Отзывы к статьеСиндром поликистозных яичников (СПКЯ).Cтраница 36

Киста - (от греч. kystis пузырь)-возникающее при некоторых болезненных процессах полое образование с плотными стенками и жидким или кашицеобразным содержимым.

Поли-(от греч. poly много) -первая составная часть сложных слов, указывающая на множество , разнообразный, сложный состав чего-либо.

2) СПКЯ – это синдром, а не болезнь. Он не лечится. Все виды терапии дают только временный эффект.

Синдром (от греч. syndrome стечение)- сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующих определенное болезненное состояние организма.

3) СПКЯ очень трудно диагностировать. Отмечается как ошибочная постановка диагноза, так и недооценка отдельных клинических симптомов СПКЯ.

4) При постановке диагноза СПКЯ ключевую роль играют клинические признаки (гиперандрогения и проч.) + факт нарушения менструально-репродуктивной функции.

5) Для диагностики СПКЯ проведение УЗИ не обязательно.

6) СПКЯ не является прямым показанием для проведения ЭКО. Проведение ЭКО целесообразно только если медикаментозная (или оперативная) терапия не дала результат в течение года или при наличии трубного и\или мужского фактора бесплодия.

7) Снижение избыточного веса! У пациенток с избыточным весом и СПКЯ частота наступления беременности после стимуляции в 1,5-2 раза ниже, чем у пациенток с нормальным весом и таким же диагнозом.

8) Среди репродуктологов нет единого мнения, какой протокол лучше для пациенток с СПКЯ – длинный или короткий.

9) При СПКЯ рекомбинантные гонадотропины (Гонал-Ф, Пурегон) лучше, чем мочевые (Меногон, Пергонал).

10) При СПКЯ выше риск возникновения СГЯ (примерно в полтора раза по сравнению с другими формами бесплодия).

11) У пациенток с СПКЯ отмечается более низкая частота оплодотворения из-за низкого качества яйцеклеток, а также несколько выше частота ранних выкидышей.

12) Частота наступления беременности у пациенток с СПКЯ НЕ НИЖЕ, чем у пациенток с другими формами бесплодия (а по некоторым данным даже выше). Немного истории

В 1935 году Штейн и Левенталь впервые описали 7 пациенток с аменореей (аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более) и поликистозной структурой яичников. Несколько позже это эндокринное заболевание получило название синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), для которого характерна ЛГ-зависимая гиперандрогения, но гирсутизма может и не быть.

Прошли годы, были открыты все новые и новые стороны этой патологии, но СПКЯ до сих пор остается синдромом-загадкой.

Сейчас СПКЯ переместился из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых явлений. По некоторым данным, частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 11% в общей популяции и у 94% больных сопровождается бесплодием.

Поликистоз яичников наблюдается при нарушении функции различных органов: гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и самих яичников. Поэтому СПКЯ может проявляться по-разному в зависимости от причин его возникновения, что очень сильно затрудняет диагностику синдрома.

За 70 лет обозначились существенные различия в толковании и лечении СПКЯ среди представителей разных медицинских специальностей и школ.

В последние годы выдвинута концепция, получившая всеобщее одобрение, о том, что клинические проявления СПКЯ следует трактовать как синдром, а не как болезнь.

В 1990 году было сформулировано наиболее приемлемое определение, согласно которому для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие у пациентки, в порядке значимости:

а) гиперандрогении, выявленной клинически или лабораторно; б) расстройства овуляции; в) исключение других причин гиперандрогении. Принципы диагностики СПКЯ I. Клинические проявления СПКЯ (т.е когда основные признаки заболевания становятся заметны и очевидны) - играют ключевую роль в постановке диагноза СПКЯ.

1. Гиперандрогения - повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов).

Возможные проявления гиперандрогении: гирсутизм (избыточный рост волос на теле у женщин по мужскому типу) различной степени выраженности – встречается у 40 - 60% пациенток;

кожные проявления гиперандрогении могут быть также в виде акне (угревая сыпь) и себореи (усиление продукции кожного сала), поскольку андрогены способны усиливать активность сальных желез;

выпадение волос на голове;

вирилизация (или маскулинизация) - появление мужских черт у женщин под действием андрогенов, в том числе снижение тембра голоса, изменение телосложения;

ожирение (см. ниже).

Наиболее простым и надежным способом установления гиперандрогении может считаться выявление ее признаков визуальным путем. В этих случаях лабораторное подтверждение избытка андрогенов в крови (моче), т.е. сдача анализов, не нужна.

