Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Диагностика и лечение хронических запоров у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение хронических запоров у детей

На правах рукописи

КОМИССАРОВ МИХАИЛ ИГОРЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ 14.00.35 - Детская хирургия

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и хирургических болез ней детского возраста Государственного образовательном учреждения высшег профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педи атрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохране нию и социальному развитию»

Доктор медицинских наук,

профессор Леванович Владимир Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Баиров Владимир Гиреевич Доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального об разования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «19» октября 2009 г. в 10.00 часов на заседани Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 пр ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВП СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.02

Доктор медицинских наук, профессор Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

До настоящего времени хронические запоры остаются актуальной, социально значимой проблемой (Лёнюшкин А.И., 2000, Баранов К.Н. с соавт., 2001, Цимбалова Е.Г. с соавт., 2002, Репа А., 2002, Berlinga М.А et all., 2004).

Laceno G.(1998), Heymen S.at al.(1999) обращают внимание на значительную распространенность этой патологии. По данным американской академии педиатрии запоры, с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников, и у 1-2% школьников (Arbor. А., 1997). По мнению Clayden G.S.(1992), Loening-Baucke V.(1994), Staiano P. et al..(1994), Dito L.(2002), жалобы на запоры предъявляют 3% детей обратившихся к врачу педиатру, и 25% - гастроэнтерологу. Leung А.К. et al.(1996) оценивают частоту запоров в 5-10% среди всего детского населения. По данным Григовича И.Н. с соавт., (1990), Баранова А.А., Климанской Е.В. (1999), Мазурина А.В. с сОавт., (2000), частота хронических запоров среди детского населения на территории Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, ввиду недооценки данной патологии родителями и врачами, а так же отсутствия полных и достоверных статистических данных. (Потапов и соавт., 2007, Alireza S. et al., 2005).

тический запор. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Репа А., Ьеук М.А. (2002), Вепшп§а М.А. ей а1. (2004) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых, колодинамических и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с анальной ахала-зией и гипертрофией внутреннего анального сфинктера. Эти больные, как правило, не поддавались консервативному лечению, и для коррекции запоров им была выполнена операция «миотомия внутреннего сфинктера заднего прохода (сфинктеротомия)». Однако в современной литературе нет данных о частоте этих заболеваний в структуре больных с запорами. Имеются противоречивые сведения о необходимости и эффективности операции, не исследованы отдаленные результаты. Решению этих проблем на основе большого клинического материала, использования современных методов исследования посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель работы - улучшить результаты лечения детей с запорами на основе оптимизации диагностики, показаний к хирургическому вмешательству и сравнительного динамического изучения отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения.

1. На основании большого количества наблюдений и комплексного исследования (клинического, лучевого, функционального, морфологического) разработать объективные диагностические критерии хронических запоров у детей.

2. Определить количество детей с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода в общей популяции больных с запором.

3. Уточнить показания к сфинктеротомии (миотомии внутреннего сфинктера заднего прохода) при хронических запорах у детей,

4. Провести сравнительное изучение клинического течения и динамики показателей инструментальных методов исследования у детей с

анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП в разные сроки после операции сфинктеротомии.

5. Определить эффективность консервативного и оперативного лечения анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП. Изучить ближайшие и отдаленные результаты. Научная новизна:

На основании современных методов исследования и большом клиническом материале (3526 пациентов) показано, что среди больных с так называемыми функциональными запорами у 3,89% детей патогенетической основой расстройства дефекации является анальная ахалазия, у 1,72% - гипертрофия внутреннего сфинктера и эти пациенты требуют дифференцированного подхода к методам лечения. Впервые, на большом материале, доказана эффективность сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода, изучены ближайшие и отдаленные результаты этой операции. Получены новые данные о клиническом течении запоров и динамике рентгенологических, функциональных, ультразвуковых и морфологических параметров дистального отдела прямой кишки и аноректальной зоны при консервативном лечении и после сфинктеротомии. Впервые выявлено, что восстановление нормальной дефекации у пациентов с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода, при консервативном лечении, происходит не более чем в 2-3 % случаев, после сфинктеротомии в 70%-90%. Однако этот процесс происходит очень медленно, в течение нескольких лет. Практическая значимость:

Показано, что при функциональных запорах, наряду с клиническим обследованием, только комплексное использование лучевых (рентгенография, эн-досонография), функциональных и морфологических методов исследования аноректальной зоны позволяет дифференцировать нарушение дефекации и выбрать оптимальную лечебную тактику. Выявлено, что в подавляющем большинстве случаев пациентам необходима консервативная терапия (94,39%), а сфинктеротомия ВСЗП должна проводиться строго по показаниям, основанным

на полноценном обследовании. Обоснована необходимость длительного наблюдения и реабилитации детей после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение хронических запоров у детей, не поддающихся традиционной консервативной терапии, может быть связано с анальной ахалазией или гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода

2. Пациенты с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода составляют не более 6 % от всех детей с функциональным запором, однако на фоне общей высокой распространенности нарушения дефекации, они представляют значительную группу.

