Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию
Автореферат диссертации по медицине на тему Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
ИЛЬИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ
14.00.05 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
доктор медицинских наук, профессор Иванов Леонид Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Шатихнн Андрей Ионович
ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия», г. Казань
Защита состоится 22 мая 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).
Автореферат разослан 21 апреля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Вместе с тем удаление желчного пузыря не приносит полного выздоровления: в 20-40% случаев развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которого, создают значительные трудности в определении лечебных мероприятий (А.Ф. Черноусов, 2002; Л.Б. Лазебник, 2004; Bittner R., 2004).
После холецистэктомии происходит перестройка процессов желчевыделения, утрачивается резервуарная, регулирующая функция желчного пузыря, нарушается темп, ритм и объем поступления желчи в кишечник (В.А. Петухов, 2002; A.A. Ильченко, 2002). В развитии энтеральных проявлений после холецистэктомии имеют значение нарушения в саморегуляции движения желчи, расстройства со стороны сфинктер-ного аппарата, измеиения в градиенте давления на всех уровнях билиарного дерева (О.Н. Минушкин, 2005; А.И. Шатихин, 2008). Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот осуществляется за счет двух видов активного транзита: в печени и терминальном отделе подвздошной кишки (А.И. Парфенов, 2001, 2002; Е.Ю. Еремина, 2003; U. Laescher, 2001; К. Fukushimaet а. 2002).
Вследствие нарушений синтеза желчи в печени и ее транспорта в двенадцатиперстную кишку, где происходит своеобразный «перекрест» всех типов пищеварения и существующая единая система нейрогормональной регуляции функций желчного пузыря и тонкой кишки является важным в механизме развития энтерамьного синдрома. В этой связи, представляется перспективным изучение влияния гормональных систем на процессы формирования энтеральных проявлений ПХЭС.
Цель исследования: характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки путем комплексного ее изучения у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии в аспекте нарушений желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени. Задачи исследования: 1. Изучить клиническую симптоматику поражения тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию.
2. Оценить пищеварительно-всасывательную функцию и гистоморфологическую картину слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
3. Исследовать у больных после холецистэктомии функциональное состояние ге-патобилиарной системы и определить степень влияния выявляемых нарушений желчевыведения на развитие энтеральных проявлений.
4. Выяснить роль нейро-гормональных регуляторных факторов в нарушении пи-щеварительно-всасывательной функции тонкой кишки после холецистэктомии.
5. Оценить клиническую эффективность применения сульфатно-кальциевой минеральной воды в составе комплексной терапии функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ.
Научная новизна. Впервые детально изучены механизмы нарушений пищевари-тельно-всасывательной функции тонкой кишки, моторно-эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта и гистоморфологическая картина слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных в раннем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства. Новым является установление зависимости нарушений функций топкой кишки от состояния гепатобилиарной системы. Показано значение ряда гормонов в развитии функциональных расстройств тонкой кишки после холецистэктомии.
Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность комплексного исследования функционального состояния тонкой кишки с целью своевременного выявления характера и степени ее нарушения после холецистэктомии. Применение последовательных нагрузочных проб с моно-, ди- и полисахаридами, динамической компьютерной гастроэнтероколоносцинтиграфии, а также поглотительно-экскреторной функции печени дает возможность уточнить механизмы нарушения пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки. Установленные нарушения функций тонкой кишки уже в ранние сроки после операции могут служить важным прогностическим фактором формирования ПХЭС.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных после холецистэктомии в 96,8% случаев диагностируются различные функциональные нарушения тонкой кишки. Расстройства процессов резорбции отмечены в 81,1% случаев, пристеночного и полостного этапов пищеварения в 58,6% и 76,7%, соответственно. В ранний период после холецистэктомии пре-
имущественно страдает всасывательная функция тонкой кишки, в дальнейшем с течением времени показатели резорбции прогрессивно ухудшаются.
2. В патогенезе расстройств пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки значительна роль нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и морфологической перестройки слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, эти расстройства, в свою очередь, имеют тесные связи с секрецией гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина и трий-одтиронина.
3. Важное значение в нарушении функций тонкой кишки у больных после холеци-стэктомии имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени, при этом, нами установлены тесные взаимосвязи между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки, свидетельствующие о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени и уровня желчных кислот.
Внедрения. Методы исследования и способ профилактики функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. И.Б.Однопозова г. Ижевска, городской поликлиники №1 г. Ижевска, и терапевтических отделений МСЧ №8 и МСЧ №10 г. Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III и IV межрегиональной межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007), на Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), на VII и VIII съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ува, 2007), на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 229 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками, 1 клиническим примером. Библиография содержит 395 источников, в том числе 303 отечественных и 92 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 132 больных, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ. Исследование больных проведено в ранние сроки (до 3-х лет) и отдаленные сроки (более 3-х лет) после операции. Среди обследованных преобладали женщины (83,3%) в возрасте от 20 до 65 лет.
