Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава
На правах рукописи
СЛЮСАРЕВА Галина Петровна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ХАНТАВИРУСОМ ДОБРАВА
14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 - эпидемиология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Негосударственном Некоммерческом общеобразовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Самарский институт медико-социальной реабилитологии»
доктор медицинских наук Морозов Вячеслав Геннадьевич кандидат медицинских наук Дзагурова Тамара Казбековна
доктор медицинских наук Усков Александр Николаевич доктор медицинских наук Малышев Владимир Васильевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»
Защита диссертации состоится <_» ноября 2009 г. в 10 часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан « нтября 2009
Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная природно-очаговая инфекция, в основе патогенеза которой лежат поражение вирусом мелких сосудов и иммунопатологические механизмы. Заболевание характеризуется цикличным течением с общеинфекционным и геморрагическим синдромами и специфическим поражением почек (интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности).
Широкое распространение, высокие показатели заболеваемости людей, значительная частота тяжелых форм течения болезни, сопровождающихся длительным периодом пониженной трудоспособности, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливают высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ГЛПС в России (Покровский В.А., Малеев В.И., 1999; Е.А. Ткаченко, 2001, 2002).
В настоящее время ГЛПС стоит в ряду наиболее распространенных природно-очаговых зоонозных инфекций в мире. Российская Федерация занимает второе место после Китая по количеству регистрируемых случаев ГЛПС в год (7-10 тыс.) (Онищенко Г.Г., 2000). Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3% - на Азиатскую часть России. Летальность от ГЛПС на территории РФ колеблется по регионам от 0,4% до 8,3%. На Европейской части России до недавнего времени все случаи заражения ГЛПС были связаны с вирусом Пуумала (ПУУ) (Ткаченко Е.А., Дроздов С.Г., 2002). В то же время, зарегистрированные на территориях административных областей Центрального Черноземья в 1991-1992 (ретроспективно), 2001-2002 и 20062007 годах осенне-зимние вспышки ГЛПС были вызваны новым, ранее не известным в РФ хантавирусом Добрава (ДОБ) (Ткаченко Е.А. с соавт., 2005). Вирус ДОБ до 1997 года ассоциировали лишь с заболеванием людей ГЛПС
На территории бывшей Югославии (Avsic - Zupanc Т., et al, 1992), а также Бельгии (Неушап P., Vervoort Т. et al, 1999), Германии (Meisel Н., Lundkvist A. et al, 1998), Словакии (Sibold С., Meisel Н. et al, 1999), Греции и Албании (Papa A., Johnson А. М., Stockton Р. С., et al, 1998). Во всех вышеуказанных странах заболеваемость ГЛПС носила, в основном, спорадический характер. В связи с этим до настоящего времени не было сделано чёткого описания клинической картины заболевания на основе анализа репрезентативных групп пациентов. Можно предположить, что ГЛПС, этиологически связанная с вирусом ДОБ (ГЛПС-ДОБ), может иметь определенные клинические отличия от инфекции, вызываемой другими хантавирусами, в частности вирусом ПУУ. Два этих вируса филогенетически связаны с грызунами двух различных подсемейств - Arvicolinae и Murinae,
имеющих различную эпизоотологию, которая, в свою очередь, определяет разную эпидемиологию вызываемых ими заболеваний.
В этой связи изучение особенностей клиники, эпидемиологии и лабораторной диагностики ГЛПС, ассоциированной с вирусом ДОБ, расширяет наши знания о хантавирусных лихорадках и имеет практическое значение, как для ранней диагностики, так и для выработки правильной тактики ведения пациентов.
Цель исследования. Выявить особенности эпидемиологии, клиники и лабораторной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава. Задачи исследования.
1. Изучить пути заражения, структуру заболеваемости, напряженность и условия формирования естественного иммунитета населения по отношению к хантавирусам в Липецкой области за период с 2001 по 2007 гг.
2. Изучить особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у пациентов, инфицированных хантавирусом Добрава.
3. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных изменений в группах больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вызываемой вирусами Пуумала и Добрава.
4. Определить чувствительность методов специфической серологической диагностики (ИФА, МФА) больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вызываемой хантавирусом Добрава.
Научная новизна. Установлена принадлежность ранее не регистрируемого в Липецкой области заболевания к нозологической форме хантавирусной инфекции, этиологически обусловленной вирусом Добрава. Показана доминирующая роль вируса ДОБ в структуре заболеваемости ГЛПС в Липецкой области. Охарактеризованы эпидемиологические отличия ГЛПС-ДОБ от ГЛПС-ПУУ: выраженная зимняя сезонность заболевания и подавляющее преобладание сельского населения среди больных в эпидемический период.
Дана характеристика пациентов ГЛПС-ДОБ. Показано преобладание легких и среднетяжелых форм течения ГЛПС-ДОБ. Выявлены отличительные особенности клинических проявлений данной нозологической формы по сравнению с ГЛПС, вызываемой вирусом Пуумала: редкое появление классических для хантавирусной инфекции симптомов таких, как жажда, нарушение зрения в виде «пелены», «сетки» перед глазами, субсклеральные гематомы, гиперемия кожи лица, шеи и ротоглотки, полиурия и меньшая выраженность изогипостенурии.
