Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Видеолапароскопическая хирургия в гинекологии
Автореферат диссертации по медицине на тему Видеолапароскопическая хирургия в гинекологии
Работа выполнена в гинекологическом центре Краснодарского муниципального лечебно-диагностического Объединения
На правах рукописи
КАЗАХОВ БОРИС АНУШ8ВАН0ВИЧ
ВИДЕОДАПАРОСКОШПКСХАЯ ХИРУРГИЯ В ГИН2ХОЛОГИИ
14.00.01 - акушерство и гинекология
Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н. СЕРОВ , .
Доктор медицинских наук, профессор Л.П. БАКУЛЕВА г
Доктор медицинских наук, профессор А.П. КИРРЩЕНКОВ
Вздущее учреждение - Московский ^областной научно-исследд>Еа,тельскиГ1 институт акурерстьа и гинекологии МЗ РФ.
Защита диссертации.^состоится . 1997 г.
• .навовг на г здседа^ин, Диссертационного Совета „
Д.074,,йб>0.1,^при Научноц центре,акушерства, гинекологии и
.тперцнаг^яргадиР^ИЦ«. ^. „N►•-,••.•4 . , -ла . -
.^•кпаАлрес: Ц7815, г-Москва,, ул,¿Академика Опарина, д.4. .
. С ¿диссертацией в.виде научного доклада„^ржно ознакомиться(
в библиотеке Научногр центра,акушерства, гинекологии и пери- ^ гнатологии РАМН. . . ,
.Диссертация в виде научнрго доклада,.разослана . 1997 г.
. Уч. ный • секретарь Диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор ., Н.М. Ткаченко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В развитии лапароскопии можно выделить три периода. Лапароскопия впервые описана более 80 лет тому назад. Ряд авторов Д.Отт, Г.Орешников, HJacobaens показали возможность осмотра органов брюшной полости с помощью оптических приборов и инструментов. Началом второго периода можно считать 1919 г., когда H.Kalk сообщил о ста лапароскопических исследованиях.
В 40-50 годы, благодаря разработкам нового оборудования и работам Benedict F., Wittmann I., Аминаева А., Шмидта Ш. и других лапароскопия приобретает все большую популярность.
С развитием стекловолоконной оптики в 60-е годы начался третий период развития лапароскопии - период расцвета и широкого использования в клинической практике.
За последние семь лет возможности лапароскопии настолько увеличились, что превратили ее из метода диагностики болезней в гинекологии, в метод, позволяющий проводить практически все хирургические операции.
Диагностическая и хирургическая видеолапароскопия в настоящее время широко применяется в гинекологии при лечении бесплодия (Oki T., Karpatios S.. 1994; Кулаков В И., 1995; Стрижаков А.Н., Сафина 8.Н., Brody S.A., 1996), лечении внематочной беременности (Remorgida V., Anserini P., 1993; Schettini S., 1994; Белоглазова С.E-, 1995), при диагностики и лечении распространенного эндомет-риоза (Moen M., 19S4; Dan С. Martin, Edwards R.G,, Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1996), рубцово-спаечного процесса брюшной полости (John F. Kerin, Korell M., 1991; Karbowski E., Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1993, Радченко H.A., 1995) , опухолей яичника (Shahria-ri S., Lyons T.L. , Miralles R.M. , Querleu D., Leblanc E., 1993), миомы метки vVittori G., Montevecchi, 1993; Daniel J.F., Phillips J., Волков H.И., 1994), опущении матки (Адамян Л.В. 1992;, yons TL., Deval В., Madelenat P., Davis G.D., 199j), стерилизации (Hulka O.F., Peterson H.B., 1991; Bitzer J., Naponic 0., 1994; Дисабраилова С.Ш., 1995), в диагностики и лечении гнойных ту-бэ-овариальных образований (Щербакова Э.Г., 1994; Тумарев A.B., 1995), диагностике перитонита, в том числе после операции кесарева сечения (Robinson J.О.. 1978; Brown A.A., 1980; Сусков О.И., Макаров A.A., 19Э4).
