Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Ипохондрические ремиссии (клиника, типологическая дифференциация, терапия)
Оглавление диссертации Павлова, Любовь Константиновна :: 2009 :: Москва
Глава L Обзор литературы.7
Глава II. Характеристика материала и методы исследования. 28-
Глава III. Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий при шизофрении.39
Глава IV. Клиника и течение шизофрении у больных с ипохондрическими ремиссиями.82
Глава V. Терапия больных с ипохондрическими ремиссиями при шизофрении.98
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Павлова, Любовь Константиновна, автореферат
Изучению ремиссий при шизофрении уже с начала прошлого века уделяется особое внимание [43; 73; 74; 170; 171; 224; 256; 264; 276; 279; 320], однако проблема ипохондрических ремиссий до настоящего времени не решена.
Несмотря на успехи, достигнутые при использовании современных моделей шизофрении (операциональная [161; 179; 311], биопсихосоциальная [28; 284; 285], уязвимость-диатез-стресс-заболевание [57; 307]), вне рамок клинической модели вскрыть зависимости, определяющие структуру и динамику психопатологических проявлений шизофрении на неманифестных этапах течения [110; 124], не представляется возможным.
Об актуальности клинического исследования ремиссий свидетельствует тот факт, что в современных типологических систематиках ремиссий [57; 122] положение ремиссий ипохондрического типа меняется в зависимости от принципа, на котором базируется типология. Соответственно дифференциация изучаемых состояний по признаку принадлежности к позитивной/негативной шизофрении [123] позволяет отнести ипохондрические ремиссии (совместно с тимопатическими и параноидными) к ряду с преобладанием остаточной позитивной симптоматики, тогда как критерий личностной сохранности - к основанию иерархии, представленному типами с максимально выраженной деформацией «Я» (ипохондрический, параноидный, апатический) [57].
Кроме того, ипохондрические ремиссии, выделяемые в самостоятельный тип, нередко объединяются с ремиссиями других типов: астеническими [7; 73; 134], стеническими [84], тимопатическими [40], псевдопсихопатическими (психопатоподобными) [102; 106].
Наименее разработаны вопросы психопатологической дифференциации ипохондрических ремиссий - такие исследования немногочисленны, а их результаты, свидетельствующие о гетерогенности изучаемых состояний, противоречивы. Одни авторы выделяют в картине таких ремиссий в качестве обли-гатного признака соматоформную составляющую с акцентуацией на сфере телесного «Я» («циклосомическая», «ригидная ипохондрия», «ипохондрия здоровья» [40; 84]), другие - расстройства сферы самосознания «Я» («психическая», «моральная ипохондрии» [14; 18; 90]). Конкурирующая позиция представлена попытками ранжировать ипохондрические ремиссии в соответствии с регистром психопатологических расстройств («рефлексивная»-«сверхцен-ная»-«сенситивно-бредовая» ипохондрия [13]).
Необходимость дальнейшего изучения ипохондрических ремиссий определяется и другими факторами, связанными с их клиническими особенностями. При сравнительно низкой частоте таких состояний (0,8 — 13,3% от всех ремиссий [34; 36; 43; 57; 102]), именно для этого контингента характерна необоснованно высокая обращаемость за специализированной помощью, что влечет за собой нецелевое использование ресурсов здравоохранения (только прямые экономические затраты на обслуживание этих больных в 7,5 раз превышают среднестатистические показатели) [14].
Недостаточно изучены зависимости, позволяющие определить предикторы прогноза ипохондрических ремиссий. Нуждаются в дальнейшей разработке подходы к терапии и реабилитации этого контингента больных.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, патопсихологических соотношений, прогностического значения и терапии. Соответственно в работе решались следующие задачи: психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении; типологическая дифференциация изученных состояний; определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий; анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки; разработка лечебных и реабилитационных программ для изученного контингента больных.
Научная новизна. Впервые представлена типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий с выделением двух типов: с явлениями диспсихофобии и моральной ипохондрии.
В качестве информативного оценочного критерия, позволяющего внести значимые уточнения в типологическую дифференциацию ремиссий, впервые введена характеристика уровня организации личности. С учётом этого параметра выделены следующие соотношения: при ремиссиях с явлениями диспсихофобии вследствие отчуждения психотического Я и реализации феномена осознания болезни формируется невротический уровень организации личности. Ремиссиям с явлениями моральной ипохондрии соответствует де-фицитарный уровень организации личности, сопряженный с деформацией самосознания «Я». Предложенная модель обеспечивает не только надежную психопатологическую и прогностическую оценку ремиссий, но и решение задач, связанных с определением потребности в терапии, ее объема и предикци-ей комплаентности.
