Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Влияние медицинского аборта в I и II триместрах у подростков на репродуктивное здоровье будущей матери
Оглавление диссертации Трубин, Владимир Борисович :: 2005 :: Москва
Глава 1. Медицинский аборт в I и II триместре у подростков (обзор литературы).
1.1.Формирование репродуктивного поведения девушек-подростков.
1.2.Соматическое и репродуктивное здоровье девушек-подростков.
1.3.Влияние медицинского аборта в I и II триместре у девушек-подростков на их репродуктивное здоровье.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Медицинский аборт в I триместре у подростков.
3.1. Результаты многофакторного анонимного анкетирования девушек-подростков в возрастной группе 15-18 лет.
3.2. Общая характеристика девушек-подростков, прервавших беременность медицинским абортом в I триместре.
3.3. Исходы медицинского аборта в I триместре у девушек-подростков контрольной группы.
3.4. Особенности течения беременности и родов после перенесенного в подростковом возрасте медицинского аборта в I триместре.
3.5. Влияние первого медицинского аборта на психоэмоциональное состояние девушки-подростка.
Глава 4. Медицинский аборт у подростков во II триместре.
4.1. Общая характеристика девушек-подростков, прервавших беременность медицинским абортом во II триместре.
4.2. Исходы медицинского аборта во II триместре у девушек-подростков контрольной группы.
4.3. Особенности течения беременности и родов после перенесенного в подростковом возрасте медицинского аборта во II триместре.
Глава 5. Научно-обоснованная система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при медицинских абортах у подростков и результаты ее применения.
5.1. Система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при медицинском аборте в I триместре и результаты ее применения.
5.2. Система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при медицинском аборте во II триместре и результаты ее применения.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Трубин, Владимир Борисович, автореферат
Проблема охраны репродуктивного здоровья человека в России в настоящее время приобрела особую актуальность. Это обусловлено стечением особых социальных и экономических процессов на рубеже XX — XXI столетий. Наиболее значительным фактором этих процессов является отрицательный прирост населения. В 80-х годах Всемирной организацией здравоохранения сформирована концепция «безопасного материнства». Одной из проблем, которая решается в сфере концепции «безопасного материнства», является оптимальное оказание медицинской помощи женщинам во все периоды ее жизни, пропаганда здорового образа жизни среди детей, подростков, молодежи, воспитание потенциальных матерей и отцов на принципах «безопасного материнства».
В медицинском аспекте все большую актуальность приобретает проблема беременности у подростков. Ежегодно в индустриальных и развивающихся странах мира от 5% до 10% девушек в возрасте 15-19 лет становятся беременными. В результате ежегодно в мире рожают 15 миллионов девушек - подростков, а еще 5 миллионов прибегают к прерыванию нежелательной беременности (Архипова А.В. и соавт. 1993; Богдашкина Е.В. и соавт. 1993, 1995; Аккузина О.П. и соавт. 1999; Брюхина Е.В. и соавт. 2000; Davis S. 1989; Ajayi А.А. 1991). В последние годы наблюдается устойчивый рост числа абортов у подростков как в России, так и зарубежом (Гребешева И.Н. и соавт. 1990; Перминова С.Г. и соавт. 1993; Николаева Е.И., Волгина В.Ф. 1999). Подростки - это потенциальные родители и во многом состояние их здоровья будет определять здоровье будущих поколений (Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г., 1992; Ferguson J., 1989). В подростковом возрасте имеет место разрыв между процессом физиологического созревания и уровнем социально — нравственного развития подростков, что часто приводит к безответственному сексуальному поведению и частой смене партнеров.
В настоящее время имеет место увеличение числа ранних сексуальных дебютов, ослабление брачно - семейных отношений, низкая репродуктивная культура. По данным Н.В. Лузан (1997) 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе. Это ведет к росту числа беременностей среди несовершеннолетних. Наступившая беременность является как правило, нежелательной и до 70 - 85% завершается искусственным абортом (Гуркин Ю.А., 1995).
К факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье подростков, относятся низкий культурный уровень, вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя), частое стремление скрыть и прервать нежеланную беременность.
