Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Научное обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розовых и вульгарных угрей на основе динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и окислит
Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розовых и вульгарных угрей на основе динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и окислит
На правах рукописи
Биткина Оксана Анатольевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОЗОНО-КИСЛОРОДНОЙ СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РОЗОВЫХ И ВУЛЬГАРНЫХ УГРЕЙ НА ОСНОВЕ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ И ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ ПРОТЕИНОВ
14.01.10 — кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук, профессор Никулин Николай Константинович академик РАМН, профессор Сергиенко Валерий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится « 18 » октября 2010 г. в ■■ ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «_» сентября 2010 г.
доктор медицинских наук, профессор
Эрдес Светлана Ильинична
Общая характеристика работы
В настоящее время дерматовенерология и косметология являются областью медицины, в которой широко используется озонотерапия: парентеральные методы введения озона (03), обработка очагов поражения озоно-кислородной смесью и озонированные наружные средства, в частности оливковое масло [O.JI. Иванов и соавт. (2003); И.В. Кошелева и соавт. (2004); Н.К.Никулин и соавт. (2007)]. Высокие концентрации 03 назначают с целью бактерицидного и микоцидного воздействия, низкие - для инактивации вирусов и иммуномодулирующего эффекта. Но если сравнивать распространение Озтерапии в дерматовенерологии с другими медицинскими специальностями, очевидно, что возможности этого метода очень велики. Потребности практического здравоохранения в отношении Озтерапии определяются необходимостью разработки научно обоснованных методик, сопровождающихся методами лабораторного контроля.
Широкий спектр терапевтических возможностей Озтерапии, в последние годы активно изучаемый врачами разных специальностей, опыт ее применения в лечении дерматозов позволяет обозначить дальнейшие перспективы использования 03/02 смеси в дерматовенерологии:
1) Многочисленные данные о снижении уровней гистамина и серотонина у пациентов с различными дерматозами в процессе Озтерапии, положительные клинические и лабораторные результаты у больных атопическим дерматитом и экземами, делают перспективным лечение при помощи озона заболеваний тучных клеток (мастоцитоз, крапивница и т.д.)
2) Проведенное успешное лечение акантолитической пузырчатки с помощью малой аутогемо Озтерапии, последние сведения о коррекции метаболического синдрома с помощью озона и об его наличии у больных тяжелыми пузырными дерматозами являются предпосылками дальнейшего использования 03терапии при данной группе нозологии
3) Разработка линий наружных средств, содержащих озониды, является одним из актуальных направлений
4) Перспективно использование методик определения кристаллогенеза для оценки эффективности Озтерапии хронических дерматозов и индивидуализации ее назначения
В клинике ННИКВИ Озтерапия применяется с 1991 года. Первый этап исследований (поисковый) заключался в выборе методик 03терапии, наиболее целесообразных в дерматовенерологической практике. Были выбраны 2 методики: малая аутогемо03терапия и ректальные инсуффляции 03/02 смеси. Данные методики применялись автором пациентам с разнообразными дерматологическими диагнозами (аллергодерматозы, псориаз, склеродермия,
угри, болезнь Дарье, доброкачественная семейная пузырчатка, ихтиозиформная эритродермия Брока и др.) [Т.А. Главинская и соавт. (1992); A.B. Смирнов, O.A. Иванова O.A. (1993); Г.А. Пантелеева, O.A. Иванова (1997); Т.А. Главинская и соавт. (2001)]. Была выявлена высокая эффективность методик Озтерапии при аллергодерматозах (атопическом дерматите и экземах). Для научного исследования был выбран атопический дерматит как заболевание, имеющее актуальную социальную значимость и четко определенные диагностические критерии. В 1993-1998 автором была выполнена и защищена кандидатская диссертация «Применение озона у больных нейродермитом с учетом состояния иммунного статуса, про- и антиоксидантной систем» [O.A. Иванова (1998)].
Высокая терапевтическая эффективность Озтерапии при низкой стоимости оборудования, возможность ее использования, как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении явились причинами успешного ее применения в дерматологии. В настоящее время медицинский озон используется в лечении атопического дерматита, экзем, ангиитов, герпеса, пиодермии, красного плоского лишая, склеродермии, рубцовых изменений, алопеции, коррекции возрастных изменений. Широкое распространение получили методы инъекционной Озтерапии [В. Жданова и соавт. (2004)], но следует отметить, что ее клиническая результативность недостаточно подтверждена лабораторными биохимическими или морфологическими исследованиями. Для лечения розацеа Озтерапия ранее не применялась, сравнительный анализ эффективности различных методик Озтерапии при акне не проводился. Механизмы саногенеза при озонотерапии розацеа и акне не изучались.
Влияние 03терапии на состояние соединительной ткани на сегодняшний день остается мало исследованным. Озтерапия успешно используется в комплексном лечении пациентов Российского ожогового центра при Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. Появились первые попытки лечения гипертрофических и келоидных рубцов обкалываниями озоно-кислородной смеси [И.И. Шевелев (2003); В. Жданова и соавт. (2004); I.I. Shevelev et al. (2008)]. В клинике кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И. М, Сеченова и Нижегородском научно-исследовательском кожно-венерологического институте накоплен успешный клинический опыт лечения больных коллагенозами (красной волчанкой [Т.А. Главинская и соавт. (1998)] и склеродермией [A.B. Смирнов и соавт. (1993); A.A. Котов (2005)]), подтвержденный положительной динамикой иммунных показателей, данных ПОЛ и АОС, показателей микроциркуляции. Зафиксировано улучшение показателей обмена соединительной ткани (регуляторного белка и фибронектина) в процессе 03терапии больных атопическим дерматитом [Т.А. Главинская и соавт. (1996); O.A. Иванова (1998)]. Изучение динамики параметров метаболизма соединительной ткани у больных розацеа и акне в процессе 03терапии представляется актуальным.