При обследовании больных, помимо получения общеклинических данных, применен ряд современных лабораторно-инструментальных, радиоиммунологических и морфологических исследований тонкой кишки. В верификации диагноза использованы рентгенологические, радионуклидные и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта.
Функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии изучалось с помощью тестов клинической диагностики. Для изолированного исследования резорбтивных процессов использованы вещества, не подвергающиеся ферментативной переработке в кишке: глюкоза и О-ксилоза. Состояние пищеварения в тонкой кишке оценивалось по степени усвоения дисахарида сахарозы и полисахарида крахмала. Последовательное применение указанных нагрузочных проб у каждого больного позволяет оценивать как процессы гидролиза, так и абсорбцию. Проба с О-ксилозой проводилась по методике, предложенной П.О. Гасановой и А.И. Шамовым (1988). Состояние слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки оценивали с помощью фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией из луковицы и постбуль-барного отдела двенадцатиперстной кишки с дальнейшим гистологическим и электронно-микроскопическим их анализом.
Моторно-эвакуаторная функция желудка, тонкой и толстой кишки оценивалась с помощью динамической радионуклидной гастроэнтероколоносцинтиграфии (Н.М. Петров и соавт., 1998, 2003).
Параллельно оценивалось состояние гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии с помощью фракционного дуоденального зондирования, с последующим макро- и микроскопическим, бактериологическим исследованием печеночной
желчи. В порции «С» желчи определялось суммарное содержание желчных кислот и холестерина спектрофотометрическим способом (В.П. Мирошниченко и соавт., 1978) с последующим вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК), фосфоли-пидов — ферментативно-колориметрическим методом, с вычислением фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК), а также содержание билирубина модифицированным спектрофотометрическим способом Ендрассика-Грофа. Для изучения поглотительно-экскреторной функции печени проводилась динамическая сцинтиграфия гепа-тобилиарной системы на гамма-камере МВ-9200 после внутривенного введения гепа-тотропного радиофармпрепарата (Бромезида Тс 99).
Электрохемилюминесцентное определение гормонов проводилось с помощью стандартных наборов зарубежных фирм: инсулина, кортизола, гастрина, свободного тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Хоффман Ля Рош». При определении гормонов использовали следующее оборудование: дозаторы «FP-П», «FP-12», «FP-13» (Финляндия), пробирки полисте-реновые и миксеры «LKB Wallac» (Швеция), центрифуги «TJ-б» фирмы «Весктап» (Австрия).
Данные лабораторно-инструменгальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 2055 лет.
После сбора и группировки материала была проведена его статистическая обработка на персональном компьютере IBM PC. Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента (t), выявление связи между признаками определяли с помощью критерия согласия (х2) и методом корреляционного анализа с вычислением коэффициента парной корреляции Пирсона (г). При небольшом объеме выборки и несоответствии законам нормального распределения использовались непараметрические методы определения достоверности различий. Объем выборки рассчитывался по частоте изучаемого явления и сигмалыюму отклонению.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При клинико-функциональном обследовании больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ выявляется определенный набор симптомов, патогномоничных для поражения тонкой кишки. У 48,2% больных отмечены болевые ощущения в животе, которые носили, как правило, постоянный, умеренный, ноющий характер с локализацией в околопупочной, эпигастральной областях и по ходу толстой кишки. Одновременно констатированы те или иные диспепсические явления, причем, у большинства больных наблюдалось сочетание двух или более диспепсических симптомов. Особенно часто встречались жалобы на вздутие живота в 54,6%, снижение аппетита в 27,8% случаев, нарушения стула в 26,9% случаев — поносы, запоры, поносы, сменяющиеся запорами (у 25,4%, 49,3% и 25,4% больных, соответственно). При объективном исследовании обложенность языка выявлена у 76 (75,2%). При пальпации живота чаще всего определялась болезненность в собственно эпигастральной области - у 30 обследованных (30,6%), у 37 (37,8%) - в левом и правом подреберьях. Сочетание болезненности при пальпации в собственно эпигастральной области и в правом подреберье была выявлена в 25,5% случаев. Болезненность тонкой кишки в точке Поргеса обнаружена у 48 (51,1%) больных, по ходу толстой кишки - у 14 (14,3%) больных.