Показано, что основным методом специфической диагностики ГЛПС-ДОБ является метод флюоресцирующих антител, и средние показатели уровня антител к хантавирусам при ГЛПС-ДОБ не зависят от тяжести болезни.
Практическая значимость. Определены основные группы риска инфицирования населения и пути заражения вирусом Добрава, которые необходимо учитывать при планировании и организации противоэпидемических мероприятий в природных очагах инфекции.
Разработаны методические рекомендации по клинико-лабораторной диагностике, лечению, диспансеризации пациентов с ГЛПС. Показано, что обнаружение в начальный период болезни сдвига лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов и раннего (1-3 день болезни) повышения показателей мочевины и креатинина сыворотки крови, свидетельствует о дальнейшем развитии тяжелой формы ГЛПС-ДОБ.
Показана специфичность метода флюоресцирующих антител (МФА) для ранней диагностики ГЛПС, обусловленной вирусом Добрава.
Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, самостоятельно разработана схема обследования пациентов и сбора эпидемиологических показателей, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов, выполнено непосредственное ведение большинства пациентов в качестве лечащего врача.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Очаги ГЛПС-ДОБ на территории Липецкой области характеризуются высокой интенсивностью эпидемического процесса в периоды вспышек и низкой заболеваемостью в межэпидемический период и отличаются от очагов ГЛПС-ПУУ подавляющим превалированием сельских жителей среди заболевших и максимальным подъемом заболеваемости в зимние месяцы.
2. Заражение хантавирусом ДОБ происходит от полевых мышей в процессе ухода за животными, заготовки кормов и прочих видов сельскохозяйственных работ в отличие от инфицирования вирусом ПУУ, которое происходит при посещении леса, на садово-дачных участках, на охоте и рыбалке.
3. ГЛПС-ДОБ характеризуется цикличностыо течения, болевым и геморрагическим синдромами, лейкоцитозом, протеинуриёй, изогипостенурией, развитием острой почечной недостаточности и имеет существенные отличия от ГЛПС-ПУУ по встречаемости таких классических для хантавирусной инфекции симптомов, как жажда, нарушение зрения в виде «пелены», «сетки» перед глазами, субсклеральные гематомы, гиперемия кожи лица и ротоглотки, полиурия и шпостенурия.
4. Специфические антитела к хантавирусу ДОБ выявляются с первых дней болезни, что было показано с помощью метода флюоресцирующих антител (МФА) с использованием культурального поливалентного антигена, а также иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антител классов 1"М и ^О с использованием рекомбинантного нуклеокапсидного белка вируса ДОБ.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Полученные результаты исследования изложены в методических рекомендациях «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение» (г. Липецк, 2006), «Геморрагическая лихорадка с почечньм синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация» (г. Липецк, 2008). Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе «Центра по борьбе с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» МЗ СР РФ, г. Москва; в учебной, научной и лечебной работе ФГУ «Центр гигиены и эпидемиологии» и МУЗ Клиническая инфекционная больница (г. Липецк).
Апробация и публикации полученных результатов работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (г. Оренбург, 2007), на юбилейной конференции «Хантавирусы и хантавирусные инфекции: к 75-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке России» (г. Владивосток, 2008), на научных конференциях в ГУ «Институт полиомиелита и вирусных, энцефалитов им. М.П.Чумакова» РАМН (г. Москва, 2006-2008), на научно - практических конференциях врачей Липецкой области (г. Липецк, 2003-2007), научно-практических конференциях по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (г. Воронеж, 2007, г. Тамбов, 2008, г. Сочи, 2009).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 1 - в зарубежной печати, 6 - в центральной печати, в том числе 4 публикации в ведущих рецензируемых журналах, изданы 2 методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописи, иллюстрированы 30 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 212 наименований, включающих 100 отечественных 112 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования. Настоящее исследование явилось результатом анализа заболеваемости ГЛПС на территории Липецкой области во время вспышек в 2001-2002 и 2006-2007 годах. Для систематизации полученных данных использовали карты эпидемиологического обследования, которые служили источником информации при анализе эпидемиологических характеристик заболеваемости.
Интенсивность эпидемического процесса ГЛПС среди различных контингентов исследовалась по показателям заболеваемости на 100 тысяч населения соответствующих групп. Сведения о численности анализируемых групп были получены в Липецком областном комитете государственной статистики («Липецкая область в цифрах» за 2001-2007 гг.).
Ранжирование территорий по интенсивности заболеваемости проводилась по методике, предложенной Савельевым С.И. (1997). Районы разделялись на 3 ранга по риску заболеваемости. Внутригодовая динамика распределения заболеваний оценивалась по методикам, предложенным Зайцевым В.М., Лифляндским В.Г., Маркиным В.И. (2003).
Анализ клинического течения ГЛПС основывался на обследовании 205 больных ГЛПС-ДОБ, поступивших на лечение в Усманскую ЦРБ Липецкой области в 2001-2Ö02 гг., Добринскую ЦРБ Липецкой области в 2006-2007 гг. и в МУЗ Клиническая инфекционная больница г.о. Липецк в 2001-2007 гг.