Имеется множество предпосылок для лечения розацеа. с помощью Озтерапии (схема 1).
Схема 1. Обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розацеа
Патологические изменения при розацеа Характеристики озонотерапии
Наличие состояния оксидативного стресса при тяжелых вариантах розацеа Высокий антиоксидантный потенциал озона
Нарушение системы гемостаза, местный лимфостаз Улучшение микроциркуляции под влиянием озонотерапии
Участие в патогенезе розацеа бактерии Bacillus oberonius Бактерицидная активность
Иммунные нарушения Иммуномодулирующие свойства
Роль медиаторных веществ (в частности гистамина, серотонина) в патогенезе розацеа Влияние озонотерапии на метаболизм гистамина и серотонина через активацию АОС
Цель научного исследования:
Повышение эффективности комплексного лечения больных розацеа и акяе с использованием метода озонотерапии.
Задачи научного исследования:
1. Выявить клинические особенности течения розацеа и акне на современном этапе
2. Определить динамику показателей перекиского окисления липидов,
супероксиддисмутазы и общей антиоксидантной активности плазмы, окисленно модифицированных протеинов в процессе озонотерапии пациентов с розацеа и акне
3. Исследовать уровни гликозаминогликанов и оксипролина у больных розацеа и акне в процессе лечения обкалываниями очагов озоно-кислородной смесью
4.0босновать и разработать методику лечения локальными инъекциями озоно-кислородной смеси больных розацеа и акне
5. Оценить клинические результаты лечения озоном больных розацеа и
акне. Провести сравнение эффективности различных методик озонотерапии угревой болезни
6. Выявить информативность используемого спектра биохимических параметров, возможности тепловизионного метода исследования для оценки эффективности озонотерапии больных розацеа
7. Определить показания для озонотерапии различных клинических вариантов розацеа и акне
8. Провести катамнестические наблюдения в группах больных розацеа и
Научная новизна исследования
1. Впервые проведено комплексное лабораторное исследование больных розацеа и акне с изучением параметров окислительной модификации протеинов в сочетании с показателями переписного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
2. Впервые дано научное обоснование применения метода озонотерапии розацеа и акне. Предложена схема патогенетического воздействия озонотерапии при розацеа.
3. Впервые на основании комплексной оценки клинических данных и лабораторных тестов разработан патогенетически обоснованный способ лечения розацеа с помощью озонотерапии [патент на изобретение № 2321399 от 10.04.2008], позволяющий достигнуть выраженного клинического эффекта у 84 % больных и позитивной динамики лабораторных показателей.
4. Впервые изучены коррелятивные связи между состоянием перекисного окисления липидов, окислительной модификации протеинов и антиоксидантной системы у больных розацеа и акне на фоне лечения озоном, позволившие теоретически обосновать применение в лечении больных розацеа и акне метод озонотерапии.
5. Впервые у больных розацеа и акне в процессе озонотерапии исследованы уровни гликозаминогликанов и оксипролина
6. Впервые для оценки эффективности проведения лечения больных розацеа применен тепловизионный метод.
7. Впервые проведена сравнительная оценка клинических результатов применения различных методик озонотерапии у больных акне
8. Впервые показано снижение медикаментозной нагрузки при комплексном лечении розацеа и акне с использованием медицинской озоно-кислородной смеси
Практическая значимость работы
На основании клинических и лабораторных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный способ лечения больных розацеа и акне с помощью локальных инъекций озоно-кислородной смеси.
Установлены показания к озонотерапии больных розацеа и акне в стационарных и амбулаторных условиях.
Внедрение в практику
Результаты исследований используются на курсах информации для врачей РФ, проводимых Нижегородским НИКВИ в 2007 г.; сертификационных циклах по дерматовенерологии ГОУ ВПО НижГМА в 1998-2009 гг.; курсах тематического усовершенствования по дерматокосметологии ГОУ ВПО НижГМА в 2001-2008 гг.; курсах озонотерапии ГОУ ВПО НижГМА и Российской ассоциации озонотерапевтов в 1998-2009 гг.
По материалам исследования издана усовершенствованная медицинская технология "Лечение осложненных форм розацеа" № ФС-2007/055-У (соавт. Н.К. Никулин, Л.И. Филиппова, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева), пособия для врачей «Применение озоновых камер в наружной терапии больных хроническими дерматозами», 2007 г; «Метод лечения хронических дерматозов озонированными оливковыми маслами «Отри-озонид» и «Отри-суперозонид», 2008 г..