3. При анальной ахалазии и гипертрофии внутреннего сфинктера необходимо комплексное обследование и лечение, включающее консервативные методы и сфинктеротомию.

4. Восстановление функции аноректальной зоны после сфинктеротомии происходит в течение нескольких лет, что затрудняет объективную оценку результатов операции и приводит к ложноотрицательным выводам по поводу ее эффективности.

Внедрение результатов исследовании в практику:

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при лечении детей с функциональными запорами внедрены в клиническую практику клинической больницы ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» и СПб ГУЗ «Детская городская больница № 22». Материалы работы включены в программу обучения студентов и при последипломном образовании на кафедрах хирургических болезней детского возраста и оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на симпозиуме врачей-педиатров «Актуальные вопросы педиатрической гастроэнтерологии» (2007), заседании проблемно-экспертной комиссии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по хирургии (2008), на заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова

(секция хирургических болезней детского возраста, 2008), совместном заседании кафедр оперативной хирургии и хирургических болезней детского возраста (2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, 24 рисунка. Список литературы включает 190 источников, из них 154 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и наблюдении 3526 пациентов с хроническими запорами за период с 1996 по 2007 год в клинике ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава и СПб ГУЗ «ДГБ№22». Все дети были обследованы по унифицированной программе, включающей: клиническое, рентгенологическое, колодинамическое исследования, эндоректальную соно-графию, а так же гистологические и гистохимические методы.

Клиническое исследование включало изучение анамнеза заболевания по единой схеме, в которую были включены возраста в котором появились запоры и каломазание, характеристика жалоб больных и данных осмотра с подсчетом Римских критериев.

Рентгенологическое исследование. Для оценки анатомического положения толстой кишки, ее сократительной способности, исключения болезни Гиршпрунга проводили стандартную и рригографик) с бариевой взвесью, без предварительной подготовки, до начала консервативной терапии. Для объективной оценки опорожнения использовали «индекс опорожнения» (Умёнушкин А.А. 2000). Этот показатель вычисляли по формуле: 1э= М оп. / М зап. (где 10 — индекс опорожнения, М оп.— среднее арифметическое поперечных размеров всех отделов толстой кишки после опорожнения в сантиметрах, М зап.— среднее арифметическое поперечных размеров всех отделов толстой кишки при заполнении в сантиметрах). Нормальным считали «индекс опорожне-

ния» от ОД до 0,4. Значения индекса, которые превышали 0,4, расценивали, как нарушение опорожнения. Были выделены 3 его степени: 1 степень - 10 от 0,4 до 0,65, что соответствовало умеренной задержке опорожнения и возможности самостоятельной, дефекации.2 степень- 10 от 0,65 до 0,8, соответствовал значительной задержке опорожнения (более чем на 50%), однако была возможна самостоятельная дефекация. 3 сте-пень-1„ от 0,8 до 1, дефекация была не возможна без использования слабительных или клизм.

Колодинамическос исследование проводили на аппаратах «Колодина-мик 3» (фирма производитель «Прогресс», г. Ростов-на-Дону) и «Мепйз» (Италия). Это исследование позволило диагностировать нарушение резервуар-ной и эвакуаторной функций прямой кишки (объёмно-пороговой чувствительности - ОПЧ), измерять давление в анальном канале. Вышеперечисленные показатели характеризуют наличие позыва на дефекацию и её возможность. Отдельно изучали ректоанальный рефлекс (РАР), который отражает нейро-рефлекторную взаимосвязь прямой кишки и тазового дна и имеет большое значение для обеспечения нормального акта дефекации. В нормальных условиях, при повышении давления в прямой кишке, давление в анальном канале должно снижаться.

Эндоректальная ультрасонография позволила визуализировать и определить толщину внутреннего сфинктера заднего прохода (ВСЗП), нормальными считали размеры ВСЗП 1,15 ±0,12 -1,41 ±0,14мм.

Морфологическое и гистохимическое исследование. Проводили биопсию прямой кишки по методике Свенсона. Признаками патологических изменений в ганглиях считали: аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофию ганглиев. Исследовали активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) слизистой по Элману. Этот метод основан на определении продуктов неразложившегося ацетил-холина, повышение которых возникает при дефиците ганглиев мейснерова и ауербахового сплетений кишечной стенки. В качестве материала исполь-

зовали участок слизистой прямой кишки размерами не менее 0,3 на 0,5 см. Нормальными показателями считали активность АХЭ в слизистой в пределах 1-11,0 мкмоль/мг в час.

Для оценки стенени нарушения дефекации и результатов лечения

была создана оценочная система, которая состоит их 5 разделов (Таб.1). В 1 и 3 разделах оценивали способность самостоятельного опорожнения, учитывали частоту стула и Римские критерии. Во 2 - наличие и частоту каломазания. 4 -включал данные рентгенологического исследования. По степени патологии пациенту в каждом из этих разделах начисляли до 3-х баллов (0 - отсутствие патологии). В итоге по сумме баллов оценивали результат лечения.

Оценка эффективности лечения детей с запором.