Разделение больных по степеням тяжести и выделение периодов болезни осуществлялось согласно классификации В.И. Рощупкина (Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., 1995). Критериями оценки тяжести ГЛПС служили наличие и выраженность основных клинических синдромов болезни, а также степень нарушения азотовыделительной функции почек. К легкой форме относили пациентов с незначительной интоксикацией, температурой тела не выше 38 °С, умеренным уменьшением диуреза, нормальными показателями мочевины, повышением креатинина крови до 130 мкмоль/л, нормоцитозом, незначительной протеинурией, микрогематурией. К группе со среднетяжелыми формами болезни относили пациентов с выраженной интоксикацией, температурой тела до 39,5 °С, умеренно выраженным геморрагическим синдромом, олигурией 300-900 мл в сутки, мочевиной 8,5-19 ммоль/л, креатинином 131-299 мкмоль/л, лейкоцитозом 8,0-14,0 х 109л, протеинурией, микрогемагурией. Как тяжелое, заболевание расценивалось при значительно выраженной интоксикации, с температурой тела выше 39,5 °С, геморрагическим синдромом, уремией, суточным диурезом 200-300 мл, мочевиной выше 19 ммоль/л, креатинином выше 300 мкмоль/л, лейкоцитозом выше 14,0 х 109л, выраженной протеинурией, микро- и макрогематурией.
Периоды болезни разделяли на начальный (1-3 день), олигурический (411 день), полиурический (12-21 день) и реконвалесцентный (с 22 дня).
Всем пациентам в полном объеме в динамике выполнялись традиционные клинико-биохимические методы исследования крови и мочи. Выраженность и длительность клинико-лабораторных проявлений инфекции оценивалась в общей группе пациентов и по группам в зависимости от формы тяжести и периода болезни. В качестве контрольной группы обследовано 25 здоровых доноров крови в возрасте от 18 до 56 лет. Для сравнительной оценки клинического течения ГЛПС-ДОБ и ГЛПС-ПУУ была сформирована группа больных, инфицированных хантавирусом Пуумала на территории Самарской области (924 человека).
Первичный скрининг сывороток крови больных проводили непрямым методом иммунофлюоресценции с использованием диагностикума "Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для непрямого МФА" производства ФГУП ПИПВЭ им. М.П.Чумакова РАМН (далее -диагностикум). Положительные на присутствие хантавирусных антител сыворотки типировали с помощью моновалентных культуральных антигенов вирусов Пуумала, Хантаан, Сеул и Добрава по методике, аналогичной определению антител с помощью диагностикума. За титр антител принимали величину, обратную максимальному разведению сыворотки, выявляющей антиген.
Для выявления специфических антител использовали иммуноферментный анализ (ИФА), где в качестве подложки применяли рекомбинантные антигены - нуклеокапсидные белки вирусов Пуумала (штамм К-27) и Добрава (As-1).
Фотометрию проводили на приборе «Multiskan» при 492 нм. Положительными (содержащими специфические антитела к хантавирусам) считали те сыворотки, для которых отношение оптической плотности к оптической плотности нормальных (не содержащих антитела к хантавирусам) сывороток было не меньше значения 2,1 (так называемый индекс P/N).
Нейтрализующие антитела определяли к вирусам Пуумала, Хантаан, Сеул и Добрава в реакции нейтрализации (РН) в культуре клеток VERO-E6 в соответствии с описанным ранее методом (Lee P.W., Gibbs C.J., et al, 1985) в собственной модификации.
При статистическом анализе материалов оценивались средне -арифметические показатели, средние квадратические отклонения и погрешности средних величин (Лакин Г.Ф., 1980). Достоверность различий выборочных совокупностей оценивались по критериям Стьюдента-Фишера и Вилкоксона. Достоверность их корреляции определялась по коэффициенту корреляции (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Статистическую обработку клинико-лабораторных данных проводили с помощью методов параметрической статистики.
Настоящая работа выполнялась в сотрудничестве с Центром МЗСР РФ и РАМН по борьбе с ГЛПС, Учреждением Российской академии медицинских наук Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени
М.П.Чумакова и ФГУ «Центр гигиены и эпидемиологии» по Липецкой области.
Результаты собственных исследований и их обсуждение. В осенне-зимний период 2001-02 годов на территории Липецкой, Орловской, Тульской и Воронежской областей был отмечен значительный рост заболеваемости ГЛПС (более 200 случаев). Следующий, ещё более интенсивный подъем заболеваемости ГЛПС в ряде областей Центральной России пришелся на осенне-зимний период 2006-07 гг., когда было выявлено более 450 случаев ГЛПС, в том числе 241 случай в Липецкой области.
Данная ситуация оказалась необычной по целому ряду обстоятельств. На территориях, где возникли осенне-зимние вспышки, ГЛПС ранее либо совсем не регистрировалась (Липецкая, Тамбовская области), либо это была спорадическая заболеваемость (Воронежская, Орловская области). Заболевали люди, не имевшие явного контакта с грызунами лесного комплекса. При детальном эпидемиологическом разборе оказалось, что мы имеем дело с вновь сформированными очагами ГЛПС, обусловленными хантавирусом Добрава. Столь значительное число ГЛПС-ДОБ было необычным не только для России, но и для других Известных эндемичных территорий по данной инфекции. Основным источником инфекции явилась полевая мышь, которая изменила среду обитания, максимально приблизившись к жилью человека (Ткаченко Е.А., Дроздов С.Г., 2002).
Настоящая работа является итогом анализа заболеваемости ГЛПС-ДОБ с 2003 по 2007 годы на территории одной из областей Центральной России (Липецкая область) и впервые демонстрирует основные особенности этой инфекции.