Разработанные методики озонотерапии больных хроническими дерматозами и лабораторные методы их контроля внедрены в повседневную практику дерматологической клиники ННИКВИ и НижГМА; КВД Сормовского района Н.Новгорода; Мордовского республиканского КВД; Уральского НИИ дерматологии и венерологии, г. Екатеринбург; Владимирского ОКВД; санаторно-реабилитационного центра «Авитек», г. Киров; Кировского ОКВД; Центра восстановительного лечения, г. Пермь; медицинского центра «Анта-Мед», г. Казань.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского научного общества дерматовенерологов в 2003 г; на Y Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине», 2003 г., Нижний Новгород; на научно-практической конференции с международным участием «Озон в медицине», организованной Свердловским Облздравотделом, 2004 г., Екатеринбург; на международном симпозиуме «Manfaat Terapi Ozon» 2004 г., Джакарта, Индонезия; на 6 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в
биологии и медицине», 2005 г., Нижний Новгород; на EADV Congress 2007, Вена, Австрия; на 7 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине», 2007 г., Нижний Новгород; на II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов, 2007 г., Санкт-Петербург; на 4 Интернациональном конгрессе по акупунктуре, 2007 г., София, Болгария; на I Всемирном конгрессе озонотерапевтов, 2008 г., Мехико, Мексика; на YIII Международном симпозиуме по эстетической медицине, 2009 г., Москва; на 1 Международном конгрессе Испанской ассоциации озонотерапевтов AEPROMO, 2009 г., Понтеведра, Испания; на 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине», 2009 г., Нижний Новгород; совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия Росздрава» с Ученым советом ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», 2009 г., конференции кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, 2010 г..
По материалам диссертации опубликованы 35 работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ; 1 усовершенствованная медицинская технология; 2 пособия для врачей; получен патент РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания объема и методов исследования (глава 2), 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, приложений. Список литературы включает 344 работу (в том числе 229 отечественных и 115 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 285 страницах основного текста, содержит 55 таблиц и 54 рисунка, 2 схемы, фотографии и термограммы больных.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Доказано, что клинические симптомы тяжелых форм розацеа и акне сопровождаются состоянием оксидативного стресса.
2. С помощью комплексной лабораторной оценки показано, что локальные обкалывания очагов розацеа и акне медицинской озоно-кислородной смесью имеют клинико-биохимический эффект в виде регресса высыпаний, сопровождающегося интенсификацией антиоксидантной системы без выраженной активации перекисного окисления липидов и окислительной модификации протеинов.
3. Выявлена нормализация уровней гликозаминогликанов и оксипролина в процессе саногенеза при озонотерапии розацеа и акне.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава», являющегося клинической базой кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава».
Исследования проводились по нескольким направлениям.
Обследование пациентов с розацеа и акне включало двухкратное (до и после лечения) комплексное биохимическое исследование.
1. Определение содержания первичных и промежуточных продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах, уровня антиоксидативного фермента супероксиддисмутазы, значения ОАОА плазмы крови. Содержание первичных продуктов ПОЛ в плазме крови и эритроцитах проводилось по методу A.M. Орехович (1977). Содержание вторичных продуктов ПОЛ в плазме крови и эритроцитах проводилось по методу В.Б. Гаврилова (1984). Активность СОД определялась по методу С.Чевари (1985). Для определения интегрального показателя, отражающего общую антиоксидантную активность плазмы (АОА), использовался высокоинформативный биохемилюминесцентный анализ (БХЛ) по методике Е.И. Кузьминой и соавт. (1983). Измерение проводилось на биохемилюминометре БХЛ-06, сопряженным с компьютером IBM PC/AT 386 в диалоговом режиме (разработка Нижегородского НИЦ "Биофармавтоматика"). Для оценки кинетической кривой БХЛ-сигнала брались наиболее информативные показатели:
J шах (имп/сек) - отражает потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ;
S - светосумма (количество импульсов за 30 сек) - косвенно свидетельствует об активности АОС в плазме, отражает прежде всего содержание радикалов R02\ соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления [Ю.А Владимиров, А.И. Арчаков (1972)];
Вычислялось отношение J max/S, характеризующее общую АОА плазмы крови [К.Н. Конторщикова (1995)].
2. Определение степени окислительной модификации протеинов проводилось по уровню карбонильных производных [Е.Е. Дубинина (1995)]. Метод основан на реакции взаимодействия окисленных аминокислотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ) с образованием производных 2,4 -динитрофенилгидразона.
3. В целях оценки состояния метаболизма соединительной ткани у больных Р и УБ проводилось определение уровня гликозаминогликанов орциновым методом в сыворотке крови [П.Н. Шараев и соавт. (1989)] и оксипролина и его свободной и связанной фракций методом [П.Н. Шараев (1981)].
Характеристика и сравнительный анализ лабораторных тестов проводились отдельно у больных розацеа и акне в зависимости от пола, возраста, давности и формы заболевания. Больные Р разделялись в зависимости от формы заболевания на 3 группы: эритематотелеангиоэктатическая Р, паггулопустулезная Р и осложненные формы заболевания. Больные УБ - на группы средней и тяжелой степени.
Аналогичное обследования проводилось в группах сравнения до и после проведения основного курса терапии.
4. Тепловизионные исследования проводились на автоматизированном тепловизионном комплексе ТВ-04Кст, состоящем из тепловизионной камеры, сопряженной с персональным компьютером со специализированной программой обработки тепловизионной информации. Программа позволяет сохранить термограммы в памяти компьютера и делает их доступными для последующей сравнительной обработки в процессе динамического исследования пациента.
