Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Паркинсонизм: оптимизация терапии на основе многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей
Оглавление диссертации Стачунская, Елена Яковлевна :: 2008 :: Москва
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Паркинсонизм как медико-социальная проблема современности.
1.2 Новые подходы к оптимизации терапии.
1.2.1 Фармакоэпидемиология: определение, задачи.
1.2.2 Фармакоэкономика: определение, задачи.
1.2.3 Фармакоэкономический анализ: основные понятия и методы.
1.2.4 Рандомизированные клинические испытания и фармакоэкономический анализ.
1.2.5 Фармакоэкономика и формулярный процесс.
1.2.6 Фармакоэкономическое моделирование.
1.2.7 Фармакоэкономическое исследование.
1.3 Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика паркинсонизма.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Сбор и обработка клинических данных при помощи Универсальной анкеты течения заболевания «Паркинсонизм».
2.1.1 Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона
2.2 Обзор аналитических математических программ и методов.
2.2.1 Методы первичной обработки экспериментальных данных.
2.2.2 Методы клинико-экономического анализа.
2.2.3 Методы формирования модели прогноза течения заболевания и расчета фармакоэкономических показателей.
ГЛАВА 3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРКИНСОНИЗМА НА ПРИМЕРЕ АНАЛИЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА РФ.
3.1 Распространенность паркинсонизма.
3.2 Распространенность болезни Паркинсона.
3.3 Заболеваемость болезнью Паркинсона.
3.4 Распространенность и заболеваемость вторичным паркинсонизмом.
ГЛАВА 4. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРКИНСОНИЗМА.
4.1 Аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование паркинсонизма в Смоленской и Брянской областях.
4.2 Анализ продаж противопаркинсонических препаратов. в Российской Федерации.
4.2.1 Леводопасодержащие препараты.
4.2.2 Агонисты допаминовых рецепторов.
4.2.4 Холинолитические препараты.
4.2.5 Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б.
4.2.7 Новые противопаркинсонические препараты.
ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАРКИНСОНИЗМОМ НА ОСНОВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ.
5.1 Методология создания динамической модели качества жизни больных паркинсонизмом (М1).
5.2 Программный модуль вычисления ИКЭ и СКЭ.
5.3 Примеры анализа различных терапевтических схем с учетом индивидуальных коэффициентов подобия.
ГЛАВА 6. МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАРКИНСОНИЗМА С УЧЕТОМ ДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.
6.1 Общие принципы формирования фармакоэкономически обоснованной системы поддержки принятия решений для оптимизации терапии хронического патологического процесса.
6.2 Система стандартизации в здравоохранении РФ и клинико-экономический анализ.
6.2.1 Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования».
6.2.2 Клинико-экономический анализ паркинсонизма, исследование существующих недостатков.
6.3 Основные методы кпинико-экономического исследования для анализа противопаркинсонической терапии.
6.3.1 Анализ «затраты (стоимость)/эффективность».
6.3.2 Методика оптимизации анализа «затраты стоимость)/эффективность».
6.3.3 Методика оптимизации анализа «затраты стоимость)/полезность (утилитарность)».
6.3.4 Фармакоэкономический анализ противопаркинсонической терапии с расчетом инкрементальной стоимости.
6.4 Вспомогательные методы клинико-экономического анализа.
6.4.1 Понятие устойчивого патологического состояния.
6.4.2 Клинико-экономическое моделирование: модель Маркова при болезни Паркинсона.
6.4.3 Клинико-экономическое моделирование: «дерево решений» при болезни Паркинсона.
ГЛАВА 7. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА МНОГОКРИТЕРИАЛЬНОГО АНАЛИЗА ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
7.1 Динамическая модель качества жизни больных паркинсонизмом (М1).
7.2 Адаптивная модель оптимизации прогноза и поддержки принятия решений на основе анализа фармакоэкономических показателей (М2).
7.3 Фармакоэкономически обоснованная обобщенная модель оптимальной пожизненной терапии больных паркинсонизмом (МЗ).