В последние годы с помощью видеолапароскопии стало возможным проводить такие хирургические операции как надвлагалищная ампутация матки (Kadar N.. 1992; Pelosi M.A., Van Herendael В.S., 1993; Semm К., 1995; Ищенко A.И., 1996), экстирпация матки ( Gill F., Glowaczower E., Miller C.E., Ou С.S., Pelosi M.A.,1993).
Разработаны и внедрены новые виды операций при аденомиозе с сохранением матки (Baggish M.S., Daniell J.R., 1989; Gillespie A., 1991; Semm К., 1995; Лдэмян Л.В., 1996), резекции прямой кишки при распространенном эчдометриозе с прорастанием в кишку (Desroches A., Khare V., 1993; Koh С.H., Redwine D., Reich H., 1996), лимфоаденомэктомию при раке матки (Childers J., Survit Е., Hatch К., Boike G.M., Burke J.S., 1993).
Преимуществом видеолапароскопических операций является более легкое течение послеоперационного периода, меньшая травматичность и инфицированность брюшной полости, меньшая кровопотеря, менее продолжительные сроки госпитализации и более быстрая реабилитация больных.
Широкое применение диагностической и хирургической видеоэндоскопии сопровождается появлением многих проблем, связанных с техникой выполнения операций, показаниями и противопоказаниями к ним, преимуществами и недостатками в сравнении с лапаротомией, возможными осложнениями '. По всем этим аспектам существует множество различных взглядов и суждений и поэтому попытка ответа на некоторые из них представляется нам своевременной и актуальной.
Цель н задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение возможностей методов видеолапароскопической хирургии в лечение больных с заболеваниями маточных труб, рубцово-спаечным процессе брюшной полости, внематочной беременностью, опущением матки и сгенок влагалища, при доброкачественных опухолях матки и яичников, эндометриозе.
Для достижения этих целей были поставлены следующие задачи :
1. Изучить возможности видеолапароскопической хирургии в лечении больных с трубной беременностью с возможностями открытых операций, усовершенствовать методику их выполнения, разработать методику ведения послеоперационного периода после видеолапароскопических операций с сохранением маточной трубы.
2. Разработать методику видеолапароскопических операций при
бесплодии трубно-перитонеального генеза, ведения
3. Усовершенствовать реабилитационные мероприятия для женщин, перенесших органосохранякщие операции на маточных трубах, изучить репродуктивную функцио сохраненной маточной трубы.
4. Определить место видеолапароскопии в диагностике и лечении рецидива рубцово-спаечного процесса после видеолапароскопических операций на маточных трубах.
5. Разработать методику видеолапароскопической операции фиксации матки к апоневрозу при незначительном и умеренно выраженном опущении матки и стенок влагалища.
6. Изучить вопрос комбинации видеолапароскопической фиксации матки с операциями на стенках влагалища при их значительном опущении или полном выпадении.
7. Проанализировать отдаленные результаты опёраций видеолапароскопической фиксации матки к апоневрозу, сравнить их с результатами операций, выполненных путем лапаротомии.
8. Определить диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при аденомиозе, миоме матки и опухолях яичника.
9. Изучить вопрос применения в лапароскопии ультразвукового скальпеля в сравнении с традиционной электрохирургией.
10. Проанализировать осложнения видеолапароскопических операций и разработать пути их профилактики и методы лечения.
Научная новизна. В работе определены возможности видеолапароскопической хирургии у больных с рубцово-спаечным процессом брюшной полости и обусловленном им бесплодии. Получены хорошие результаты при минимальном хирургическом вмешательстве. Определена роль видеолапароскопической ^хирургии в диагностике и лечении прогрессирующей трубной беременности.
В результате предложенной методики видеолапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища операция становится легковыполкимой и достаточно эффективной.
Изучены преимущества и ограничения видеолапароскопической хирургии при доброкачественных опухолях матки и яичников, эндометриозе.