Практическая значимость. Результаты исследования способствуют решению сложных клиниеских задач, возникающих при клинической оценке и определении прогноза ипохондрических ремиссий. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением современных психофармакологических средств и реабилитационные методики, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, а также в практику ПБ № 1 им. H.A. Алексеева, ПБ № 15, ПНД № 2, № 5, № 10, № 13, № 21 г. Москвы.
Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации ипохондрических ремиссий, способствует решению вопросов, связанных с клиническим и социальным прогнозом, возникающих при оказании специализированной помощи больным с ремиссиями изученного типа. Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в клиническую практику современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ипохондрические ремиссии (клиника, типологическая дифференциация, терапия)"
Клиническое исследование ипохондрических ремиссий при шизофрении позволило установить следующее.
1. Изученные ремиссии психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: 1-е явлениями диспсихофобии и II — с явлениями моральной ипохондрии.
1.1. Клиническая картина ипохондрических ремиссий I типа определяется явлениями диспсихофобии (стойкий страх рецидива, повторения психической катастрофы), формирующимися по мере отчуждения проявлений острого психоза, опосредуемых как патологические, не свойственные основному строю психики (феномен осознания болезненности психотических проявлений).
1.2. Клиническая картина ремиссий II типа определяется явлениями моральной ипохондрии (деформация самосознания «Я» с утрированным недовольством собственным психическим функционированием и достигающим степени одержимости стремлением компенсировать причиненный психической болезнью изъян), реализующимися по мере отчуждения в сфере аутоп-сихики.
2. Типологическая характеристика ипохондрических ремиссий отражает стереотип развития шизофрении: I тип - продолжающееся вялое течение, II тип — «затухание» активности эндогенного процесса.
2.1. Становление ремиссий I типа, предваряемых серией острых бредовых психозов (приступообразно-прогредиентная шизофрения), сопровождается присоединением к диспсихофобии избегающего ритуализированного поведения (ригидная ипохондрия) и транзиторными субпсихотическими экзацер-бациями (параноидные панические атаки/галлюцинаторные обсессии).
2.2. Становление ремиссий II типа, формирующихся в рамках «одно-приступной» шизофрении (острый бредовой/острый транзиторный психоз с картиной экзистенциального криза/деперсонализационный приступ юношеской шизофрении) сопровождается выявлением признаков дефектной деперсонализации и нарастающей психопатизации личности.
3. Типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий соотносится с поражением психической деятельности на разных уровнях организации (дезорганизации) личности: ремиссиям I типа соответствует невротический (псевдоневротический), ремиссиям II типа — дефицитарный уровень организации личности.
4. Результаты сравнительного патопсихологического обследования свидетельствуют о нарушениях познавательных функций и социального интеллекта, в равной мере свойственных больным с выделенными типами ипохондрических ремиссий. При этом между ними обнаруживаются различия по параметрам осознания собственного психического заболевания и критического отношения к нему (инсайт). При ремиссиях с явлениями моральной ипохондрии формализованные оценки целостного осознания болезни, ее социальных последствий, их восприятия окружающими, а также необходимости и эффективности лечения с высокой степенью достоверности превосходят значения соответствующих показателей, полученных для ремиссий по типу диспсихо-фобии. С психологических позиций такой гипертрофированный инсайт может быть интерпретирован как попытка реперсонализации с помощью патологических защитных механизмов, клинически — как проявление гипернозогнозии, обусловленной дефектной деперсонализацией.
5. Терапия ипохондрических ремиссий включает комплексные стратегии (медикаментозные, реабилитационные, психокоррекционные), дифференцированные в зависимости от их типологической принадлежности.
5.1. При ремиссиях I типа, включающих резидуальную позитивную симптоматику, методикой выбора является психофармакотерапия с переводом на современные препараты (предпочтительны атипичные антипсихотики в комбинации с тимоаналептиками). Проводимое в поддерживающем и проти-ворецидивном режиме, такое лечение обеспечивает достоверное (р<0,001) снижение выраженности патологически продуктивных расстройств.
5.2. При ремиссиях II типа с преобладанием резистентной к терапии, подверженной лишь определенной коррекции ипохондрической симптоматики, амальгамированной с негативными расстройствами, психофармакотерапия уступает место психотерапии и психосоциальным воздействиям.
6. Выбор психотерапевтических и психосоциальных воздействий определяется типологической структурой ипохондрических ремиссий.
6.1. При явлениях диспсихофобии в картине ремиссий (I тип) показаны психотерапевтические методики (эмоциональная поддержка, парадоксальные предписания, рефрейминг), направленные на редукцию тревожности и перманентного гиперконтроля за своим психическим состоянием.