Раздел 1. Оценка регулярности опорожнения

Стул регулярный 0 баллов

Стул один раз в 2-3 дня 1 балл

Стул один раз в 4-6 дня 2 балла

Стул один раз в 10 дней и реже 3 балла

Раздел 2. Оценка каломазания

Каломазания нет 0 баллов

Каломазание не чаще 1-2 раз в месяц 1 балл

Каломазание еженедельно 2 балла

Каломазание ежедневно 3 балла

Раздел 3. Оценка римских критериев

Определяется менее 3-х критериев 0 баллов

Определяется 3 критерия 1 балл

Определяется 4 критерия 2 балла

Определяется 5 критериев 3 балла

Раздел 4. Оценка опорожнения по ирригограммам

Опорожнение в норме, 10 < 0,4 0 баллов

1-я степень задержки опорожнения, 10 от 0,4 до 0,65 1 балл

2-я степень задержки опорожнения, 10 от 0,65 до 0,8 2 балла

3-я степень задержки опорожнения, 1„> 0,8 3 балла

Оценка результата лечения

Хороший результат 0 - баллов

Удовлетворительный результат 1-3 балла

Неудовлетворительный результат 4-12 баллов

Хорошим результатом (0 баллов) считали возможность самостоятельного опорожнения, когда при соблюдением диеты и обучении правилам дефекации, не требовалось использования клизм или слабительных. Удовлетворительным (1-3 балла) - запор, при котором регулярные курсы консервативной терапии (1-2 раза в год) позволяли добиваться длительных, многомесячных ремиссий. При неудовлетворительном результате (4—12 баллов) дефекация была невозможна без постоянного приема слабительных или использования клизм.

Результаты обследования детей с запорами, эффективность консервативной терапии, показания к оперативному лечению.

На основании данных комплексного исследования было выделено 3 группы больных.

Первую группу составили 3330 пациента (94,39%). У этих детей было отмечено несколько более позднее появление запоров (после 2-Зх лет) и менее тяжелое их клиническое течение, чем у больных 2 и 3 групп. Среднее количество Римских критериев составило 2,24±0,2что указывало на нарушение дефекации, однако не являлось катастрофическим.

Показатели рентгенологического исследования в большинстве случаев указывали на нарушение моторики толстой кишки и задержку опорожнения 1-й - 2-й степени. Тяжесть запора по 12 бальной шкале в основном составила 6-8 баллов.

Не было выявлено н каких либо специфических особенностей при колодинамическом исследовании, его результаты указывали на снижение объемно-пороговой чувствительности, умеренное повышение давления в анальном канале, нормальный ректоанальный рефлекс. Были нормальными размеры ВСЗП, гистологические изменения стенки прямой кишки в основном не позволяли сделать какие либо выводы о природе запоров, они могли носить как первичный, так и вторичный характер. Однако значение АХЭ слизистой прямой кишки во всех случаях было нормальным, что являлось косвенным признаком отсутствия тяжелого нарушения интраму-радьной проводимости. У пациентов этой группы выявить какое-либо основное звено этиопатогенеза нарушения опорожнения не представлялось возможным. По нашему мнению, ведущими бьши расстройства, обусловленные разными причинами, приводящими к ослаблению моторики толстой кишки и ослаблению позыва на дефекацию, которые, к сожалению, в большинстве случаев, в настоящее время, установить не удается. Поэтому этим больным был поставлен диагноз функциональный запор.

У пациентов 2-й (136 детей - 3,89%) и 3-й (60 детей - 1,72%) групп запоры проявились в более раннем возрасте (до 2х лет) и протекали тяжелее. Их клиническая картина была в обеих группах идентичной. Почти в 80% случаев запоры были осложнены каломазанием. Более 90% больных страдали задержкой дефекации дольше 4-х дней. Среднее количество Римских критериев во второй группе составило 4,47, в третьей 4,19, что указывало на очень тяжелое расстройство опорожнения.

Показатели рентгенологического исследования (Рис.1) указывали на более выраженное снижение моторной функции толстой кишки (2-й- 3-й степени). Тяжесть запора по 12 бальной шкале в основном превышала 8 баллов.

Снижение объемно-пороговой чувствительности прямой кишки и повышение давления в анальном канале, гистологические изменения так же были более выражены. Однако по этим показателям невозможно было

дифференцировать этих больных от детей с функциональным запором и друг от друга, так как отмеченные факторы в значительной степени были индивидуальны для каждого пациента.

Рисунок 1, Ирриго^аммы пациен та 2-й группы с нарушением опорожнения 3 степени. Индекс опорожнения - 0,96.

В тоже время, только у больных 2 группы во всех случаях было нарушение ректоанального рефлекса (Рис.2) и повышение активности АХЭ слизистой (более 18 мкмоль/л/г белка/час). Возникновение запоров у них можно объяснить нарушением акта дефекации за счет частичной недостаточности интрамурального нервного аппарата прямой кишки и неполного расслабления внутреннего сфинктера. А так как не у одного больного не было определено зоны агангдиоза на ирр иго грамм ах, то есть болезни Гиршпрунга, причиной запоров можно считать анальную ахалазию.