ТВ метод использовался для контроля эффективности лечения 37 больных розацеа. Для этого проводилось тепловизионное исследование лица в прямой и двух боковых проекциях до начала курса локальных инъекций озоно-кислородной смеси кожи лица, в середине курса лечения (после 5 процедур) и по его завершению (после 10 процедур). Оценивалась динамика ТВ картины (качественные и количественные характеристики) в процессе терапии.
Исследуемые биохимические параметры были подвергнуты статистическому анализу и статистической обработке на ПК при помощи пакета «Анализ данных». Достоверность различий между показателями оценивалась по критерию Стьюдента. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Расчеты взаимосвязи между параметрами производились методами корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена г.
Применяемые методики озонотерапии
Для получения озоно-кислородной смеси использовали серийный медицинский озонатор «Синтезатор озона в двух исполнениях: А-с-ГОКСФ-5-04 «ОЗОН» и А_с-ПЖСФ_5-05 «ОЗОН», регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/2329-05 от 21.09.2005 или Аппарат озонотерапии с низкой концентрацией и деструктором озона АОТ-Н-01-Арз ТН9444-001-07513518-97.
Использовались разработанные нами методики озонотерапии:
2. Малая аутогемотерапия
3. Ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси
4. Метод озоновых камер
5. Аппликации озонированного оливкового масла. Использовалось озонированное оливковое масло серии «Отри» ТУ 9158-001-25673987-00 (сертификат соответствия № РОСС 1Ш.ПК08.В03866, санитарноэпидемиологическое заключение № 77.01.12.915.П.039764.10.05). Использовались наружные препараты «Отри-озонид» и «Отри-суперозонид», различающиеся по параметрам пероксидного и кислотного чисел.
Анализ научно-технической и патентной информации показал, что предлагаемый способ лечения розацеа является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень». Получен патент № РФ № 2321399 на способ лечения розацеа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика больных розацеа
Проведено наблюдение 122 больных розацеа, разделенных на 2 группы: 1-ю - основную и 2-ю - группу сравнения. Контрольную группу составили 30 доноров крови.
В основную группу больных розацеа вошли 80 больных: 69 женщины и 11 мужчин (86,2 % и 13,8 % соответственно) в возрасте от 23 до 69 лет (средний возраст 43,2 ± 7,9 года). Из них 17 (21,2 %) страдали эритематотелеангиозктатической формой Р, 43 (53,8 %) - папулопустулезной, у 1 пациентки была люпоидная форма заболевания, у 4 (5,0 %) больных -конглобатная Р, у 3 (3,75 %) пациенток - стероидная Р, у 6 (7,5 %) -офтальморозацеа, у 6 (7,5 %) заболевание осложнилось ринофимой. Использовалась классификация J. Wilkin et al. (2002).
Среди больных преобладали лица женского пола (86,25 %). При эритематотелеангиозктатической форме Р это соотношение не менялось (88,23 % и 11,76 %); при папулопустулезной Р соотношение полов составляло (93,02% и 6,98%); тяжелыми, осложненными формами процесса (за исключением ринофимы) в 100 % страдали женщины. Ринофима осложняла течение заболевания чаще у мужчин (83,3 % и 16,7 %). Офтальморозацеа чаще встречалась у женщин (83,3 % и 16,7 %). Возраст обследованных больных колебался от 23 до 69 лет (43,19 ± 7,91 года) и в среднем составил у больных эритематотелеангиозктатической Р 41,18 ± 6,74 года, папулопустулезной формой - 41,87 ± 8,72 года, тяжелыми, осложненными формами процесса -48,23 ± 5,72 года..
Связь между началом Р и психо-эмоциональным напряжением отметили 8 (10,0 %) человек, в 3 (3,75 %) случаях проявления заболевания начались после перенесенной герпетической инфекции и у 2 (2,5 %) пациенток - на фоне лечения атопического дерматита кортикостероидными мазями. Другими провоцирующими рецидивы Р факторами у 5 (6,25 %) больных был контакт с химикатами и применение косметических средств, у 1 (1,25 %) - инсоляция, у 1 (1,25 %) - обострение хронического панкреатита, у 2 (2,5 %) пациенток признаки Р развились во время беременности и в послеродовом периоде. 58 (72,5 %) больных не смогли указать провоцирующий фактор. Лечение до обращения в клинику ННИКВИ: 8(10%) пациентов самостоятельно использовали наружные препараты, содержащие кортикостероиды (тридерм, белосалик, белодерм, афлодерм, фторокорт) в течение длительного времени. В 24 (30,0 %) случаях дерматологами по месту жительства больного и дерматокосметологами в качестве средств наружной терапии назначались кортикостероидные средства, причем лишь в 5 (6,25 %) случаях -негалогенизированные. 5 (6,25%) пациентам с установленным диагнозом Р проводилось лечение системными кортикостероидными препаратами (дексаметазоном и дипроспаном).
Клиническая характеристика больных акне
Проведено комплексное клинико-биохимическое обследование 130 пациентов с акне (83 - пролечены разными методами озонотерапии и 47 -группа сравнения). С помощью локальных инъекций 0j/02 смеси (мезоОзтерапии) пролечено 56 пациентов с акне (34 - женского и 22 мужского пола) Среди обследованных пациентов было 30 (53,6 %) средней и 26 (46,4 %) тяжелой степени акне. Угри средней степени тяжести в 2,3 раза чаще встречались у лиц женского пола (70 %), тяжелой формой процесса пациенты мужского и женского пола страдали одинаково часто.Степень выраженности УБ определялась по методу B.S. Allen (1982).