Эпидемиологический анализ вспышек ГЛПС-ДОБ выявил существенные отличия от эпидемиологии заболевания, вызванного вирусом Пуумала. Так, 97% от общего числа больных ГЛПС-ДОБ составляли сельские жители, в то время как среди больных ГЛПС-ПУУ, к примеру, в Башкортостане они составляли только 31% (Михайленко А.Г. с соавт., 1994, Онищенко Г.Г., 2000). Заболеваемость ГЛПС-ПУУ характеризуется постепенным иарастанием с апреля по октябрь, затем снижением до конца ноября. Напротив, все больные ГЛПС-ДОБ были зарегистрированы в промежутке между ноябрем и мартом с наивысшим подъемом заболеваемости в январе - до 54 % случаев.
Заражение больных ГЛПС-ДОБ случались, главным образом (более 90%), при уходе за домашними животными (крупный рогатый скот, лошади, овцы, козы, свиньи и пр.) по месту жительства или работы, чаше всего при разборке стогов, перевозке сена, соломы и фуража, приготовлении и раздаче кормов. Напротив, заражение больных ГЛПС-ПУУ происходит в различных условиях: около трети в.сех заболевших заражаются при работе в садах и на огородах, проживании на дачах, 22,9% - во время кратковременных посещений леса, чаще всего во время прогулок, при выездах на рыбную ловлю (4,3%), охоту (3,0%) (Ткаченко Е.А. с соавт., 2005). Не вызывает
сомнения, что принципиальные различия в проявлении очагов ГЛПС разных типов обусловлены особенностями биологии и динамики популяций резервуарных хозяев - рыжей полевки и полевой мыши.
Сравнительный анализ показателей заболеваемости ГЛПС позволил ранжировать территории области по уровням интенсивности эпидемического процесса: низкий уровень заболеваемости (< 5 на 100 тыс. населения), средний (от 5 до 9 на 100 тыс. населения) и высокий (>10 на 100 тыс. населения). Таким образом, 8 районов (Добринский, Усманский, Липецкий, Тербунский, Краснинский, Хлевенский, Добровский и Данковский) имели высокий риск заболеваемости; 4 района (Грязинский, Чаплыгинский, Измалковский и Задонский) - средний риск и 3 района - низкий риск (Лебедянский, Елецкий районы, г. Липецк, г. Елец). В 4-х районах области (Воловский, Долгоруковский, Лев-Толстовский и Становлянский) случаев ГЛПС официально не было зарегистрировано и эти территории можно было бы рассматривать, как условно «свободными» от ГЛПС.
Для определения уровня интенсивности эпидемического процесса по отношению к хантавирусам были исследованы более 1000 сывороток крови, собранных в 20 административных районах Липецкой области от 1026 сельских и 150 городских жителей. В целом по области, хантавирусные антитела были выявлены у 65 человек (5,5%), в том числе у 58 сельских и 7 городских жителей. Среди обследованных лиц, проживающих в сельской местности, этот показатель составил 5,6%, а среди проживающих в городах -4,6%. Уровень интенсивности эпидемического процесса по отношению к хантавирусам варьировал по районам области от 2% до 12%. Помимо районов, где за период 2001-2007 гг. были выявлены клинически и серологически диагностированные случаи ГЛПС, серопозитивные лица среди «здорового» населения были обнаружены и на территориях Воловского и Становлянского районов, где по данным официальной статистики больных ГЛПС ранее не регистрировали. Данный факт может свидетельствовать о наличие атипичных вариантов болезни и недостаточной диагностике ГЛПС на данных территориях.
Для доказательства связи вируса Добрава, выделенного от полевой мыши, с заболеваемостью людей, мы провели типирование антител в реакции нейтрализации с использованием сывороток крови больных ГЛПС, взятых через месяц и более от начала болезни. В перекрестных опытах нейтрализации использовали штаммы вируса Добрава: Аа1854/Липецк-02, выделенного от полевой мыши, отловленной в Липецкой области в период вспышки 2001-2002 гг., штамм SK/Aa, выделенный от полевой мыши в Словакии, а также другие патогенные для человека хантавирусы: Пуумала, Хантаан, Сеул. В сыворотках крови больных из Липецкой области титр вируснейтрализующих антител к штамму Аа1854/Липецк достоверно превышал таковый при испытании тех же сывороток со штаммами вирусов Пуумала, Хантаан и Сеул. Эти результаты доказывают этиологическую связь
ГЛПС-ДОБ в Липецкой области с хантавирусом, резервуаром которого является полевая мышь. Достоверных отличий в титрах антител с вирусом SK/Aa из Словакии выявлено не было, что подтверждает этиологическое единство заболеваний ГЛПС, вызванных вирусом Добрава в России и Центральной Европе.
Ранее с использованием молекулярно-генетических и серологических методов диагностики было продемонстрировано наличие спорадических случаев ГЛПС в Центральной Европе, вызванных вирусом Добрава, ассоциированным с полевой мышью Apodemus agrarius (Klempa В., et al, 2003, Klempa В., 2004). Как правило, это клинически легкие или среднетяжелые случаи без легальных исходов. В то же время на юге Европы, па Балканах, где основным носителем вируса Добрава является желтогорлая мышь A. flavicollis, в клинической картине ГЛПС превалируют среднетяжелые и тяжелые формы с летальностью до 10% (Schutt М. et al, 2001, Sibold С., 2001). Таким образом, клиника ГЛПС, вызванная разными подвидами вируса Добрава, имеет существенные отличия по тяжести клинического течения.