В результате комплексной оценки функционального состояния тонкой кишки у больных после холецистэктомии в 96,8% случаев установлены нарушения моторно-эвакуаторной и пищеварительно-всаывательной функций. Проведенные исследования показали, что у больных (81,1%) выявляются в первые три года после оперативного вмешательства нарушения процессов резорбции (конечного этапа пищеварения) в тонкой кишке. Одновременно у них констатировано снижение мембранного и полостного пищеварения, соответственно, у 62,5% и 71,4% больных. В отдаленные сроки после холецистэктомии отмечено незначительное улучшение пристеночного этапа пищеварения (57,1%) больных. В то же время, с течением времени, процессы гидролиза и полостного пищеварения усугублялись и выявлялись у 82,1% и 78,3% больных, соответственно.
Так у больных концентрация Э-ксилозы в моче, в сравнении с контролем (1,85 ±0,14 г/л), была достоверно ниже как в ранние сроки после операции (1,3±0,11 г/л, р<0,05) , так и в поздние сроки (1,17±0,08 г/л, р<0,001).
При оценке мембранного этапа пищеварения прирост уровня глюкозы после нагрузки сахарозой в течение первых 30 минут у больных в отдаленные сроки после опе-
ративного вмешательства был достоверно ниже контрольных цифр (1,16±0,24 ммоль/л, р<0,05; 2,56±0,28 ммоль/л, соответственно) и также снижался в сравнении с приростом глюкозы крови у больных в ранние сроки (1,29±0,13 ммоль/л, р<0,001).
У больных в поздние сроки после операции регистрировались преимущественно плоские гликемические кривые после нагрузки крахмалом (рис. 1).
натощак 30 минут 1 час 2 часа
■ в ранние сроки (п-24)
в поздние сроки (п=48)
Рис. 1. Характер гликемических кривых после нагрузки растворимым крахмалом у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии и группы контроля (* - достоверные изменения в отношении исходного уровня; * * - достоверные изменения в отношении контроля; п - число наблюдений).
Прирост уровня глюкозы крови после нагрузки крахмалом в течение первых 30 минут, в сравнении с контролем (1,57 ±0,33 ммоль/л), был достоверно ниже как в ранние, так и отдаленные сроки после операции (0,86±0,11 ммоль/л и 0,43±0,13 ммоль/л, (р<0,05), соответственно).
С помощью корреляционного анализа выявлено, что существует определенная связь между нарушениями процессов резорбции, мембранного и полостного этапов пищеварения. А именно, при нарушениях полостного этапа пищеварения констатировано нарушение резорбционной функции кишки. Сильная прямая связь установлена между показателями резорбции, с одной стороны, и пристеночного и полостного пищеварения, с другой стороны, (г= +0,74 и г= +0,38, соответственно), то есть при снижении всасывания усугубляются нарушения мембранного и полостного этапов пищеварения.
Таким образом, представленные в работе данные являются важным доказательством того, что у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ имеются нарушения
пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после операции. Из этого вытекает тот практический вывод, что лечебно-профилактические мероприятия у больных после холецистэктомии должны учитывать расстройства пищеварительного процесса в тонкой кишке, и обосновывают целесообразность назначения таким больным заместительной ферментативной терапии.
Важное значение в переваривании и всасывании в тонкой кишке принадлежит состоянию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (И.В.Маев, 1999; Л.А. Иванов и соавт., 2002; Е.Ю. Еремина, М.И. Литюшкина, 2004). Расстройства моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта отмечены у 74,9% больных после холецистэктомии и встречаются в основном гипомоторные нарушения процессов эвакуации по кишечнику, которые чаще наблюдались в позднем периоде после оперативного лечения. Понятно, что нарушения процессов эвакуации по желудочно-кишечному тракту негативно отражаются на пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки. При гипомоторных нарушениях тонкой кишки расстройства полостного пищеварения и процессов резорбции выявлено у 87,5% и 56,4% больных соответственно. С целью уточнения влияния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта на этапы пищеварительного процесса в тонкой кишке проведенный корреляционный анализ показал, что наиболее зависимы от скорости эвакуации пищевого химуса были процессы резорбции (г= +0,67). Это, по-видимому связано, как с прогрессированием со временем эвакуаторных расстройств, так и с отсутствием компенсаторных реакций в процессах гидролиза в отдаленные сроки после холецистэктомии.
По нашему мнению, существенным в механизме нарушения кишечного пищеварения и процессов резорбции, а также моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительной системы являются изменения морфологической структуры СОТК. Так, гипертрофированная слизистая встречалась у 84,5% наблюдаемых больных. Установлена зависимость изменений слизистой оболочки тонкой кишки от длительности операционного периода. Так, в ранние сроки преобладали явления поверхностного дуоденита, а в отдаленные сроки - у 15,2% больных усугубились процессами желудочной метаплазии в слизистой оболочке тонкой кишки, что может указывать на повышенный риск возможного развития в тонкой кишке опухолевого процесса.
