хирургия экзамен / хирургическая инфекция
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.
1. Смешанная микрофлора: стафилококки и стрептококки в сочетании с протеем и кишечной палочкой.
2. Специфическая инфекция: туберкулез, актиномикоз, клостридии.
У большинства пациентов со свищами прямой кишки начало заболевания связано с перенесенным острым парапроктитом.
Примерно треть больных ост-рым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки.
Другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них не появится свищ после острого парапроктита.
Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально.
Неполноценное оперативное лечение острого процесса (вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции) приводит к формированию свища прямой кишки. В результате этого происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, по ходу которого в клетчатке при недостаточном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Классификация свищей прямой кишки
Характерно волнообразное течение. Пациент предъявляет жалобы на
наличие свищевого отверстия на коже в области заднего прохода;
выделения гноя, сукровицы;
раздражение кожи, зуд;
тупую боль, усиливающуюся в момент дефекации (характерна для неполного внутреннего свища и обусловлена хроническим воспалительным процессом).
При закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.
В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное.
При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища, но периоды обострений сильно нарушают качество жизни.
Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика.
деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход;
недостаточность анального сфинктера;
пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре;
Диагностика хронического парапроктита
1) Жалобы : на наличие свища в области промежности, гнойные выделения из заднего прохода.
2) Осмотр : наличие деформации промежности, рубцов, состояние ануса, наличие мацерации кожи в перианальной зоне.
При полном свище прямой кишки можно увидеть наружное отверстие.
При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, а на-
ружного на коже нет.
3) При пальцевом исследовании прямой кишки , прежде всего, определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода.
Определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт.
По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.
4) Бимануальное исследование .
5) Проба с красителем (1% раствор метиленового синего). Краска маркирует внутреннее отверстие свища.
6) Зондирование свища пуговчатым металлическим зондом дает возможность судить о направлении свищевого хода, отношении хода к наружному сфинктеру.
7) Ректороманоскопия используется для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).
8) Сфинктерометрия (оценка функции анального сфинктера).
9) Ультрасонография свищевого хода .
1. Кисты параректальной клетчатки.
2. Остеомиелит крестца и копчика.
4. Туберкулезный свищ.
5. Анальный свищ при болезни Крона.
6. Эпителиальный копчиковый ход.
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический.
При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища.
При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция.
Если процесс вне обострения, операция проводится в плановом порядке.
Основные оперативные вмешательства при свищах прямой кишки:
1) рассечение свища в просвет прямой кишки;
2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
5) иссечение свища с проведением лигатуры;
6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мы- шечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями.
Свищи высокого уровня (глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные) также же могут быть излечены без функциональных нарушений.
При рецидивных свищах и рубцовых изменениях в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.
5. Контрольные вопросы по теме
Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теорети-
Тема: Острый и хронический парапроктит. Вопросы:
5.1. Определение понятий острого и хронического парапроктита.
5.2. Классификация острого и хронического парапроктита.
5.3. Особенности клинической картины острого и хронического парапрокти-
5.4. Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого и хронического парапроктита.
5.5. Регламент лечения больных с острым и хроническим парапроктитом. 5.6. Особенности хирургического лечения острого и хронического парапрок-
6. Задания и методические указания к их выполнению На занятии студенту необходимо выполнить
6.1. Сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр больного с парапроктитом.
6.2. Формулировку диагноза и его обоснование.
6.3. Описание рентгенограммы больных с острым и хроническим парапроктитом.
6.4. Разработка тактики лечения для больного с парапроктитом (острым, хроническим).
6.5. Перевязку пациента с парапроктитом.
7. Вопросы к итоговым контролям по данной теме
7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач): смотри тему «Медиастенит».
7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету.
Острый парапроктит: дифференциальный диагноз, хирургическая тактика, прогноз.
Хронический парапроктит: дифференциальный диагноз, хирургическая тактика, прогноз.
7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.
Острый парапроктит: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.
Хронический парапроктит: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.
8. Литература для подготовки темы
1. Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. /Руководство для врачей. ГЭОТАР -
Медиа, 2007. -768с.
2. Основы колопроктологии / под ред. Г. И. Воробьева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 432с.