Проанализированы'преимущества и ограничения видеолапароскопической хирургии в сравнении с аналогичными операциями, выполняемыми с помощью лапаротомии.
Оригинальная методика видеолапароскопичесхой фиксации матки позволяет сочетать ее с традиционными операциями на стенках влагалища при значительном опущении матки и стенок влагалища и полном выпадении матки у женщин, живущих половой жизнью.
Разработаны 'реабилитационные мероприятия при проведении видеолапароскопических органосохраняющих операций на маточных трубах при их непроходимости, рубцово-спаечном процессе, прогрессирующей трубной беременности, позволяющие добиться хороших результатов наступления беременности.
Изучены особенности видеолапароскопических операций при использовании ультразвукового скальпеля в сравнении с электрохирургией.
На основании проведенных исследований определены показания и противопоказания применения видеолапароскопической хирургии в гинекологии. Изучены возможные осложнения и разработаны методы их профилактики.
Практическая значимость. Анализ результатов применения видеолапароскопической хирургии у больных с трубнсй беременностью, непроходимостью маточных труб, рубцаво-спаечнои процессе малого таза, доброкачественными опухолями матки и яичников, эндоиетриозом позволил выработать конкретные практические рекомендации относительно«. методов проведения различных миниинвазивных видеолапароскошГЧеских операций, показания и противопоказания к ним, ведение послеоперационного периода, способов уменьшения риска развития осложнений.
Определены возможности видеолапароскопической фиксации при опущениях матки и стенок влагалища позволяющей сократить пребывание больной в стационаре, быстрее восстановить трудоспособность, избежать многих осложнений, характерных для традиционных операций, выполняемых путем лапаротомии.
Применение ультразвукового скальпеля при выполнении хирургической видеолапароскопии позволяет создать оптимальные условия для хирургической видеолапароскопии - минимальная травма тканей, отсутствие прилипания тканей, дыма и помех на мониторе, самоочищение, безопасность хирурга и пациента, использование его в качестве диссектора.
Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики могут быть использованы в практической работе гинекологических центров, гинекологических отделений крупных краевых, областных, республиканских и городских больниц, а также в работе отделения эндоскопии.
Положения, выносимые на защиту. 1. Хирургическая видеолапароскопия является новым направлением современной хирургии в гинекологии и позволяет осуществить хирургическое вмешательство на ранних этапах заболевания.
Видеолапароскопическая хирургия характеризуется легким течением послеоперационного периода, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением трудоспособности, менее длительным пребыванием в стационаре, возможностью начала раннего и интенсивного физиотерапевтического лечения. Видеолапароскопические операции являются предпочтительными перед традиционными операциями, выполненными путем лапаротомии.
2. Лечение наружного генитального эндометриоза в клинике женского бесплодия с использованием видёолапароскопической хирургии необходимо проводить вне зависимости от степени распространения заболевания. Наиболее предпочтительным является комбинированное видеоэндоскопическое и медикаментозное лечение. При внутреннем генитальном эндометриоэе 1-11 степени с Переходом на цервикальный канал, видеолапароскопическая операция тотального удаления слизисто-мышечного лоскута позволяет сохранить матку, тазовое дно, шеечно-гипофизарный рефлекс.
3. Видеолапароскопическая фиксация матки позволяет проводить раннюю хирургическую коррекцию при опущениях матки и стенок влагалища, а также проводить ее в сочетаний с традиционными операциями на влагалище при полном выпадении матки.
4. После видеолапароскопических операций с сохранением маточных труб, реабилитационные мероприятия начинают во время операции. Начало раннего и интенсивного физиотерапевтического лечения с 1-х суток позволяет значительно улучшить результаты видеолапароскопических операций.
5. Диагностику и хирургическое лечение трубно-перитонеальчого бесплодия, а также трубной беременности необходимо проводить с использованием видеолапароскопической техники. Для контроля результатов лечения и определения
дальнейшей тактики лечения оправдано проведение контрольной видеолапароскопии.