Важнейшим патогенетическим звеном формирования энтеральных проявлений ПХЭС являются нарушения гепатобилиарной системы, которые связаны не только с
кишечно-печеночной циркуляцией желчных кислот, но и всасыванием нутриентов через системы воротной вены.
При дуоденальном зондировании отмечено нарушение биохимического состава порции «С» желчи (выявлены в 57,2% случаев) за счет снижения уровня билирубина, желчных кислот и фосфолипидов по отношению к контролю (р<0,001) и повышением холестерина (р<0,05). Дефицит желчных кислот после холецистэктомии в определенной степени восполняется за счет ускорения энтерогепатической циркуляции, то есть увеличением числа ее циклов в сутки. Однако, значительное ускорение энтерогепатической циркуляции сопровождается подавлением синтеза желчных кислот, что приводит к дисбалансу соотношения основных ее компонентов и нарушению солюбилизи-рующих свойств желчи (табл.1). Наше мнение совпадает с данными, полученными другими исследователями (А.И. Парфенов, 2002; В.А. Петухов, 2003; О.Н. Минушкин, 2005).
В результате динамической гепатобилисцинтиграфии у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ нарушения поглотительно-экскреторной функции печени выявлены в 42,8% случаев, причем чаще отмечены в ранний период после оперативного лечения (табл.2).
Дисфункция сфинктера Одди установлена у 55,6% больных (из них у 68,8% больных отмечена недостаточность сфинктера, а у 18,8% больных - его спазм). У 29,9% больных нарушения работы сфинктерного аппарата билиарной системы выявлены в ранний период, а у 70,1% - в поздний период после холецистэктомии.
Для выявления связи между нарушениями поглотительно-экскреторной функции печени и пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктоми проведен корреляционный анализ, с одной стороны, между показателями, характеризующими функциональное состояние печени, с другой - пищевари-тельно-всасывательной функцией тонкой кишки.
Имеется прямая связь между показателями поглотительно-экскреторной функции печени и процессами резорбции, полостным этапом пищеварения, то есть, при угнетении процессов желчеобразования и желчевыделения в печени ухудшаются процессы всасывания и полостного этапа пищеварения в тонкой кишке (г=0,79 и г=0,46, соответственно).
Показатели биохимического исследования желчи порции «С» у больных после холецистэктомм
Показатели Ранний период после хо-лецистэктомии (п=26) Поздний период после хо-лецистэктомии (п=38) Контроль (п
Билирубин (ммоль/л) 0,93±0,04 р1<0,001; р2<0,001 0,78±0,02 р1<0,001; р2<0,001 1,14
Холестерин (ммоль/л) 0,79±0,08 Р1>0,05; р2<0,05 0,72±0,06 ; Р1>0,05; р2<0,05 0,56
Желчные кислоты (ммоль/л) 6,1±0,86 Р1>0,05; р2<0,001 4,98±0,65 Р1>0,05; р2<0,001 16,2
Холато-холестериновый коэффициент (ХХК) 7,01±0,09 р1>0,05; р2>0,05 6,62±0,38 Р1>0,05; р2>0,05 6,19
Фосфолипиды (ммоль/л) 1,23±0,11 р1>0,05; р2<0,001 1,18±0,12 р1>0,05; р2<0,001 3,52
Фосфолипидно-холестериновый коэффициент (ФХК) 1,48±0,24 Р1>0,05; р2>0,05 1,29±0,18 р1>0,05; р2>0,05 1,Н
Примечания: рг достоверность между группами больных; р2- достоверность по отношению к контрольной п — число наблюдений.
Данные гепатобилисцинтиграфии у больных в ранний и поздний период после холецистэктомии
Больные в ранний период Больные в п<
Показатели Контроль (п=10) после холецистэктомии (n = 13) после холе (п =
Время накопления РФП в печени /Тшах (мин)/ 12,11±1,21 pi>0,05 р2<0,05 рР Р2-
Время выведения РФП из печени IVA (мин)/ 24,25±1,32 pi>0,05 р2<0,05 рР р2<
Время накопления РФП в холе-дохе /Ттах холедоха (мин)/ 23,61±1,65 pi<0,05 р2<0,05 pi< Р2<
Время поступления РФП в две- 21,40±2,33 18,8
надцатиперстную кишку 32,12±1,57 pi>0,05 рР
/Т кишки (мин)/ р2<0,001 Р2<
Примечания: рг достоверность между группами больных;
р2- достоверность по отношению к контрольной группе; п - число наблюдений.