Введем и е воздуха

Prisi й lill.l ОШМн »1

liufm > i»iMi нкем; ,ti rpllDIT 1IHMII |PH.i,-fn.l.) Is> HgOl U.O

JbjCHUkiar J-nr.ie ШИ11» НПО) '■- Irin 11ШМГ9 Nti'lli»! 27.1

bin «HClHUbHi J['4IJCC'I|MI Ii.;

IiiJti>■ t I apt*3i iB«tillij]QJ i(i[timkfD( штц ииимйгв

ata Wi K.( imt йииого цмШм) !.ä

luu ijtnhlkKDp jjMiiTtanc. liriHOlHl 0

Рисунок 2. Исследование ректоанального рефлекса у ребенка с анальной ах ал аз ие и. Л. Обратный «извращенный) PAP. 1 [осле введения воздуха в прямую кишку определяется повышение давления в анальном канале. Б. Замедленный PAP. После введения воздуха в прямую кишку снижение давления в анальном канале происходит с задержкой и не отмечается полного расслабления ВСЗП.

У детей 3-й группы so всех случаях отмечали нормальный ректоанальный рефлекс и нормальные показатели АХЭ слизистой (2-10 мкмоль/мл/мин.). То есть эти изменения были идентичны таковым у больных с функциональным запором (первая группа). Однако при эндоректальной сонографии во всех случаях определяли утолщение внутреннего сфинктера заднего прохода (в 1,5 -2 раза) относительно нормальных возрастных значений, которое постоянно поддерживало высокое давление в анальном канале и препятствовало нормальному акту опорожнения (Таб.2, Рис.3). Степень утолщения не завесила от давности заболевания. Это позволило нам предположить, что гипертрофия ВСЗП является первичным патологическим процессом, то есть самостоятельным заболеванием, а не следствием запора.

Толщина ВСЗП у пациентов с гипертрофией ВСЗП и в норме.

Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода в мм. Возраст

4-7 лет 8-12 лет 12-16 лет

Больные 3-Й группы 1,8±0,1 2,0<Ж),1 2,20±0,1

Нормальные возрастные показатели 1,15 ±0,12 1,28 ±0,! 6 1,41 ±0,14

Рисунок 3. Эндосонограмма анального канала ребенка с гипертрофией ВСЗП, толщина внутреннего сфинктера - 2,5 мм, В результате проведенного исследования была создана дифференциально-диагностическая таблица запоров (Таб.3). Мы отдаем себе отчет, что эта таблица не в состоянии охватить все многообразие причин и механизмов запоров, гак как современное состояние вопроса этого не позволяет. Однако она дает возможность части пациентов, из огромного количества, которые идут по жизни с диагнозом «функциональный запор«, поставить определенный диагноз и на этом основании оптимизировать методы лечения.

Дифференциально-диагностическая таблица запоров.

Группы пациентов Главные диагностические признаки Диагноз

1-я группа 3330 пациента (94,39%). 10> 0,4, нормальный PAP, активность АХЭ < 11 мкмоль/л/г белка/час, толщина ВСЗП < 1,5 мм. Функциональный запор

2-я группа 136 пациентов (3,89%) [0 >0,65, замедленный или обратный PAP, активность АХЭ >12 мкмоль/л/г белка/час, толщина ВСЗП < 1,5 мм. Анальная аха-лазия

3-я фуппа 60 пациентов (1,72%) 10 >0,65, нормальный PAP, активность АХЭ < 11 мкмоль/л/г белка/час, толщина ВСЗП > 1,6 мм. Гипертрофия ВСЗП

Эффективность консервативной терапии. Всем больным с запорами при поступлении в стационар, назначали комплексное консервативное лечение, которое включало: слабительные средства, клизмы, занятия по методу биологической обратной связи

У большинства детей с функциональным запором была отмечена устойчивая положительная динамика уже после первого курса консервативной терапии. После 2-5 курсов стационарного лечения и соблюдения рекомендаций врача дома, количество баллов не превышало 6, а состояние более 60% пациентов оценивали в 0-4 балла, то есть результаты терапии были хорошими или удовлетворительными.

В то же время после такой же консервативной терапии более чем у 60% детей с анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП регулярное опорожнение было только после клизмы. У 20% -30% детей сохранялись запоры от 2-х до 4-х дней, а почти 10% пациентов для опорожнения толстой кишки было необходимо периодически проводить сифонные клизмы. Только у 14 (10,3%) больных

отмечали временное (на 3-6 месяцев) восстановление самостоятельного опорожнения. Количество баллов по 12 бальной шкале во всех случаях превышало 7, то есть результаты лечения были не удовлетворительными.

Таким образом, пациенты с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера поддавались консервативному лечению очень ограниченно, а результаты его не были надежными. Это явилось предпосылкой для использования оперативного вмешательства - сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода. .'■■>.-

Показания к оперативному лечению. На основании полученных данных были разработаны показания к оперативному лечению хронических запоров у детей. По нашему мнению ими являются одновременное наличие не менее трех факторов 5 (первые два обязательны):

1. Неэффективность длительной, не менее 1,5-2 лет комплексной и регулярной консервативной терапии.