6. Использование видеолапароскопии в диагностики прогрессирующей трубной беременности является самым надежным диагностическим методом и позволяет сразу перейти к хирургическому лечению и провести "опережающую", до разрыва плодовместилища, операцию.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе Краснодарского гинекологического центра, гинекологического отделения 5 родильного дома г.Краснодара, гинекологического отделения больницы "Югтекс", краевой клинической больнице, на кафедрах акушерства и гинекологии Кубанской медицинской академии и при обучении студентов и курсантов <РУВ.
Апробация диссертация. Апробация диссертации была проведена на межклинической научно-практической конференции Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения и на Ученом Совете Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.
Материалы диссертации доложены на:
1. 1-м Съезде Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине. Россия. Москва. 1991 г. (в соавт.-с Пигаревым В.Н. и Ромашок Ф.Н.)
2. IV Всесоюзном учебном семинаре. г.Владимир, 1991 г. (в соавторстве с Ромашок Ф.Н.)
3. 5-м Международном семинаре по оперативной видео- и лазеролапароскопии.Бельгия. 1993 г. (в соавт. с Пигаревым В.Н.,Ханкоевым И.М. и др.)
4. 9-м Международном конгрессе Европейского общества по человеческой репродукции и эмбриологии. Греция 1993 г. (в соавт. с Безруковой О.В.)
5. 22-м съезде Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов. США. 1993 г. (в соавт. с Магерламовым O.A. и др.)
6. 3-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии. Мексика. 1993. (в соавт. с Ромашок Ф.Н.)
7. 2-м Европейском конгрессе по гинекологической эндоскопии и новым операционным методикам. Германия. 1993. (в соавт. с Пигаревым В.Н. и др.)
8. IV Всемирный конгресс по эндометриозу. Бразилия. 1994. (в соавт.' с Ромашок Ф.Н., Ханкоевым И.М.)
9. Европейский конгресс по гинекологической эндоскопии. Италия. 1994. (в соавт. с пигаревым В.Н. Ханкоевым И.М. и др.)
10. IV Конгрессе международного общества акушеров-гинекологов. Канада. 1994. (в соавт. со Спиропулос К.В.)
11. 2-м Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической хирургии. Испания, 1994. (в соавт. с Кузьменко Е.А.)
12. 10-м конгрессе Европейского общества по человеческой репродукции и эмбриологии. Бельгия. 1994 (в соавт. с Ханкоевым И.М. и Уманской С.Г. )
13. 23-м съезде Американской ассоциации гинекологов-лапароскопис-тов. США. 1994. (в соавт. с Магерламовым O.A. и Спиропулос К.В.)
14. 1-м кавказском съезде акушеров-гинекологов. Россия. Ростов-на-Дону. 1994. (в соавт. с Безруковой О.В. и др.)
15. 4-м съезде Международного общества гинекологов-эндоскопистов. Великобритания. 1995. (в соавт. с Кузьменко Е.А., Магерламовым O.A., Спиропулос К.В.)
1й. 9-м Международном съезде по гинекологической онкологии, Бельгия. 1995. (в соавт. с Ромашок Ф.Н.)
17. Семинаре "Современные достижения биотехнологии. Россия. Ставрополь. 1995. (в соавт. С Безруковой О.В.)
18. 1-м Съезде Российской Ассоциации Акушеров-гинекологов. Россия. Москва. 1995 ( в соавт. с Кузьменко Е.А., Ромашок Ф.Н. и ДР •)
19. Материалы конференции, посвященной 50-летию Победы. Россия. Краснодар. 1996. (в соавт. с Ромашок Ф.Н. Пигаревым В.Н. и др.)
20. 25-м съезде Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопис-тов; США. 1996.
Публикация. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, получен патент на изобретение, издано 3 монографии (Практическая эндоскопия в гинекологии; Диагностика и лечение внутреннего эндометриоза; Современные подходы в диагностике и лечении бесплодия).