Опыт изучения результатов искусственного прерывания беременности в ранние сроки путем выскабливания матки, произведенного опытным специалистом, даже в условиях крупного гинекологического стационара показал, что аборт является серьезной биологической травмой для организма женщины, особенно юной первобеременной. При прерывании первой беременности у подростков имеется совпадение многих факторов: высокий уровень соматических и гинекологических заболеваний, ряд сложных социальных моментов, которые делают эту и без того небезопасную операцию особенно неблагоприятной для юного женского организма (Яковлева Э.Б. 1994; Гуркин Ю.А. 1993, 1997). Ряд исследователей указывают на высокий процент (59,4%) осложнений первого аборта у подростков (Гурко Т.А. 1985: Гуркин Ю.А. 1995). До настоящего времени аборт поддерживает высокий уровень материнской смертности, приводит к вторичному бесплодию, воспалительным заболеваниям гениталий, нарушениям менструальной функции, осложнениям при последующих родах, развитием перинатальной патологии (Шемаринов Г.А., 1998).
Таким образом, проблема искусственного прерывания беременности в I и II триместре у девушек — подростков имеет много нерешенных вопросов и требует дальнейшего углубленного изучения, единой целью которого является сохранение репродуктивного здоровья будущей матери. Цель исследования
Научное обоснование оптимизации организационной, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи подросткам при искусственном прерывании беременности в I и II триместре, направленной на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья будущей матери. Задачи исследования
1 .На основании проведения многофакторного анонимного анкетирования дать медико — социальную характеристику девушек — подростков в возрасте 15-18 лет.
2.Провести ретроспективный анализ исхода медицинских абортов произведенных в I и II триместре у девушек - подростков с изучением частоты, характера осложнений, связи степени тяжести их со сроком прерываемой беременности, наличием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
3.Изучить влияние первого медицинского аборта на психоэмоциональное состояние девушек - подростков.
4.Дать оценку влияния первого медицинского аборта, произведенного в I и II триместре в подростковом возрасте, на течение последующей беременности, родов, состояние плода и новорожденного.
5.Разработать научно - обоснованную систему профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий дифференцированную для медицинских абортов в I и II триместрах у подростков.
6.Дать оценку эффективности применения у подростков разработанной комплексной системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Научная новизна исследования
1.Научно обоснована и объективно доказана целесообразность комплексного дифференцированного подхода при медицинских абортах у подростков с учетом соматического и гинекологического фона, социального и психоэмоционального статуса.
2.Разработана и применена научно — обоснованная 3-х этапная система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, дифференцированных при медицинских абортах у подростков в I и II триместрах направленных на сохранение репродуктивного здоровья будущей матери.
3.Разработан комбинированный способ прерывания беременности во II триместре с использованием для амниоцентеза специального гинекологического инструмента, простагландинов, окситоцина, иглорефлексотерапии.
4.Предложен набор инструментов для щадящего выполнения осмотра родовых путей у подростков после эвакуации плодного яйца при медицинском аборте во II триместре.
5. Дана оценка психоэмоционального реагирования девушек -подростков на операцию медицинского аборта и предложены лечебно — коррегирующие мероприятия при психоэмоцтональных нарушениях.
Практическая значимость работы
1.Девушки - подростки, прерывающие беременность медицинским абортом, имеют высокий удельный вес соматических и гинекологических заболеваний и являются группой высокого риска по развитию как ранних, так и отсроченных осложнений.
2.Результаты проведенного в работе исследования явились обоснованием для создания научно — обоснованной системы реабилитационных мероприятий для девушек - подростков прерывающих беременность медицинским абортом и являющихся группой высокого риска по развитию осложнений операции искусственного прерывания беременности.
3.Разработанные в системе профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при медицинском аборте представлены тремя этапами. Первый этап: проводится в женской консультации (обследование и предоперационная подготовка), второй этап — в гинекологическом стационаре (выполнение операции аборта с использованием новых технологий, дифференцированный подход к ведению послеоперационного периода при аборте в I и II триместре), третий этап - в женской консультации (применение реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде).
4.Показана эффективность применения научно — разработанной системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при медицинском аборте у девушек - подростков и целесообразность внедрения ее в практическое здравоохранение.
5.Разработаны алгоритмы действий врача при медицинском аборте в I и II триместре у подростков.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Медицинский аборт у подростков выполняется при физиологической незрелости адаптационных механизмов и на фоне высокой частоты соматических и гинекологических заболеваний.
2.0перация искусственного прерывания беременности в I и II триместрах у подростков оказывает многогранное негативное влияние как на организм в целом, так и особенно на состояние репродуктивной системы, обуславливая риск развития гинекологических заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде, значительно повышает частоту осложнений при последующей беременности и родах.