2. Наличие на ирригограммах расширенной, в виде плохо сокращающегося баллона, дистального отдела толстой кишки с «индексом опорожнения» более 0.65.

3. Увеличение тонуса анального канала выше 50 см.вод.ст. (при анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП). Обратный («извращенный») или замедленный ректоанальный рефлекс (при анальной ахалазии).

4. Повышение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки более 12 мкмоль/л/г белка/час (при анальной ахалазии).

5. Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода, превышающая 1.6 мм. (при гипертрофии ВСЗП).

Техника операции. В положении больного на спине, как при литотомии, слизистую анального канала фиксировали «держалками» по задней полуокружности. Под неё вводили 2-3 мл. 0,25% раствора новокаина для «гидропрепаровки». Слизистую оболочку рассекали на 1/3 задней полуокружности анального канала в поперечном направлении, на границе с нерианальной кожей. Демукозировали анальный канал и дистальную часть прямой кишки

на 3-4 см. По задней поверхности анального канала иссекали гладкомышечную пластину длиной 2,5-3,5 см, шириной 0,3-0,4 см и толщиной 1-2 мм. Старались, чтобы проксимальным концом иссеченного участка был дистальный отдел гладкомышечного слоя прямой кишки. Затем слизистую оболочку подшивали к дну раны. В прямой кишке оставляли масляный тампон на одни сутки.

Всего детям с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода сделано 134 сфинктеротомии. 62 пациента с такими же диагнозами, которым по разным причинам операция была не проведена, составили контрольную группу, они получали консервативную терапию.

Эффективность внутренней сфинктеротомии при анальной ахалазии

В таблице 4 приведено количество детей с анальной ахалазией, обследованных в разные сроки после операции и пациентов контрольной группы, которые получали только консервативную терапию.

Сроки обследования пациентов с анальной ахалазией после лечения

Срок после операции После внутренней сфинктеротомии контрольная группа

До операции большинство пациентов (93,81%) страдали задержкой стула более 4-х дней. Через 1-2 года после внутренней сфинктеротомии количество пациентов, со столь выраженной задержкой опорожнения, снизилось до 13,98%. Однако необходимо отметить, что процесс восстановления происходил очень медленно. Так через 1-2 года после операции самостоятельное опорожнение было отмечено лишь в 38,7% случаев, через 3-5 лет в 50% и только через 7-10 лет у 60,47% больных. Сходную динамику отметили и при изучении кало-

мазания. Исчезновение этого неприятного симптома происходило так же медленно, и параллельно с восстановлением самостоятельного опорожнения. В контрольной группе в результате многолетнего консервативного лечения не было случаев полного восстановления самостоятельной дефекации, хотя у части пациентов отмечали некоторое улучшение.

На рисунке 4 представлена сравнительная динамика изменения количества Римских критериев у пациентов после операции и контрольной группы. Из приведенного рисунка видно, что до начала лечения феднее количество Римских критериев в обеих группах было одинаково и прёвьпнало 4, что указывало на серьезную степень нарушения опорожнения. После оперативного лечения наблюдали постоянное их уменьшение (в среднем до 1 через 7-10 лет). В тоже время, у пациентов контрольной группы их уменьшение было менее значительным и составило через 7-10 лет -3,1,

Сходная динамика была отмечена и при сравнении рентгенологических показателей. На рисунке 5 видно, что сократительная функция толстой кишки у пациентов после сфинктеротомии улучшилась более чем в 2 раза, а через 3-5 лет после операции «индекс опорожнения» приближался к нормальным значениям. У детей контрольной группы в течение всего времени этот показатель указывал на серьезную задержку опорожнения толстой кишки (0,69 при норме 0,4).

Среднее количество римских критериев у детей с анальной

До операции 1-2 года после 3-5 лет после 7-10 лет после операции операции операции

Основная группа ". Контрольная группа

Рисунок 4. Динамика изменения количества Римских критериев у больных после операции и контрольной группы.

На рисунках 6 и 7 представлена динамика основных показателей колоди-намического исследования - объемно-пороговой чувствительности, и давления в анальном канале. Видно, что в обеих группах отмечалась тенденция к улучшению объемно-пороговой чувствительности. Однако, у пациентов после операции ее значения приближались к нормальным, тогда как у пациентов после консервативного лечения, для появления позыва на дефекацию, необходим был значительно больший объем жидкости. Тонус анального канала после сфинкте-ротомии, в отличие от пациентов контрольной группы, так же снижался и достигал нормальных значений.

Среднее значение индекса опорожнения у детей с анальной ахадазией до и после лечения

До операции 1-2 года после 3-5 лет после 7-10 лет после

________операции ■ операции-. операции

I ♦ Основная группа ■ Контрольная группа]

Рисунок 5. Динамика изменения средних значений «индекса опорожнения» у больных после операции и контрольной группы.