Материалы и методы исследования. Материалом исследования явились данные 6368 хирургических и диагностических видеолапароскопий, в том числе 223 видеолапароскопических операций по поводу трубной беременности, из которых 170 операций с сохранением маточной трубы, хирургическое лечение 1545 больных с бесплодием трубно-перитонеального генеэа, у 497 больных по поводу опухолей яичника, у 345 больных по поводу миомы матки, у 62 больных по поводу опущения стенок влагалища и матки, в 789 случаев лечения наружного и внутреннего эндометриоза, 66 4 операций по поводу синдрома поликистоэных яичников.
Помимо этого, для сравнения возможностей
видеолапароскопических операций в гинекологии проведена экспертная оценка 1470 историй болезни больных, оперированных путем традиционной лапаротомии.
Лапароскопию выполняли с помощью видеолапароскопов фирм "K.Storz" (Германия), "Olympus" (Япония), "Access Medical" (Франция), "Cabbot Medical" (США). Оптическое' изображение передавалось на цветные мониторы "Sony. Trinitron". Лапароскопические стойки были укомплектованы видеомониторами и видеопринтерами фирм "Sony" и "Panasonic" Япония, а также эндохирургическими блоками для моно- и биполярной коагуляции фирм "Olympus" и "Cabbot Medical", ультразвуковом скальпелем, . мотодрайвером фирмы "Wissap". Использовались инструменты для хирургической лапароскопии - эндощипцы, эндоножницы, эндозажкмы, эндофиксаторы, эндоаспираторы и клипсонакладыватели, инструменты для экстра- и интраперитонеального - завязывания узлов. Использовались также эндоконтейнеры и шовный материал фирмы "Eticon".
Из специальных исследований применяли трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию, гистероскопию, компьютерную рентгеновскую томографию, определение онко-маркеров СА-125, CEA, CA 19-9.
Эхографическое исследование осуществлялось с помощью ультразвуковых аппаратов фирм "Aloka SSD-630" (Япония), "Брюль и Кьер" (Дания) с использованием трансвагинальных и трансабдоминальных датчиков.
Определение концентрации онкомаркеров СА-125, CEA, СА-19-9 проводилось с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа, выпускаемых фирмой "ДИА плюс"-.
С целью уточнения состояния полости матки, диагностики миоматозных узлов подслизистой локализации, _ исключения или диагностики патологии эндометрия, внутреннего эндокетриоза проводили жидкостную гистероскопию, при выполнении исследования использовались жесткие гистероскопы фирмы "Karl Storz", "Cabot Medical", "Access Medical". , . r
У всех пациенток гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия с последующим, ч гистологическим исследованием соскобов. .
После выскабливания выполняли контрольную . гистероскопию, которая также позволяла улучшить диагностику внутреннего эндометриоза.
Степень распространения эндометриоза . оценивали . в соответствие с классификацией RAES; (Revised Classification of American Fertility Society 1985 г.).
Техника выполнимом эндоскотгаескхх хгрургнчвекнх операций.
Методика анестезии. На начальном этапе работы диагностические и хирургические видеолапароскопии выполнялись с применением в/венного наркоза. С 1992 г. .- только комбинированный эндотрахеальный наркоз.
С учетом положения больной на операционном столе с опущенным головным концом (положение Тренделленбурга), дыхательный объем снижается на 2ОХ от исходного, при создании пневмоперитонеума дыхательный объем снижается дополнительно на 40Х, т.е. суммарно на 60% от исходного дыхательного объема. Если .приплюсовать■к этому угнетающее воздействие наркотических препаратов на дыхательный центр, то становится понятным почему единственным физиологическим методом является эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Преимуществом этого метода является и то, что исклочается опасность аспирации и гипоксии.
Для получения необходимой информации о тех гемодинамических нарушениях, которые могут возникнуть во время операции, контролировали насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра и содержание углекислого газа вместе с мониторингом ЭКГ и артериального давления.