6.2. При явлениях моральной ипохондрии в картине ремиссий (II тип) показаны психотерапевтические вмешательства (холдинг, конфронтация, позитивная установка), направленные на коррекцию искаженных представлений о последствиях своей психической болезни и неадекватного уровня притязаний.
6.3. В качестве психокоррекционных воздействий используются психообразование и тренинг социальных навыков (I тип), комплаенс-терапия и ког-нитивно-бихевиоральные стратегии (II тип).
Клиническое изучение ипохондрических ремиссий при шизофрении, подтверждающее предположение об их гетерогенности, позволило представить типологию изученных состояний. В соответствии с психопатологическими характеристиками изученные состояния дифференцируются на два типа: I - с явлениями диспсихофобии и II - с явлениями моральной ипохондрии.
Ипохондрические ремиссии с явлениями диспсихофобии (I тип) [5; 310] - 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин; средний возраст 45,8±10,4 лет) -формируются, как правило, после серии психотических приступов в различные периоды цикла «приступ-ремиссия» (в период обратного развития очередного приступа, в период становления ремиссии, по прошествии нескольких лет после последнего приступа).
Во всех случаях, отнесенных к этому типу, наступает резкий сдвиг в структуре психопатологических расстройств, реализующийся феноменом осознания болезненности психотических проявлений.
Этим термином в настоящем исследовании обозначается отчуждение манифестировавших в рамках психоза галлюцинаторно-параноидных сим-птомокомплексов с восприятием их как патологических, не свойственных основному строю психики, инородных по отношению к процессам естественной психической жизни. В части случаев (9 наблюдений) такое осознание наступает внезапно и сходно с выделенным Е. Kretschmer [246] феноменом озарения («Einfall»), но в большинстве (15 наблюдений) состояние проходит этап «двойной бухгалтерии»: у пациентов одновременно возникает два ряда представлений: с одной стороны, они замечают преследование, ощущают как прохожие читают их мысли, а с другой — понимают, что всё это им только кажется и является симптомом болезни. При этом отчуждение психотических расстройств не сопровождается ощущением абсолютного избавления от психической болезни.
На первый план выступает фобическая тревога, сопряженная с ожиданием угрожающего психическому здоровью обострения и стремление избежать повторного приступа с помощью постоянного контроля над психическим функционированием, включающего психофармакотерапию.
Феномен осознания болезненности психотических проявлений свидетельствует о манифестации расстройств, относящихся к кругу тревожной (невротической) ипохондрии. К облигатным характеристикам этих психопатологических образований относится ипохондрическая фиксация на симптомах психоза, определяющих как картину предшествующих приступов, так и периодически повторяющихся транзиторных субпсихотических вспышек, прерывающих актуальную ремиссию.
В ряду ипохондрических симптомокомплексов, коморбидных феномену осознания болезненности психотических проявлений, в качестве центрально
39 го, базисного, признака выделена диспсихофобия — страх рецидива, повторения психической катастрофы.
Картина ипохондрических проявлений определяется тревожными опасениями обострения галлюцинаторно-бредовых расстройств («стремление постоянно мониторировать психическое состояние на предмет появления тревожащих признаков» [Wilken J.P., 1996], «оборонительная тревога» [Рабинович В.И., 1940]). В представлении пациентов такой постоянный контроль и перепроверка необходимы, чтобы своевременно отразить внезапную «атаку» симптомов, способных нарушить душевное равновесие.
Сопровождающаяся кардинальным изменением клинической картины динамика психопатологических проявлений, дебютирующих феноменом осознания болезненности психотических проявлений, знаменует новый, не свойственный стереотипу развития бредовых психозов этап течения шизофренического процесса. Наблюдающиеся на этом этапе расстройства сопоставимы с приводимыми в литературе описаниями ипохондрических ремиссий,
39 Этот термин получает разные трактовки. В дефиниции A.J.W. Taylor [310] диспсихофобия - провоцированная психозом в семье, но возникающая у психически здорового ее члена фобическая реакция - страх заболеть психически, стать социально недееспособным. В других публикациях [5] то же понятие используется для оценки отношения больных к признакам реально существующего психического расстройства, субъективно воспринимаемого как чрезмерно тяжёлое и абсолютно неприемлемое. В настоящем исследовании термином «диспсихофобия» обозначаются расстройства круга тревожной ипохондрии, возникающие у психически больных в процессе обратного развития бредового психоза. характеризующихся преобладанием стойких ипохондрических фобий, тенденцией к гиперболизации болезненных проявлений (постоянные сетования на чувство нездоровья и неэффективность лечения), потребностью в постоянной помощи [43; 74].
