Что такое оофорит и сальпингоофорит?

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы в яичниках и маточных трубах занимают 1 место. Это наиболее часто встречаемая инфекционная патология у молодых сексуально активных женщин.

Инфекционно-воспалительные заболевания яичников и маточных труб в 60% случаев являются причиной обращения женщины в женскую консультацию, и в 40% случаев – причиной госпитализации в стационар. Наиболее частыми симптомами оофорита и сальпингоофорита являются боли в нижних отделах живота, патологические выделения из половых путей, повышение температуры тела.

Для лечения данной патологии используются антибактериальные препараты, НПВС, спазмолитики и оперативные методы. Теперь поговорим подробнее о причинах, факторах риска, диагностике и лечении этих заболеваний.

Для понимания серьезности данной патологии взгляните на такую статистику:

1. 1 20% женщин, страдающих бесплодием, в прошлом перенесли сальпингоофорит.
2. 2 После перенесенного заболевания на 10% повышается вероятность внематочной (эктопической) беременности.
3. 3 До 6% случаев оофорита и/или сальпингита заканчиваются гнойными осложнениями, которые требуют экстренного хирургического вмешательства.
4. 4 Наиболее часто патология диагностируется в возрасте 17-28 лет. То есть страдают преимущественно сексуально активные молодые женщины.

1. Основные понятия

Под оофоритом понимают инфекционно-воспалительный процесс, локализованный в женских половых гонадах (яичниках).

Отметим, что в силу анатомического расположения изолированный оофорит встречается крайне редко. Практически всегда в воспалительный процесс вовлечена и маточная труба (сальпингоофорит), а порой и связочный аппарат придатков (аднексит).

По характеру течения инфекционного процесса оофорит может быть:

1. 1 Острый;
2. 2 Подострый;
3. 3 Хронический;
4. 4 Обострение хронического сальпингоофорита и/или оофорита.

По этиологии воспаление может быть:

1. 1 Неспецифическим. В этом случае причиной воспаления служат представители нормальной влагалищной флоры женщины (условно-патогенные микроорганизмы): кишечная палочка, протеи, энтерококки, пептострептококки, гемофильная палочка, гарднереллы и др.
2. 2 Специфическим:
   • Хламидии – Chlamydia trachomatis.
   • Микоплазмы – Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, уреаплазмы.
   • Вирусы – ВПГ 2, ЦМВ, ВИЧ.
   • Другие бактерии – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae.
   • Простейшие - вагинальные трихомонады.

2. Этиология

Как мы уже упоминали ранее, причиной заболевания может стать специфическая и неспецифическая инфекция.

Самыми частыми возбудителями являются представители нормальной микрофлоры:

1. 1 Стафилококки.
2. 2 Стрептококки.
3. 3 Кишечная палочка.
4. 4 Протеи.
5. 5 Gardnerella vaginalis и многие другие.

При неспецифическом воспалении чаще обнаруживаются полимикробные ассоциации. В 15-20% случаев оофорита и сальпингита возбудителя выявить вообще не удается.

При специфическом воспалении чаще всего обнаруживаются Chlamydia trachomatis (30%), Neisseria gonorrhoeae (50%), Mycoplasma hominis (в 30% случаев), цитомегаловирусная инфекция (диагностируется в 20,4% случаев).

3. Факторы риска

Существуют генитальные, экстрагенитальные и социальные факторы риска возникновения оофорита/сальпингооофорита.

К генитальным (то есть связанным с половой системой женщины) относятся:

1. 1 Инфекции, передаваемые при половых контактах (в том числе в анамнезе).
2. 2 Дисбиоз влагалища.
3. 3 Воспаление слизистой влагалища, шейки матки.
4. 4 Медикаментозное и инструментальное прерывание беременности.
5. 5 Вмешательства, предполагающие инструментальное расширение цервикального канала (гистероскопия, гистеросальпингография, диагностическое и лечебное выскабливание полости матки).
6. 6 Установка внутриматочной спирали в течение последних 6 недель повышает риск воспалительного процесса в 2-9 раз.
7. 7 Экстракорпоральное оплодотворение.

Экстрагенитальные факторы риска:

1. 1 Эндокринная патология.
2. 2 Прием системных глюкокортикостероидов.
3. 3 Инфекции мочевыводящих путей.
4. 4 Иммунодефицитные состояния (прием цитостатиков, ВИЧ-инфекция).

Социальные факторы, увеличивающие частоту возникновения данной патологии:

1. 1 Беспорядочная сексуальная жизнь.
2. 2 Смена постоянного сексуального партнера (особенно в течение предыдущих 3 месяцев).
3. 3 Раннее начало сексуальной жизни.
4. 4 Хронический стресс.
5. 5 Нетрадиционные сексуальные контакты.
6. 6 Принудительные половые контакты (в том числе в анамнезе).