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Стачунская, Елена Яковлевна, автореферат
Паркинсонизм является одной из важнейших проблем и научной медицины, и практического здравоохранения. Болезнь Паркинсона (БП) и вторичный паркинсонизм входят в число четырех наиболее частых нейродегенеративных заболеваний у пожилых людей. Этой патологии подвержены в среднем от 100 до 150 человек на 100 000 населения во всем мире. По данным большинства зарубежных исследователей, в разных возрастных группах распространенность паркинсонизма колеблется от 18 до 234 на 100 000 населения, увеличиваясь с возрастом [51, 55, 74, 94, 119, 293].
Проблема паркинсонизма в России изучена недостаточно. Наиболее масштабное исследование было проведено в период с 1969 по 1971 гг. в шести городах СССР [93, 94].
Согласно информации из разных литературных источников последних лет, больные с паркинсонизмом составляют в нашей стране от 1% до 2,4% среди лиц пожилого возраста [93, 94, 95].
Известно, что качество жизни пациентов с этим заболеванием резко снижено. Их медицинская и социальная реабилитация требует значительных экономических затрат. По мере течения заболевания больные паркинсонизмом инвалидизируются, нуждаясь во все большей социальной поддержке, а также в длительном лечении и уходе. В связи с увеличением продолжительности жизни и, как следствие, стойкой тенденцией к смещению возрастного ценза в популяции в сторону населения пожилого и старческого возраста, абсолютное количество больных паркинсонизмом также постоянно растет, что повышает актуальность проблемы.
Несмотря на определенные достижения фармакологии в лечении паркинсонизма, остается чрезвычайно актуальной проблема индивидуального подбора лекарств и совершенствования принципов терапии с учетом формы, стадии и скорости прогрессирования заболевания, а также возрастной категории и индивидуальных особенностей пациента.
Лечение пациентов, практикуемое врачами-неврологами, нередко ориентировано на традиционные, зачастую устаревшие схемы и оказывается малоэффективным и затратным. Это объясняется недостатком информации по эпидемиологии, фармакоэпидемиологии (ФЭ) и фармакоэкономике (ФЭК) этого заболевания и создает существенные трудности в обеспечении пациентов необходимыми препаратами, в частности при льготном обслуживании этой категории больных.
В связи с этим на сегодняшний день необходимые для окончательного и рационального решения этих вопросов данные, основанные на изучении клинической эпидемиологии, ФЭ и ФЭК, являются очень востребованными.
Перспективы лечения паркинсонизма тесно связаны также с дальнейшим проведением клинических испытаний новых лекарственных препаратов, но и здесь выявляются проблемы как чисто организационного, правового, так и этического плана. В частности, в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), как правило, не участвуют дети, беременные и пожилые. В данном случае основной контингент — это люди в возрасте старше 50 лет. С другой стороны, сравнительно короткий период наблюдения при РКИ не позволяет в должной степени изучить отдаленные клинические, экономические и социальные последствия применения новых лекарственных средств.
При этом анализ данных РКИ в сочетании с изучением фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики паркинсонизма может дать объективную картину состояния противопаркинсонической терапии в Российской Федерации на настоящий период времени, что позволит сделать обоснованные выводы о возможных путях ее дальнейшей оптимизации. Однако необходимо отметить, что, по данным литературы, в России такие комплексные исследования до сих пор не проводились.
Не менее важно и то, что в современных условиях принятие решений по эффективному планированию и распределению бюджетных средств в медицине уже невозможно без внедрения методов экономического анализа как одного из основных звеньев оптимальной организации и проведения лечебного процесса. В мировой практике клинико-экономические исследования являются обязательной основой для принятия решений на любом уровне здравоохранения - от стационара до федеральных программ. В связи с этим возрастает роль экономических исследований, проводимых с целью выявления, оценки и сравнения затрат и эффективности существующих подходов в клинической практике, а также обобщения мирового опыта в этой области.