В литературе даны описания клинической картины единичных или небольших групповых вспышек ГЛПС-ДОБ, которые не дают целостного представления об особенностях течения ГЛПС, обусловленной этим хантавирусом.
Детально проанализировано 205 случаев ГЛПС-ДОБРАВА. В легкой форме заболевание протекало у 34,63%, в среднетяжелой у - 38,54% и в тяжелой форме - у 26,83% больных. Осложнения наблюдались в 6,83% случаев. Преобладали кровотечения и кровоизлияние во внутренние органы. У 6 пациентов (2,93%) развился инфекционно-токсический шок, у одного (0,49%) - острая пневмония. В одном случае заболевание осложнилось ДВС-синдромом, отеком головного мозга и закончилось смертью. Гемодиализ проводился двум (0,98%) пациентам. Летальность в общей группе составила 0,49%.
В группе больных ГЛПС-ДОБ наблюдались основные клинико-лабораторные признаки заболевания, присущие любой этиологической форме данной инфекции. К ним относятся: синдром интоксикации, болевой и геморрагический синдромы, острая почечная недостаточность. Сходную направленность носили изменения в анализах крови и мочи: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение значений мочевины и креатинина крови, протеинурия, микро- и макрогематурия, цилиндрурия и снижение относительной плотности мочи.
В тоже время имелся ряд существенных особенностей ГЛПС-ДОБ. Так, характерные для ГЛПС симптомы - сухость во рту, жажда и нарушение зрения отмечались лишь у 34,63%, 8,78% и 2,44% больных соответственно. Геморрагические проявления наблюдались так же достаточно редко и фиксировались в среднем с 4-5 дня болезни всего у 8,78±1,98% пациентов. Преобладала петехиальная сыпь на коже (4,39%), отмечались носовые
(1,46%) и желудочные кровотечения (1,46%). У одного пациента произошло кровоизлияние в субарахноидальное пространство. Ни у кого из больных не наблюдалось типичного симптома ГЛПС - субсклерального кровоизлияния. Характерной особенностью ГЛПС-ДОБ явилась достаточно редкая полиурия - у 32,2% пациентов. Лейкоцитоз зарегистрирован более чем у половины пациентов (51,22%), сдвиг лейкоцитарной формулы отмечался у еще большего количества больных (80,49%), СОЭ увеличивалась у 70,24% пациентов. В то же время плазматические клетки крови обнаруживались только у 17,56% больных ГЛПС-ДОБ. Снижение относительной плотности мочи зафиксировано у 94,63% больных, протеинурия - у 78,54% больных, микрогематурия - у 68,29%, макрогематурия - у 3,90% и цилиндрурия - у 53,17% больных ГЛПС-ДОБ.
Анализируя течение заболевания в зависимости от выраженности ОПН, мы выделили другие признаки, позволяющие дифференцировать заболевания по формам тяжести. Важным отличительным признаком тяжелого течения от легкого и среднетяжелого является наличие геморрагического синдрома (геморрагическая сыпь, подкожные и подслизистые кровоизлияния, кровотечения) и осложнений. При легкой и среднетяжелой формах последние не наблюдались, в- то время как при тяжелом течении они фиксировались у 25,45±5,87% пациентов. Достоверно чаще при тяжелом течении болезни наблюдались такие проявления синдрома интоксикации, как тошнота и рвота. Значительно чаще больные с тяжелым течением ГЛПС-ДОБ жаловались на сухость во рту. При тяжелом течении ГЛПС-ДОБ чаще фиксировались кашель и боль в животе по сравнению со среднетяжелым течением болезни, и чаще выявлялась инъекция сосудов склер, артериальная гипотония и жидкий стул.
При сравнительном анализе лабораторных изменений по степеням тяжести ГЛПС-ДОБ нами выделены три основных показателя, изменения которых уже в начальном периоде болезни могут говорить о тяжелом течении ГЛПС. К данным показателям относится палочкоядерный сдвиг нейтрофильных лейкоцитов периферической крови. При легких формах процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов составило 7,48±0,64%, в то время как при среднетяжелом - 12,!9±1,17% и при тяжелом - 12,36±1,96% (р<0,01 и р<0,05). То же самое относится к показателям мочевины и креатинина, которые были значительно выше уже в начальном периоде при более тяжелом течении инфекции, хотя на данный период развития болезни никаких других проявлений ОПН еще не наблюдалось. Начиная с 4 дня болезни, когда разворачивалась основная симптоматика, характерная для ГЛПС, отличия по степеням тяжести уже были более заметными. Несколько необычным выглядело снижение показателей гемоглобина и эритроцитов периферической крови при более тяжелом течении инфекции. Как известно, при ГЛПС наблюдается сгущение крови и более характерным, особенно для тяжелого течения инфекции, является повышение данных показателей. Возможно, снижение данных
показателей связано с большим количеством больных с геморрагическими проявлениями в группе с тяжелым течением ГЛПС-ДОБ с развитием постгеморрагической анемии. Отчетливо коррелировали со степенью тяжести показатели мочевины и креатинина сыворотки крови. Средний показатель ОПл мочи был существенно ниже при среднетяжелом течении по сравнению с легким. Протеинурия была тем более выражена, чем тяжелее протекало заболевание. То же касалось лейкоцитурии и гематурии.