Возраст обследованных больных колебался от 14 до 30 лет и в среднем составил 19,95 ± 3,15 года, у больных акне средней степени тяжести - 20,5 ± 3,45 года, тяжелыми формами процесса - 19,4 ± 2,74 года. Большинство пролеченных пациентов были юношеского возраста (35,7 %) и 1 периода зрелого возраста (42,9 %).
Продолжительность болезни к моменту поступления в стационар варьировала от 6 месяцев до 12 лет и составила в среднем 3,56 года. Возраст появления признаков акне был в пределах от 12 до 29 лет.
Среди перенесенных заболеваний болезни органов пищеварения составляли 30,3 %. Среди сопутствующих заболеваний, выявленных при поступлении в стационар ННИКВИ, болезни ЖКТ лидировали (26,9 %).
Частота аллергозов (10,7%) и аллергических реакций (16,1%) в анамнезе была несколько выше, чем при розацеа, что можно связать с более молодым возрастом пациентов. У 5,4 % в анамнезе отмечена непереносимость
антибиотиков, что ограничивает применение этого распространенного средства терапии УБ. Среди сопутствующих заболеваний аллергозы отмечены в 7,2 % случаев.
Наличие нарушений менструального цикла у 46,1 % женщин, больных акне подтверждает роль изменений эндокринного баланса при этом заболевании. 32,1 % больных акне связывали появление признаков заболевания с началом пубертатного периода, у 1 пациентки заболевание началось во время токсикоза 1 половины беременности, у другой - в послеродовой периоде.
Лишь 3,6 % пациентов с акне впервые лечились в стационаре ННИКВИ, остальные получали длительное предшествующее амбулаторное и стационарное лечение. 2 пациента ранее госпитализировались в хирургические отделения многопрофильных стационаров, что может свидетельствовать как о тяжести клинических проявлений, так и о низком уровне диагностики УБ. Больные акне в анамнезе получали разнообразную медикаментозную терапию и физиолечение.
Наследственная отягощенность в отношении акне отмечена у 26,8 % пациентов.
Результаты лабораторного обследования больных розацеа и акне
Результаты исследований ДК (диеновых конъюгатов) и МДА (малонового диальдегида) у больных Р представлены в таблице 1.
Показатели ПОЛ у практически здоровых лиц (контроль) и больных
Показатели ПОЛ (мкмоль/мл) Больные розацеа Группа физиологического контроля Р
ДК в плазме 8,23 ± 2,72 6,25 + 0,33 > 0,05
ДК в эритроцитах 4,18 ±1,97 3,25 + 0,18 >0,05
МДА в плазме 2,92 ± 0,47 3,43 + 0,1 > 0,05
МДА в эритроцитах 9,10 ±3,30 5,34 ± 0,28 > 0,05
Средние исходные уровни ДК в плазме и эритроцитах, МДА в эритроцитах у больных Р имели тенденцию к повышению по сравнению с контрольной группой.
Исходный показатель уровня СОД у больных Р недостоверно превышал тот же показатель группы контроля (456, 14 ± 115,97 ед/г НЬ против 411 ± 64,53 ед/г НЬ).
Исходный уровень ОАОА плазмы имел тенденцию к понижению у больных Р по сравнению со значениями (0,0583 ± 0,0081 ОЕ и 0,066 ± 0,005 ОЕ) контрольной группы.
Полученные данные о состоянии ПОЛ и АОС у больных Р по отношению к показателям контрольной группы представлены на рисунке 1.
-группа больных Р
Рисунок 1. Сравнительная характеристика показателей ПОЛ и АОС у практически здоровых людей и у больных розацеа до лечения
Результаты определения параметров окислительной модификации белков (ОМБ) сыворотки представлены в таблице 2.
Показатели ПОБ у здоровых лиц (контроль) и больных Р до лечения
Показатели окислено модифицированных белков плазмы До озонотералии Контрольная группа
258 нм 6,00 ± 1,94 3,36 ± 0,86
254 нм 6,37 ± 2,59 3,42 ± 0,92
356 нм 13,39 ±2,98 13,9 ±2,26
363 нм 13,63 ± 2,97 14,1 ± 2,14
370 нм 13,49 ± 2,84 13,55 ± 1,97
430 нм 5,61 ±1,35 р< 0,005 1,3 ±0,34
530 нм 0,72 + 0,49 0,29 ±0,25
Регистрируемый при 430 им уровень окислено модифицированных протеинов у больных Р оказался достоверно выше показателей группы контроля.
Одним из маркеров метаболизма соединительной ткани являются гликозаминогликаны (таблица 3).
ДиагнЪз^ Розацеа Группа физиол. Контроля
ГАГ, г/л 0,13±0,004 0,09±0,002
У больных Р выявлена тенденция к увеличению ГАГ в сыворотке крови (р<0,05), что свидетельствует о нарушении структурной целостности волокнистой соединительной ткани.
В таблице 4 представлены данные по изучению оксипролина у пациентов с розацеа.
Уровни оксипролина в сыворотке крови (М±т) больных розацеа
Диагноз Общий оксипролин Мкм оль/л Свободный оксипролин мкмоль/л Связанный оксипролин мкмоль/л К
Розацеа 5,6 ± 0,7* 3,3 ±0,5* 2,1 ± 0,2* 1,2 ±0,6
Группа физиол. контр. 1,4 ±0,13 0,59 ± 0,05 0,81± 0,09 0,7 ± 0,55
Примечание: К=СОП/СвОП - соотношение свободного оксипролина к связанному.