Медицина наступившего столетия в своем стремлении к доказательности опирается на достижения точных наук. В настоящее время совершенствование терапии хронически текущих заболеваний, а также своевременное принятие решений о коррекции стратегии лечения невозможны без научно обоснованного предвидения развития ситуации в будущем. Поэтому все большую актуальность приобретает максимально точное прогнозирование течения заболевания, ожидаемого эффекта от приема отдельных препаратов и использования индивидуальных терапевтических схем на основе стандарта для своевременного принятия решений.
В этой связи перспективным представляется разработка и внедрение для практического здравоохранения методов анализа динамически развивающихся патологических процессов, построенных с учетом постоянной изменчивости и индивидуальности всех доступных неврологу клинических параметров.
Можно констатировать, что исследований такого типа проводится пока недостаточно. Это обусловлено тем, что большинство специальных аналитических методов, элементы стратегического менеджмента, теории и экономических информационных систем и т.д. традиционно применялись и применяются до настоящего времени как в России, так и за рубежом в основном для анализа функционирования сложных экономических и технических систем. В последнее время они постепенно находят свое место и в других областях, но их использование ограничено необходимостью модификации математического аппарата и создания программного обеспечения для решения каждой конкретной задачи. Эти обстоятельства объясняют трудности внедрения этих методов в медико-биологические исследования. Что касается опыта других стран, то применение за рубежом для этих целей известных Марковских моделей или их модификаций перестало удовлетворять требованиям современной медицинской науки и практики.
Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным улучшение качества жизни больных паркинсонизмом, повышение эффективности их пожизненной терапии с позиций доказательной медицины и экономических аспектов лекарственного обеспечения данного контингента пациентов. Это имеет важное теоретическое и практическое значение. Одним из путей решения данной проблемы является разработка объективно обоснованных унифицированных методов анализа для определения перспектив течения болезни с учетом индивидуально подобранных схем лечения.
Разработать методологию многокритериального анализа для оптимизации индивидуальной фармакотерапии паркинсонизма с применением новых коэффициентов клинической эффективности и адаптированных методов математического моделирования.
1. Изучить распространенность и заболеваемость болезнью Паркинсона (G20) и вторичным паркинсонизмом (G21) в Центральном федеральном округе Российской Федерации с анализом этих показателей в зависимости от пола и возраста пациентов.
2. Провести фармакоэпидемиологический анализ терапии паркинсонизма в репрезентативных областях Российской Федерации за пятилетний период.
3. Провести фармакоэкономический анализ терапии паркинсонизма в Российской Федерации.
4. Выявить целесообразность применения данных рандомизированных клинических исследований новых противопаркинсонических препаратов в клинико-экономическом анализе.
5. Разработать формализованные критерии оценки качества жизни пациентов и эффективности противопаркинсонической терапии с учетом изменчивости и индивидуальности клинических параметров.
6. Усовершенствовать методологию проведения клинико-экономического анализа лекарственной терапии паркинсонизма на основе новых фармакоэкономических показателей, отражающих стоимостные и терапевтические характеристики лекарственных средств.
7. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей эффективности терапии при паркинсонизме как единую интеллектуальную информационную систему, представленную в виде комплекса аналитических компьютерных программ.
8. Обосновать новую концепцию индивидуальной лекарственной терапии паркинсонизма на основе данных фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выявленное при проведении фармакоэпидемиологического анализа несоответствие между реальным применением основных противопаркинсонических препаратов и существующими рекомендациями по их среднесуточным дозировкам негативно сказывается на результатах лечения пациентов с паркинсонизмом.
2. Применение новых фармакоэкономических показателей (коэффициент подобия индивидуального течения заболевания, индивидуальный, индивидуальный дозозависимый и средний коэффициенты эффективности) позволяет оптимизировать проведение клинико-экономического анализа с получением более достоверных данных о клинической эффективности и экономической целесообразности выбора как отдельных лекарственных средств, так и их комбинаций.
