Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему: Нарушение суточных профилей артериального давления и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с синдромом ночного апноэ и метаболическим синдромом
Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение суточных профилей артериального давления и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с синдромом ночного апноэ и метаболическим синдромом
На правах рукописи
ЗАПОДОВНИКОВ СЕРГЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ
НАРУШЕНИЕ СУТОЧНЫХ ПРОФИЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СИНДРОМОМ НОЧНОГО АПНОЭ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.05 - кардиология 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ Попонина Татьяна Михайловна ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС
доктор медицинских наук, профессор, Смирнова Ирина Николаевна
ФГБУ «Томский НИИ курортологии и
физиотерапии ФМБА России»,
научный руководитель терапевтического
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск.
Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.
Автореферат разослан «_»_2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что частота поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ) в значительной степени обусловлена нарушением суточных ритмов артериального давления (АД). Особенно большое значение при этом придается недостаточному снижению АД в ночные часы. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является увеличение АД в ночной период времени, поскольку это сопровождается 4-5 кратным возрастанием частоты встречаемости инфарктов и инсультов. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление причин возникновения нарушений суточных профилей АД у пациентов с АГ. Высказываются предположения, что частой причиной недостаточного снижения АД в ночные часы является наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС), который в последнее время определяется как независимый фактор риска в развитии АГ (Logan A.G. et al., 2003). Частота встречаемости СОАС у пациентов с АГ высока, и составляет 26-40% (Fletcher Е.С., 1995; Литвин А.Ю., 2009). Согласно данным последних многоцентровых исследований, метаболический синдром (МС) в практике врача любой специальности встречается от 20 до 50%. Этот синдром также как и СОАС, рассматривается как фактор риска развития и прогрессирования АГ, атеросклероза, сердечнососудистых заболеваний. В тоже время нам не встретилось исследований, касающихся изучения особенностей нарушения суточных ритмов артериального давления (АД) при сочетании гипертонической болезни с СОАС и метаболическим синдромом.
Недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся нарушений цереброваскулярной реактивности у пациентов с начальными стадиями гипертензивной энцефалопатии (Лелюк В.Г., 2004; Рипп Т.М., 2010). Особенно большое значение это имеет у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с СОАС, поскольку в патогенезе ночного апноэ отводится существенное место деятельности ЦНС (Звартау Н.Э., 2006). Недостаточность существующих на сегодняшний день данных о состоянии церебральной гемодинамики при синдроме ночного апноэ диктует актуальность оценки функционального состояния сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью (ГБ) и СОАС (Nasr N., 2009), и диктует поиск патофизиологических механизмов и маркеров нарушения ауторегуляции артерий головного мозга, как вероятных причин формирования острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, а также развития когнитивных нарушений и деменции. Это представляется особенно важным в условиях увеличения продолжительности жизни и общей тенденции старения населения.
Цель исследования: Оценить влияние синдрома обструктивного апноэ во сне и метаболического синдрома на структуру суточных профилей артериального давления, состояние ауторегуляции сосудов головного мозга, структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и жесткость периферических артерий у пациентов с гипертонической болезнью.
1. Изучить особенности структуры суточных профилей артериального давления при гипертонической болезни, ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.
2. Оценить состояние цереброваскулярного резерва при сочетании гипертонической болезни с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.
3. Изучить структурно-функциональное состояние сердца и жесткость периферических артерий при сочетании гипертонической болезни с синдромом обструктивного апноэ сна и метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования. Впервые установлена связь между тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и нарушениями суточных профилей АД у больных с 1-П стадиями ГБ. Получены новые данные о нарушении цереброваскулярного резерва и эластичности церебральных артерий, особенностях ауторегуляции тонуса этих сосудов у больных ГБ в сочетании с СОАС и МС. У данной категории больных выявлены особенности изменения кровотока по среднемозговой артерии при проведении гиперкапнической пробы, что выражается в достоверном возрастании скоростных показателей при ингаляции смеси углекислого газа и существенном изменении восстановительной реакции мозгового кровотока. Это свидетельствует о более значительных нарушениях ауторегуляции тонуса церебральных артерий. Отмечена более выраженная жесткость артерий у пациентов с ГБ в сочетании с СОАС и МС, о чем свидетельствуют более высокие показатели сердечно-лодыжечного сосудистого индекса.