* - р<0,05- достоверные различия по сравнению с контролем.
В сыворотке крови больных Р содержание общего ОП в 4 раза оказалось выше по сравнению с контролем. Свободный ОП достоверно увеличивался в 5 раз (р<0,05), связанный в 3 раза (р<0,05).
Клинические результаты лечения в группах больных Р, получивших комплексное лечение с включением Озтерапии и только традиционную медикаментозную терапию представлены в таблице 5.
Результаты лечения больных розацеа
Результат лечения Исчезновение клинических проявлений Значительное улучшение Улучшение
1. Основная группа (80 пациентов) 41,6 % 58,4 % 0 %
2. Группа сравнения (42 пациента) 12,5 % 62,5 % 25 %
Критерии оценки результатов
Полный регресс воспалительных изменений, гиперемии, инфильтрации кожи обозначалось исчезновением клинических проявлений заболевания.
При значительном улучшении картины заболевания на момент выписки из стационара в очагах поражения сохранялась лишь слабая инфильтрация.
Улучшением считалось выраженное уменьшение гиперемии и инфильтрации, сокращение количества папул и пустул.
Клинические результаты 03терапии зависели от формы заболевания (рисунок 2).
Рисунок 2. Результаты лечения пациентов с различными формами розацеа, пролеченных с помощью озонотерапии (в %).
НИсчезновение клинических проявлений ^Значительное улучшение ■ Улучшение
эритематотелеанг. папулопуст. осложненные формы
Проявления заболевания полностью регрессировали у 20 % больных осложненными формами Р, у 9 % - Пп Р.
Динамика лабораторных данных ПОЛ И АОС после лечения представлена на рисунке 3.
—♦—до лечения —после лечения
Рисунок 3. Динамика показателей ПОЛ и АОС в процессе 03терапии Р.
У больных Р исследовалась динамика параметров ОМБ в процессе лечения (таблица 6).
Динамика показателей ОМБ у больных Р в процессе комплексного лечения с включением Озтерапии
Показатели До После Группа
озонотерапии комплексного лечения физиологического контроля
258 нм п= 13 п=6 п = 20
5,18 + 0,75 4,33 ±1,51 3,36 + 0,86
264 нм п= 13 п=6 п = 20
5,41 + 1,19 4,46 + 1,66 3,42 ± 0,92
356 нм п = 49 п= 37 п = 20
13,36 + 2,27 12,41 + 1,60 13,92 + 2,26
363 нм п = 49 п=37 п = 20
13,58 ±2,31 12,47 ± 1,95 14,07 ±2,14
370нм п = 49 п= 37 п = 20
13,40+1,86 12,40 ± 1,73 13,55 + 1,97
430 нм п = 49 п= 37 п = 20
4,81 ± 1,39 4,85 ±1,15 1,92 ±0,34
530нм п = 49 п = 37 п = 20
0,54 + 0,21 0,56 + 0,19 0,17 + 0,07
Обший белок п = 43 п=34 п = 20
75,30 ±10,31 78,95 ±9,74 72,48 ± 9,47
После проведенного лечения параметры ОМБ при длинах волн 258,264,356, 363 и 370 нм снижались, а при 430 и 530 нм незначительно повышались.
Динамика уровня ГАГ представлена в таблице 7.
Динамика ГАГ в сыворотке крови (М±т)
чДиагноз^ Розацеа Группа физиол.контроля
До лечения После лечения
ГАГ, г/л 0,13±0,004* 0,11±0,003** 0,09±0,002
* - р<0,05- достоверные различия по сравнению с контролем. **- р<0,05 достоверные различия до и после лечения
У больных Р выявлено достоверное снижение ГАГ в сыворотке крови (р<0,05) в процессе лечения Оз, что свидетельствует о нормализации структуры волокнистой соединительной ткани.
В результате 03терапии пациентов с Р выявлялось достоверное снижение показателей ОП и его фракций относительно данных до лечения (р<0,05), но на
уровень, характерный для здоровых лиц, они не возвращались (таблица 8). При этом наблюдается достоверное уменьшение свободного ОП (р<0,05) и достоверное повышение связанного (р<0,05). Следовательно, 03терапия способствует нормализации содержания ОП в крови.
Динамика оксипролина в сыворотке крови (М±ш)
Диагноз Общий оксипролин, мкмоль/л Свободный оксипролин, мкмоль/л Связанный оксипролин, мкмоль/л К
Розацеа До лечения 5,6 ± 0,7* pl< 0,05 3,3 ±0,5* pl < 0,05 2,1 ±0,2* PI < 0,05 1,2 ±0,6
После лечения 2,7 ± 0,49 ** pl > 0,05 р2 < 0,05 1,1 ±0,25 pl > 0,05 р2 < 0,05 1,6 ±0,26 pl > 0,05 р2 > 0,05 0,7±0,95
Группа физиол. Контроля 1,4 ±0,13 0,59 ± 0,05 0,81 ±0,09 0,7±0,55
Примечание: К=СОП/СвОП - соотношение свободного оксипролина к связанному
р1 <0,05- достоверные различия по сравнению с контролем. ** - р2 < 0,05 достоверные различия до и после лечения.