3. Течение заболевания у конкретного пациента в зависимости от стадии болезни и применяемой терапии следует прогнозировать на основе использования метода математического моделирования с расчетом интенсивностей переходов Марковских состояний.
4. Предложенный информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей APEconEvalPharm является основой интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей, созданной в качестве системы поддержки принятия решений, и может применяться в работе врачей любого профиля для решения вопроса о выборе индивидуальной пожизненной терапии при хроническом патологическом процессе.
5. Разработанная методология многокритериального анализа противопаркинсонической терапии позволяет выбрать оптимальную схему лечения для каждого пациента с точки зрения ее клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности.
Проведено ретроспективное аналитическое эпидемиологическое исследование паркинсонизма в г. Смоленске за трехлетний период (с 2000 по 2002 гг.).
Проведен фармакоэпидемиологический анализ противопаркинсонической терапии в Центральном федеральном округе Российской Федерации.
Предложены единые формализованные коэффициенты эффективности лечения хронического патологического процесса на примере анализа пожизненной терапии паркинсонизма; разработан алгоритм и метод их расчета, основанный на индивидуальных характеристиках течения заболевания.
Разработана методика расчета стандартных фармакоэкономических показателей на основе применения формализованных когортных коэффициентов эффективности, позволяющая проводить объективный анализ ценовых характеристик препаратов на фармацевтическом рынке Российской Федерации.
Получена возможность оценки показателя эффективности лечения хронического заболевания - «качество жизни» в виде объективного математического эквивалента при использовании метода определения «штрафных месяцев».
Оптимизированы вспомогательные методы клинико-экономического анализа (моделирование); предложены математические (логические) модели паркинсонизма, представляющие формализованное описание этого заболевания и дающие возможность проследить динамику его развития при различных терапевтических схемах.
Предложена усовершенствованная методология клинико-экономического анализа пожизненной терапии паркинсонизма с учетом индивидуальности течения и динамических показателей качества жизни.
Разработан алгоритм поддержки принятия решений рационального планирования и расходования бюджетных средств на лекарственное обеспечение больных паркинсонизмом в виде интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей. Запатентована методика оптимизации лекарственной терапии паркинсонизма. Форма представления - компьютерное программа для ЭВМ «Информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей (APEconEvalPharm)» (свидетельство № 2007611811 от 28.04.07).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработанная унифицированная анкета течения заболевания «Паркинсонизм» позволяет вести строгий индивидуальный динамический учет, а также стандартизировать данные, получаемые при обследовании пациентов с этим заболеванием, для последующей обработки и анализа полученных результатов.
Созданные и внедренные в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения компьютерные базы данных больных с паркинсонизмом могут служить основой для проведения клинико-экономического анализа в целях рационального распределения бюджетных средств здравоохранения.
• Разработанные коэффициенты эффективности терапии паркинсонизма повышают точность и достоверность получаемых результатов при проведении вычислений фармакоэкономических показателей, определенных отраслевым стандартом.
• Использование предложенных математических логических моделей паркинсонизма позволяет определять прогнозы развития заболевания с вычислением вероятностей перехода по стадиям болезни и Марковским состояниям в зависимости от применяемого лечения, для выбора индивидуальной схемы пожизненной терапии.
• Оптимизированный метод клинико-экономического анализа позволяет принимать обоснованные решения при выборе оригинальных и генерических препаратов для лекарственных формуляров различного назначения, что выражается в экономии материальных ресурсов здравоохранения при одновременном повышении эффективности лечения.
• Запатентованный оригинальный информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей APEconEvalPharm является фрагментом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения в рамках направления «Реализация информационной поддержки и управления проектом».
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры фармаколгии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также включены в программы преподавания в других медицинских вузах на циклах неврологии, клинической фармакологии, организации здравоохранения и тематического усовершенствования врачей других специальностей (основание - гриф УМО-780 от 16.11.07).
