Т-клеточные лимфомы у взрослых
Диагностические критерии на стационарном уровне[4,5,6,7]: Решающее значение для верификации диагноза лимфомы имеют гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные методы необходимы для определения распространенности опухолевого процесса и стратификации пациентов по группам риска. Такие критерии как анамнез, жалобы и объективный статус не специфичны и диагностически не значимы. (см. амбулаторный уровень) Лабораторные исследования:
NB! Основные принципы: · диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения, при этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в формалине и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение иммуногистохимического исследования с использованием минимальной панели антител (CD20, CD45, CD3); · пункционная биопсия или трепанобиопсия опухоли с диагностической целью могут быть выполнены только в исключительных случаях, при необходимости немедленного лечения; · возможна также заморозка части свежего биопсийного материала для молекулярных исследований, однако определение профиля экспрессии генов остается исследовательским подходом; · морфологическое исследование должно быть максимально достоверным, выполненным патологом экспертом и соответствовать критериям текущей классификации ВОЗ.
Жалобы, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные иследования: см. амбулаторный уровень, а также: · КТ ОГК и ОБП с контрастированием; · ПЭТ/КТ всего тела.
Диагностические критерии: морфологическая классификация по гистологическим признакам и иммунофенотипу опухолевого субстрата смотреть см. амбулаторный уровень.«диагностические критерии»
Диагностический алгоритм: Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования с помощью методов лучевой диагностики, проведение биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. По индивидуальным показаниям перечень диагностических мероприятий может быть расширен(см. амбулаторный уровень).
Дифференциальный диагноз
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Грибовидный микоз Наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров. Наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более). Наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes) 78. Повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»). Размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных. Внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие). Фиброз и/или отек сосочковой части дермы. Синдром Сезари Наличие клеток Сезари в исследуемом материале Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Лимфома Ходжкина Немотивированные лихорадки , лимфоаденопатия и органомегалия Гистология В биоптатах лимфоузлов больных с ЛХ удается обнаружить большое количество клеток БШ, эозинофилов и гранулоцитов, при ИФТ СD30 и CD15 позитивны Неходжкинские лимфомы Гистология Картина лимфоузла менее полиморфна и состоит из лимфоидных элементов преимущественно высокой, промежуточной или высокой степени зрелости, многие из которых имеют свой характерный иммунофенотип и кариотип АИЛ Гистология Присутствие крупных бластных клеток с морфологией центробластов/иммунобластов ПТКЛн Гистология Чаще всего преобладают клетки среднего и крупного размера с неправильной формой ядер, хроматин бывает мелкодисперсным или гиперхромным, вкрупных клетках прослеживаются ядрышки. В части наблюдений основную массу составляют клетки мелкого размера. Полиморфный инфильтрат включает реактивные элементы (эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты). АКЛК Гистология клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы.Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) Губка гемостатическая Азитромицин (Azithromycin) Аллопуринол (Allopurinol) Альбумин человека (Albumin human) Амикацин (Amikacin) Аминофиллин (Aminophylline) Амиодарон (Amiodarone) Амлодипин (Amlodipine) Амоксициллин (Amoxicillin) Амфотерицин B (Amphotericin B) Анидулафунгин (Anidulafungin) Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex) Аспарагиназа (Asparaginase) Атенолол (Atenolol) Атракурия бесилат (Atracurium besylate) Атропин (Atropine) Ацикловир (Acyclovir) Белиностат (Belinostat)) Бендамустин (Bendamustine) Бетаметазон (Betamethasone) Брентуксимаб ведотин (Brentuximab Vedotin) Бупивакаин (Bupivacaine) Валацикловир (Valacyclovir) Валганцикловир (Valganciclovir) Ванкомицин (Vancomycin) Варфарин (Warfarin) Винбластин (Vinblastine) Виндезин (Vindesine) Винкристин (Vincristine) Винорелбин (Vinorelbine) Вода для инъекций (Water for Injection) Вориконазол (Voriconazole) Вориностат (Vorinostat) Ганцикловир (Ganciclovir) Гемцитабин (Gemcitabine) Гентамицин (Gentamicin) Гепарин натрия (Heparin sodium) Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) Далтепарин (Dalteparin) Даунорубицин (Daunorubicin) Дексаметазон (Dexamethasone) Декстроза (Dextrose) Диазепам (Diazepam) Дифенгидрамин (Diphenhydramine) Добутамин (Dobutamine) Доксорубицин (Doxorubicin) Допамин (Dopamine) Изотретиноин (Isotretinoin) Имипенем (Imipenem) Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) Инсулин человеческий (Insulin human) Интерферон альфа (Interferon alfa) Итраконазол (Itraconazole) Ифосфамид (Ifosfamide) Калия хлорид (Potassium chloride) Кальция глюконат (Calcium gluconate) Кальция фолинат (Calcium folinate) Кальция хлорид (Calcium chloride) Каптоприл (Captopril) Карбоплатин (Carboplatin) Каспофунгин (Caspofungin) Кетамин (Ketamine) Кетопрофен (Ketoprofen) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Клотримазол (Clotrimazole) Колистиметат натрия (Colistimethate sodium) Лактулоза (Lactulose) Левофлоксацин (Levofloxacin) Леналидомид (Lenalidomide) Лидокаин (Lidocaine) Лизиноприл (Lisinopril) Линезолид (Linezolid) Магния сульфат (Magnesium sulfate) Маннитол (Mannitol) Меропенем (Meropenem) Месна (Mesna) Метилпреднизолон (Methylprednisolone) Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) Метотрексат (Methotrexate) Метронидазол (Metronidazole) Микафунгин (Micafungin) Митоксантрон (Mitoxantrone) Моксифлоксацин (Moxifloxacin) Мометазон (Mometasone) Морфин (Morphine) Надропарин кальция (Nadroparin calcium) Натрия ацетат (Sodium acetate) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия фолинат (Sodium folinate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Норэпинефрин (Norepinephrine) Оксалиплатин (Oxaliplatin) Омепразол (Omeprazole) Ондансетрон (Ondansetron) Офлоксацин (Ofloxacin) Памидроновая кислота (Pamidronic acid) Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) Пиперациллин (Piperacillin) Повидон - йод (Povidone - iodine) Пралатрексат (Pralatrexate) Преднизолон (Prednisolone) Преднизон (Prednisone) Прокарбазин (Procarbazine) Пропофол (Propofol) Проспидия хлорид (Prospidium chloride) Ритуксимаб (Rituximab) Рокурония бромид (Rocuronium) Сальбутамол (Salbutamol) Смеси для энтерального питания Спиронолактон (Spironolactone) Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) Тазобактам (Tazobactam) Талидомид (Thalidomide) Тикарциллин (Ticarcillin) Тинзапарин натрия (Tinzaparin sodium) Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) Тобрамицин (Tobramycin) Торасемид (Torasemide) Трамадол (Tramadol) Триметоприм (Trimethoprim) Фамотидин (Famotidine) Фамцикловир (Famciclovir) Фенилэфрин (Phenylephrine) Фенобарбитал (Phenobarbital) Фентанил (Fentanyl) Филграстим (Filgrastim) Флударабин (Fludarabine) Флуконазол (Fluconazole) Фолиевая кислота (Folic acid) Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium) Фуросемид (Furosemide) Хлорамбуцил (Chlorambucil) Хлоргексидин (Chlorhexidine) Цефепим (Cefepime) Цефоперазон (Cefoperazone) Циклофосфамид (Cyclophosphamide) Циластатин (Cilastatin) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Цисплатин (Cisplatin) Цитарабин (Cytarabine) Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) Эпинефрин (Epinephrine) Эритромицин (Erythromycin) Эртапенем (Ertapenem) Этопозид (Etoposide) Этретинат (Etretinate) Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении (A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действияЛечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4,5,6,7]
Тактика лечения: Тактика лечения на амбулаторном уровне для первичных пациентов сводится к выявлению лимфопролиферативного заболевания и верификации диагноза (если позволяет соматический статус пациента). Для пациентов с установленным диагнозом амбулаторное лечение сводится к низкотоксичным курсам и химиотерапии и лучевой терапии.
Немедикаментозное лечение: Режим:общеохранительный. Диета: нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (УД В)[8,9,10,11,12,13]:
Медикаментозное лечение:На этапе дообследования, по индивидуальным показаниям возможно проведение симптоматической терапии. После верификации: применение низкотоксичных курсов ХТ и лучевой терапии.