Отдаленные результаты применения Оугерапии прослежены у 33 больных Р в сроки от года до 6 лет. У 4 больных срок наблюдения составил 1 год, у 13 больных - 2 года, у 9 - 3 года, у 4 - 4 года, у 1 - 5 лет и у 2 пациентов -6 лет.
За наблюдаемый период 5 больных получили 2 курса лечения Оз, 1 больная - 3 курса терапии, 1 пациентка - 5 курсов лечения, 1 пациентка - 6 курсов Озтерапии.
Стойкий регресс проявлений Р отмечен у 7 больных (21,2 %) при наблюдении от 1 года до 5 лет. У остальных пациентов сохраняется значительное улучшение клинических проявлений заболевания со сроком наблюдения от 1 года до 6 лет.
Рецидивы заболевания, требующие повторной госпитализации, возникали через промежутки от 1 до 8 месяцев (в среднем - 4 ± 1,2 месяца) после курса лечения у 11 пациентов. В группе больных с рецидивами Р после лечения лишь 1 пациентка (9 %) имела Этаэ форму заболевания, Пп Р - б больных (54,5 %), а осложненными формами Р страдали 4 пациентки (36,4%). Все больные были женского пола.
Параклинические показатели у больных этой группы за время стационарного лечения отличались увеличением в процессе терапии уровня первичных продуктов липопероксидации, исходном дисбалансом содержания МДА в плазме и эритроцитах (статистически достоверным) при одновременном понижении ОАОА, повышении всех 7 параметров ОМБ.
Проведение 2-3 курсов Озтерапии с интервалом в 1-8 месяцев значительно улучшало результаты лечения (рисунок 4).
Рисунок 4. Клинические результаты повторных курсов Оэтерапии при Р (в %)
Несмотря на большое внимание, уделяемое дерматологами вопросам этиологии и патогенеза Р, лечение этого заболевания продолжает оставаться сложной задачей. Обращает на себя внимание факт, что эффективность средств, официально рекомендуемых для терапии Р, связывают с их антиоксидантным и противовоспалительным действием. Поэтому 03терапия, обладающая этими свойствами, должна рассматриваться как вариант терапии этого заболевания. Дополнительным преимуществом предлагаемой нами методики лечения Р локальными инъекциями О3/О2 смеси является хорошая переносимость, отсутствие повышения температуры поверхности кожи лица по сравнению со многими наружными препаратами, создающими эффект окклюзии на поверхности кожи. Известно, что Р относится к симптомокомплексу «чувствительной кожи», с чем связаны многочисленные ограничения в плане применения наружных препаратов и физиотерапевтических методик при лечении данного заболевания.
В наблюдениях исходных параметров продуктов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков плазмы, супероксиддисмутазы и общей антиоксидантной активности плазмы было отмечено наличие
дисбаланса в про- и антиоксидантной системе у больных Р. Применение Озтерапии, главной целью которой является поддержание динамического равновесия данной системы, является патогенетически обусловленным.
Приведенные данные лабораторных исследований демонстрируют отсутствие интенсификации перекисного окисления липидов в процессе СЬтерапии Р. Параметры антиоксидантной системы (СОД и АОА плазмы) имеют тенденцию к повышению в процессе лечения. Уровни 6 (регистрируемые при длинах волн 258, 264, 356, 363, 370 и 430 нм) из 7 изучаемых показателей ОМБ в процессе лечения снижались.
Определение параметров ОМБ использовалось в качестве нового метода контроля баланса про- и антиоксидантной систем. Изучению процессов окисления белков в последние годы придается особое значение при различных патологических состояниях: бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, в том числе и при дерматологических заболеваниях.
Используемый исследовании метод определения содержания карбонильных производных с использованием 2,4-динитрофенилгидразина является достаточно специфичным тестом, характеризующим уровень ОМБ. Определение белковых карбонилов является надежным маркером ОС. Уровень их коррелирует с глубиной и тяжестью заболевания, связан с возрастом и резко возрастает в последней ее трети, сопровождаясь истощением АОС. В основном в процесс образования карбонильных соединений вовлекаются пролин, гистидин, аргинин, метионин, цистеин. Накопление окисленных белков рассматривается как один из факторов регуляции синтеза и распада белков, активации мультикаталитических протеаз, избирательно разрушающих окисленные белки. Окисление белков приводит к увеличению чувствительности к протеолитическому распаду, потере функциональной активности, в частности ферментативной. Образующиеся при протеолизе пептиды средней молекулярной массы являются одним из компонентов эндогенной интоксикации. Разрушение окисленных белков оценивается как проявление вторичной антиоксидантной защиты в тканях. ОМБ генерирует новые антигены и провоцирует иммунный ответ, является причиной вторичного повреждения других биомолекул.
В настоящий период белки считают первой по очередности мишенью ОС, ранним индикатором окислительного повреждения тканей. Окисление белков в клетке является первым этапом вовлечения в модификацию липидных и углеводных молекул путем образования поперечных сшивок.
В результате реакции окисления белков могут образовываться альдегидные и кетонные группировки аминокислотных остатков, которые взаимодействуют с 2,4 ДНФГ. Для алифатических альдегидцинитрофенилгидразонов нейтрального характера спектр поглощения находится в диапазоне 230-558 нм, основного характера-258-270 нм и 428-530 нм. Для алифатических кетон-динитрофенилгидразонов нейтрального характера спектр поглощения 363-367 нм, основного характера - 524-535 нм.