Практическая значимость работы. Данные, которые получены при определении жесткости периферических артерий и цереброваскулярного резерва с проведением проб с гипероксией и гиперкапнией у пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, позволяют выделить группу больных с более выраженными сосудистыми нарушениями и более высоким риском сердечнососудистых осложнений. Это является обоснованием необходимости ранней диагностики этих синдромов и их терапии.
Положения, выносимые в защиту.
1. У пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, имеют место более выраженные нарушения суточных профилей артериального давления по сравнению с сопоставимыми по длительности АГ пациентами, не имеющими нарушений дыхания во сне.
2. У пациентов с ГБ в сочетании с СОАС наблюдаются нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга, что проявляется усиленной реакцией мозгового кровотока на гиперкапнические стимулы.
3. У пациентов с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС, имеют место более выраженные структурные изменения сердца и повышенная жесткость сосудов в сравнении с больными без нарушений дыхания во сне.
Апробация результатов исследования
Основные материалы исследования доложены на итоговой научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные
технологии» (Новокузнецк, 2010), на XI и XII Российском конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», (Томск, 2010, 2011), на XI Российском конгрессе с международным участием молодых ученых и специалистов (Томск, 2010), на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), на региональной научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии и ее осложнений» (Томск, 2011), представлены 3-мя постерными докладами на 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Милан, 17-20 июня 2011).
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, терапевтического и пульмонологического отделений ММЛПУ «Городская больница №3», в учебный процесс на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минздравсоцразвития России.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение и выводы. Работа содержит 11 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 196 источников: 40 отечественных и 156 иностранных.
Личный вклад автора. Автором лично проведен анализ литературных данных по теме диссертации, клиническое обследование пациентов, суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, исследование жесткости сосудов. Участвовал в проведении исследования цереброваскулярного резерва. Самостоятельно проведена статистическая обработка результатов, их научный анализ и обсуждение, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту.
Материал и методы исследования
Исследование выполнялось на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (ректор - д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ В.В. Новицкий), в отделении артериальных гипертоний ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (директор - д-р мед. наук, академик РАМН P.C. Карпов), в ММЛПУ «Городская больница № 3» (главный врач -М.А. Лукашов). Перед включением больных в исследование у них было получено информированное согласие.
Обследовано 103 пациента (70 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 28 до 64 лет (средний возраст 47,1±10,5 года) с верифицированной ГБ в период 20095
2011 гг. Критерии включения пациентов в исследование: установленный по результатам расширенного клинико-инструментального исследования диагноз ГБ I и П стадии, синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна, метаболического синдрома; возможность отмены антигипертензивной терапии на срок до 14 дней; Критерии исключения пациентов из исследования: симптоматическая АГ; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии: перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, гемодинамически значимые нарушения ритма, ХСН, пороки клапанов, кардиомиопатии, стенозирующий атеросклероз сонных и коронарных артерий; неврологические заболевания (миастении, миотонические дистрофии, метаболические миопатии); сахарный диабет 1 и 2 типа.
Наличие ГБ устанавливалось после тщательного клинико-инструментального обследования на основании критериев Национальных клинических рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2009 г.). Наличие и степень тяжести СОАС устанавливали на основе данных полисомнографии. Критерием степени тяжести служил индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), отражающий частоту эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Выделяли три степени тяжести течения СОАС в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК (2009г): легкая форма (10-19 эпизодов/час); умеренно тяжелая форма (20-39 эпизодов/час) и тяжелая форма (> 40 эпизодов/час).
МС устанавливался на основании критериев Национальных клинических рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009г). Основной критерий МС - наличие центрального (абдоминального) ожирения (ЦО), при котором окружность талии (ОТ) > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин. К дополнительным критериям относились АГ - АД > 140/90 мм рт.ст.; гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе. Наличие у пациента ЦО и 2 из дополнительных критериев служило основанием для диагностики МС.
При включении больных в исследование проводился сбор анамнеза, при котором особое внимание уделялось жалобам на дневную сонливость, эпизодам ночных пробуждений и удушья, наличие храпа, длительности АГ, анамнезу развития ожирения и оценке факторов риска (наследственность, курение, злоупотребление алкоголя). Всем больным, получавшим гипотензивную терапию, она отменялась за 14 дней до проведения планируемых исследований («период отмывки»).
Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование с занесением данных в протокол, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела с расчетом ИМТ). Определялась окружность талии для определения абдоминального ожирения (> 80см у женщин и > 94 см у мужчин).
Определение офисных цифр АД проводилось на плечевой артерии с помощью механического тонометра «Доктор Тон» (Россия) со стандартной манжетой по методу Короткова. Суточное мониторирование АД осуществлялось системами полностью автоматического измерения артериального давления SpaceLabs 90207 (SpaceLabs, Inc., USA), ABPM-04
(Meditech, Hungary), CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary), в основе работы которых лежит осциллометрический метод измерения АД. Измерения проводились в течение 24 часов с интервалами 15 мин во время бодрствования и 30 минут в период сна. Период ночного сна определялся индивидуально по дневникам мониторирования. Анализировались средние значения САД, ДАД, ЧСС. «Нагрузку давлением» определяли по временному индексу (ВИ)- процент времени, в течение которого АД превышает 135/85 мм рт.ст. за сутки, 140/90 мм рт.ст. днем, 125/75 мм рт.ст. ночью. Степень ночного снижения АД определялась по формуле: СНС САД = (ср.-дн. САД - ср.-ночн. САД)/ср.-дн. САД х 100%. Выделяли группы: 1) дипперы (10<СИ САД<20%); 2) нон-дипперы (0<СИ САД<10%); 3) найт-пикеры (СИ САД<0); 4) овер-дипперы (СИ САД>20%). Вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток оценивалась по стандартному отклонению от средней величины, например:
где SD - стандартное отклонение, САД, - текущие измерения, сделанные прибором в течение суток, п — общее количество измерений за сутки.
Результаты суточного мониторирования АД использовали для определения суточных профилей АД.
Кардиореспираторный мониторинг и полисомнографическое исследование проводились в сомнологической лаборатории ММЛПУ «Городская больница № 3». Лаборатория укомплектована оборудованием для полисомнографии, соответствующим мировым стандартам и сертифицированным в России. У пациентов с клинической симптоматикой СО АС для подтверждения этого синдрома в течение 12 часов, соответствующих времени сна пациентов, проводился кардиореспираторный мониторинг, который включал регистрацию четырех параметров: ороназальный дыхательный поток, торакоабдоминальные дыхательные усилия, SaC>2 и ЧСС. Он проводился всем пациентам, которые были включены в исследование. Если индекс апноэ/гипопноэ оказывался меньше 5 либо имела место легкая степень СОАС, то проводилось полное полисомнографическое исследование, включавшее регистрацию следующих показателей: ороназальный поток, торакообдоминальные движения, БаОг), храп, электроэнцефалограмма и электроокулограмма, электромиограмма. На следующий день проводился анализ результатов при помощи программы «Somnologica for Embletta». При этом оценивалось наличие эпизодов апноэ - прекращения дыхания в течение 10 и более секунд, гипопноэ - уменьшение ороназального потока и/или торакоабдоминальных движении не менее, чем на 50%, сопровождающихся снижением Sa02, при сохраненных движениях дыхательной мускулатуры. В дальнейшем рассчитывался индекс апноэ/гипопноэ - сумма событий гипопноэ и апноэ, регистрируемых за час сна.
Эхокардиографическое исследование выполнялось в отделении ультразвуковых и функциональных методов исследования НИИ Кардиологии
(руководитель - д.м.н., проф. Соколов А.А.) на ультразвуковом сканере "ACUSSON" по общепринятой методике (Schiller N.B., 1991) из парастернального и апикального доступов в 2-х, 4-х и 5-камерном сечении с помощью анулярного датчика, имеющего частоту 2,5 МГц, с одновременной регистрацией ЭКГ. Клинико-функциональное состояние левого желудочка оценивали по данным эхокардиографии в М, В, допплер-режимах. Оценивали общую сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата, измеряли размеры стенок и полостей левого желудочка по стандартной методике, в двухмерном и одномерном режимах, а также в режимах импульсной и непрерывно-волновой допплерЭхоКГ. Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле, предложенной Американским Обществом Эхокардиографии (ASE): ММЛЖ = 0,8х(1,04х(ЗС ЛЖ + МЖП ЛЖ+КДР)3 -(КДР) )+0,6г, где ЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; МЖП ЛЖ - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка в диастолу; КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка. Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии ИММЛЖ > 115 г/м для мужчин и > 95 г/м2 для женщин (ESH, 2007).