В соответствии с планом реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Смоленской области в рамках направления «Реализация информационной поддержки и управления проектом» на уровне подразделений здравоохранения г. Смоленска с целью оптимизации формулярного процесса в региональных учреждениях здравоохранения ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ЛПУ «Поликлиника № 3» создана постоянно действующая рабочая группа по фармакоэкономике (руководитель - Страчунская Е. Я.). На основании результатов исследовательской работы была расширена база данных больных с паркинсонизмом; проведены фармакоэкономический анализ с определением стоимости возможных альтернатив лечения хронических заболеваний неврологического и терапевтического профиля; оценка конкурентоспособности лекарственных средств безрецептурного отпуска (JIC БРО) с проспективной регистрацией нежелательных явлений (НЯ); изучено влияние стандартных терапевтических схем на качество жизни пациентов; оптимизирована разработка перечня JIC БРО для формирования ассортимента в целом и по отдельным категориям амбулаторных больных при контролируемом самолечении с целью рационального распределения бюджетных средств.
Выполнение всех вышеуказанных задач происходит в рамках системы поддержки принятия решений при внедрении информационно-аналитического комплекса компьютерных программ расчета фармакоэкономических показателей - APEconEvalPharm (свидетельство №2007611811 28.04.07), зарегистрированное Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам в Реестре программ для ЭВМ 28 апреля 2007 г.
Результаты исследования были внедрены в практическое здравоохранение согласно приказам № 772 от 04.09.06 по ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и № 114А/02-04 от 03.05.07 по ЛПУ «Поликлиника № 3», ГУУЗ «Брянская областная больница № 1».
Использование интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей на основе комплекса компьютерных программ APEconEvalPharm внедрено в работу ОГУЗ «Смоленский областной онкологический диспансер» и ГУУЗ «Брянская областная больница № 1».
Принципы работы интеллектуальной информационной системы многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей, особенности работы с клиническими шкалами по паркинсонизму при составлении базы данных были включены в обучающие программы для врачей-неврологов, клинических фармакологов, терапевтов и семейных врачей при прохождении повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах неврологии и психиатрии ФПК и ППС, клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Полученные результаты по оптимизации проведения клинико-экономического анализа размещены на информационных Интернет-порталах: www.antibiotic.ru, функционирующим с 17 декабря 1999 г., который посетили уже более 20 миллионов пользователей, и http://www.smolensk.ru/user/headache, функционирующим с 2001 г. и имеющим за последние годы более 100 посещений в день.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные материалы исследовательской работы были представлены и доложены на следующих конференциях, съездах, симпозиумах:
• Всероссийском рабочем совещании неврологов России (Орел, 2002);
• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск, 2004);
• IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006);
• Международном конгрессе «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006);
• Межрегиональной научно-практической конференции «Фармакология в онкологии» (Смоленск, 2006);
• Конференции кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006);
• II межрегиональной конференции «Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации» (Красноярск, 2006);
• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Смоленск, 2007);
• Межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007);
• Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В. М. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», посвященном 150-летию со дня рождения В. М. Бехтерева (Казань, 2007);
• Межрегиональной конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Смоленск, 2007);
• Смоленских областных и городских конференциях для врачей (2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
• Заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2006, 2008);
• Заседаниях общества неврологов г. Смоленска (2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
• Семинарах «Клиническая фармакология в неврологии» для послевузовского повышения квалификации врачей по специальности «клиническая фармакология» (Смоленск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007);
• Совместных заседаниях кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, клинической фармакологии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии, микробиологии, фармакологии, организации здравоохранения, психиатрии, нормальной и патологической физиологии, физики, госпитальной педиатрии, урологии, терапии факультета усовершенствования врачей, Смоленской государственной медицинской академии, с участием специалистов кафедры промышленной электроники филиала ГОУ ВПО «МЭИ (технический университет)», врачей клиники нервных болезней ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОАО «РЖД» Негосударственное учреждение здравоохранения «отделенческая больница» на станции Смоленск, МУЗ «1-я городская клиническая больница» (2006, 2007, 2008).