Корреляционный анализ между биохимическими показателями желчи порции «С» и приростом гликемии после нагрузки крахмалом, сахарозой и О-ксилозой показал, что при нарушении процессов полостного и мембранного пищеварения, а также процессов резорбции снижается количество желчных кислот в желчи порции «С» (г= +0,46, г= +0,31, г= +0,63, соответственно).
На наш взгляд, это может быть связано с развитием дегенеративно-атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки после холецистэктомии.
Таким образом, ухудшение процессов полостного, мембранного пищеварения и процессов резорбции приводит к дисбалансу биохимического соотношения компонентов желчи порции «С». Показано, что у 78,5% больных после холецистэктомии выявлено нарушение поглотительно-экскреторной функции печени. У обследованных больных в 57,2% случаев установлены биохимические изменения печеночной желчи в виде увеличения содержания холестерина, снижения уровня желчных кислот, билирубина и фосфолипидов. Определяются выраженные нарушения ее солюбилизирующих свойств, за счет достоверного снижения желчных кислот и фосфолипидов. Отмечены значимые изменения состава желчи порции «С», которые выявлены у больных в поздний период после оперативного лечения. Высокоинформативен и важен в оценке функционального состояния гепатобилирной системы - метод гепатобилисцинтигра-фии, благодаря которому обнаружены нарушения желчевыделителыгой функции печени. Установлено, влияние поглотительно-экскреторной функции печени на пищевари-тельно-всасывательные нарушения тонкой кишки у больных после холецистэктомии. Выпадение физиологической роли желчного пузыря после его удаления, нарушение адекватного желчеоттока в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи, а также внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и недостаточная активация липазы желчью приводят к нарушению пищеварения. Изменение химизма желчи влечет за собой нарушение переваривания и всасывания жиров, других веществ ли-пидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к избыточному бактериальному росту в кишечнике, расстройству энтерогепатической циркуляции желчных кислот, и в конечном итоге, к нарушению процессов пищеварения. Следовательно, нарушения химического состава печеночной желчи, продукции и темпа поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, скорости циркуляции желчных кислот, приводят к снижению бактерицидное™ желчи и усилению деконьюгации
желчных кислот под влиянием патогенной микрофлоры. В дальнейшем, происходит повреждение энтероцита, что вызывает серьезные нарушения энтеро-гепатической циркуляции желчи, и в последующем включаются энтеральные проявления патогенетического звена ГТХЭС.
Помимо взаимодействия гепатобилиарной системы и тонкой кишки на уровне биохимического нарушения компонентов желчи и влияния на микрофлору кишечника, существует еще множество различных механизмов, к ним относятся нервные, гуморальные и иммунные взаимосвязи, которые обеспечивают деятельность органов пищеварения как единой системы (A.C. Логинов, А.И.Парфенов, 2000; С.В.Колобов и со-авт., 2001). У больных с ПХЭС существенно изменяется энтеро-гормональная регуляция пищеварительных процессов, вследствие развития нарушений гепатобилиарной и энтеральной функций после холецистэктомии. При нарушении секреции гастроинте-стинальных гормонов и гормонов желез внутренней секреции возникают расстройства в координации деятельности органов пищеварения. Действительно, результаты наших исследований продемонстрировали, что у больных, как в ранние, так и в отдаленные сроки после холецистэктомии наблюдаются изменения базального уровня гормонов при нарушении пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки (табл. 3).
Для выяснения роли гормональных регуляторных факторов в механизме развития энтеральных постхолецистэктомических расстройств нами использован метод корреляционного анализа, охватывающий с одной стороны, показатели уровня гормонов, с другой — показатели ряда функций тонкой кишки. Как показывают данные таблицы 4, тормозящее влияние на процессы резорбции оказывает кортизол, в то время как инсулин и гормоны щитовидной железы благоприятно влияют на всасывание в тонкой кишке.
Положительный эффект инсулина, ТТГ и Т4 на всасывательную функцию связан, вероятно, с улучшением анаболических процессов в СОТК. Пристеночный этап пищеварения находился в прямой зависимости от концентрации в крови инсулина и Тз. Благоприятно влияли на полостное пищеварение гастрин, инсулин, и Тз, что связано с их непосредственным стимулирующим действием на секреторную функцию, как поджелудочной железы, так и желудка. Тормозящее действие на эвакуацию содержимого по тонкой кишке оказывали кортизол и инсулин. Напротив, гастрин и ТТГ активно стимулировали двигательную функцию отделов желудочно-кишечного тракта.
Данные исследования базального уровня ряда гормонов у больных с ПХЭС в ранний и отдален!