Среднее значение ОПЧ у детей с анальной ахапазией до после лечения -

1-2 года после операции

3-5 лет после операции

7-10 лет после операции

'Основная группа Контрольная группа I

Рисунок 6. Динамика изменения средних показателей ОПЧ у больных после операции и контрольной группы.

Среднее значение давления в анальном канале до и после лечения у детей с анальной ахалазией

1-2 года после операции

3-5 лет после операции ,

7-10 лет после операции

"Основная группа "•"Контрольная группа

Рисунок 7. Динамика изменения средних показателей давления в анальном канале у больных после операции и контрольной группы.

В то же время необходимо учитывать, что эти показатели являются условными и не всегда их можно связать с каждым конкретным больным, однако они наглядно демонстрируют общую тенденцию клинического течения заболевания и изменения данных различных методов исследования.

В таблице 5 приведены общие данные об эффективности сфинктерото-мии ВСЗП при анальной ахалазии.

Результаты внутренней сфинктеротомии у больных с анальной ахалазией в разные сроки после операции (по 12 бальной шкале).

Результат Сроки после операции

1-2 года 3-5 лет 7-10лет

Хороший (0 баллов) 2,15% 41,67% 60,47%

Удовлетворительный (1-3 балла) 56,99% 28,33% 16,28%

Плохой (4-12 баллов) 40,86% 30,00% 23,26%

Из приведенной таблицы видно, что эффективность операции повышалась, в зависимости от времени после ее проведения, однако этот процесс происходил очень медленно. У пациентов контрольной группы эффективность консервативного лечения во всех случаях была неудовлетворительной.

Необходимо так же отметить, что более чем у 23% пациентов вообще не наступило улучшения после оперативного вмешательства. Это вероятно связано с тем, что современное состояние проблемы не всегда позволяет определить причину запоров и больные могут нуждаться в других методах консервативного или оперативного лечения (трансректальная резекция прямой кишки, операция Соаве или Дюамеля).

Эффективность внутренней сфинктеротомии при гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода

В таблице 6 приведено количество детей с гипертрофией ВСЗП, обследованных в разные сроки после операции и пациентов контрольной группы с таким же диагнозом, которые получали только консервативную терапию.

Сроки обследования пациентов с гипертрофией ВСЗП после лечения

Срок после операции После внутренней сфинктеротомии Контрольная группа

Динамика клинической картины, рентгенологических данных и колоди-намических показателей, в разные сроки после операции, у детей с гипертрофией ВСЗП была такой же, как у пациентов с анальной ахалазией. Отмечали лишь незначительное различие количественных показателей.

В таблице 7 представлены общие данные об эффективности сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода при его гипертрофии.

Результаты внутренней сфинктеротомии у больных с гипертрофией ВСЗП в разные сроки после операции (по 12 бальной шкале).

Результат Сроки после операции

1-2 года 3-5 лет 7-Шлет

Хороший (0 баллов) 4,87% 58,33% 64,29,%

Удовлетворительный (1-3 балла) 58,54% 25,0% 28,57%

Плохой (4-12 баллов) 36,59% 16,67% 7,14%

Из приведенной таблицы видно, что эффективность операции, так же как у детей с анальной ахалазией повышалась очень медленно. В обеих группах детей максимальное клиническое улучшение после сфинктеротомии происходило в течение 3-5 лет после операции, затем восстановление функции опорожнения резко замедлялось.

В заключение необходимо отметить, что, хотя анальная ахалазия и гипертрофия ВСЗП являются разными заболеваниями, однако клинические проявления и течение болезни, а так же процесс восстановления после сфинктеротомии происходил одинаково. Так как патогенетический механизм при этих состояниях идентичный - патологически высокое давление в анальном канале, которое препятствует полноценному акту дефекации. Сфинктеротомия внутреннего сфинктера заднего прохода, позволила снизить анальное давление и достигнуть более чем в 70%-90% случаев восстановления самостоятельного опорожнения. В тоже время необходимо учитывать, что она не является этиологической. После этого вмешательства создаются лишь предпосылки к восстановлению дефекации, а непременным условием успеха операции является полноценная и длительная консервативная терапия в послеоперационном периоде.

1. Доказано, что при функциональном запоре единственным объективным диагностическим критерием является повышение индекса опорожнения.

2. При анальной ахалазии, наряду с высоким индексом опорожнения, определяется повышение давления в анальном канале, патологический ректоанальный рефлекс и увеличение концентрации ацетилхо-линэстеразы слизистой прямой кишки.

3. Гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода характеризуется высоким индексом опорожнения,1 высоким давлением в анальном канале в сочетании с увеличением толщины гладкомышеч-ного слоя анального канала.

4. Среди пациентов с хроническими запорами, дети с анальной аха-лазией составляют 3,9%, с гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода 1,7%.

5. При хронических запорах у детей сфинктёротомия ВСЗП показана только пациентам с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода.

6. Установлено, что восстановление функции опорожнения, показателей рентгенологического и колодинамического исследований после сфинктеротомии происходит очень медленно, в течение 3-5лет.

7. Консервативная терапия при хронических запорах у детей с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода мало эффективна. Сфинктёротомия является эффективной процедурой и позволяет более чем в 70%-90% случаев восстановить самостоятельное опорожнение.