3 .Медико - социальная характеристика девушек — подростков и оценка данных исходов искусственного прерывания беременности в I и II триместре явилась основанием для разработки научно — обоснованной системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включающей предоперационную подготовку дифференцированную для медицинских абортов в I и II триместре, выполнение операции аборта с использованием новых технологий, рациональное ведение послеоперационного периода с целью профилактики осложнений, применение реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде.
4.0птимизация организационных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий с использованием разработанной системы позволила снизить частоту осложнений медицинского аборта в I триместре в 2 раза, во II триместре в 3 раза и улучшить репродуктивное здоровье будущей матери.
Апробация результатов исследования и публикации.
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.
Основные положения диссертации обсуждены на следующих конференциях:
1).Всероссийская научно - практическая конференция «Экология, труд, здоровье, взгляд в XXI век» Уфа, 1999. 2).Материалы международного конгресса «Лазер и здоровье - 99» Москва, 1999. 3).Республиканская научно - практическая конференция с международным участием «Год ребенка — актуальные проблемы перинатологии» Уфа, 1999. 4).Ш Всероссийская научно — практическая конференция «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», Новосибирск, 1998. 5).Российская научно -практическая конференция «Перспективы и проблемы развития социально — психологической службы», Уфа, 2000. 6).1 Международная конференция молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» Москва, 2000. 7).Российская научно - практическая конференция «Актуальные проблемы материнства в медицине труда» Уфа, 2001. 8) III Российский форум «Мать и дитя» Москва, 2001г. 9) IV Российский форум «Мать и дитя» Москва 2002г. 10) Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» Москва, 2003г. Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в работу женских консультаций, гинекологических отделений больниц г. Уфы, городов и районов республики Башкортостан в форме методических рекомендаций «Медицинский аборт у подростков», «Методы контрацепции у подростков» утвержденных Министерством здравоохранения республики Башкортостан. Материалы работы используются в учебном процессе для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей интернов акушеров — гинекологов, клинических ординаторов и курсантов ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
В практическом здравоохранении используются утвержденные рационализаторские предложения:
Комбинированный способ прерывания беременности во II триместре №1849, утверждено 19.12.97г. 2).Способ прогнозирования осложнений медицинского аборта №1888, утверждено 10.08.98г. 3)Способ лечения воспалительных осложнений медицинского аборта с ранним применением гелий - неонового лазера №1889, утверждено 10.03.98. 4).Способ прогнозирования психоэмоциональных нарушений после первого медицинского аборта №2498, утверждено 15.05.02. 5)Способ коррекции психоэмоциональных нарушений после первого медицинского аборта №2499, утверждено 15.05.02. 6)Инструмент для осмотра шейки матки после прерывания беременности во II триместре №2594, утверждено 25.03.2003.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит материалы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 260 страницах машинописного текста, включает, 19 таблиц и 29 рисунков. Список литературы состоит из 321 отечественных и 143 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние медицинского аборта в I и II триместрах у подростков на репродуктивное здоровье будущей матери"
1.Изучение медико-социальных данных девушек — подростков в возрастной группе 15-18 лет показало высокий процент у них соматических (33,0%) и гинекологических (21,8%) заболеваний, нарушение режима питания у 38,3%, наличие вредных привычек (курение) в 28,3%, высокий уровень (38,3%) сексуально активных подростков, использующих контрацептивные средства лишь в 26,5% случаев.
2.Искусственное прерывание беременности у подростков в I и II триместре производится при наличии экстрагенитальных заболеваний в фазе ремиссии в 49,4% и 55,5% соответственно. Ведущие место занимают железодефицитная анемия, заболевания желудочно-кишечного тракта, JIOP - органов, мочевыделительной системы.
3.При изучении репродуктивной системы у девушек — подростков в процессе производства медицинского аборта в I и II триместре выявлены гинекологические заболевания преимущественно воспалительного генеза (эрозии шейки матки, хронические сальпингоофориты) в 39,3% и 39,1% соответственно.
4.Девушки — подростки, искусственно прерывающие беременность медицинским абортом на фоне физиологической незрелости адаптационных механизмов и при наличии высокого удельного веса соматических и гинекологических заболеваний, относятся к группе высокого риска по развитию ближайших и отдаленных осложнений аборта.
5.Негативное влияние медицинского аборта на организм девушки — подростка подтверждается наличием психоэмоциональных нарушений у 56,6% юных пациенток (в том числе декомпенсированного типа реагирования у 22,4%), с сохранением пролонгированного действия стрессорного фактора (медицинского аборта) в виде психоэмоциональных расстройств у 42,5% подростков.
