Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему: Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию

На правах рукописи

Чуваркова Ирина Михайловна

Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Казарина Лариса Николаевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Александр Николаевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (г. Н.Новгород) Лукиных Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологий детского возраста и ортодонтии «ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России» (г. Москва) Адмакин Олег Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России» (г. Москва)

Защита состоится «24» апреля 2013 года в ^г/ часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За) и на сайте академии.

Автореферат разослан «р?-/» хМ^уЯА 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^-ЗГ/ I Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Изучение этиологии, особенностей патогенеза, вопросов повышения эффективности лечения и профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний у больных с хронической соматической патологией является одной из актуальных проблем современной медицины (Грудянов А.И. с соавт., 2004; Казарина JI.H. с соавт., 2008; Лукиных JI.M., 2004; Рабинович О.Ф. с соавт., 2004).

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения (GINA, 2011). Распространённость бронхиальной астмы в мире составляет от 4 до 10 % (Барановская Т.В., 2003). Исследования, проведенные в России, при поддержке Всемирной организации здравоохранения, показали, что в нашей стране по сравнению с Западной Европой среди больных бронхиальной астмой преобладают тяжелые формы заболевания (до 71,4%), при этом в основном болеют лица молодого трудоспособного возраста (средний возраст 46,2 года) (Чучалин А.Г., 2006).

Показатель смертности от этой патологии в последние десятилетия колеблется в разных странах в пределах от 0,15 до 3,0 на 100 тысяч населения. Из каждых ста пациентов с бронхиальной астмой 32 вынуждены сменить профессию (Осадчук М.А. с соавт., 2010). Кроме этого, данная патология сокращает продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, а женщин на 13,5 года (Хасанова Р.Б., 1999).

Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступы удушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редких случаях, самостоятельно, но чаще, в результате лечения (Masoli М., 2003).

Наиболее эффективными препаратами патогенетической терапии

являются ингаляционные глюкокортикостероиды (Гущин И.С., 1998; Смоленов

И.В., 1998; Robinson D.S., GeddesD.M., 1996). Ингаляционный путь введения

глюкокортикоидов (аэрозольная форма) позволяет быстро создать высокую

концентрацию препарата непосредственно в бронхиальном дереве, что

значительно снижает период их биологического действия и позволяет избежать

выраженных системных эффектов. Однако известно, что 10% препарата попадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах (Кохановский И.М. с соавт., 1995; Dahl R. et al., 1994).

В многочисленных литературных источниках указано, что этот вид лекарственных средств, особенно при неправильном использовании, вызывает ряд осложнений, наиболее частым из которых является кандидоз полости рта (Княжеская Н.П., 2003; Крылова В.Ю., Орехова Л.Ю., 2009; Осадчук М.А, 2010; Dubus J.C. et al, 2001; Ellepola A.N., Fireman P., 2001; Samaranayake L.P., 2001; Walsh L.J., 2002; Yokoyama H., 2006).

Однако, остаются недостаточно освященными вопросы влияния ингаляционных глюкокортикоидов на резистентность эмали, кислотно-основное равновесие и местный иммунитет полости рта, а также вопросы лечения и профилактики этих осложнений.

Таким образом, целью нашего исследования явилось:

Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию и разработать методы профилактики и лечения.

Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи исследования:

1. Определить интенсивность кариозных поражений зубов, индекс гигиены (по J.C. Green, V.R. Vermillion, 1964) и кровоточивости десен (по Н.Р. Muhlemann, S. Son, 1971); изучить резистентность эмали с помощью проведения ТЭР — теста по В.Р. Окушко (1983);

2. Провести изучение зависимости влияния ингаляционных гормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта с помощью исследования микробиоценоза путем проведения соскоба и посева со слизистой оболочки полости рта на Candida;

3. Определить иммунологический статус ротовой полости путем анализа концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-lß и ИЛ-4) и уровня лизоцимной активности ротовой жидкости;

4. Изучить pH ротовой жидкости с использованием pH - метра Checker (Hanna Instruments).

5. Разработать способы профилактики и лечения больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию.

