Т.Ю. Шерковина, С.Д. Смехова. Дифференциальный подход к назначению экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) при подошвенном фасциите. Вестник восстановительной медицины. №3, 2015г. г.Москва.

По данным литературы, на сегодняшний день процент эффективности лечения плантарного фасциита с помощью эктракорпоральной ударно-волновой терапии ( ЭУВТ) колеблется от 34-80% (8). До сих пор причина столь серьезного разброса результатов не установлена. Рядом авторов (6) сделан вывод о неэффективности «применения в клинической практике ударно-волновой терапии по поводу болей в подошвенной области». По нашему мнению, на эффективность лечения могут влиять, как применение различных методик и способов генерации ударных волн, так и отсутствие четких критериев отбора пациентов для проведения ЭУВТ. Данная статья посвящена дифференциальному подходу к назначению ЭУВТ при наличии клинических симптомов подошвенного фасциита. С диагнозом “пяточная шпора”, а на самом деле подошвенный фасциит, обращается до 90% больных, направленных на ЭУВТ хирургами.

Этиология фасциита связана с чрезмерной нагрузкой и мышечным дисбалансом, фактором вызывающим фасциит является и гиперпронация задней части стопы. Он также может быть проявлением серонегативной артропатии (1)

Многие коллеги считают, что симптомы подошвенного фасциита настолько характерны, что в принципе, уже только на основании их одних можно поставить правильный диагноз заболевания. В результате, наличие жалоб на боли в области пятки при пальпации и ходьбе, «стартовые» боли являются показанием для проведения ЭУВТ. Как правило, пациенты приходят на лечение, имея в лучшем случае данные только рентгенологического обследования, где диагностирована «пяточная шпора». Другим критерием для проведения ЭУВТ служит резистентность к другим консервативным методам лечения.

Два года назад, наряду с обязательным рентгенологическим обследованием, в нашей клинике введено в практику ультразвуковое обследование мягких тканей подошвенной области стопы перед проведением ЭУВТ. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что у трети направленных к нам пациентов проведение ЭУВТ нецелесообразно.

В норме ( рис. 1 ) при сагитальной проекции постановки ультразвукового датчика подошвенный апоневроз представлен гиперэхогенной структурой толщиной не более 4 мм, который визуализируется от нижней части пяточной кости вдоль поверхности стопы. Плотная подкожная жировая клетчатка распределена на подошве неравномерно. Над пяточной костью и над плюсне-фаланговыми суставами ее толщина ее слоя 1-1,5 см.

Подошвенный апоневроз делится на два основных пучка: медиальный и латеральный. Медиальный пучок, как правило более толстый и более подвержен воспалительным процессам. Типично первичное поражение медиальной порции сухожилия в зоне прикрепления к пяточной кости .

Рисунок 1. УЗИ плантарного апоневроза в норме

Ультразвуковыми признаками подошвенного фасциита являются увеличение его толщины свыше 4 мм , снижение его эхогенности и неоднородность его структуры. Также часто наблюдается отек подкожно-жировой клетчатки в области патологических изменений.

При наличии болей в подошвенной области в сочетании с визуализацией неизмененного подошвенного апоневроза и прилежащих мягких тканей проведение ЭУВТ не целесообразно.

Рассмотрим несколько вариантов локализации воспалительного процесса ( у исследованных нами группы пациентов), заметим, что практически у всех в анамнезе имелась пяточная шпора разной степени выраженности :

Вариант 1. Преимущественно наблюдается ультразвуковая картина подпяточного бурсита в стадии организации процесса или хронически измененных тканей в проекции сумки без четкого жидкостного компонента ( рис. 2 ) . (Некоторые авторы не выделяют подпяточный бурсит, как нозологическую единицу.) Локализация воспалительного процесса – чаще по медиальному краю ближе к пяточной кости. Однако, УЗИ картина непосредственно подошвенного апоневроза либо соответствует норме, либо изменена незначительно( утолщение – на верхней границы нормы).

Рисунок 2. Подпяточный бурсит.

Вариант 2. Плантарный фасциит или подошвенный апоневрозит (4) . При ультразвуковом исследовании (рис.3) может визуализироваться незначительное количество жидкости в подпяточной области, отек прилежащих к апоневрозу мягких тканей, утолщение плантарного апоневроза свыше 0.45 мм , эхогенность которого снижена. Утолщение апоневроза может быть как локальным ( в данном случае необходимо провести дифференциальный диагноз с плантарным фиброматозом), так и протяженным в длину и ширину, в отдалении от пяточной кости на любом расстоянии. Замечено, что при длительно существующем плантарном фасциите, воспалительный процесс может локализоваться и по латеральному краю стопы.

Рисунок 3. Плантарный фасциит

Подобное условное деление на варианты важны для ЭУВТ, особенно для сфокусированной.