Тревожные опасения утраты психического здоровья, изначально сопровождающие явления диспсихофобии, в процессе динамики расширяются путем присоединения избегающего ипохондрического поведения. Этот признак выделяется в ряде исследований в качестве характерного для небредовой ипохондрии [114; 138; 165].
На первом плане - стремление уклониться от событий обыденной жизни и видов деятельности (включая профессиональную), которые в представлении больных могли бы спровоцировать обострение психоза. Нисколько не сожалея об уроне, нанесенном социальному престижу и карьере, пациенты полностью отказываются от попыток продолжить работу (20 из 24 — 83,3% — оформили инвалидность) и даже при напоминании о возвращении к прежней деятельности, жалуются на бессонницу, усиление тревоги и диспсихофобиче-ских опасений.
По мере дальнейшей динамики в структуре ипохондрической ремиссии все более отчетливо выступают явления ригидной ипохондрии [115; 116] с компромиссным приспособлением к нарушенному укладу жизни, подчиненному теперь жёсткой регламентации, не допускающей отклонений от заданного болезнью стереотипа, что сопровождается чрезмерной приверженностью к терапии (боязнь отмены лечения даже по прошествии десятка лет со времени последнего психотического эпизода).
Динамика ипохондрической ремиссии реализуется также «висцерализа-цией тревожных опасений» [314] (фиксация на функционировании отдельных органов или сомато-вегетативных систем, деятельность которых воспринимаются «сквозь призму» обострения психоза) с постоянным контролем над физиологическими процессами.
В рамках изученных состояний выявляются обострения в форме эпизодических вспышек, отнюдь не означающие, что ремиссия прервана очередным психотическим приступом.
Клинические проявления таких экзацербаций в части случаев исчерпываются кратковременными (длительностью не более 1-го—3-х дней) обсессив-но-ипохондрическими фазами, в картине которых, несмотря на стертость проявлений гипотимии, генерализуются анксиозные расстройства, нарастает интенсивность диспсихофобии. Характерны внезапно всплывающие в сознании овладевающие представления, которые, будучи идео-обсессивным элементом диспсихофобии, отчасти воспроизводят симптомы перенесенного в прошлом бреда значения, наполняются угрожающим смыслом (таящие скрытый намек сочетания цифр, «странные» оговорки, знаки внимания) и тем самым усугубляют панику.
В другой части наблюдений подобные транзиторные приступы («параноидные панические атаки» [167; 200]) чередуются с абортивными психотическими вспышками («транзиторные психозы шизофренического спектра» по И.И. Сергееву и A.B. Петраковой [104]), включающими симптоматику, дублирующую (но в редуцированном виде) проявления манифестного психоза (обманы восприятия, идеи отношения, преследования, воздействия, отдельные феномены инсценировки). Последние сопоставимы с галлюцинаторными об-сессиями [87; 108; 130; 303], рассматриваемыми в тесной связи с эмотивной (кататимно заряженной) навязчивой идеей.
Таким образом, при становлении ремиссий, дебютирующих феноменом осознания болезненности психотических проявлений, происходит замещение бредовых расстройств острого периода ипохондрическими. В клиническом смысле речь идет о продолжающемся вялом течении заболевания. К показателям неполной стабилизации процесса относятся не только периодически повторяющиеся транзиторные субпсихотические экзацербации, но и потребность в постоянном приеме психотропных средств. Перерыв в поддерживающей терапии ведет в этих случаях к обострениям соматизированных ипохондрических и тревожно-фобических расстройств.
Ремиссии с явлениями моральной ипохондрии (II тип) [18; 192] — 26 больных (24 мужчин и 2 женщины, средний возраст 34,1±7,8). В отличие от ремиссий с явлениями диспсихофобии, такие состояния формируются предпочтительно при «одноприступной» шизофрении, что происходит в большинстве случаев в процессе редукции психоза или сразу по его окончании, реже — в период становления ремиссии.
Определяющие клиническую картину этого типа ремиссий явления моральной ипохондрии с деформацией самосознания Я [228] и обостренным восприятием болезни, реализуются различными путями.
У трети больных (30,8%), перенесших острый параноидный психоз или приступ с картиной острой парафрении [82; 133], становление эутимического аффекта сопровождается «разрывом изначально неделимого континуума восприятия» [248]. В сознание вторгаются чуждые прежнему опыту, словно не принадлежащие больному представления о том, что разразилась катастрофа, навсегда разрушившая его душевную жизнь.
У половины больных деформация самосознания Я происходит в рамках острого транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза [32; 97].