В патогенезе можно отметить совокупность причин, обеспечивающих условия для возникновения инфекционного процесса.

4. Патогенез

Женский урогенитальный тракт в норме защищен несколькими естественными барьерами, не допускающими проникновение инфекции в вышележащие органы. Ими являются:

1. 1 Смыкание половых губ.
2. 2 Кислая среда влагалища, которая обеспечивается лактобациллами. Для этого необходим оптимальный уровень питательного субстрата (гликогена) и равновесное состояние микрофлоры влагалища.
3. 3 Регулярная десквамация влагалищного эпителия. При отторжении эпителия наружу выводятся и патогенные микроорганизмы.
4. 4 Наличие в цервикальном канале шеечной слизи (слизистая пробка), которая в своем составе содержит мукополисахариды, лизоцим, иммуноглобулины.
5. 5 Десквамация функционального эндометрия согласно менструальному циклу.
6. 6 Сокращение мышечного слоя маточных труб (перистальтика) и мерцание реснитчатого эпителия в сторону полости матки также способствуют элиминации патогенов.

Под влиянием факторов риска естественные барьеры разрушаются, это приводит к проникновению инфекции и размножению микроорганизмов.

В патогенезе оофорита значение имеет как восходящий механизм распространения инфекции, так и гематолимфогенный.

Как уже было сказано выше, изолированный оофорит встречается довольно редко. В этом случае инфекция чаще всего заносится из рядом расположенных органов:

1. 1 Из прямой и сигмовидной кишки с развитием левостороннего оофорита, а затем и сальпингита.
2. 2 Из аппендикса с развитием правостороннего оофорита и сальпингита.

Восходящий путь инфекции реализуется при наличии факторов риска, нарушении функции барьеров урогенитального тракта, описанных выше. В подобных случаях не происходит нормальной элиминации возбудителя из нижних отделов половой системы, поэтому инфекция проникает все глубже.

Патогенные микроорганизмы начинают продукцию экзо- и эндотоксинов, факторов патогенности. Воспаление яичников протекает с пятью классическими, описанными еще Гиппократом, признаками: отеком, гиперемией (покраснением), расстройством микроциркуляции, нарушением функции и болевым синдромом.

Очень быстро инфекционный процесс с яичников переходит на маточные трубы с развитием в них спаечного процесса.

При наличии активного иммунного ответа на воспаление, адекватной антибактериальной терапии симптомы постепенно утихают, инфекционный агент элиминируется и наступает выздоровление.

Патогенез хронического процесса отличается запуском аутоиммунной реакции. То есть, в ответ на первичное внедрение возбудителя организм не в состоянии обеспечить полноценную защиту и ответить нормальной иммунной реакцией.

5. Основные симптомы

Симптомы острого оофорита и сальпингита, как правило, ярко выражены, значительно ухудшают состояние пациентки.

К ним относятся:

1. 1 Повышение температуры тела до 38С и выше, симптомы общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль).
2. 2 Интенсивные боли в нижних отделах живота. При поражении правого яичника говорят о правостороннем оофорите. При локализации боли слева – о левостороннем. Боли при оофорите достаточно сильные, иррадиируют в поясницу, копчик, промежность.
3. 3 При наличии слизисто-гнойного отделяемого из влагалища следует подозревать воспаление фаллопиевых труб (сальпингоофорит). Патологические выделения наблюдаются у 75% пациенток с сальпингитом и оофоритом.
4. 4 Болезненность при мочеиспускании.
5. 5 Выраженная боль при половом акте, его невозможность.
6. 6 Аномальные маточные нециклические кровотечения могут быть признаком сопутствующего эндометрита.
7. 7 Вздутие живота, тошнота, рвота.
8. 8 Специалистами считается, что острая гонококковая и хламидийная инфекция имеют более выраженные симптомы, чем неспецифический сальпингоофорит.

При обострении хронического процесса наблюдаются следующие симптомы:

1. 1 Повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-38 градусов), умеренная интоксикация (незначительная головная боль, недомогание, слабость).
2. 2 К признакам хронического оофорита и сальпингоофорита относятся тупые или ноющие боли в нижне-боковых отделах живота. Возможна их иррадиация в поясницу, крестец.
3. 3 Нарушения менструального цикла (поражение тканей яичника приводит к нарушению полноценного созревания фолликула).