По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 1 монография, 17 статей (11 - в центральной ВАК-рецензируемой печати), 7 тезисов на конференциях (1-е международным участием). Получено авторское свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611811 «Информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей
APEconEvalPharm)» (полный список приведен в конце автореферата диссертации).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 203 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 68 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Паркинсонизм: оптимизация терапии на основе многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей"
1. Распространенность паркинсонизма в г. Смоленске с населением 318081 человек составляет 113,206 на 100000 населения, значительно увеличиваясь в возрастной группе старше 60 лет (592 на 100000), что связано с поздним началом заболевания и максимальной представленностью пациентов в группе 70—79 лет (45%) и старше 80 лет (39%). Эти показатели находятся на среднеевропейском уровне и имеют тенденцию к дальнейшему росту.
2. Преобладание женщин среди пациентов с паркинсонизмом постепенно уменьшается и исчезает с возрастом (3,12% женщин и 1,69% мужчин с паркинсонизмом в общей популяции; по 11,9% мужчин и женщин с паркинсонизмом среди населения старше 60 лет). Тендерные различия в детализированных возрастных группах несущественны и не являются определяющими при выборе терапии.
3. Фармакоэпидемиологический анализ в Смоленской и Брянской областях, выявивший преимущественное использование леводопасодержащих препаратов (50% назначений) в качестве терапии первого выбора и низкое назначение агонистов допаминовых рецепторов (13,3%), что подтвердилось и исследованием уровня продаж по Российской Федерации (65,48% от объема продаж противопаркинсонических препаратов -леводопасодержащие препараты и 1,05% - агонисты допаминовых рецепторов), показал несоответствие применяемой на практике терапии паркинсонизма существующим рекомендациям.
4. Проведенный DDD-анализ выявил наличие значительных отклонений в назначении противопаркинсонических JIC от рекомендуемых среднесуточных доз в сторону снижения (в среднем 17,70%DDD препарата «наком» и 3,46%DDD препарата «проноран» по РФ), что связано, согласно опросу пациентов и врачей, с недостаточным бесплатным отпуском и низкой материальной обеспеченностью пациентов пенсионного возраста.
5. Данные клинических осмотров, полученные при проведении рандомизированных клинических исследований противопаркинсонических препаратов и включенные в качестве входной информации для оценки индивидуальных динамических параметров эффективности пожизненной терапии, обеспечивают возможность детального графического отображения и составления более точного долгосрочного прогноза течения заболевания.
6. Введение стандартных коэффициентов для оценки клинической эффективности позволяет повысить обоснованность выбора противопаркинсонической терапии как при анализе лечения отдельных пациентов с применением индивидуального (ИКЭ) и дозозависимого (HK3(DDD)) коэффициентов эффективности, так и при исследовании объединенных классификационных групп с расчетом средних коэффициентов эффективности (СКЭ).
7. Использование предложенных коэффициентов клинической эффективности при сравнении клинической и экономической целесообразности применения различных лекарственных средств или их комбинаций, делает данный анализ объективным и основанным на применении единого стандарта.
8. Разработанный метод расчета «штрафных месяцев», основанный на вычислении дозозависимого индивидуального коэффициента эффективности (HK3(DDD)), позволяет повысить объективность оценки пожизненной терапии паркинсонизма с использованием показателя «качество жизни», сделать анализ долгосрочного лечения более корректным, а данные, получаемые в различных исследованиях, -сопоставимыми для сравнения.
9. Благодаря оптимизации методики анализа затраты/полезность с учетом «штрафных месяцев» было определено преимущество использования для лечения пациентов с паркинсонизмом в состоянии Маркова «нездоровье» и стадиях 2.0-2.5 по Хену и Яру комбинированной схемы терапии «наком 375 мг - проноран 150 мг», по сравнению с монотерапией препаратом «наком» в дозировках 375 мг и 750 мг (14 качественно прожитых месяцев и 3 «штрафных»; 4 качественно прожитых и 13 «штрафных»; 6 качественно прожитых и 11 «штрафных» - соответственно приведенным схемам терапии).