3. Руководство по хирургическим инфекциям /Под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — Спб.: «Питер», 2003. - 853с.
4. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Фаин. – М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. - 300с.
М Е Д И А С Т Е Н И Т
2. Тема: Медиастенит .
2. Цели занятия: показать значимость проблемы медиастенита, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и диагностикой, лечением медиастенита.
3. Задачи занятия
Студент должен знать
3.1. Определение понятия «медиастенит».
3.2. Этиологию, патогенез развития медиастенита.
3.3. Классификацию медиастенита.
3.4. Особенности течения медиастенита.
3.5. Методы диагностики медиастенита.
3.6. Тактику ведения пациента с медиастенитом.
Студент должен уметь
3.7. Провести сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр больного с медиастенитом.
3.8. Поставить и обосновать диагноз.
3.9. Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.10. Разработать оптимальную схему лечебной тактики.
3.11. Выставить показания и обосновать выбор тактики оперативного посо-
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.
Гнойный медиастенит - в оспалительный процесс клетчатки средостения, развивающийся чаще всего в результате неспецифической гнойной инфекции.
В соответствии с локализацией первичного очага инфекции различают первичный (при первичном инфицировании клетчатки средостения) и вторичный (при распространении воспалительного процесса из других анатомических областей) медиастениты.
Первичный гнойный медиастенит в настоящее время чаще всего возникает вследствие травмы. Широкое распространение инструментальных исследований и манипуляций привели к тому, что они стали причиной 60-80% травматического медиастенита, около 20-38% случаев такого медиастенита возникло за счет повреждения инородными телами и от 0,5 до 3,2% - вследствие колото-резаных и огнестрельных ранений груди.
В настоящее время наблюдаются повреждения фиброволоконными эндоскопами, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом, пищеводным бужом, кардиодилататором.
Особое место в этиологии первичного гнойного медиастенита занимают спонтанные разрывы пищевода, их частота составляет 2,9%. Уровень летальности при гнойном медиастените у больных со спонтанным разрывом пищевода, достигающий, по данным литературы, 90%, связан, прежде всего, с поздней диагностикой этого редкого заболевания.
Причиной вторичного медиастенита могут быть повреждения и заболевания соседних анатомических областей.
В прошлом преобладали наблюдения вторичного медиастенита, развивавшегося вследствие перехода на средостение гнойного процесса в легких и плевре.
Описаны случаи вторичного гнойного медиастенита у больных остеомиелитом грудного отдела позвоночника, распространения гнойного процесса на клетчатку средостения при гнойном паротите у больного сахарным диабетом, при панкреатите, пиелонефрите.
Однако ведущее место среди вторичных гнойных медиастенитов в настоящее время занимают медиастениты одонтогенного и тонзиллогенного происхождения.
Причиной вторичного одонтогенного гнойного медиастинита являются воспалительные процессы периодонта, осложнившиеся периоститом, остеомиелитом нижней челюсти, развитием флегмон подбородочной и крылочелюстной области, флегмон дна полости рта, фасциальных пространств шеи с последующим распространением в основном на переднее средостение.
У больных с ангиной и паратонзилитом в случае распространения инфекции на окологлоточное пространство создаются условия для беспрепятственного ее распространения по околопищеводной клетчатке шеи в заднее средостение. По
дан-ным литературы, частота возникновения тонзилогенного гнойного медиастенита также увеличилась до 1,5-2%.
В развитии одонтогенного и тонзилогенного медиастенита ведущую роль играют неклостридиальные анаэробы.
Относительно благоприятным течением отличается передний медиастенит, возникающий после кардиохирургических вмешательств с применением стернотомии.
Наиболее изученным является морфопатогенез заднего медиастенита, возникающего вследствие перфорации пищевода.
При возникновении сквозного дефекта в стенке пищевода в средостение устремляется слюна, частички пищи, микроорганизмы и заглатываемый воздух..
Постоянное поступление инфицированного содержимого пищевода в средостение обусловлено пространственными и объемными движениями его клетчатки вследствие пульсации сердца, аорты и других крупных сосудов, перистальтических движений пищевода, движений гортани, трахеи, глотки при глотании, кашле, разговоре, а также дыхательных движений диафрагмы.