период после холецистэктомии
Сроки после операции Гастрин (нг/л) Кортизол (нмоль/л) Инсулин (мЕд/мл) ТТГ (мМЕ/мл) ТЗ (п моль/л)
65,7±4,1 604,4±15,3 12,2±1,2 1,3±0,3 1,1±0,2 ■
Больные в ранние сроки после п=12 п=22 п=28 п=14 п=18
холецистэктомии р1>0,05 р|<0,05 р|>0,05 р»0,05 рк0,001
р2<0,05 р2<0,001 рг<0,05 рг<0,05 рг<0,001
67,7±3,6 523,3± 17,5 14,3±1,2 1,2±0,5 1,8±0,1
Больные в поздние сроки после п=10 п=30 п=31 п=17 п=15
холецистэктомии р1>0,05 р1<0,05 р1>0,05 р|>0,05 Р1 <0,001
рг<0,05 р2<0,001 рг<0,001 рг<0,05 рг>0,05
52,8±3,9 364,8±22,3 8,0±1,0 2,2±0,3 1,8±0,1
п=16 п=15 п=15 п=20 п=20
Примечания: рг достоверность между группами больных;
р2- достоверность по отношению к контрольной группе: п - число наблюдений.
Их участие в нарушении моторно-эвакуаторной функции кишечника, вероятно, связано с нарушением компенсаторных механизмов в регуляции функций органов пищеварения на фоне новых анатомо-физиологических состояний, возникших после холецистэктомии.
Таким образом, влияние гормональных факторов на пищеварительную функцию тонкой кишки связано как с их непосредственным действием на процессы гидролиза и резорбции, так и опосредованно через влияние на моторно-эвакуаторную деятельность желудка и тонкой кишки.
При выборе лечебно-профилактических мероприятий больным после холецистэктомии с нарушениями функционального состояния тонкой кишки нами оценивалось влияние бальнеотерапии на пищеварительно-всасывательную и моторно-эвакуаторную функции тонкой кишки.
Для этого назначалось курсовое лечение сульфатно-кальциевой минеральной водой «Варзи-Ятчи» 78 больным (мужчин - 16, женщин - 62, средний возраст больных составил 48,8±5,1 лет), которые составили группу наблюдения. Бальнеотерапия назначалась индивидуально в разовой дозе 3 мл на 1 кг массы тела (но не менее 200 мл) 3 раза в день в течении 21-24 дней. Температурный режим водолечения, объем воды, кратность и время приема были обоснованы результатами так называемых «острых» наблюдений (Зорина В.А., 2000; Горбунов А.Ю.,2004). Результаты исследования сравнивались с данными группы сравнения (55 больных) после холецистэктомии, которым назначалось медикаментозное лечение (спазмолитики, ферменты, витамины).
В процессе бальнеотерапии минеральной водой «Варзи-Ятчи» болевой синдром полностью купировался у 56,3% больных, уменьшился - у 21,1%, у остальных 22,6% - сохранился. В ходе водолечения отмечено уменьшение метеоризма и изжоги. У 38 (53,5%) пациентов нормализовался стул. К окончанию курса бальнеотерапии пальпаторная болезненность в правом подреберье полностью исчезла у 45,9% больных, болезненность в эпигастральной области - у 36,6%, по ходу кишечника- у 51,3% больных. Отмечено улучшение у 87,2% больных после холецистэктомии пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки. Так, в 93% случаев выявлена положительная динамика со стороны пристеночного этапа пищеварения, причем прирост уровня гликемии за первый час составил 2,2 ммоль/л
(р<0,05 в сравнении с исходным уровнем. Улучшения в полостном гидролизе и процессах резорбции в ходе лечения минеральной водой «Варзи-Ятчи» наблюдались в 71% и 79,5% случаев. При этом уровень О-ксилозы у больных после лечения составил 1,56±0,15 г/л, что существенно не отличалось от контрольных цифр. В свою очередь прирост гликемии к первому часу после нагрузки растворимым крахмалом у больных после лечения имел тенденцию к увеличению в сравнении с аналогичными показателями у больных до лечения (0,8±0,06ммоль/л и 0,61±0,07 ммоль/л, соответственно). Улучшение моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки в ходе лечения минеральной водой «Варзи-Ятчи» отмечено в 68,9% случаев.
Таким образом, бальнеотерапия сульфатно-кальциевой минеральной водой «Варзи-Ятчи» способствует восстановлению функционального состояния тонкой кишки, в частности, улучшая процессы мембранного пищеварения и процессов резорбции в ней, а также нормализуя моторно-эвакуаторные нарушения в тонкой кишке у больных после холецистэктомии. Все это позволяет рекомендовать ее для профилактики функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии и в лечении дисфункциональных расстройств тонкой кишки как проявления постхолецистэктомического синдрома.