1. Впервые получены новые данные об изменении состояния твердых тканей зубов и пародонта, проявляющиеся в снижении кислотоустойчивое™ эмали, увеличении кровоточивости десен; о появлении и хронизации кандидоза слизистой оболочки полости рта; сдвиге кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза и о дисбалансе факторов местного иммунитета полости рта под влиянием ингаляционной гормональной терапии у больных бронхиальной астмой.

2. Впервые выявлена прямая зависимость между тяжестью таких осложнений в полости рта как кандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта, сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, лизоцима ротовой жидкости и стажем приема ингаляционных глюкокортикоидов.

3. Впервые разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой и дана оценка клинической эффективности комплексной терапии этих осложнений у данной категории больных, с использованием местного противогрибкового препарата «Кандид» в сочетании с иммуномодулятором «Ликопид» и гигиенического комплекса Elmex.

Практическая значимость исследования:

Осложнения, вызываемые длительным приемом ингаляционных гормональных препаратов, затрагивают не только слизистую оболочку полости рта, но также твердые ткани зубов, влияют на состояние кислотно-основного равновесия и местный иммунитет полости рта.

Исследование уровня кислотно-основного равновесия, резистентности эмали, саливарных цитокинов и лизоцимной активности позволяет определить эффективность проводимой терапии осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой.

В комплексном лечении и профилактике осложнений, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой эффективно сочетанное применение препаратов «Кандид», «Ликопид» и средств гигиены, содержащих активный аминофторид (Екпех).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных бронхиальной астмой выявлены такие осложнения в полости рта, вызванные приемом ингаляционных форм глюкокортикоидов, как кандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта; кроме того доказано, что применение ингаяционных глюкокортикоидов вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, концентрации лизоцима ротовой жидкости, а также установлена прямая зависимость между длительностью приема данной группы препаратов и тяжестью указанных осложнений.

2. Сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид», иммуномодулятора «Ликопид» и комплекса средств гигиены Е1шех, содержащих активный аминофторид (зубная паста и ополаскиватель) способствует повышению эффективности комплексной терапии осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, а также улучшает качество жизни этих пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей-пульмонологов и врачей-терапевтов пульмонологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5», врачей-стоматологов стоматологической поликлиники Нижегородской государственной

медицинской академии, Автозаводского филиала №2 ГАУЗНО «СПО», стоматологии ООО «Терра Медика», стоматологии ООО «Орион». Материалы исследования используются при чтении лекции и проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета, интернов и клинических ординаторов на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Основные положения и результаты диссертации исследования доложены на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний пародонта» (Нижний Новгород, 2012 г.); на научной конференции, посвященной дню науки (Нижний Новгород, 2013 г.); на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (выписка №2 из протокола № 1 от 18 февраля 2013 года).

Личный вклад автора: непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении осложнений в полости рта 65 больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, в клиническом обследовании 16 пациентов без сопутствующей патологии, а также наборе и подготовке материала для исследований ротовой жидкости и соскобов со слизистой оболочки полости рта. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них — 3, в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,

обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных

исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических

рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного набора, содержит 6 таблиц и 36 рисунков, 2 приложения. Список литературы состоит из 173 источников.

Работа запланирована и выполнена на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 65 пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелой степени тяжести, в возрасте от 19 до 68 лет, которые составили основную группу, а также 16 человек, не страдающих бронхиальной астмой, составивших контрольную группу. Пациенты основной группы также были разделены на 3 подгруппы в зависимости от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов: первая группа - длительность приема препаратов от 1 года до 3 лет (15 человек), вторая группа — от 3 до 5 лет включительно (23 человека), третья группа - более 5 лет (27 человек).

Исследования проводили на базе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и №10 города Нижнего Новгорода, где проводилось полное обследование и лечение основного заболевания пациентов, а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ».

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; опухоли любой локализации; ВИЧ — инфекция; активный туберкулёз; ношение съемных зубных протезов; прием в течение четырех недель до включения в исследование антибактериальных средств; отказ больного от обследования.