Частые непроизвольные глотательные движения, наблюдаемые у таких больных, приводят к поступлению под давлением все новых порций слюны и воздуха в средостение. Инфицированное содержимое пищевода, попадая в средостение, быстро распространяется по рыхлой клетчатке благодаря присасывающему действию листков медиастинальной плевры, движущихся при дыхании.
Стадии течения острого медиастенита
● стадия гнойного воспаления (через 6-8 часов от момента травмы пищевода);
● стадия гнойного истощения и полиорганной недостаточности (через 7-8
суток при проявлении вторичных очагов гнойной инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцедирующей пневмонии, поддиафрагмальных абсцессов).
Классификация медиастенитов (А.Я. Иванов, 1959)
1. По этиологии и патогенезу:
А. Первичные или травматические
при ранениях средостения без повреждения его органов;
при ранениях средостения с повреждением его органов;
при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;
при повреждениях пищевода медицинскими инструментами или
метастатические с выясненным источником инфекции;
метастатические с невыясненным источником инфекции.
2. По распространенности:
острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;
множественные и единичные абсцессы средостения; флегмоны средостения; медиастениты, склонные к ограничению; прогрессирующие.
3. По характеру экссудата и виду возбудителя:
серозные; гнойные; гнилостные; анаэробные; гангренозные; туберкулезные.
4. По локализации:
верхние, с расположением выше III межреберья; нижние, книзу от III межреберья;
всего переднего отдела средостения. Б. Задние:
верхние, с расположением выше V грудного позвонка; нижние, с расположением ниже V грудного позвонка; всего заднего отдела средостения.
5. По клиническому течению:
I. Острые медиастиниты;
II. Хронические медиастиниты: первично хронические; вторично хронические.
◙ Стадия серозного медиастенита
- нарастающая пульсирующая боль за грудиной и в межлопаточной области, усиливающаяся при глубоком вдохе;
- при повреждении нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода наблюдается ограничение экскурсий диафрагмы и защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области;
- в анализе крови - гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при исследовании кислотно-основного (или кислотно-щелочного) состояния у большинства больных отмечается компенсированный метаболический ацидоз.
◙ Стадия гнойного воспаления
- наличие выпота в плевральной полости;
- признаки тяжелой гнойной интоксикации * ;
* Основными звеньями эндогенной интоксикации при этом являются: массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага; патологическое воздействие микробных эндотоксинов и биологически активных веществ; нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации,
а затем - к полиорганной недостаточности.
- нарушение центральной гемодинамики, респираторный дистресс-синдром;
- при определении кислотно-основного состояния (КОС) выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз, нарастают гипопротеинемия и диспротеинемия, а также содержание мочевины, наблюдается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
◙ Стадия полиорганной недостаточности
Если больные переживают стадию генерализации инфекции (под прикрытием антибактериальной терапии, в случае хирургического лечения с использованием малоэффективных методов пассивного дренирования средостения), то через 7-8 суток на первый план выступает проявление вторичных очагов гнойной инфекции:
поддиафрагмальных абсцессов и
Изменения в средостении заключаются в частичном осумковании множественных гнойных полостей , напоминающих большие пчелиные соты. Они распо-лагаются как в заднем, так и в переднем средостении и сообщаются между собой узкими ходами. Медиастинальная клетчатка как таковая отсутствует.
Гной, содержащийся в недренированных небольших полостях, обладает высокой гистологической активностью, легко расплавляет стенки артерий, и часто наблюдаются неоднократные аррозивные кровотечения из межреберных сосудов, аорты и ее крупных ветвей.
Характерно также возникновение острых пищеводно-трахеальных, пище- водно-бронхиальных, медиастино-плевробронхиальных свищей . Расплавление диафрагмы приводит к возникновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита.
Гнойно-фибринозный перикардит чаще всего возникает при повреждении нижней трети грудного отдела пищевода. Особенностью такого вторичного перикардита у больных гнойным медиастенитом является его фибринозный характер: в полости сердечной сумки в таких случаях обнаруживается незначительное количество густого гноя и массивные, до 10-15 мм, наложения фибрина.
Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь и потерь белка с гнойным отделяемым быстро приводят к полиорганной недостаточности и гибели больных .