В полиурическом и реконвалесцентном периодах болезни сохранялись сниженные показатели эритроцитов и гемоглобина в периферической крови при тяжелой форме по сравнению со среднетяжслой и более высокие показатели мочевины и креатинина сыворотки крови по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами. Сижение ОПл мочи было более выраженным при тяжелом течении в полиурическом периоде заболевания по сравнению с легким и среднетяжелом течением болезни. На протяжении полиурического и реконвалесцентного периодов сохранялось повышенное содержание лейкоцитов в моче при среднетяжелой форме по сравнению с легкой.
Для более убедительной демонстрации отличий течения ГЛПС-ДОБ нами проведен сравнительный анализ с использованием данных по клиническому течению болезни у 924 больных ГЛПС, инфицированных вирусом Пуумала на территории Самарской области. В результате сравнительного анализа обнаружено, что в группе больных ГЛПС-ПУУ преобладание больных мужского пола было существенно выше, чем в группе пациентов ГЛПС-ДОБ, 84,00% и 62,44% соответственно (р<0,001). В группе больных ГЛПС-ПУУ было больше больных в возрасте старше 16 лет. Распределение по степеням тяжести характеризовалось преобладанием среднетяжелых форм при ГЛПС-ПУУ (52,00%) по сравнению с ГЛПС-ДОБ (38,54%) и большим количеством легких форм при ГЛПС-ДОБ по сравнению с ГЛПС-ПУУ (24,00±1,4% и 34,6±3, 32%) (р<0,05).
Основные клинические признаки ГЛПС (острое начало с повышением температуры тела, головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, появление на 2-3 день от начала заболевания болей в пояснице и животе) присутствовали в обеих группах пациентов. В то же время, типичная жалоба на жажду встречалась почти у всех больных в первой группе и только у 8,78% больных второй группы (р<0,001). Нарушение зрения -патогномоничный признак ГЛПС, наблюдался у 30,00% больных в первой и лишь у 2,44% пациентов во второй группе больных (р<0,001). Гиперемия кожи лица и инъекция сосудов склер значительно чаще отмечены у пациентов в первой группе. Анализируя выраженность геморрагического синдрома в группах, мы выявили, что еще один характерный признак ГЛПС -субсклеральные кровоизлияния, встречались при Пуумала инфекции у 12,00% больных и не наблюдались в группе ГЛПС-ДОБ.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались артериальной гипотонией у 13,00% пациентов в первой
группе и у 28,29% больных во второй группе (р<0,01). Артериальная гипертензия зафиксирована примерно у 41,00% больного в первой и у 28,78% пациентов во второй группе (р<0,05). Известно, что брадикардия характерна для больных ГЛПС в олигурическом периоде. В первой группе она отмечалась у 61% пациентов, а во второй - у 6,00% (р<0,001).Увеличение печени зафиксировано у 22,00% больных в первой группе и значительно реже во второй группе (3,42%) (р<0,001). Симптом Пастернацкого чаще отмечался в группе больных ГЛПС-ПУУ по сравнению с группой ГЛПС-ДОБ (84,00% и 72,68%) (р<0,05).
Олигурия в первой группе больных отмечалась чаще (72,00%) по сравнению со второй (53,66%) (р<0,001). Особого внимания заслуживает факт значительно более редкого развития полиурии у больных ГЛПС-ДОБ по сравнению с ГЛПС-ПУУ: 32,20% и 77,00% соответственно.
Достоверных отличий в частоте развития осложнений и показателей летальности в двух группах пациентов обнаружено не было.
Сравнение лабораторных показателей выявило некоторые существенные отличия по группам.
Так, у 12,20% больных ГЛПС-ДОБ отмечена лейкопения, в то время как в группе ГЛПС-ПУУ таких пациентов не выявлено (р<0,001). Лейкоцитоз выявлен у 41,00% больных в первой группе и у 51,22% пациентов второй группы (р<0,05). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево так же чаще регистрировался в группе больных ГЛПС-ДОБ (р<0,001). Существенным, на наш взгляд, является более редкое обнаружение в группах пациентов ГЛПС-ДОБ плазматических клеток крови, типичных для данного заболевания. Повышение мочевины и креатинина чаще фиксировались в группе болных ГЛПС-ДОБ - 90,14%, по сравнению с ГЛПС-ПУУ - 76,00% (р<0,001). Патологические изменения в моче у больных ГЛПС-ПУУ характеризовались несколько большей частотой возникновения альбуминурии (93,00%), цилиндрурии (66,00%) и микрогематурии (77,00%), чем у больных ГЛПС-ДОБ (78,54%; 53,17% и 68,29% соответственно).