Для выявления бессимптомной («безгирсутной») формы гиперандрогении используется определение концентрации общего тестостерона (Т) в крови.

Избыток андрогенов у женщин с СПКЯ может происходить как из яичников, так и из надпочечников.

2. Избыточный вес и инсулинрезистентность

Инсулинорезистентность – это недостаточный биологический ответ клеток на инсулин, при его достаточной концентрации в крови. (Инсулин-полипептид, образующийся в клетках поджелудочной железы).

Инсулинорезистентность характерна для всех пациенток с СПКЯ, независимо от массы тела (в настоящее время доказана взаимосвязь гиперандрогении и инсулинрезистентности).

Для оценки инсулинорезистентности может проводиться тест с измерением уровня инсулина натощак или с нагрузкой, либо тест с измерением уровня глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки. В норме уровень глюкозы через 2 часа составляет до 140 мг/дл, при снижении толерантности - 140-199 мг/дл. При значениях более 200 мг/дл подтверждают диагноз сахарного диабета 2-го типа.

Избыток андрогенов зачастую способствует возникновению и прогрессированию ожирения с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки. Пациентки с ожирением чаще, чем худые, страдают ановуляцией и ярко выраженным гирсутизмом. При снижении массы тела более чем на 5% уменьшается концентрация инсулина, что снижает продукцию андрогенов (и, соответственно, андрогензависимых изменений кожи).

Для более точной оценки степени ожирения рассчитывают индекс массы тела (ИМТ):

Вес (в кг) делится на возведенный в квадрат рост (в метрах).

Если ИМТ: не превышает 25 – норма; от 25 до 30 – избыточный вес; превышает 30 – ожирение.

Повышение ИМТ более 25 баллов выявляется практически у каждой второй больной с СПКЯ.

Считают, что гирсутизм и повышение ИМТ, в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции (см. ниже), не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях.

Нарушения менструального цикла

Нарушения менструального цикла при СПКЯ характеризуются задержками менструаций (олигоменорея) или их отсутствием более шести месяцев (аменорея).

Примерно у 20% больных задержки менструаций различной продолжительности сопровождаются гиперпластическими процессами в эндометрии, что клинически проявляется ациклическими маточными кровотечениями.

Лишь у 10–15% больных с СПКЯ сохраняется регулярный менструальный цикл даже при хронической ановуляции.

У большинства пациенток с СПКЯ базальная температура (в прямой кишке) остается примерно постоянной в течение всего цикла, а не увеличивается во второй его половине, как это должно быть при нормальном менструальном цикле. 2. Гормональные критерии СПКЯ

Для уточнения диагноза СПКЯ, поставленного на основании клинических проявлений, рекомендуется провести гормональное исследование.

У 2/3 пациенток с СПКЯ наблюдается повышение содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови. При этом исчезает овуляторный пик ЛГ (что можно видеть на графике БТ).

Снижение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) диагностируется в 30 % случаев.

Практически у всех пациенток отмечено относительное повышение уровня ЛГ в сравнении с нормально низким уровнем ФСГ, о чем свидетельствует так называемый «гонадотропный» индекс – ЛГ/ФСГ > 2.5 (в норме ЛГ/ФСГ =1 1,5).

У пациенток с нормальным циклом или олигоменореей определение содержания гормонов проводится на 3-8 день менструального цикла, с аменореей – в любой день.

Следует иметь в виду, что секреция ЛГ имеет пульсирующий характер и у многих женщин с СПКЯ уровень ЛГ может находиться в пределах нормы вследствие того, что измерение ЛГ было произведено в момент низшей точки импульса. Поэтому для постановки диагноза однократной сдачи крови на ЛГ может оказаться недостаточно.

Повышение уровня тестостерона (Т) отмечено у 60-75% пациенток. Определение в крови тестостерона (Т), дегидроэпиандрестерона (ДЭА и ДЭАС), андростендиона, ТТГ (тиреотропный гормон), и кортизола является объективным критерием при выявлении источника гиперандрогении.

Сочетание повышения уровня яичниковых (Т) и надпочечниковых (ДЭА и ДЭАС) андрогенов наблюдается у каждой третьей женщины с СПКЯ.

В некоторых случаях рекомендуют исследовать суточную мочу на 17-КС, чтобы определить количество мужских гормонов в организме.

Помимо определения гормонов диагностическое значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, хориогонином.

Низкое содержание прогестерона, характерное для фолликулиновой фазы цикла, подтверждающее наличие ановуляции – отмечено практически у всех пациенток.