1. Основными клиническими проявлениями функциональных расстройств тонкой кишки у больных после холецистэктомии являются: болевой абдоминальный синдром (в 48,2% случаев), диспепсические симптомы в виде метеоризма (в 54,6%), снижения аппетита (в 27,8% случаев), нарушения стула - запоры, поносы, запоры, сменяющиеся поносами (у 49,3%, 25,4% и 25,4%, соответственно).
2. Исследования пищеварения в тонкой кишке у больных после холецистэктомии показали, что в ранние сроки после операции преимущественно страдает ре-зорбционная функция тонкой кишки у 81,1% больных, в отдаленные сроки - у 82,1% больных. Наряду с резорбционными нарушениями, отмечены расстройства в пристеночном и полостном этапах пищеварительного процесса в ранние сроки у 62,5% и 71,4% больных соответственно. В отдаленном периоде переваривание сахарозы было нарушено у 57,1% больных, крахмала - у 78,3% больных.
3. При морфологическом исследовании у 84,5% больных с ПХЭС отмечены признаки воспаления слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, причем в ранние сроки преобладали явления поверхностного дуоденита, а в поздние - явления атрофии эпителиоцитов. У 15,2% больных обнаружены элементы желудочной метаплазии. От характера изменений гистоморфологической картины слизистой оболочки зависела степень проявлений пищеварительно-всасывательных нарушений тонкой кишки.
4. Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта отмечены у 74,9% больных, в основном с гипомоторными расстройствами процессов эвакуации желудочно-кишечного содержимого, которые чаще наблюдаются в позднем периоде после холецистэктомии. У больных при эвакуаторных расстройствах значительно нарушены полостной этап пищеварения в 87,5% случаях, процессы резорбции в 56,4% случаев, мембранный этап пищеварения лишь в 12,4% случаев.
5. После холецистэктомии нарушения поглотительно-экскреторной функции печени отмечены у 78,5% больных, нарушения биохимического состава желчи порции «С» установлено - у 57,2%, преимущественно за счет подавления секреции желчных кислот и фосфолипидов. В патогенезе энтеральных проявлений ПХЭС важное значение имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени. Так, выявленные корреляционные закономерности между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки свидетельствуют о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени (г= 0,79 и г=0,64, соответственно), и уровня желчных кислот (г= 0,63 и г=0,46, соответственно).
6. После холецистэктомии у значительной части больных выявлены отклонения базального уровня гормонов в крови:
- повышение гастрина, инсулина и кортизола (оказывающих влияние на моторную и пищеварительно-всасывательную деятельность тонкой кишки);
- снижение трийодтиронина (стимулирующего моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, а также пристеночный и полостной этапы пищеварения).
7. Включение в комплексную терапию сульфатно-кальциевой минеральной воды при функциональных расстройствах тонкой кишки у больных после холеци-стэктомии оказывает положительный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении или значительном уменьшении болевого синдрома (у 77,4% больных), диспепсических явлений (у 80,1% больных). В ходе лечения отмечено значительное улучшение пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки в 87,2% случаев, в 68,9% случаев - моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта по данным гастроэнтероколоносцинтиграфии.
1. У больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ необходимо проводить комплексное исследование функционального состояния тонкой кишки с целью своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий при ее поражениях. Особое внимание обращать на больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, так как ПХЭС чаще встречается в отдаленные сроки после холецистэктомии (у 85,4% больных).
2. Исследование пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктомии, следует проводить с помощью нагрузочных проб с Д-ксилозой, сахарозой и растворимым крахмалом, а моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта оценивать с использованием динамической компьютерной гастроэнтероколоносцинтиграфии.
3. При наличии дисбиотических расстройств целесообразно проводить гистологическое исследование биоптатов слизистой проксимальных отделов тонкой кишки, с целью своевременного выяснения прогноза и выбора лечебной тактики.
4. Положительное влияние сульфатно-кальциевой минеральной воды у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ на клиническую симптоматику, функциональные нарушения пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки позволяет рекомендовать ее для профилактики и лечения больных с проявлениями ПХЭС.
5. Сульфатно-кальциевая минеральная вода назначается индивидуально в разовой дозе по 200 мл 3 раза в день. Время приема воды определяется уровнем желудочной секреции. Температурный режим устанавливается индивидуально, при
склонности к запорам - эффект оказывает прием минеральной воды температурой
45°С, при поносах - 37°С. Оптимальным является курс лечения в течение 21-24
Список работ, опубликованных по материалам диссертации
1. Иванов Л.А. Функциональная характеристика тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ в ходе лечения минеральной водой "Варзи-Ятчи'7 Л.А. Иванов, Д.Н. Марданов, А.В.Ильина // Актуальные вопросы били-арной патологии. Материалы выездного пленума НОГР. Ижевск. - 2006. -С.29-31.