Изогипостенурия у больных ГЛПС-ПУУ фиксировалась чаще (99,00±0,34%), чем в группе ГЛПС-ДОБ (94,6±1,59%) (р<0,05). Данный признак, как известно, встречается почти в 100% случаев ГЛПС и является одним из главных лабораторных показателей, позволяющих поставить диагноз еще до получения результатов специфических исследований. В связи с вышесказанным, мы проанализировали динамику показателей ОПл мочи в двух группах пациентов в зависимости от степени тяжести и периода болезни. Было обнаружено, что в полиурическом периоде при легкой форме болезни, в олигурическом и полиурическом периодах при среднетяжелом и полиурическом и реконвалесцентном периодах при тяжелом течении болезни показатели ОПл мочи были достоверно ниже при ГЛПС, обусловленной хантавирусным типом ПУУ. Данный факт можно отнести к важным отличительным особенностям ГЛПС-ПУУ и ГЛПС-ДОБ.
До настоящего времени были известны существенные отличия в клинике ГЛПС, вызываемой хантавирусными типами Хантаан, Сеул и Пуумала (Лещинская Е.В. с соавт., 1990; Рощупкин В.И., Суздальцев А.А., 1990; Settergen В., 2000; Yanagihara R., Silverman D.J., 1990). В настоящей работе продемонстрированы значительные отличия течения ГЛПС-ДОБ и ГЛПС-ПУУ, обусловленные, по-видимому, особенностями вируса Добрава.
Важной задачей нашего исследования было выявление закономерностей формирования гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС-ДОБ, в частности определения сроков индикации антител с момента начала болезни и длительности их сохранения в сыворотках крови больных. Антитела (суммарно иммуноглобулины классов М и G), по результатам исследования МФА выявлялись с первых дней болезни в высоком титре. Дальнейшее нарастание титров антител прослеживалось до конца второй недели, оставаясь на этом уровне до конца месяца. Важно отметить, что из 130 сывороток крови, только у двух больных не были выявлены антитела до 5 дня от начала болезни. На 7 и 9 день титр антител у этих больных уже составил 1:1024 и 1:4096 соответственно. Эти данные подтверждают высокую эффективность ранней серологической диагностики ГЛПС-ДОБ с помощью МФА. Нами проведен сравнительный анализ диагностической значимости выявления в различные сроки от начала заболевания специфических иммуноглобулинов (IgM и IgG) методом ИФА с использованием рекомбинантных нуклеокапсидных белков Пуумала и Добрава. С 1 по 3 день болезни антитела класса IgM были выявлены у 2 из 10 больных, с 4 по 9 день - у 19 из 23 больных. В то же время методом иммунофлюоресценции антитела выявлялись в этих образцах в 100%. Средне - геометрические титры IgG, выявленные по результатам ИФА на антигене Добрава, не имели существенных отличий от тигров антител, выявленных МФА на поливалентном антигене. Антитела класса IgG выявляются методом ИФА в сыворотках больных ГЛПС с первых дней появления клинических симптомов наряду с антителами класса IgM. Чувствительность ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась недостаточно высока, о чём свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, особенно на ранних сроках болезни, а также отдельные отрицательные результаты выявления антител (классов IgM и IgG) методом ИФА при положительных результатах их выявления МФА в этих же образцах. При сравнении титра антител в МФА по степеням тяжести болезни, мы отметили тенденцию к увеличению уровня антител при тяжелых формах ГЛПС в олигурическом и полиурическом периодах по сравнению с легкими и среднетяжелыми формами инфекции. При детальном анализе было отмечено, что данные отличия ограничивались одним разведением сыворотки и укладывались в диапазон ошибки метода.
Таким образом, результаты настоящей работы подтверждают тот факт, что, имея дело с одной и весьма распространенной нозологической формой
хантавирусной инфекции, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, мы видим весьма существенные отличия в течение болезни, вызываемой различными серотипами и даже генотипами вирусов. Данный факт требует дальнейшего осмысления и, возможно, пересмотра классификации болезни, так как подход к ведению пациентов, к примеру, ГЛПС-ХАН на Дальнем Востоке, будет принципиально отличаться от ведения ГЛПС-ПУУ на Скандинавском полуострове или ГЛПС-ДОБ в регионах Центральной России.
1. Заражение людей вирусом Добрава происходит при уходе за животными в домашнем хозяйстве и выполнении прочих видов сельскохозяйственных работ. Необходимое условие заражения - контакт с полевой мышью, резервуарным хозяином вируса Добрава и источником заражения ГЛПС-ДОБ на территории Липецкой области, где иммунные по отношению к возбудителю ГЛПС лица составляют 5,5% всего населения.
2. На территории Липецкой области установлено существование природных очагов ГЛПС, вызываемой вирусом Добрава, с высокой интенсивностью эпидемического процесса. В структуре заболевших ГЛПС-ДОБ, в отличие от ГЛПС-ПУУ, преобладают сельские жители (97%) с незначительным превалированием мужчин среди заболевших (63%) и максимальным подъемом заболеваемости в зимние месяцы.
3. Заболевание характеризовалось острым началом, синдромом интоксикации и лихорадки у всех пациентов, наличием геморрагического синдрома в 8,78% случаев и развитием острой почечной недостаточности у 90,00% больных.
4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызываемая серотипом Добрава, протекала преимущественно в легких и среднетяжелых формах у 34,63% и 38,54% пациентов соответственно, и в тяжелых формах -у 26,83% больных с развитием осложнений в 6,83% случаев.
5. Особенностями клинического течения ГЛПС-ДОБ по сравнению с ГЛПС, вызываемой серотипом Пуумала, являются редкое появление таких патогномоничных симптомов, как жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы, гиперемия лица, ротоглотки и полиурия.