Практические рекомендации 1. Детям с хроническими запорами необходимо проводить комплексное исследование аноректальной зоны и толстой кишки, которое наряду с клиническими данными, должно включать: ирригографию, колодинамические пробы, эндо-

ректальную сонографию, определение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки.

2. Оценку показателей биопсии по Свенсону необходимо проводить с большой осторожностью, так как не всегда удается определить, являются патологические изменения стенки кишки и ее нервного аппарата первичными или вторичными, вследствие запора или сопутствующего колита. Так же необходимо учитывать наличие зоны физиологического аганглиоза в дистальном отделе прямой кишки и относительное уменьшение количества нервных ганглиев на единицу площади при мегаректум.

3. Лечение пациентов с хроническими запорами, до идентификации последних, необходимо начинать с консервативной терапии, включающей: слабительные средства, клизмы и тренировки по методу биологической обратной связи.

4. Показаниями к сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода при хронических запорах у детей являются:

а. Наличие на ирригограммах расширенной, в виде плохо сокращающегося баллона, дистального отдела толстой кишки с индексом опорожнения более

б. Повышение тонуса анального канала выше 50 см. вод. ст. Обратный («извращенный») или замедленный ректоанальный рефлекс.

в. Увеличение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки выше 12 ммоль/л/г белка/час.

г. Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода более 1.6 мм.

5. В послеоперационном периоде необходимо продолжать настойчивую консервативную терапию, а результат лечения можно оценить не ранее чем через 3-5 лет после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комиссаров М.И. Хронические запоры и незаращения дуг позвонков пояс-нично-крестцового отдела у детей/ Комиссаров И.А., Леванович В.В., Колесникова Н.Г., Комиссаров М.И.// Детская хирургия: научно-практический журнал. — 2007,— N5.— С. 25-30.—ИвЫ 1560-9510.

2. Комиссаров М. И. Взаимосвязь аноректальных дисфункций и незаращения дуг позвонков пояснично-крестцового отдела / Комиссаров И.А., Леванович В.В., Колесникова Н.Г., Комиссаров М.И. //Вестник Педиатр. Академии -2007.-№6.- С. 18-21.

3. Комиссаров М.И. Отдалённые результаты лечения нарушение функции ано-ректальной зоны и сопутствующие аномалии позвоночника у детей, оперированных по поводу атрезии ануса / Комиссаров И.А., Колесникова Н.Г., Комиссаров М.И., Колесников Д.С.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Рос. конг. -М.: Оверлей, 2007. - С. 263.

4. Комиссаров М.И. Рассечение сфинктера заднего прохода при анальной аха-лазии у детей /Комиссаров И.А., Леванович В.В., Комиссаров М.И.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова -2009. -Т. 168,- № 4. — С. 64-66.

ВСЗП - Внутренний сфинктер заднего прохода

10 - Индекс опорожнения

ЛФК - Лечебная физкультура

НСЗП - Наружный сфинктер заднего прохода

ОПЧ - Объемно-пороговая чувствительность

PAP - Ректоанальный рефлекс

ФТЛ - Физиотерапевтическое лечение

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 07.09.2009. Ф-т 60x84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N3 66_

Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Оглавление диссертации Комиссаров, Михаил Игоревич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Материалы и методы

Эффективность внутренней сфинктеротомии при анальной ахалазии у детей.

Эффективность внутренней сфинктеротомии при гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Комиссаров, Михаил Игоревич, автореферат

Laceno G. (1998), Heymen S.at al., (1999) обращают внимание на значительную распространенность этой патологии. По данным американской академии педиатрии запоры, с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников, и у 1-2% школьников (Arbor. А., 1997). По мнению Clayden G.S. (1992), Loening-Baucke V. (1994), Staiano P. et al. (1994), Dito L. (2002), жалобы на запоры предъявляют 3% детей обратившихся к врачу педиатру, и 25% - гастроэнтерологу. Leung А.К. et al., (1996), оценивают частоту запоров в 5-10% среди всего детского населения. По данным Григовича И.Н. с соавт., (1990), Баранова А.А., Климанской Е.В. (1999), Мазурина А.В. с соавт., (2000), частота хронических запоров среди детского населения на территории Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, ввиду недооценки данной патологии родителями и врачами, а так же отсутствия полных и достоверных статистических данных. (Потапов и соавт., 2007, Alireza S. et al., 2005).