2. Ильина A.B. Оценка пищеварительно-всасывателыюй функции тонкой кишки у больных с ПХЭС / A.B. Ильина, О.В.Гунчик // Актуальные медико-биологические проблемы. Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Ижевск. - 2006. - С.115-117.
3. Иванов Л.А. Характеристика пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктомии /Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. Приложение №28. Материалы 12 Российской гастроэнт.недели №5. -Москва. '- 2006. - С.45.
4. Иванов.Л.А. Функциональное состояние печени у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №29. Материалы 12 "Гепатология сегодня" №1. - Москва. - 2007. - С.80.
5. Ильина A.B. Изучение копрологических синдромов у больных после холецистэктомии и их коррекция мин.водой "Варзи-Ятчи" / А.В.Ильина, С.Ю. Оси-пова, Е.А.Скрябина // Актуальные медико-биологические проблемы. Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. - Ижевск. - 2007. - С. 142-143.
6. Иванов Л.А. Изучение желчеобразовательной и желчевыделительной функций у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение № 1. Москва. - 2007. - С.223-224.
7. Иванов Л.А. Оценка поглотительно-экскреторной функции печени у больных после холецистэктомии в ходе лечения мин.водой "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н. Марданов, А.В.Ильина, С.Э.Большаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N«30. Материалы 13 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2007. - С.104.
8. Иванов Л.А. Изучение функционального состояния тонкой кишки у больных после холецистэктомии в ходе лечения мин.вод. "Варзи-Ятчи" / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Материалы 13 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2007. - С.44.
9. Иванов Л.А. Изучение функций тонкой кишки и гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ в ходе курсового применения мин.воды "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины. - Ижевск. - 2007. - С. 142-145.
10. Марданов Д.Н. Поглотительно-экскреторная функция печени в различные сроки после холецистэктомии / Д.Н.Марданов, Л.А.Иванов, С.Э.Большаков, А.В.Ильина, Е.П. Кузнецов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Приложение №31. Материалы 13 "Гепатология сегодня" №1. - Москва. - 2008. - С.78.
11. Иванов Л.А. Нарушения физико-химических свойств желчи у больных после холецистэктомии и их коррекция мин.водой "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина, Т.В.Чернова, В.Ф Булычев // Тезисы VIII съезда НОГР. - Москва. - 2008. - С. 149-150.
12. Марданов Д.Н. Оценка роли гормональных регуляторных факторов в нарушении функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии / Д.Н. Марданов, Л.А.Иванов, А.В.Ильина, С.Э.Большаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №32. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2008. - С.50.
13. Иванов Л.А. Изучение роли пищеварителыю-всасывательной функции тонкой кишки и энтерогепатической циркуляции желчи у больных после холецистэктомии / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Юбилейная научная конф. Посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. - Санкт-Петербург. -
14. Ильина A.B. Изучение литогенности желчи у больных ЖКБ после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э. Большаков // Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского форума "Санкт-Петербург - Гаст-ро-2008" №-2-3. - Санкт-Петербург. - 2008. -С.45.
15. Ильина А. В, Изучение секреции гастроинтестинальных гормонов при нарушениях функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э. Большаков // Материалы III национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва. - 2008. - С. 102.
16. Марданов Д.Н. Значение клинико-морфологических изменений проксимальных отделов тонкой кишки в формировании функциональных нарушений кишечника у больных после холецистэктомии / Д.Н. Марданов, Л.А.Иванов, А.В.Ильина, К.В.Сысоев, С.Э.Большаков // Морфологические ведомости №34. - Москва. - 2008. - С.181-182.
17. Ильина A.B. Изучение биохимических свойств желчи порции «С» у больных в ранний и поздний период после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. - 2009. - С.59.
18. Ильина A.B. Функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / А.В.Ильина, Е.Ю.Кобылина, Н.П.Ваганова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. -
19. Ильина A.B. Исследование состояния биоценоза толстой кишки у больных после холецистэктомии / А.В.Ильина, Н.С.Кропачева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. -2009. -С.95.
20. Иванов Л.А. Некоторые патогенетические аспекты энтеральных проявлений постхолецистэктомического синдрома / Л.А.Иванов, А.В.Ильина, Д.Н.Марда-нов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5 (принято в печать).
ЖКБ - желчекаменная болезнь;
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;
СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки;
Т4 - свободный тироксин;
ТТГ - тиреотропный гормон;
ХХК - холато-холестериновый коэффициент;
ФХК - фосфолипидно-холестериновый коэффициент.
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 13.04.2009. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 603.
Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.