Все сведения, полученные о пациенте, записаны в медицинской карте

стоматологического больного, истории болезни пациента стационара и

разработанной нами учетной карте стоматологического больного. Данные иммунологических и лабораторных исследований внесены в соответствующие протоколы.

При проведении обследования больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, от них было получено информированное добровольное согласие на проведение осмотра полости рта, лабораторные исследования и при необходимости на стоматологическое лечение.

Методы лабораторных исследований

Лабораторные исследования осуществлялись в иммунологической лаборатории «Нижегородского научно - исследовательского института детской гастроэнтерологии», а также на базе лабораторного отделения городской клинической больницы №5.

Микробиологические методы исследования

Диагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта осуществлялась на основании принятой в нашей стране клинической классификации микозов, предложенной Н.Д. Шеклаковым в 1976 году.

К микробиологическим методам исследования относится микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки полости рта, а также культуральный метод исследования - посев забранного материала на питательные среды для качественного или количественного определения гриба рода Candida. Исследование проводили утром, натощак, на нечищенные зубы, дважды, до и после применения схемы лечения.

При микроскопии окрашенных мазков обнаруживали скопление овальных и округлых дрожжевых клеток гриба Candida, почкующиеся клетки, нити псевдомицелия (Р. А. Аравийский, Г. А. Горшкова, 1995). Кандидоносительством считалось обнаружение в посевах не более 300 колоний гриба при повторном исследовании.

Иммунологические методы исследования

В качестве материала для исследования служили образцы смешанной слюны человека. Забор слюны проводили двукратно у каждого пациента с бронхиальной астмой, принимающего ингаляционные гормональные препараты (до и после лечения) и однократно у пациентов контрольной группы. В слюне определялась активность лизоцима, а также концентрация саливарных цитокинов, таких как интерлейкин - 1, интерлейкин - 4, до и после применения схемы лечения.

Активность лизоцима в смешанной слюне оценивали фотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965).

Саливарные цитокины (интерлейкин - 1, интерлейкин - 4) исследовали твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Методы комплексного лечения и профилактики осложнений в полости рта у больных БА. принимающих ИГКС.

Лечение основного заболевания было организовано и проводилось на базе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и №10 г. Н.Новгорода врачами терапевтами и пульмонологами.

Главной задачей данного лечения было создание необходимых условий для купирования приступов бронхиальной астмы, а также сокращения частоты их появления методом назначения индивидуализированной схемы базисной терапии, а именно путем подбора ингаляционного гормонального препарата и четким расчетом его дозы и частоты применения.

Пациентам проводилась следующая медикаментозная терапия:

гипотензивные препараты (капотен, энап), нитраты (изокет, нитросорбид),

диуретики (лазикс, фуросемид), анальгетики (кетонал, баралгин), препараты

калия (калия хлорид 7,5% и 4%), магния (магнезия - 10% магния сульфат),

небулайзерная терапия (пульмикорт), системные глюкокортикостероиды

(дексаметазон, преднизолон), ингаляционные глюкокортикостероиды

(будесонид, флюнизолид), бронхолитики (эуфиллин), отхаркивающие (бромгексин, АЦЦ), муколитики (мукалтии), нестероидные противовоспалительные препараты (найс, ибупрофен), витамины (аскорутин, мильгамма), а также использовались различные физиотерапевтические методы воздействия (электрофорез, дарсонваль), назначалась лечебная физкультура и массаж.

Общая терапия также включала назначение препарата «Ликопид» (регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006) по следующей схеме:

- В группе пациентов с диагностированным кандидозом препарат назначался в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней.

- Пациентам, с кандидоносительством и пациентам у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактической целью назначался препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды - 10 дней. При составлении плана лечения анализировали не только местный статус, но также наличие и характер соматических заболеваний, наличие лекарственной аллергии, наследственную предрасположенность и длительность течения болезни.

Кроме того, нами проводилась местная терапия, включающая:

1. Профессиональную гигиену полости рта по общепринятым методикам, обучение индивидуальной гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиены. В случае диагностирования у больных хронического генерализованного пародонтита (легкой, средней или тяжелой степени тяжести), была проведена соответствующая традиционная терапия. Все больные были санированы.