Методики видеолапароскопических операций. Все больные, которым проводилась хирургическая видеолапароскопия,
обследовались в том же'объеме, как и на лапаротомию, при наличии сопутствующей патологии - консультировались смежными специалистами.
Операционное поле обрабатывалось как и перед лапаротомией, чтобы при необходимости можно было быстрее перейти на открытую операцию. С той же целью всегда был готов стандартный набор хирургических инструментов для лапаротомии.
Наложение пневмоперитонеума является одним из самых ответственных этапов проведения лапароскопии. При выборе наиболее рациональной точки пункции брюшной полости учитывалось топографо-анатомическое расположение надчревных сосудов, аорты и нижней полой вены, органов брюшной полости, а также расположение послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Наиболее подходящим местом для прокола передней брюшной стенки является точка, располагающаяся по средней брюшной линии в области нижнего края пупка. Выполняли разрез кожи длиной 7-10 мм. Кожу и подкожную клетчатку захватывали левой рукой на середине расстояния между пупком и лобком в продольном направлении таким образом, чтобы получилась вертикальная складка. Кожную складку приподнимали наверх, увеличивая тем самым упругость брюшной стенки и фиксировали апоневроз в горизонтальном положении. Кроме того, в таком положении увеличивалось расстояние между передней брюшной стенкой и позвоночником, что уменьшало возможность травмы органов и сосудов. После введения иглы в брюшную полость проводили шприцевую пробу и после этого проводили инсуфляцию углекислого газа. Оптимальным для введения троакара в брюшную полость является давление в 12-14 мм рт.столба. По достижении этого давления введение газа прекращают, инсуфлятор выключают, а иглу вынимают. Перед введением троакара проводили вторую шприцевую пробу. Во время наложения пневмоперитонеума мы обязательно накладывали внутриматочную канюлю, предварительно выведя мочу катетером. Ориентируясь на длину полости матки, фиксировали тампонирующий конус внутриматочной канюлю на ее корпусе с таким расчетом, чтобы при введении канюли в полость матки конец ее проникал за внутренний зев и не упирался в дно
матки. В дальнейшем, смещая канюлю пулевыми щипцами, создавали оптимальные условия для работы хирурга.
Введение первого троакара наиболее ответственный этап операции, так как проводится вслепую. Для телескопов 10 мм вводится 11 мм троакар. Вводя в гильзу телескоп с включенным освещением таким образом, чтобы дистальный конец остался внутри гильзы. Отыскав прд визуальным контролем участок брюшины, свободный от спаек, прокалывали брюшину скошенным краем гильзы троакара. Сразу после введения телескопа производили осмотр брюшной полости непосредственно под местом введения иглы и троакара, чтобы исключить возможность повреждения внутренних органов и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. В дальнейшем, после осмотра брюшной полости, вводили троакары манипуляторов. Оптимальные места для их введения - симметричные точки на 3-4 см выше лона и на 4-5 см в сторону от от средней линии живота. Во избежания ранения подчревных сосудов, при выборе места прокола производили диафаноскопию, телескопом освещая переднюю брюшную стенку в месте предполагаемого введению троакара.
Если для диагностического этапа лапароскопии достаточным являлось введение 5 мм телескопа, то для хирургической видеолапароскопии необходимо использовать 11 мм оптику, обеспечивающую более широкий обзор операционного поля и лучшее освещение. Выполнение хирургического этапа невозможно без полной комплектации эндоскопической стойки: видеокамеры с хорошей разрешающей способностью, монитора, эндоблскэ для монополярной коагуляции, ультразвукового скальпеля , достаточного набора эндоскопических инструментов. В тех случаях, когда удаляются большие опухоли из кольпотомной раны или расширенного разреза второго троакара происходит большая потеря газа, ухудшая видимость и заставляющая прекращать манипуляции. Мы считаем необходимость применения в эндоскопической хирургии более мощных инсуфляторов. дающих 16 литров газа в минуту.