В первом случае воздействие осуществляется на область чуть дистальнее пяточной кости с подошвенной стороны. Гелиевые насадки (на аппаратах фирмы Richard Wolf) подбираются в зависимости от величины отека. Мы проводили воздействие числом 3000 уд., плотность потока энергии до 0,32 мДж/мм2, еженедельно, в количестве 5-6 процедур. Иногда положение насадки несколько изменялось по ширине подошвы стопы, например, воздействие осуществлялось медиальнее – 1000 уд., центральнее – 2000 уд. или наоборот, с акцентом там, где пациент ощущал наибольшую болезненность.

Во втором случае применялась лабильная методика вдоль апоневроза. Количество ударов – 3000, плотность потока энергии до 0, 32 мДж\мм2. Воздействие осуществлялось там, где выявлялась пониженая эхогенность пучка апоневроза. Количество процедур от 5 до 7, еженедельно. Мы работали на аппарате фирмы Richard Wolf “Piezoson 100 plus”. По мере прохождения процедур ультразвуковая картина меняться будет крайне незначительно. Контрольное сонографическое исследование после 6 месяцев по окончанию лечения показывает положительную динамику. Отмечается уменьшение толщины плантарного апоневроза, структура его становится более однородной, эхогенность повышается по сравнению с первичным осмотром, уменьшается площадь отека или нормализуется структура прилежащей подкожной клетчатки.

Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость тщательно дифференцировать ряд заболеваний со сходной клинической картиной – с наличием болевого синдрома в пяточной и подошвенной области, при которых проведение ЭУВТ нецелесообразно:

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между плантарным фасциитом и тендопатией ахиллова сухожилия, синдромом Хаглунда, болезнью Севера (остеохондроппатия задней части пяточной кости). Последние два заболевания возникают в юношеском возрасте, при спортивных нагрузках, благополучно “переходят” во взрослую жизнь и тянутся годами.

Специфическим образованием стопы является подошвенная фиброма (фибропролиферативная дегенерация подошвенного апоневроза) – доброкачественная опухоль подошвенной фасции, которая представляет собой болезненный узелок. ( рис. 4 ) Узелки могут быть единичными и множественными, по литературным данным (1), в 25% случаев поражение двустороннее. При внешнем осмотре видно, что поражение возникает из подошвенной фасции, обычно из средней порции. При ультразвуковом исследовании чаще выявляются гипоэхогенные ткани, с четким контуром, расположенные выше апоневроза и интимно с ним связанные, за счет этого возможна деформация апоневроза.

Рисунок 4. А – УЗИ. Подошвенная фиброма. Белые стрелки – гипоэхогенные ткани с четким контуром, связанные с подошвенным апоневрозом. Б-МРТ

У пожилых людей встречается атрофия подкожно-жирового слоя подошвы, вызывающая боли при ходьбе (2). Не забывайте и о плоскостопии, повсеместно распространенном.

Дифференциальный диагноз также проводится с плантарным фиброматозом (5), который иногда называют болезнью Леддерхозе. Как и подошвенный фасциит он чаще возникает в медиальной части апоневроза. При плантарном фиброматозе место локального утолщения безболезненно при пальпации. Для него характерна двустороннее поражение. В некоторых случаях, в центре подошвенного апоневроза определяется очаг рубцовых изменений.

Клинически схожая картина возникает у пациентов с артрозом суставов стопы, особенно с вовлечением таранной кости.

Редко причиной пяточной боли может быть синдром жирового тела, который возникает в результате многократных травм пяточной кости, синдром пазухи предплюсны, усталостный перелом пяточной кости, пяточный периостит (1).

Необходимо исключить системные заболевания, которые в конечном итоге могут вызывать изменения подошвенного апоневроза, например, ревматоидный полиартрит, синдром Рейтера (2).

В последнее время стали распространнеными тендопатии инфекционного генеза, особенно при хламидиозе. Диагноз можно поставить только сделав специальный анализ крови на присутствие инфекции. Встречается достаточно часто, особенно у молодых людей.

Следует отметить, что к нам на ЭУВТ лечение часто направляют пациентов, у которых одновременно с изменениями характерными для подошвенного фасциита есть артроз суставов предплюсны – в таких случаях эффективность лечения снижена, в результате возможно лишь частичное уменьшение болевого синдрома.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что неэффективность ЭУВТ связана с ожиданием высоких результатов в случаях, когда проведение лечения данным методом было нецелесообразно, из-за отсутствия показаний.

Таким образом, эффективность проведения ЭУВТ напрямую зависит от тщательной диагностики в каждом частном случае. Рекомендовать ЭУВТ врачи клиницисты должны после комплексного обследования, одних клинических данных и отсутствия эффекта от других методов лечения недостаточно. Для первичного скрининга при появлении болевого синдрома лучше проведение рентгенологического исследования (как наиболее доступного) и УЗИ. Для оценки состояния мягких тканей и выявления костной патологии наилучшим методом считается проведение МРТ. Наиболее эффективным лечение с помощью ЭУВТ оказывается у круга пациентов, с преобладающей клиникой подошвенного фасциита, подтвержденная изменениями подошвенного апоневроза и прилежащих мягких тканей, особенно, если данные изменения не являются проявлениями других заболеваний.