2. В группе пациентов с диагностированным кандидозом назначался препарат 1% раствор для местного применения «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря 2005) для нанесения на пораженные участки

полости рта в виде аппликаций 2-3 раза в день, курсом 5-10 дней.

3. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиены и рекомендовалось использование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Elmex на протяжении всего курса лечения. Больным с диагностированным кандидозом СОПР рекомендовалось использование ополаскивателя дважды в день на протяжении всего курса лечения, пациентам с кандидоносительством и больным, у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактической целью, рекомендовалось использовать ополаскиватель 1 раз в день.

Методы статистической обработки данных Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «Stat Soft» и пакета прикладных программ «STATISTICA W. 6.0». В таблицах отражены среднестатистические значения и средняя ошибка (М±т). Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р< 0,05 и менее.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В ходе клинического обследования нами отмечен низкий уровень санации полости рта у больных бронхиальной астмой, а именно: 81,27% больных БА нуждались в оказании стоматологической помощи, большая часть больных БА (67,38%) нуждалась в ортопедическом лечении. Индекс КПУ во всех группах больных находился на довольно высоком уровне с преобладанием константы «П». У всех больных БА, независимо от стажа приема ИГКС нами выявлен низкий уровень гигиены полости рта. Индекс гигиены Грин -Вермиллиона у данной категории больных повышался от Iй группы к третьей, но во 2й и 3й группах существенно не отличался, и составлял: в Iй- 3,14±1,23 баллов, во 2й - 4,20±1,22 баллов, в 3й - 4,56±1,35 баллов (р<0,05), а в контрольной группе - 1,36±0,18 (р<0,01).

В результате проведения комплексной терапии выявлено достоверное снижение величины данного показателя до значений в Iй группе обследуемых

1,82±0,09 баллов, во 2й - 1,94±0,16 баллов, в 3й - 1,99±0,15 баллов при р<0,05.

Уровень гигиены полости рта после лечения характеризовался как «удовлетворительный». Через 3 месяца после проведенной терапии, значения данного индекса слегка повысились: у 1" и у 2" группы трактовались как «удовлетворительный», и составили 2,03±0,96 и 2,86±0,13 соответственно, тогда как у пациентов Зеи группы, данный индекс принял пограничное значение между «плохой» и «удовлетворительный» и составил 3,01±1,02 (рис. 1).

до после через 3 лечения лечения месяца

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 1. Динамика индекса гигиены Грин - Вермиллиона у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Кроме того, у больных БА, принимающих ИГКС 1ой и 20н группы обследуемых исходные показатели кровоточивости Мюллемана находились практически на одном уровне и в целом составляли 2,25±0,18 и 2,26±0,21 балла соответственно. В Зеи же группе обследуемых данный показатель находился на уровне 2,40±0,23 баллов (р<0,05).

На фоне применения иммуномодулятора «Ликопид», в сочетании с ежедневным использованием гигиенического комплекса «Е1тех», уровень кровоточивости достоверно снизился и его значения распределились следующим образом: в группе они составили 0,86±0,16 балла, во 2ой группе - 1,07±0,14 балла, в Зей - 1,20±0,26 баллов (р<0,05).

Повышение значений индекса кровоточивости Мюллемана через 3 месяца после лечения, по нашему мнению, произошло из-за снижения уровня гигиены (рис. 2).

до после через 3 лечения лечения месяца

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 2. Динамика индекса кровоточивости Мюлеманна у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния ИГКС на твердые ткани зубов. Для решения этой задачи всем обследованным проводился тест кислотоустойчивости эмали или ТЭР - тест, предложенный В.Р. Окушко (1983). В результате исследования мы пришли к выводу о том, что процент кислотовосприимчивости эмали возрастает от 1ой группы к 3™ и составляет в первой группе 18,51±2,15%, во 2ой - 19,53±3,17%, в Зей -20,68±3,26% (р<0,05), при этом, в контрольной группе - 5,01±0,12% (р<0,01).