Вне стадии обострения хронический оофорит и сальпингит протекают бессимптомно. Женщину могут беспокоить слабые боли внизу живота, чаще тянущего характера. Ей сложно указать локализацию болей, дать им характеристику.

Самой распространенной жалобой у женщин, длительно страдающих хроническим двухсторонним оофоритом/сальпингоофоритом, является жалоба на невозможность зачатия.

6. Диагностические мероприятия

При сборе анамнеза необходимо уточнить время появления симптомов, их связь с каким-либо медицинским вмешательством, случайными половыми контактами. Врач обязательно спросит, впервые ли женщина отмечает у себя подобные симптомы.

Большое значение играет информация о сопутствующей экстрагенитальной патологии, перенесенных в недавнем времени инфекционных болезней (в том числе ОРВИ).

Грамотный сбор анамнеза, полноценное предоставление пациенткой информации позволяет сузить круг необходимых диагностических манипуляций и назначить адекватную лекарственную терапию.

При осмотре влагалища в зеркалах наблюдаются:

1. 1 Патологические выделения.
2. 2 Гиперемия слизистой оболочки, отечность тканей.
3. 3 Болезненные ощущения при установке зеркал.

Эти признаки связаны с сопутствующими кольпитом и/или цервицитом. Но это не может быть доказательством поражения вышележащих структур урогенитального тракта.

Согласно последним Европейским, Американским, Российским рекомендациям достоверными минимальными диагностическими критериями при бимануальном исследовании являются:

1. 1 Боли при пальпации области придатков на стороне поражения (справа – при правостороннем, слева при левостороннем, с обеих сторон – при двустороннем оофорите).
2. 2 Болезненные ощущения при смещении шейки матки.
3. 3 При остром воспалительном процессе бимануальное обследование, как правило, затруднено из-за возникающих резких болей и естественного сопротивления женщины. Но если обследование удалось, то доктор обнаружит отечные, уплотненные, увеличенные в размерах яичники.
4. 4 При хроническом процессе болезненные ощущения при пальпации не столь интенсивны, поэтому осмотр возможен. Придатки матки несколько болезненны при пальпации, тяжистые, плотные на ощупь. Возможно выявление округлых образований в области придатков (гидросальпинкс, тубоовариальные образования).
5. 5 Одним из признаков спаечного процесса является ретроположение тела матки (Российские национальные рекомендации, 2015).

Одним из методов диагностики, необходимых для адекватной дифференциальной диагностики оофорита и сальпингоофорита, является тест на беременность. Внематочная (трубная, яичниковая, брюшная) беременность может протекать со сходными клиническими симптомами. Тест на беременность должен быть отрицательным.

Результаты мазка на флору могут указывать на наличие:

1. 1 Специфического воспаления – при наличии в мазке трихомонад или гонококков.
2. 2 Неспецифического воспаления – при увеличении в мазке количества лейкоцитов (10 и более) и преобладания кокковой флоры над палочковой.
3. 3 Бактериального вагиноза – при наличии в мазке «ключевых клеток».

Результаты ОАК могут указывать на наличие воспалительного процесса в организме:

1. 1 повышение уровня лейкоцитов;
2. 2 увеличение СОЭ;
3. 3 повышение уровня С-реактивного белка.
4. 4 нарушение белкового равновесия (диспротеинемия) с преобладанием глобулинов (признак острого воспаления).

При бакпосеве содержимого цервикального канала возможно обнаружение возбудителя инфекционного процесса и оценка его чувствительности к антибактериальным препаратам.

ПЦР-диагностика содержимого влагалища и цервикального канала является максимально чувствительным и специфичным методом оценки не только качественного, но и количественного состава флоры.

Этот метод диагностики актуален при наличии скрытых инфекций (хламидиоза, микоплазмоза, вирусных инфекций). Именно эти возбудители зачастую являются причиной хронического оофорита и сальпингоофорита.

УЗИ-критериями воспаления в яичниках и маточных трубах являются:

1. 1 Наличие жидкости в позадиматочном пространстве (при хроническом оофорите исследование проводится только с 4 по 11 день менструального цикла).
2. 2 Наличие жидкости в фаллопиевых трубах.
3. 3 Утолщение фаллопиевых труб.
4. 4 Увеличение размеров яичника.
5. 5 Визуализация тубоовариального образования, абсцесса.

При ультрасонографии проводится и оценка кровоснабжения яичников и маточных труб с помощью допплерометрии. На наличие патологии указывает усиление их кровоснабжения за счет расширения сосудов на фоне воспалительной реакции.