Поиск четкой взаимосвязи между ОМБ и ПОЛ представляется перспективным в плане разработки терапевтических подходов к коррекции данных нарушений.
Определение параметров про- и антиоксидантной систем является базисным для решения вопроса о целесообразности назначения Озтерапии. Поскольку этот метод недостаточно широко используется в клинической практике дерматолога и дерматокосметолога, а при Р является новым (патент № 2321399), было проведено изучение содержания ГАГ и ОП как показателей метаболизма соединительной ткани. Сведения о данных биохимических параметрах информативны при патологии соединительной ткани, при которой Озтерапия ранее демонстрировала эффективность. В частности в клинике ННИКВИ имеется опыт применения ряда методик Озтерапии при интегуметных формах красной волчанки, склеродермии, комбустиологи успешно применяют медицинскую 03/02 смесь при ожоговой болезни и рубцах.
Оксипролин - одна из основных аминокислот коллагена, что позволяет считать его маркером, отражающим катаболизм коллагена. Определение ОП и его фракций в сыворотке крови имеет диагностическое значение при наследственных и приобретенных коллагенозах; ониходистрофиях; акромегалии, саркоидозе, оспеопорозе и других состояниях, сопровождающихся деструктивными процессами в соединительной ткани. Биохимическое основание для оценки динамики ОП в процессе 03терапии связано с тем фактом, что коллаген является единственным белком, проявляющим высокую чувствительность к 02,- радикалу. Окисление коллагена связано, в первую очередь с 02.- радикалом, а не с ОН. радикалом. СОД обладает ингибирующим действием на процесс деградации коллагена. Таким образом, ясно, что стимулирование АОС связано с нормализацией метаболизма коллагена.
Взаимодействие окисленных белков с углеводами приводит к гликированию (присоединение к молекуле белка гликозильных радикалов). Гликированные молекулы коллагена являются центрами минерализации. Изменения в структуре и свойствах белков кожных покровов приводит к утрате эластичности кожи. Наиболее вероятной мишенью гликирования являются аминокислотные остатки пролина.
При Р снижение дегенерации соединительной ткани имеет положительное значение в плане коррекции имеющихся нарушений сосудистого тонуса. Кроме того, в плане нормализации сосудистого тонуса имеет значение регуляция свободнорадикального окисления. Известно, что содержание в тканях кислорода непосредственно определяет величину сосудистого тонуса. через «сенсоры 02» регулирует просвет артериол. Величина внутриклеточного и тканевого р 02 зависит в том числе и от обеспеченности природными и синтетическими антиоксидантами. Использование при Р с лечебными целями локальных инъекций Оз как метода, направленного на коррекцию тканевой гипоксии, обусловлено возможным воздействием на фактор роста эндотелия сосудов. Известно, что относительный
недостаток кислорода приводит к повышению ангиогенных стимулов, в частности индукции фактора роста эндотелия сосудов.
Диагностическое значение исходно повышенного уровня ГАГ в сыворотке крови при Р означает ускоренную деградацию протеогликанов.
Выявлено достоверное увеличение общего ОП за счет его свободной фракции при Р, что безусловно подтверждает сведения о повреждении коллагеновых и эластиновых волокон при этом заболевании. По мнению ряда авторов повышенное содержание свободного ОП в биологических жидкостях отражает увеличение распада коллагенов в тканях. Содержание связанного ОП отражает состояние синтеза и интенсивность распада зрелых нерастворимых коллагенов, т.е. характеризует скорость биологического оборота коллагенов. Таким образом, комплексная оценка состояния про- и антиоксидантной систем позволяет сделать предположение о сочетанием влиянии метода озонотерапии на широкий спектр биохимических параметров, что приводит к достижению равновесия (снятию или уменьшению хронического окислительного стресса при тяжелых формах розацеа), обеспечивает безопасность и лечебный эффект такой терапии.
Результаты применения тепловизионного исследования для оценки эффективности озонотерапии розацеа
ТВ хорошо зарекомендовало себя в диагностике кожной патологии, сопровождающейся сосудистыми и воспалительными изменениями, хорошо визуализируемыми тепловизионным методом. ТВ методики позволяют выявлять очаги патологии, в том числе и на доклинических этапах, а также контролировать эффективность лечения («Способ диагностики очагов при ограниченной склеродермии», авторское свидетельство № 1391613 от 03.01.1988).
На термограммах лица до лечения выявлено повышение интенсивности свечения в проекции носогубного треугольника и внутреннего края глазниц, перепад температуры с соседними участками составляет 1,3-1,5°С.
На термограммах лица после проведения 5 процедур мезоОзтерапии выявлено уменьшение площади зоны патологического повышения интенсивности свечения, снижение перепада температуры до 0,9-1,1°С. Отмечена положительная динамика ТВ картины в процессе лечения.
На термограммах лица после проведения курса 03терапии выявлено дальнейшее уменьшение площади патологического повышения интенсивности свечения, внутреннего края глазниц и снижение перепада температуры до 0,7-1,0°С. Констатирована положительная динамика тепловизионной картины после курса 03терапии.
Предполагаемый механизм саногенеза при 03терапии розацеа, начинается с поддержания компенсаторных возможностей АОС, реализуется через опосредованное влияние на биологически активные вещества (гистамин, серотонин), медиаторы воспаления, метаболизм соединительной ткани, состояние сосудов (схема 2).