Повышение уровня пролактина (ПРЛ) отмечено у 30 - 35% пациенток. Часто наблюдается также пограничное значение пролактина (по верхней границе нормы).

В ряде случаев отмечается дефицит эстрадиола. 3. Ультразвуковые признаки СПКЯ

С одной стороны, существуют достаточно четкие критерии для УЗ-диагностики, позволяющие выявить СПКЯ. С другой стороны, мелкие кисты в яичнике образуются при любой дисфункции, и не означают болезни поликистозных яичников.

По некоторым данным примерно в 25% случаев ультразвуковая картина поликистозных яичников может наблюдаться ошибочно – при полном отсутствии СПКЯ или при других заболеваниях с рядом сходных симптомов. Таким образом, при постановке диагноза СПКЯ необходимо тщательное сопоставление данных УЗИ с результатами других исследований: клинического, гормонального и др.

Отдается предпочтение трансвагинальной УЗ-диагностике (когда датчик вводится во влагалище), но данные трансабдоминального исследования (т.е. через переднюю брюшную стенку при полном мочевом пузыре) также вполне достоверны.

Женщины с регулярными менструациями должны обследоваться в раннюю фолликулярную фазу (3-5 дни цикла, синхронно с гормональным обследованием), а женщины с аменореей – в случайный день или на 3-5 день после начала прогестаген-индуцированного кровотечения.

При наличии доминантного фолликула (> 10 мм) или желтого тела УЗИ необходимо повторить во время следующего менструального цикла.

Приведенные ниже признаки не применимы к женщинам, принимающим пероральные контрацептивные препараты в связи с тем, что размер яичников у них может уменьшаться при сохранении «поликистозной» структуры.

При УЗИ исследовании определяют следующие признаки: Наличие кист яичников, их количество и размер.

Большинство исследователей сходятся на том, что для поликистозных яичников характерно наличие 10 и более фолликулов, размером от 2 до 10 мм в диаметре, расположенных по периферии яичника, под утолщенной капсулой (утолщенной считают капсулу более 5 мм). Объем яичников

При СПКЯ объем яичников часто увеличен - в среднем в 1,5 - 3 раза (т.е. 9 см и более) за счет стромы яичника (рыхлая соединительная ткань со значительной примесью эластических волокон; изобилует кровеносными сосудами, в ней также залегают лимфатические сосуды и нервы).

По некоторым данным у 20–25% пациенток с СПКЯ увеличение стромы не наблюдается. Размер матки.

При СПКЯ часто наблюдается уменьшение передне-заднего размера матки. Яичниково-маточный индекс - отношение объема яичников к толщине тела матки.

При повышении этого показателя более 3,5 с большой долей вероятности можно предполагать СПКЯ. Эхогенность (сугубо профессиональный термин врачей УЗ-диагностики) - это плотность исследуемого узла для УЗ-волн по сравнению с плотностью окружающей ткани. У многих пациенток с СПКЯ строма яичника гиперэхогенна.

При УЗИ яичников необходимо различать поликистозные и мультифолликулярные яичники (МФЯ). МФЯ также характеризуются множественной фолликулярной структурой, но при МФЯ наблюдаются небольшое число фолликулов диаметром 4–10 мм, расположенных по всему яичнику (а не только по периферии, как при СПКЯ), неизмененная строма и, главное, нормальный объем яичников (4–8 см3).

Женщину с УЗ-признаками поликистозных яичников без нарушения овуляции или гиперандрогении (бессимптомные ПКЯ) не рассматривают как имеющую СПКЯ до дальнейшего выяснения ситуации.

УЗ-описание подозрительной морфологии без учета анамнеза и гормонального исследования не дает права для постановки диагноза СПКЯ и тем более не служит основанием для назначения любого лечебного вмешательства. Таким образом, можно считать, что УЗИ яичников не требуется для постановки диагноза СПКЯ, поскольку не имеет достаточной доказательной ценности при отсутствии других критериев. 4. Прочие критерии СПКЯ

В последнее время у пациенток с СПКЯ широко применяется лапароскопия с диагностической и лечебной целью.

Во время лапароскопического исследования возможно визуально оценить состояние органов малого таза и яичников (размер яичников, состояние капсулы, наличие кист). Ценность такого исследования заключается в возможности выявления сочетанной паталогии органов малого таза, которая может быть причиной бесплодия.

Парадокс заключается в том, что симптомы, встречающиеся в 100% случаев (бесплодие, ановуляция, нарушение менструального цикла) не могут служить «золотым стандартом» в диагностике СПКЯ, так как выявляются и при других заболеваниях. Вместе с тем диагноз СПКЯ не может быть поставлен у фертильных женщин с регулярным и овуляторным менструальным циклом.