операция тотального удаления слизисто-мышечного слоя матки
Операция проводилась больным с 1-11 степенью распространения процесса и наличием эндометриоидных очагов в цервикальном канале. Удаление слизисто-мышечного слоя производилось с помощью мотодрайвера с насадками диаметром 15 и 20 мм, диной 40 см, работающего в ручном и автоматическом режиме. Методика операции заключалась в следующем: проводилась стандартная лапароскопия, под контролем которой ассистент работающий с мотодрайвером, после обработки влагалища, через цервикальный канал, полость матки проводил стальной проводник диаметром 5 мм. Конец этого проводника прокалывал мышечный слой дна матки и выходит в брюшную полость на 1,5-2 см. Хирургом, производящим лапароскопию, накладывалась лавсановая петля на матку и спускалась вниз до перешейка, после чего завязывалась - этим обеспечивался блок сосудистых пучков и практически бескровное проведение дальнейшей операции. В последующем, по ' завершении влагалищного этапа операции, петля на сосудистом пучке разрезалась и удалялась. Ассистентом, работающим с мотодрайвером, со стороны влагалища по проводнику проводился цилиндр 15 мм или 20 мм в диаметре, подключался мотодрайвер и вращающийся цилингф-фреза. выстригал слизисто-мьшечный слой в виде цилиндра. Хирургами, проводящими лапароскопию, контролировался этот процесс со стороны брюшной полости. После удаления цилиндра мотодрайвера проводилась коагуляция кровоточащих сосудов со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. Снималась лавсановая лигатура и, при необходимости, проводился дополнительный гемостаз. Рана на матке ушивалась 2-3 лавсановыми швами, завязываемыми экстра- или интраперитонеально.
Эта операция при 1-11 стадии аденомиоза с переходом на цервикальный канал является альтернативной надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки. При этой операции не ослабляется тазовое дно, сохраняется шеечно-гипофизарный рефлекс и матка.
Методика видеолапароскопической фиксации матки к апоневрозу
Суть разработанной и запатентованной автором методики (патент N0. 94040467/14 (040070) от 29.01.96 Г.) операции лапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища с использованием специальных инструментов заключается в следующем. У больных с данной патологией.гениталий проводилась лапароскопия, во время которой осуществлялась ревизия органов брюшной полости. Во время лапароскопии ассистентом через влагалище по специальному зонду матка смещалась вверх и занимала положение, при котором устранялось имеющееся опущение матки и стенок влагалища. это положение обозначалось посредством лапароскопа, подведенного к точке нового расположения и, в результате сильного свечения, на передней брюшной стенке становилась видна эта точка, над которой проводился разрез длиной 2-3 см до апоневроза. Специальной иглой-шилом, заряженной лавсановой нить», проводился прокол через разрез на парадней брюшной стенке и под лапароскопическим контролем прокалывалась матка в области дна, слегка смещая прокол к углу матки. Затем, зажимом через операционный канал лапароскопа, нить снималась с иглы и оставлялась в брюшной полости. Иглу-шило извлекали из брюшной полости, а затем ею повторно прокалывали апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступив от места предыдущего вкола на 1,5 см, но уже не заряженной нитью. В брюшной полости иглой-шилом без нити под контролем лапароскопа прсЛалывали матку у дна с другой стороны на 1,5-2 см от предыдущего вкола. Затем оставленная в брюшной полости лавсановая нить зажимом заряжалась в отверстие пустой иглы-шила, проведенной через дно матки и иглу с нитью извлекали в разрез на передней брюшной стенке. Держа два конца нити, под контролем лапароскопа матку подтягивали к париетальной брюшине передней брюшной стенки и лавсановую нить завязывали. В результате лавсановая нить П-образным швом фиксировала матку к- брюшине и апоневрозу. Разрзэ на передней брюшной стенке ушивали одним - двумя швами или подкожным швом. Длительность операции составляла 10-15 минут.