После проведения предложенной нами схемы лечения, включающей, гигиенический комплекс «Е1тех», содержащий высокоэффективный аминофторид, значения ТЭР - теста расположились следующим образом: в 1ой группе уровень данного показателя составил 11,41±1,15%, во 2ой - 11, 79±1,13%, а в Зеи - 14,61±1,23%. Спустя 3 месяца, кислотовосприимчивость эмали заметно возросла и составила соответственно: в 1ой группе -14,51±3,01%, во 2ой- 16,09±3,51%, в Зей- 16,71±3,82% (р<0,05) (рис. 3).

До после чер«3 до после через 3 до после через 3

лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца

1 группа 2 группа 3 группа Контр

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 3. Динамика ТЭР-теста у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Уровень кислотовосприимчивости эмали напрямую зависит от состава, свойств, а также кислотно-основного равновесия слюны. Поэтому всем пациентам с БА, принимающим ИГКС, проводилась рН-метрия. Значения уровня рН во всех группах обследуемых до лечения существенно не отличались, были смещены в сторону ацидоза и составляли 6,29±2,09 в 1ой группе, 6,26±2,07 во 2ой группе, 6,19±2,13 в Зеи группе. Тогда как в контрольной группе данный показатель соответствует норме - 7,01±2,10 при р<0,05. После лечения, мы получили следующие значения: в 1ой группе больных БА рН составил 7,12±2,13 ед. рН, во 2ой - 7,17±2,09 ед. рН, в Зей - 7,20±2,08 ед. рН. По истечении 3 месяцев после лечения, данный показатель имел тенденцию повторного сдвига в сторону ацидоза, что по нашему мнению, связано с ухудшением уровня гигиены пациентов (рис. 4).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

Рис. 4. Динамика рН у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты

Обнаружено, что в 1ой группе обследуемых, диагноз «кандидоз полости рта» был выставлен 5-ти пациентам, причем 3-м из них, по совокупности жалоб, клинической картине и результатам лабораторного исследования, диагностирована хроническая атрофическая форма, у двух - острая псевдомембранозная форма кандидоза.

В ходе осмотра слизистой оболочки полости рта у больных БА 2ой группы обследуемых нами также выявлены признаки, характерные для кандидоза. А именно, у 19 человек при микроскопии мазков обнаруживались почкующиеся клетки с псевдомицелием, кроме того все эти пациенты предъявляли жалобы на сухость в полости рта, иногда боль и жжение при приеме пищи. При этом, у 6-ти больных диагностирован острый псевдомембранозный кандидоз, у 13-ти - хронический атрофический кандидоз.

В Зеи группе обследуемых диагноз «кандидоз полости рта» был поставлен 23 больным, из них у четырех больных диагностирован острый псевдомембранозный кандидоз, у остальных 19-ти - хронический атрофический.

При обследовании пациентов контрольной группы только у одного были обнаружены единичные скопления клеток грибов рода Candida, что говорит скорее о кандидоносительстве.

После применения лечебного комплекса, включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», зубную пасту и ополаскиватель Elmex, нам удалось достичь положительной динамики лечения данного осложнения уже на 10 день, во всех группах пациентов, у которых был диагностирован кандидоз полости рта. Этот факт, объясняется сочетанным применением противогрибкового препарата и иммуномодулятора. Однако, у одного пациента Зеи группы в соскобах на 10 и 14-ый день терапии оставалось большое количество почкующихся клеток гриба рода Candida, что связано с тяжестью течения основного заболевания, необходимостью приема системных глюкокортикоидов, помимо приема ИГКС, и большим стажем курения. Больному был проведен курс лечения с применением системного противогрибкового препарата («Дифлюкан», 50 мг, 2 раза в день - 7 дней) (табл.1).

Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию до, после лечения и у пациентов контрольной группы _

Контроль« ая группа N=16 1 группа N=15 2 группа N=23 3 группа N=27

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровая СОПР 15 4 9 4 20 3 22

Кандидоносительство 1 6 6 - 3 1 4

Хронический атрофический кандидоз 3 13 19 1

Острый псевдомембранозный кандидоз 2 6 4

Результаты иммунологических исследований у больных НА, принимающих ИГКС

При первичном обследовании уровень лизоцима во всех группах больных БА был достоверно уменьшен по сравнению с контрольной группой (48,93±2,18) и составил в 1ой группе 39,25±2,71%, во 2ой - 31,39±2,54%, и самое низкое его содержание оказалось в Зеи группе обследуемых - 29,01±2,55% (р<0,01). После проведенного курса лечения с использованием препарата «Ликопид», данный показатель достоверно повысился, достигнув уровня лизоцима ротовой жидкости у пациентов контрольной группы, и значения его распределились следующим образом: в 1ой группе - 48,66±2,98%, во 2ой -48,34±2,12%, в Зей - 47,77±2,78% (р<0,05) (рис. 5).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 5. Динамика содержания лизоцима в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

Одними из ключевых цитокинов в патогенезе бронхиальной астмы

являются интерлейкин - 1р и интерлейкин - 4.

У больных БА, принимающих ИГКС не более трех лет зафиксировано

повышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 в ротовой жидкости в

2,9 раза - 78,09±3,53 пг/мл по сравнению с пациентами контрольной группы

(р<0,01). Также выявлено, что у пациентов, 2ой и 3™ группы обследуемых,

значения ИЛ-1 [3 находятся примерно на одинаковом уровне, хотя у больных БА

Зеи группы отмечен самый высокий уровень данного цитокина, и в 5,6 раза

превышает значения контрольной группы - 27,16±1,35 пг/мл (р<0,01). После лечения во всех группах обследуемых выявлено достоверное снижение содержания ИЛ-1(3, причем наибольшее его уменьшение мы получили у пациентов 2ой и Зеи группы больных БА, где данный показатель понизился практически в 2,5 раза (р<0,05) (рис. 6).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 6. Динамика содержания ИЛ- 1р в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

Что касается ИЛ-4, у больных БА 1ой группы его содержание было снижено по сравнению с контрольной группой и составляло 23,37±1,90 пг/мл, в то время как у пациентов 3 группы, отмечена самая низкая концентрация исследуемого цитокина - 19,57±1,01 пг/мл, что в 1,8 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,01). Во 2ой группе обследуемых значения ИЛ-4 составили 20,70±1,24 пг/мл и заняли промежуточное положение между уровнем данного цитокина в 1ой и Зеи группах. Указанные показатели являются недостаточными для осуществления адекватной протективной функции местного иммунитета при наличии такого провоцирующего фактора как постоянный прием ингаляционных гормональных препаратов. В результате комплексной терапии с применением «Ликопида» отмечено достоверное повышение профиля ИЛ-4 в 1,8 раза в 1ой группе обследуемых, в 2,1 раза во 2ой

группе, в 1,2 раза в Зеи группе (р<0,05) (рис. 7).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 7. Динамика содержания ИЛ- 4 в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

В целом, после проведенной комплексной терапии осложнений в полости рта, вызванных приемом ИГКС, выявлена нормализация цитокинового спектра полости рта с достоверным снижением уровня ИЛ-1Р и повышением уровня ИЛ-4.

Анализируя полученные данные, следует сделать вывод о том, что включение в комплекс общей терапии препаратов «Кандид» и «Ликопид», а также профессиональной гигиены и средств гигиены Е1тех способствует нормализации гигиенического индекса и индекса кровоточивости десен, кислотоустойчивости эмали, кислотно-щелочного равновесия, микробиоциноза, улучшению иммунологического статуса полости рта.

1. У больных бронхиальной астмой, независимо от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов, отмечены: 1) высокая нуждаемость в санации (81,27% при значениях КПУ 20,81±3,32); 2) низкий уровень гигиены полости рта (индекс гигиены по Грин - Вермиллиону 4,56±1,35 баллов); 3) выраженные воспалительные явления в пародонте (индекс кровоточивости Мюллемана 2,40±0,23 балла); 4) снижение резистентности эмали согласно данным ТЭР-теста по В.Р. Окушко (20,68±3,26%).