6. Сравнительный анализ лабораторных показателей выявил чаще встречающиеся лимфопению и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с редким обнаружением плазматических клеток, более значительное увеличение СОЭ и менее выраженное снижение относительной плотности мочи у больных ГЛПС-ДОБ.
7. Основным методом специфической диагностики ГЛПС-ДОБ следует считать метод флюоресцирующих антител. Метод ИФА по отношению к
МФА так же выявляет хантавирусные антитела в 100% больных после 3 дня : от начала болезни. Однако иммуноферментный анализ требует доработки с целью получения чувствительности при выявлении антител класса .^М в первые дни болезни.
8. Специфические антитела у больных ГЛПС-ДОБ регистрируются с первых дней болезни с нарастанием титров до конца второй недели и некоторым снижением спустя 3 месяца от начала болезни. Средние показатели уровня специфических антител в сыворотках крови больных не зависят от степени тяжести болезни.
1. Противоэпидемические мероприятия в очагах ГЛПС-ДОБ рекомендуется проводить с учетом их локализации преимущественно на сельскохозяйственных территориях, сопряженных с местами обитания полевой мыши - основного источника хантавируса Добрава в природе.
2. В процессе клинической и дифференциальной диагностики острых лихорадочных состояний в учреждениях здравоохранения, расположенных на территориях природных очагов ГЛПС-ДОБ, необходимо учитывать особенности эпидемиологического анамнеза и течения данной формы хантавирусной инфекции, в том числе редкое появление характерных для ГЛПС симптомов (нарушение зрения, жажда и ДР-)-
3. Для раннего прогнозирования тяжелого течения ГЛПС-ДОБ следует принимать во внимание обнаружение в начальный период болезни сдвига лейкоцитарной формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов и раннего (1-3 день болезни) повышения показателей мочевины и креатинина сыворотки крови.
4. Для более эффективного выявления больных ГЛПС рекомендуется использовать методы специфической диагностики в максимально ранние сроки от момента обращения больного в лечебное учреждение. Оптимальной является схема серологического обследования больных с подозрением на ГЛПС, предусматривающая забор первой пробы крови от больного при поступлении в стационар или в поликлинике при первичном обращении лихорадящих больных, забор второй пробы крови - спустя 2-3 дня после взятия первой и одновременное лабораторное исследование обеих проб в одном опыте МФА.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация : метод, рекомен. / Е.А. Ткаченко [и др.]. - Липецк : Центр МЗСР Российской Федерации и РАМН по борьбе с ГЛПС, Управление здравоохранения ■ Липецкой области, Управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия населения по Липецкой области, 2008.- 18 с.
2. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней / В.Г. Морозов [и др.] // VII Российский съезд инфекционистов : сб. тезисов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 167.
3. Особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой генетическимй подтипами вируса Добрава/Белград в России / Е.А. Ткаченко [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №2,- С. 10-14.
4. Особенности ГЛПС, вызываемой генетическими подтипами Добрава/Белград в России / Т.К. Дзагурова [и др.] // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - №3. - С. 181-182.
5. Особенности поражения почек при хантавирусной инфекции, вызванной вирусом Добрава/Белград / Г.П. Слюсарева [и др.] // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2007. - С. 316-318.
6. Слюсарева, Г.П. Вспышка ГЛПС в Усманском районе (20062007гг.) / Г.П. Слюсарева, Б.А. Летников, Е.В. Копылова // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2007. - С. 314-316.
7. Слюсарева, Г.П. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение : метод, рекомен. / Г.П. Слюсарева, K.M. Герман, В.И. Мищук. — Липецк : МЗСР Российской Федерации, Управление здравоохранения Липецкой области, 2006.-18 с.
8. Слюсарева, Г.П. Клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости ГЛПС в Липецкой области / Г.П. Слюсарева, K.M. Герман, В.И. Мищук //Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения : сб. докл. науч.-практ. конф. Ч. II. - Липецк, 2003,- С. 17-18.
9. Сравнительный анализ эпидемических вспышек геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванных вирусами Пуумала и Добрава/Белград / В.Г. Морозов [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2005. - № 4. - С. 26-34.
10. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов [и др.] // Геморрагическая лихорадка: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики : мат. Всероссийской науч.-прак. конф. - Уфа, 2006. - С.98-102.
11. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой
хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов [и др.] // Медицинская вирусология. - Москва, 2006. - Т. XXIII. - С. 230-236.
12. Слюсарева, Г.П. Клинико-лабораторная характеристика больных ГЛПС / Г.П. Слюсарева, К.М. Герман, В.И. Мищук // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : мат. IXX межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2006. - С.246-249.
13. Сравнительная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусами Пуумала и Добрава / В.Г. Морозов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007. - № 2(6). - С. 3844.
14. Характеристика вспышек ГЛПС на территории Липецкой области 2006-2007 гг. / Г.П. Слюсарева [и др.] // Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные вопросы : мат. XX межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2007. - С. 399-403.
15. Hemorrhagic fever with renal syndrome caused by two distinct lineages of Dobrava hantavirus emerging in Russia / T. Dzagurova [et al.] // Emerging Infectious Diseases Journal. - 2008. - Vol. 14. - P. 617-625.