Ю.При проведении клинико-экономического анализа с оценкой эффективности по предложенным индивидуальным коэффициентам и расчету абсолютных и инкрементальных стоимостных показателей, была доказана максимальная клиническая эффективность и экономическая целесообразность (максимальное количество эффективных случаев - 21 при минимальном коэффициенте стоимость/эффективность - 31011,97) применения для лечения паркинсонизма комбинированной схемы терапии «наком 375 мг - проноран 150 мг» по сравнению с монотерапией препаратом «наком» как при его низких (375 мг), так и при высоких (750 мг) суточных дозировках.
11.Расчет инкрементальной стоимости при переводе всех нуждающихся пациентов с паркинсонизмом на комбинированную схему терапии «наком 375мг - проноран 150мг» показал годовую экономию бюджета здравоохранения г. Смоленска в размере 7753189,60 рублей при сохранении высокой эффективности лечения.
12.Результаты прогнозирования индивидуального течения паркинсонизма на разных схемах терапии, благодаря применению методов математического моделирования (модель Маркова и «дерево решений») с определением вероятностей перехода по стадиям заболевания, показали, что комбинация препаратов «наком 375 мг - проноран 150 мг» оказалась оптимальной для пациентов, находящихся на стадиях 2.0 и 2.5 с вероятностью 42% и 47% (соответственно стадиям) отсутствия прогрессирования заболевания в ближайшем будущем.
13.Предложенная в качестве системы поддержки принятия решений интеллектуальная информационная система многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей имеет перед аналогами существенное преимущество, так как благодаря заложенному в ней принципу многофакторности возможно постоянное изменение количественного и качественного объема вводимой информации, что сказывается в расширении спектра решаемых задач в области фармакоэкономики хронических патологических процессов.
1. Анкету УАТЗ «П» желательно применять с целью индивидуального динамического наблюдения, стандартизации собираемых данных по клиническим проявлениям и терапии паркинсонизма.
2. В качестве основы объективизации учета и для облегчения дальнейшего проведения клинико-экономического анализа, рекомендуется создать в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения РФ единую компьютерную базу данных больных с паркинсонизмом на основании анкет УАТЗ «П».
3. Для улучшения качества диагностики и повышения эффективности терапии паркинсонизма целесообразно внедрить в практическую работу учреждений здравоохранения РФ в качестве системы поддержки принятия решений информационно-аналитический комплекс компьютерных программ расчета фармакоэкономических показателей APEconEvalPharm,.
4. С целью оптимизации и более рационального использования финансовых средств при составлении формулярных списков для учреждений здравоохранения следует ориентироваться на результаты фармакоэкономического анализа, проведенного с использованием информационно-аналитической системы APEconEvalPharm.
5. Для доказательства клинической и экономической целесообразности выбора оригинальных и генерических препаратов для составления списков лекарственных , средств безрецептурного отпуска, дополнительного лекарственного обеспечения и других, рекомендуется руководствоваться методикой усовершенствованного клинико-экономического анализа с расчетом объективных коэффициентов эффективности.
6. В целях унификации фармакоэкономических расчетов внести разработанные в данном исследовании и лежащие в основе расчетов программы APEconEvalPharm, зарегистрированной официальной патентной службой, коэффициенты эффективности терапии в систему стандартизации здравоохранения Российской Федерации в качестве дополнения к разделу IV «Клинико-экономический анализ» отраслевого стандарта клинико-экономических исследований.
7. Включить в программу преподавания вопросов фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики на циклах послевузовского усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей различных специальностей разработанную в данном исследовании методологию проведения фармакоэкономического анализа терапии хронических заболеваний с учетом динамических показателей качества жизни.
8. Интеллектуальную информационную систему многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических показателей, представляющую в своей основе комплекс компьютерных програм, рекомендуется включить в план дистанционного обучения врачей.