6.Медицинский аборт, произведенный в подростковом возрасте в I и II триместре формирует неблагоприятный фон для репродуктивной функции в перспективе, что подтверждается высоким удельным весом осложнений последующей пролонгированной беременности (угроза прерывания - 49,1% и 32,5%) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод 44,1% и 32,5%; аномалии родовой деятельности 25,0% и 26,2%; травмы мягких родовых путей 42,5% и 25,0%) соответственно.
7.Разработанная научно - обоснованная система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий с включением изменений в стандарты обследования, технологии выполнения операции аборта в I и II триместре и последующее наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде., позволила снизить число осложнений аборта с 6,7% до 3,7% и с 20,1% до 7,5% в I и II триместре соответственно.
1.Подросткам, при негативном отношении к наступившей беременности целесообразно обеспечить бережное прерывание беременности в сроки до 12 недель. При этом кроме общепринятого обследования перед операцией искусственного прерывания, необходимо обследование на 3111Ш, проведение кольпоскопии, исследование биоценоза влагалища, консультации смежных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии. Обследование в женской консультации проводится с соблюдением строгой конфиденциальности.
В условиях стационара медицинский аборт проводится опытным акушером — гинекологом с применением обезболивания и проведением реабилитационных мероприятий (назначение антибактериальных препаратов, контрацептивов, обязательный осмотр через месяц после аборта в женской консультации с назначением соответствующего лечения выявленной патологии гениталий).
2.При прерывании нежелательной беременности в сроки более 12 недель проводится комплексное обследование соответственно разработанному «алгоритму». В женской консультации проводится обследование на 3111111, консультация смежных специалистов, УЗИ органов малого таза, клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, кольпоскопия. При выявлении вагинитов — этиотропная подготовительная терапия, с повторным исследованием мазков (бактериологическое и бактериоскопическое). В стационаре методом выбора является амниоцентез, (трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный) с последующим введением 20% раствора хлорида натрия, применением медикаментозных препаратов (энзапрост, окситоцин) и иглорефлексотерапии. Применение антибактериальной терапии, иглорефлексотерапии, лазеротерапии, назначение контрацепции в послеабортном периоде. Осмотр через 1 месяц после аборта в женской консультации, лечение выявленной патологии половой системы, индивидуальный подбор контрацептивов, последующее диспансерное наблюдение, по показаниям - консультация психотерапевта.
3.Наибольшего внимания в женской консультации заслуживают юные пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (перенесшие перед наступлением данной беременности медицинский аборт). Дезадаптация у них проявляется высоким процентом осложненного течения беременности, родов и перинатальной заболеваемости, поэтому в сроки 12, 20, 32-36 недель показано пребывание в акушерском стационаре или дневном стационаре для проведения мер профилактики и лечения осложнений беременности. Все юные беременные должны наблюдаться в акушерско — терапевтическо - педиатрическом комплексе.
4.Роды у юных первородящих пациенток, перенесших в анамнезе медицинский аборт в подростковом возрасте, следует отнести к группе высокого риска по акушерской и перинатальной патологии, в связи с этим подготовка к родом проводится как в женской консультации, так и в родильном доме с обязательным применением аутотренинга, ЛФК. Роды ведутся в присутствии акушера - гинеколога, анестезиолога, неонатолога, проводится профилактика аномалий родовой деятельности, кровотечений в послеродовом периоде, гипоксии плода и асфиксии новорожденного.
5.Учитывая, что наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями у сексуально — активных девушек — подростков являются фоновые заболевания шейки матки, должна проводится целенаправленная их диагностика как до операции медицинского аборта, так и после ее выполнения (через месяц после аборта). При установленном диагнозе фонового заболевания шейки матки проводится соответствующее обследование и определяется метод лечения. Наиболее целесообразно применение лазерохирургического метода лечения с последующим диспансерным наблюдением.
6.В группу высокого риска по нарушению репродуктивного здоровья при искусственном прерывании беременности следует отнести сексуально -активных девушек - подростков, рано начавших половую жизнь, имеющих неблагоприятные социально - психологические условия, снижение адаптационных возможностей, сочетанные функциональные и хронические соматические и гинекологические заболевания воспалительного генеза.
7.Представителям органов здравоохранения и просвещения необходимо значительно увеличить выпуск литературы как для родителей, так и для подростков - учащихся общеобразовательных школ, средних специальных учебных заведений и вузов по вопросам здорового образа жизни, полового и гигиенического воспитания, сознательного отношения к материнству.