Исследование жесткости периферических артерий проводилось методом объемной сфигмографии с помощью прибора Vasera VS-1000 (Fukuda Detishi) в отделении AT НИИ Кардиологии. Расчет осуществлялся в автоматическом режиме на основе регистрации плетизмограмм 4-х конечностей (с помощью манжет), ЭКГ, ФКГ, пульса на сонной и бедренной артериях. Для оценки жесткости артерий использовали сердечно-лодыжечный сосудистый, который в настоящее время признан в мире наиболее точным индексом, характеризующим именно жесткость артериальной стенки.
Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI)) вычислялся
In(Ps/Pd) - натуральный логарифм пульсового давления (Ps - систолическое АД, Pd - диастолическое АД); PWV' - СРПВ, не выверенная по АД. Критерии CAVI: < 9,0 - нормальное значение; > 9,0 - существует вероятность атеросклероза.
Транскраниальную допплерографию средней мозговой артерии (СМА) проводили при помощи аппарата ультразвуковой диагностики HDI 5000 SonoCT (Philips-ATL, Германия-США) с использованием широкополосного матричного датчика с частотой 2-4 МГц (отделение атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца НИИ Кардиологии). Определяли линейные скоростные параметры и спектральные характеристики кровотока по СМА, а также динамические показатели изменения скорости кровотока в СМА в покое, на фоне гиперкапнического (ингаляции 4% смеси СО2 с воздухом -фаза вазодилатации) и гипероксического (вдыхании 100%02-фаза вазоконстрикции) нагрузочных тестов. Рассчитывали коэффициенты и индексы СМА, характеризующие силу, скорость и ответ реакции: коэффициент изменения линейной скорости кровотока (КИС) = V2/V0; индекс изменения
автоматически по формуле
скорости кровотока (ИИС) = (Vz - Vo)/T; индекс постнагрузочного восстановления JICK (ИВ) = V0/V4; нормализованный к АД ауторегуляторный ответ (НАО) = (V2 - Vo)/(Vo х (АДг - АД0)); где V0 - исходная линейная скорость кровотока (см/с); V2 - линейная скорость кровотока через 2 минуты ингаляции газов (см/с); Т - время ингаляции (с); АД0 - исходное САД (мм рт. ст.), АДг - САД через 2 минуты ингаляции (мм рт. ст.).
Проводилась оценка индексов периферического сопротивления: пульсативный индекс (Pi) и резистивный индекс (Ri), которые характеризуют состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне.
p._Vps-Ved Ri=Vps-Ved 1
где Vps - пиковая систолическая скорость, Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, ТАМХ - усредненная максимальная скорость кровотока. Нормальные значения для индексов следующие Pi 0,71 -1,85 (0,86 ± 0,1); Ri 0,46 - 0,68 (0,54 ± 0,1).
Лабораторное обследование пациентов проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории (заведующая - И.В. Кулагина) НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Уровень гликемии оценивали по концентрации глюкозы в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов ("Biocon", Германия). Определение общего холестерина проводили энзиматическим колориметрическим методом с помощью стандартных наборов ("Biocon", Германия). Стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ) проводился по общепринятой методике.
Правильность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для непараметрических переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-test). Учитывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных корреляций Пирсона, а при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных - метод расчета корреляций по Спирмену. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия %2. Различия величин оценивали как достоверные при р < 0,05. Данные представлены в виде М± SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
СМАД было проведено у всех 103 больных ГБ. По результатам исследования в зависимости от наличия СОАС было сформировано три группы (табл. 1): I - основная группа - пациенты с ГБ, ассоциированной с СОАС и МС (45 человек: 36 мужчин и 9 женщин, ИАГ 45,3 ±33,7 эпизодов за час сна), П -группа сравнения — пациенты с ГБ, ассоциированной с МС, не страдающие СОАС (33 человека: 18 мужчин и 15 женщин), Ш - группа сравнения -
пациенты с гипертонической болезнью без СО АС и МС (25 человек: 16 мужчин и 9 женщин).
Характеристика больных основной группы и группы сравнения дана в таблице 1.