Диагностическая лапароскопия является самым информативным, но в то же время наиболее инвазивным и дорогим методом верификации оофорита и сальпингита. При ее проведении под общим наркозом в брюшную полость вводится лапароскоп, что позволяет выполнить визуализацию и оценку состояния органов малого таза.

При лапароскопии возможны удаление тубоовариальных образований, хромогидротубация (оценка состоятельности фаллопиевых труб с помощью жидкости), оценка состояния яичников, обнаружение и, по возможности, рассечение спаек.

Как уже было сказано, данная процедура является полноценной операцией и чаще проводится либо при воспалительных процессах, не отвечающих на длительную консервативную терапию, либо при наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству.

7. Тактика лечения

Основными целями лечения оофорита являются:

1. 1 Полная элиминация возбудителя.
2. 2 Предупреждение хронизации процесса (при остром оофорите).
3. 3 Устранение болевого синдрома.
4. 4 При обострении хронического процесса – его купирование и достижение ремиссии.
5. 5 При хроническом бессимптомном течении – профилактика осложнений.

Тяжелое течение заболевания с выраженной интоксикацией, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения являются показанием к госпитализации в стационар (CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015).

Неэффективность консервативной терапии в стационаре по прошествии 72 часов является показанием к хирургическому вмешательству (уровень доказательности – IIC).

На данный момент для лечения оофорита и сальпингоофорита рекомендованы следующие схемы применения антибактериальных препаратов (см. в таблице 1).

Таблица 1 - Схемы применения антибиотиков при оофорите и сальпингоофорите согласно российским клиническим протоколам и рекомендациям CDC. Для просмотра раскройте таблицу

Основными принципами, которым должна отвечать любая из вышеизложенных схем лечения, являются:

1. 1 Назначаемые эмпирически комбинации антибактериальных препаратов должны обладать широким спектром действия и быть активными в отношении всех возможных возбудителей заболевания.
2. 2 Эмпирическая антибактериальная терапия назначается только при остром воспалительном процессе, при хроническом оофорите лечение назначается только по результатам бактериологического исследования и ПЦР.
3. 3 Обострение хронического оофорита лечится по тем же принципам, что и острый процесс, с назначением эмпирической антибиотикотерапии.
4. 4 Все пациенты должны быть обследованы на половые инфекции, в том числе ВИЧ (УД IVС).
5. 5 Пациентки с легкой и среднетяжелой формами течения заболевания могут лечиться амбулаторно при условии точного соблюдения всех рекомендаций врача.
6. 6 В лечении оофорита неэффективно применение местных форм лекарственных препаратов (свечей, вагинальных таблеток). Применяются вагинальные свечи и овули только при наличии сопутствующего кольпита, цервицита или бактериального вагиноза.
7. 7 При возникновении аллергических реакций на вводимые препараты следует немедленно прекратить их применение и сменить схему на одну из альтернативных (Уровень доказательности Ib, A).
8. 8 При отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии в течение 72 часов, следует сменить схему лечения.

Оценка эффективности проводимой терапии при остром оофорите выполняется спустя 72 часа после начала лечения. К этому моменту ретроспективно оцениваются результаты бактериологического исследования, чувствительность выявленных микроорганизмов к назначенным антибактериальным препаратам.

Необходимо помнить, что при оофорите лечение в домашних условиях народными средствами и нетрадиционными методами недопустимо!

Без этиотропного лечения заболевание может осложниться тубоовариальным абсцессом, пельвиоперитонитом, бесплодием. Другие осложнения, в том числе хроническая тазовая боль, внематочная беременность, трубное бесплодие (TFI) и неэффективность ЭКО, могут возникать у 25% пациенток с сальпингитом и оофоритом.

8. Оофорит и беременность

Самый частый вопрос у женщин, страдающих заболеванием, касается возможности забеременеть. Наступление беременности вполне возможно при любой форме воспаления.

Однако, оофорит снижает вероятность естественного оплодотворения яйцеклетки. Мы писали выше, что измененный яичник не в силах обеспечить полноценное созревание фолликулов и эффективную овуляцию.

На этапе планирования беременности у женщин с хроническим оофоритом важно:

1. 1 Установить вероятного возбудителя заболевания и добиться его элиминации с помощью антибиотиков.
2. 2 Устранить сопутствующую экстрагенитальную патологию.
3. 3 Обследоваться на половые инфекции ( и женщине, и ее партнеру). При обнаружении ИППП лечение проводится обоих партнеров.
4. 4 Убедиться в нормальной проходимости маточных труб, нормальной овуляции.

9. Профилактика

Согласно Европейским, Американским и Российским рекомендациям, одним из основных звеньев профилактики патологии является защита женщины от половых инфекций. Она подразумевает: