6. Массаж при заболеваниях нервной системы.

Массаж применяется при многочисленных заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы, вегетативных расстройствах и неврозах.

Показаниямик массажу являются последствия нарушения мозгового кровообращения (инсульт), последствия инфекционных заболеваний нервной системы, периферические парезы и параличи, детские церебральные параличи, невриты и невралгии черепных и периферических нервов, различные корешковые синдромы при дегенеративно-дистрофических поражениях структур позвоночника, нейрососудистые и нейродистрофические синдромы, заболевания вегетативной нервной системы, неврастении.

Задачи массажа при заболеваниях и травмах нервной системы:

- ликвидация или уменьшение болей;

- улучшение трофики тканей;

- улучшение репаративных процессов;

- улучшение проводимости нервных импульсов;

- улучшение крово- и лимфообращения в паретичных мышцах;

- профилактика развития мышечных контрактур;

- восстановление функциональной деятельности нервно-мышечного аппарата;

- восстановление нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга.

Нарушения мозгового кровообращения(НМК) условно делятся напреходящие нарушения мозгового кровообращения(транзиторные ишемические атаки) иинсульты.

К преходящим НМК относятся те случаи сосудистой мозговой катастрофы, когда возникшие очаговые неврологические симптомы длятся не более 24 часов и полностью исчезают.

По характеру развития НМК различают два вида инсультов:

- ишемический (инфаркт мозга);

- геморрагический(внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния).

Развитие инфаркта мозга (80-85% от общего числа инсультов) обусловлено нарушением нормального притока крови к определённому участку мозга вследствие полной (закупорка) или неполной (стеноз) окклюзии мозгового сосуда и магистральной артерии головы. По локализации различают инфаркты в системе внутренних сонных артерий и в вертебрально-базилярной системе.

Наиболее частой причиной внутримозгового кровоизлияния является артериальная гипертония. Кровоизлияние может возникать также вследствие разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, при геморрагическом диатезе, передозировке антикоагулянтов, заболеваниях печени, опухолях мозга (кровоизлияние в опухоль).

Для геморрагического инсульта характерно развитие, наряду с очаговой симптоматикой, выраженной общемозговой симптоматики в виде расстройства сознания (от лёгкого сопора до комы), сильной головной боли, тошноты и рвоты.

В России уровень инвалидизации через год после перенесённого инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25-30%. В нашей стране среди пациентов, перенёсших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%, а 25-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами.

Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде центральных параличейипарезов, чаще всего односторонних гемипарезов (у 80-90% больных) различной степени выраженности. Гемипарез значительно изменяет моторику пациента, полностью перестраивая двигательный стереотип.

Для постинсультных гемипарезов наряду со снижением силы и ограничением объёма движений характерно изменение мышечного тонуса (в первые дни почти у трети больных – гипотония, в дальнейшем – нарастание спастичности у подавляющего большинства больных с постинсультными парезами), повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, клонусов, патологических синкинезий, защитных рефлексов.

Степень и распределение двигательных нарушений во многом зависят от локализации и размеров очага поражения. Для локализации очага в белом веществе центральных извилин в бассейне среднеймозговой артерии характерно преобладание двигательных нарушений вдистальных отделах конечностей– в руке больше, чем в ноге. Для умеренных и лёгких гемипарезов при подобной локализации очага характерны полный объём движений в ноге и проксимальном отделе руки и их ограничение (или слабость и неловкость без ограничения движений) в лучезапястном суставе.

Для очагов, расположенных в бассейне переднеймозговой артерии, характерен другой тип распределения двигательных расстройств: преобладание двигательных нарушений в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки.

Спастическая мышечная гипертония (повышение тонуса по «пирамидному типу») характеризуется возникновением увеличивающегося сопротивления при первых быстрых пассивных движениях и затем внезапным уменьшением его – феномен «складного ножа».

Спастичность в мышцах при постинсультном гемипарезе распределена неравномерно: она больше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное сгибание стопы и ротация кнутри). Подобное распределение мышечной спастичности образует типичную для постинсультных нарушений позу Вернике-Манна, особенно выраженную при ходьбе («рука просит – нога косит»). При обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, наблюдается повышение тонуса по смешанному типу: сочетание спастичности с элементами ригидности.

Высокая спастичность препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление объёма движений и мышечной силы, ходьбы, самообслуживания. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры. Часто спастичность сочетается с периодическими приступами болезненных мышечных спазмов. Вместе с тем, лёгкая и умеренная спастичность в разгибателях голени на первых этапах восстановления, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них является существенным препятствием при переходе больных к вертикальному положению.

Повышение сухожильных и периостальных рефлексовпарализованных конечностей. Обычно при инсульте повышаются сухожильные рефлексы: на руке – сухожилий двуглавой и трёхглавой мышц плеча, а на ноге – сухожилия четырёхглавой мышцы и ахиллового сухожилия.

Появление патологических рефлексов– симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевой рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева.

Синкинезия– это один из признаков центрального паралича. Она проявляется в непроизвольных добавочных движениях в парализованных конечностях, возникающих во время активных движений здоровых конечностей.

Перспектива восстановления функций движения в паретичных конечностях в целом хорошая, если восстановление началось в остром периоде заболевания, в первые дни инсульта.

Наиболее значимыми параметрами для восстановления двигательной функции являются вертикальное положение тела и удержание равновесия в различных положениях, в основе которых лежит позотоническая и постуральная активность структур, обеспечивающих удержание позы.

Следует отметить одну интересную особенность. Снижение силы и изменение тонуса в парализованных правыхконечностях при левополушарных ишемических инсультах почти не влияют на изменение позы.

Изменения тонуса и силы в парализованных левыхконечностях при правополушарных ишемических инсультах оказывают выраженное влияние на изменение позы.

Различия в поддержании вертикальной позы у больных с право- или левосторонней локализацией церебрального очага, по-видимому, связаны с межполушарной асимметрией. Правое полушарие отвечает за стереоскопическое зрение, вращение в пространстве, пространственные представления и ориентацию, восприятие и левой и правой частей внешнего пространства. Поэтому пациенты с правополушарной мозговой катастрофой хуже адаптируются к изменённым условиям поддержания вертикального положения и ходьбы, связанным с возникшим двигательным дефектом.

Сам процесс восстановления движений (объём, сила) происходит в основном в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, когда и наиболее эффективно проведение активной двигательной реабилитации. Восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживания, бытовых и трудовых) может продолжаться до 1-2 лет.

В настоящее время постинсультный период принято делить на четыре периода:

1 – острый период – первые 3-4 недели;

2 – ранний восстановительный период – первые 6 месяцев, который, в свою очередь, делится на два этапа:

Этап А – до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объёма движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты;

Этап Б – от 3 до 6 месяцев, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков;

3 – поздний восстановительный период – от 6 месяцев до 1 года;

4 – резидуальный период – после года.

Методикамассажа зависит от периода заболевания и очага поражения. Массаж начинают при неосложнённом ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом – на 7-8 день. Для уменьшения рефлекторной возбудимости и повышенной спастичности мышц применяют преимущественно лёгкий, непродолжительный массаж проксимальных отделов нижних конечностей. При этом желательно одновременно массировать мышцы здоровой ноги для рефлекторного воздействия на поражённую конечность.

Массаж верхних конечностей зависит от локализации очага поражения. Если очаг в бассейне передней мозговой артерии, то возникает парез проксимального отдела руки, поэтому сначала массируют дистальные отделы руки. Очаг в бассейне средней мозговой артерии – парез дистального отдела руки – начинают массаж с проксимального отдела руки.

Необходимо помнить, что при нарушенной иннервации, мышцы, особенно фазические, быстро утомляются, что может привести к усилению спастичности поражённых мышц при длительной процедуре массажа.

Интенсивный и длительный массаж гипотоничных, растянутых мышц может вызвать их переутомление и развитие деструктивных изменений.

В раннем восстановительном периоде проводят рефлекторный массаж с учётом выявленных рефлекторных изменений в мышцах, надкостнице, соединительной ткани.

Рефлекторные изменения при НМК.

Изменения в коже (парестезии, гиперпатии, дизестезии и гипералгезия на стороне, противоположной очагу):