2. Частота встречаемости кандидоза полости рта у данной категории больных находится в прямой зависимости от длительности приема ингаляционных гормональных препаратов. Комплексное лечение приводит к нормализации микробиоциноза полости рта.

3. У больных, страдающих бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, обнаружено стабильное и достоверное изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и лизоцима ротовой жидкости. В результате лечения происходит полная нормализация цитокинового спектра и лизоцимной активности.

4. Кислотно-основное равновесие смешанной слюны у больных бронхиальной астмой, на фоне приема ингаляционных гормональных препаратов сдвинуто в сторону ацидоза (уровень рН 6,19±2,13 Ед.). После лечения его значение составило 7,12±2,13 Ед.

5. Разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты, включающий в себя сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря 2005, лицензия № НКД/803), иммуномодулятор «Ликопид» (регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006 свидетельства на товарный знак № 154238, 154239) и профилактический гигиенический комплекс Е1шех (зубная паста и ополаскиватель).

1. Обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмой должно быть комплексным и включать консультацию врача-стоматолога.

2. При лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, вызванных ингаляционными гормональными препаратами, целесообразно изучить состояние резистентности эмали, определить кислотно-основное равновесие и микробиоценоз полости рта, а также содержание интерлейкина -1 р, интерлейкина — 4 и лизоцима ротовой жидкости.

3. В комплексном лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты, с целью нормализации метаболических процессов и иммунной защиты полости рта патогенетически обосновано применение лечебного комплекса, включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», гигиенический комплекс Е1тех (паста и ополаскиватель). Пациентам с диагностированным кандидозом препарат «Кандид» (раствор для местного применения 1%)назначается для нанесения на пораженные участки полости рта 2-3 раза в день, а также препарат «Ликопид» в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней. Пациентам, с неподтвержденным лабораторно кандидозом, с профилактической целью назначается препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды — 10 дней. Кроме того всем пациентам следует рекомендовать использование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Е1тех на протяжении всего курса лечения.

4. С целью профилактики осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой целесообразно рекомендовать: диспансерное наблюдение; прием иммуномодулятора «Ликопид» 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней 1 раз в три месяца; проведение профессиональной гигиены полости рта и санация каждые три месяца; индивидуальную гигиену с применением гигиенического комплекса Е1тех.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чуваркова, И.М. Состояние стоматологического статуса у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты / И.М. Чуваркова // Стоматология - наука и практика. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 6-7 октября 2011г.): тезисы докладов /

под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. - Волгоград: «Бланк», 2011. - С. 230 - 232.

2. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных препаратов на состояние слизистой оболочки полости рта у больных бронхиальной астмой / JI.H. Казарина, И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. - 2012. - №1(75). - С. - 39.

3. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных препаратов на ткани пародонта / И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. -2012.-№1(75).-С.-51-52.

4. Эффективность сочетанного применения препаратов «Ликопид» и «Кандид» при лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, использующих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Dental Forum. - 2012. - №2 (43). - С. 52 - 54.

5. Чуваркова, И.М. Оценка негативного влияния ингаляционных гормональных препаратов на состояние тканей полости рта у больных бронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов (Нижний Новгород, 2012 г.) / под общей ред. И.А. Камаева. - Н.Новгород, 2012. - Вып. 5. - С. 178 -181.

6. Чуваркова И.М. Клиническая эффективность применения препаратов «Кандид» и «Ликопид» у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Стоматология 21 века: актуальные аспекты (Нижний Новгород, 2012 г.) / под ред Л.М. Лукиных. - Н.Новгород, 2012 г. - С. 160 - 164.

7. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическом приеме / Е.В. Кондюрова, Л.Н. Казарина, Л.В. Вдовина, И.М. Чуваркова, А.Н. Самаркина // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №08 (100). -С. 40-44.

8. Анализ клинико - иммунологического статуса полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную

гормональную терапию / Л.Н.Казарина, И.М. Чуваркова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №1. [Электронный ресурс].

Подписано в печать 13.03.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RTSO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 117. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.6 Тел.:436-86-40

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