Несмотря на большое количество пациентов, причина хронической задержки дефекации может быть установлена у очень не большого количества больных, в основном, это дети с запорами органического или вторичного характера (хирургические — при болезни Гиршпрунга и после коррекции анорек-тальных пороков, нейрогенные, системные и метаболические расстройства, токсические поражения). Однако необходимо отметить, что пациенты с вышеперечисленными проблемами составляют очень небольшую часть детей, которые обращаются с запорами. В подавляющем большинстве случаев, а это десятки тысяч больных, причина нарушения дефекации не может быть установлена определенно, так как уровень современных знаний об этой проблеме этого не позволяет, поэтому обычно ставится диагноз - функциональный или идиопа-тический запор. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Репа A., Levit М.А. (2002), Benninga М.А. et. al. (2004) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых, колодинамических и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с анальной ахала-зией и гипертрофией внутреннего анального сфинктера. Эти больные, как правило, не поддавались консервативному лечению, и для коррекции запоров им была выполнена операция «миотомия внутреннего сфинктера заднего прохода (сфинктеротомия)». Однако в современной литературе нет данных о частоте этих заболеваний в структуре больных с запорами. Имеются противоречивые сведения о необходимости и эффективности операции, не исследованы отдаленные результаты. Решению этих проблем на основе большого клинического материала, использования современных методов исследования посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель работы — улучшить результаты лечения детей с запорами на основе оптимизации диагностики, показаний к хирургическому вмешательству и сравнительного динамического изучения отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения. Задачи исследования:

3. Уточнить показания к сфинктеротомии (миотомии внутреннего сфинктера заднего прохода) при хронических запорах у детей.

4. Провести сравнительное изучение клинического течения и динамики показателей инструментальных методов исследования у детей с анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП в разные сроки после операции сфинктеротомии. 5. Определить эффективность консервативного и оперативного лечения анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП. Изучить ближайшие и отдаленные результаты.

На основании современных методов исследования и большом клиническом материале (3526 пациентов) показано, что среди больных с так называемыми функциональными запорами у 3,89% детей патогенетической основой расстройства дефекации является анальная ахалазия, у 1,72% - гипертрофия внутреннего сфинктера и эти пациенты требуют дифференцированного подхода к методам лечения. Впервые, на большом материале, доказана эффективность сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода, изучены ближайшие и отдаленные результаты этой операции. Получены новые данные о клиническом течении запоров и динамике рентгенологических, функциональных, ультразвуковых и морфологических параметров дистально-го отдела прямой кишки и аноректальной зоны при консервативном лечении и после сфинктеротомии. Впервые выявлено, что восстановление нормальной дефекации у пациентов с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода, при консервативном лечении, происходит не более чем в 2-3 % случаев, после сфинктеротомии в 70%-90%. Однако этот процесс происходит очень медленно, в течение нескольких лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные в диссертации тактические и технические решения при лечении детей с функциональными запорами внедрены в клиническую практику клинической больницы ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» и Детской городской больницы 22 Санкт-Петербурга. Материалы работы включены в программу обучения студентов и при последипломном образовании на кафедрах хирургических болезней детского возраста и оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и хирургических болезней детского возраста, заседании проблемно-экспертной комиссии СПбГПМА по хирургии. На заседании секции хирургии детского возраста Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова Объем и структура работы:

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение хронических запоров у детей"

В заключение необходимо отметить, что, хотя анальная ахалазия и гипертрофия ВСЗП являются разными заболеваниями, однако клинические проявления и течение болезни, а так же процесс восстановления после сфинктеротомии происходил одинаково. Так как патогенетический механизм при этих состояниях идентичный — патологически высокое давление в анальном канале, которое препятствует полноценному акту дефекации. Сфинктеротомия внутреннего сфинктера заднего прохода, позволяет снизить анальное давление и достигнуть более чем в 70%-90% случаев восстановления самостоятельного опорожнения. В тоже время необходимо учитывать, что она не является этиологической. После этого вмешательства создаются лишь предпосылки к восстановлению дефекации, а непременным условием успеха операции является полноценная и длительная консервативная терапия в послеоперационном периоде. Выводы:

2. При анальной ахалазии, наряду с высоким индексом опорожнения, определяется повышение давления в анальном канале, патологический ректоанальный рефлекс и увеличение концентрации аце-тилхолинэстеразы слизистой прямой кишки.

3. Гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода характеризуется высоким индексом опорожнения, высоким давлением в анальном канале в сочетании с увеличением толщины гладкомы-шечного слоя анального канала.

4. Среди пациентов с хроническими запорами, дети с анальной ахалазией составляют 3,9%, с гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода 1,7%.

5. При хронических запорах у детей сфинктеротомия ВСЗП показана только пациентам с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода.

7. Консервативная терапия при хронических запорах у детей с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода мало эффективна. Сфинктеротомия является эффективной процедурой и позволяет более чем в 70%-90% случаев восстановить самостоятельное опорожнение.

Практические рекомендации: 1. Детям с хроническими запорами необходимо проводить комплексное исследование аноректальной зоны и толстой кишки, которое наряду с клиническими данными, должно включать: ирригографию, колодинамические пробы, эндоректальную сонографию, определение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки.

4. Показаниями к сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода при хронических запорах у детей являются: а. Наличие на ирригограммах расширенной, в виде плохо сокращающегося баллона, дистального отдела толстой кишки с индексом опорожнения более 0.65. б. Повышение тонуса анального канала выше 50 см. вод. ст. Обратный («извращенный») или замедленный ректоанальный рефлекс. в. Увеличение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки выше 12 ммоль/л/г белка/час. г. Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода более 1.6 мм.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