При наличии УЗ-картины поликистозных яичников, клинико-биохимические признаки СПКЯ наблюдаются у 50-75% женщин. Наиболее часто поликистозные яичники ассоциируются с нарушениями менструального цикла и гирсутизмом (60-70%) и реже с изменениями в соотношении ЛГ/ФСГ (около 40%). Комбинация поликистозных яичников со всеми диагностическими критериями синдрома наблюдается в среднем в 55% случаев. СПКЯ как причина бесплодия

У большинства женщин с СПКЯ процесс начального роста фолликулов не нарушен. Основной же дефект заключается в остановке дальнейшего роста фолликулов и отсутствии механизма выбора доминантного фолликула. Овуляция не происходит, и наблюдается атрезия (обратное развитие) фолликулов. В ряде случаев яйцеклетки все-таки созревают, но не могут совулировать и выйти наружу из-за слишком плотной капсулы.

Кроме того, есть данные, что при уровне ЛГ более 10 мкЕД/мл в ранней фолликулярной фазе отмечается отрицательное влияние на яйцеклетки, эмбрион и эндометрий, что является причиной повышения частоты выкидышей.

При СПКЯ возможны случаи (увы, редкие) спонтанной овуляции. Так что самостоятельная беременность все таки может наступить. Современная идеология борьбы с бесплодием у пациенток с СПКЯ

В настоящее время не существует метода терапии, который позволял бы излечить пациенток с СПКЯ.

Все виды терапии, направленные на восстановление репродуктивной функции, обычно дают только временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия).

Через некоторое время после окончания лечения симптомы СПКЯ проявляются вновь. Чем позже начата терапия пациентки с СПКЯ, тем сложнее добиться успеха.

Для неотложного восстановления фертильности пациенток с СПКЯ сегодня существует два пути.

Первый (медикаментозный) – это использование лекарственных препаратов, обеспечивающих рост фолликулов в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и запускающих овуляцию.

Оптимальным сроком медикаментозного лечения бесплодия при СПКЯ при адекватности параметров фолликулогенеза считают 6 месяцев.

Большинство исследователей полагают, что раннее начало терапии больных с СПКЯ может способствовать сохранению фертильного потенциала, профилактике гипер- и неопластических процессов эндометрия, а также поздних осложнений синдрома, таких как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет.

Кроме того, снижение избыточной массы тела у женщин с гиперандрогенией и инсулинорезистентностью приводит к снижению уровня андрогенов в крови и возобновлению овуляции. Поэтому пациенткам с избыточной массой тела в первую очередь рекомендуют мероприятия по нормализации веса (назначение низкокалорийной диеты, повышение физической активности, изменение образа жизни, назначение фармакологических препаратов). Снижение избыточной массы тела более чем на 10% приводит к нормализации ритма менструаций почти у трети больных.

Второй путь – оперативные вмешательства на яичниках.

Оперативные методы лечения СПКЯ, описанные Штейном и Левенталем еще в 1935 г., остаются актуальными и сегодня. В последние десятиления было разработано около десятка способов оперативных вмешательств по поводу СПКЯ: клиновидная резекция яичников, демедуляция, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и термоагроновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т.д.

Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является удаление части капсулы яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения центральных структур нервной системы с яичниками, и появляется возможность для выхода яйцеклетки.

Следует отметить, что оперативное лечение эффективно и оправдано для восстановления фертильности только при яичниковой форме СПКЯ. Овуляторный цикл сохраняется, как правило, в течение 6-18 месяцев после операции.

Операцию целесообразно проводить после снижения избыточной массы тела.

Солнце писал(а): Вообще, как мне говорила моя врач, поликистоз НЕ лечится, т.к. это гормональное заболевание, а вот если речь идет о забеременивании, то это другой вопрос

Солнышко, то что гормональное понятно, а что значит ("если речь идет о забеременивании"?) т.е. ты имешь ввиду - как Б при таком диагнозе?

Аксана писал(а): Девочки, мне мой докер на последнем приеме вообще сказала, что поликистоз - это уже навсегда, то есть его можно медикаментозно лечить и какое-то время его не будет, а потом опять (что у себя и наблюдаю). Еще она сказала, что забеременеть можно легко. так как цикл получается длинным - назначила Дюфастон, и еще добавила, что если получится во время приема забеременеть, то это даже очень хорошо. Вот.

Аксана я не знаю как насчет ЗаБ быстро, но то что его "вылечивает" Б, это точно, при Б рассасываются кистозные образования.