И, наконец, в оставшейся части случаев (19,2%) отмечается третий вариант формирования деформации самосознания Я, формирующейся в ремиссиях шизофрении, протекающей на всем протяжении с деперсонализацион-ными расстройствами.
Нарушение осознания целостности и тождества «Я», стирание границ «Я» - окружающий мир [18; 127; 228] с отчуждением высших психических функций означает становление ремиссии по типу моральной ипохондрии. Рефлексивное самонаблюдение с утрированным недовольством собственным психическим изъяном определяет характер целостного осознания собственной болезни. Жалобы больных, казалось бы, отражающие повышенное (патологически заостренное) осознание болезни, представляют собой, как это отмечалось ещё К. На1щ [216], констатацию расстройств, соответствующих изменениям, которые в действительности уже произошли. При этом реализуется переход болезни на уровень нажитых патохарактерологических расстройств, что клинически выражается психопатизацией личности, отражающей ее дефици-тарность. Проявления острого периода болезни возводятся в ранг трагедии, приравниваются к «краху» прежней душевной жизни, следствием которого в их представлении становится собственная ущербность, неспособность к полноценной деятельности.
Соответственно картина ремиссии определяется сверхценным ипохондрическим комплексом («моральная ипохондрия» по I. [192]) с настойчивым, достигающим степени одержимости, стремлением восстановить прежние психические функции, во что бы то ни стало преодолеть негативные последствия болезни или хотя бы приостановить их углубление.
По мере динамики ремиссии «борьба с болезнью» наряду с сознанием собственной измененности занимает доминирующее положение в сознании больных, отодвигая на второй план остальные жизненные проблемы. Они не допускают даже мысли о возвращении к привычной жизни до тех пор, пока не достигнут прежнего уровня функционирования. Демонстративно отказываются от женитьбы, сообщая предполагаемой спутнице жизни, что не имеют права «навязывать в супруги себя ущербного», сначала должны восстановить психику. Становятся безразличными к нуждам и проблемам близких, к прежним увлечениям, полностью переключаясь на проблему своей психической болезни, причем занимаются вопросом «восстановления прежней психики» с тем же азартом и одержимостью, с которыми некогда штудировали научную литературу.
Поведенческая составляющая синдрома у изученных больных представлена шаблонными истерическими реакциями, дисфорическими вспышками с обвинениями родственников и врачей в равнодушии к их страданиям и бездействии, требованиями инновационных лечебных мер при постоянном разочаровании в эффективности терапии и манипуляциях назначениями. В погоне за очередным «последним шансом», пациенты помыкают близкими, вынуждают их идти на затраты, связанные с покупкой дорогостоящих лекарств, посещением целителей (узнав о новейшем препарате, еще не поступившем в продажу, готовы доставать его за рубежом, занимая деньги или даже* продавая имущество родителей). Изучают многотомные руководства для специалистов по психиатрии, нейрофизиологии и психофармакологии, становясь не только завсегдатаями магазина «Медицинская книга», но и заказчиками всевозможных «травников», «здравников» и «целебников», в которых подыскивают средства из арсенала народной медицины.
Моральная ипохондрия в обсуждаемых наблюдениях сопровождается тончайшей субъективной нюансировкой эффектов принимаемых медикаментов - пациенты «ощущают» эффект принятой 1/8 таблетки уже через 15-20 минут, «дифференцируя» одни и те же средства разных фирм или стран-производителей. Зачастую сходные по механизму действия препараты обнаруживают в их восприятии полярную клиническую активность: либо провоцируют беспокойство и суетливость, либо дают ощущение живости, ясности мысли. Полагая, что только при взаимодействии нескольких лекарственных средств можно достичь уже испытанного (чаще кратковременного) ощущения внутреннего комфорта, они пытаются экспериментировать, самостоятельно меняя суточные дозы и сочетания препаратов. Похваляются, что стали специалистами в области психиатрии и психофармакологии, что своими советами помогают другим больным в тех случаях, где психиатры «только разводят руками».
В отличие от ремиссий с явлениями диспсихофобии, транзиторных эк-зацербаций при этом типе ипохондрических ремиссий не зарегистрировано, в структуре ремиссии преобладает негативная симптоматика. Можно предположить, что в качестве фактора, снижающего риск обострений, выступает замедление прогредиентной динамики негативных расстройств, отражающее сродство ремиссий этого типа с резидуальными состояниями. Представлению о «затухании» активности эндогенного процесса не противоречит возникловение в рамках ремиссий рассматриваемого типа кратковременных стертых депрессивных фаз с преобладанием анестетической составляющей негативной аффективности.