Перечень основныхлекарственных средств: антинеопластические, иммуносупрессивные и антибактериальные лекарственные средства Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства: · аспарагиназа, лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 10000 МЕ; · белиностат*, концентрат для приготовления раствора для инфузий 500 мг; · бендамустин, порошок для приготовления раствора для инъекций 25мг, 100 мг; · бетаметазона диприпионат*,мазь для наружного применения 0.05%; туба алюминиевая 15г, 30г; · брентуксимаб ведотин, порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг; · винбластин, лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 5 мг; · виндезин* - лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 1 мг и 5 мг; · винкристин, 1 мг, для инъекций; · винорельбин, концентрат для приготовления раствора для в/в инфузий 10 мг/1 мл, 50 мг/5 мл; капсулы мягкие 20 мг, 30 мг; · гемцитабин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1500мг, 1000 мг, 200 мг; · даунорубицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для в/в введения 20мг; · дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл; · доксорубицин, для инфузий, 10мг и 50 мг; · изотретионин, капсулы 8мг, 16 мг; · интерферон альфа, раствор для инъекций 3 млн МЕ/мл, 6 млн МЕ/мл · ифосфамид*, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000мг; · карбоплатин, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 150мг/15мл, 450мг/45мл; · карбоплатин, раствор для инъекций 150мг/15мл, 450мг/45мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл, 150 мг/15 мл; · леналидомид, капсулы 5 мг, 10 мг, 15 мг и 25 мг; · метилпреднизолон, порошок для приготовления раствора для в/в инфузий, 250 мг; · метотрексат, раствор для инъекций10 мг/ 0,5мл, 15 мг/0,75 мл, 50 мг/мл, таблетки 2,5 мг; · митоксантрон, концентрат для приготовления раствора для в/в инфузий 10 мг/5 мл, 20 мг/10 мл, 25 мг/12,5 мл, 30 мг/15 мл; · мометазона фуорат, мазь 0,1% , крем для наружного применения 1мг/г; · оксалиплатин,лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг и 100 мг; · пегилированный липосомальный доксорубицин*, концентрат для приготовления раствора для в/в введения 20 мг/10 мл, 50мг/25мл; · преднизолон*, раствор для инъекций 30мг/мл, таблетки 5 мг; · преднизон*, таблетки 1 мг, 5 мг, 20 мг, 50мг; · прокарбазин *, капсулы 50 мг; · ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для в/в инфузий 10мг/50мл, 10мг/10мл; · талидомид*, таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг; · флударабин, лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 50 мг; · циклофосфамид, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 200 мг, 500 мг, 1000 мг; · цисплатин*, концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5 мг/мл, 50 мг/100 мл; · цитарабин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг, 1000 мг; · этопозид, концентрат для приготовления раствора для в/в инфузий 100 мг/5 мл; · этретинат*, Капсулы 10 мг, 25 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств: Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов: · филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл; · трамадол 50мг, капсулы; · ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл; · омепразол, капсула 20 мг; Антибактериальные средства: · амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг; · моксифлоксацин, таблетка, 400 мг; · офлоксацин, таблетка, 400 мг; · ципрофлоксацин таблетка, 500 мг; · эритромицин, таблетка 250мг; Противогрибковые лекарственные средства – по показаниям: · анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон (не представлен в КНФ); · вориконазол, таблетка, 50 мг (не представлен в КНФ); · итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0; · каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 70 мг (после регистрации); · клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл; · метронидазол, таблетка, 250 мг; · микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг,100 мг; · флуконазол, капсула/таблетка 150 мг; Противовирусные лекарственные средства – по показаниям: · ацикловир, таблетка, 400 мг; · валацикловир, таблетка, 500мг; · вальганцикловир, таблетка, 450мг; · вориконазол, таблетка, 50 мг; · ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг; · фамцикловир, таблетки, 500мг №14. Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе: · сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг; Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства: · дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл; (для люмбальных пункций) · метилпреднизолон, таблетка, 16 мг; · преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл,таблетка, 5 мг. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса: · вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл; · декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл; · натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл; Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови: · гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; · надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; · эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл. Другие лекарственные средства: · амлодипин, таблетка/капсула 5 мг; · атенолол, таблетка 25мг; · ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0; · гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г; · дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл; · дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл; · инсулин человеческий 100ЕД; · каптоприл, таблетка 50мг; · кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл; · клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г; · лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл; · левофлоксацин, таблетка, 500 мг; · лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл; · лизиноприл, таблетка 5мг; · метронидазол, гель стоматологический 20г; · омепразол, капсула 20 мг; · повидон – йод, раствор для наружного применения 1 л; · сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл; · спиронолактон, капсула 100 мг; · тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл · торасемид, таблетка 10мг; · фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных) · хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: · консультация онколога – при подозрении на лимфопролиферативные заболевания; · консультации других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия: Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колониестимулирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормонотерапия и т.д.).
Мониторинг состояния пациента: · оказание консультативной и диагностической помощи больным со ЗНО и с подозрением на них и, при необходимости, направление больного в онкологический диспансер; · лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным со ЗНО; · диспансерное наблюдение за больными со ЗНО и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; · консультации и патронаж на дому больных со ЗНО (по показаниям); · контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов от госпитализации; · анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; · методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения; · в день установления диагноза направляется учетная форма “Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”в онкологическое учреждение регионального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.
Индикаторы эффективности лечения: Для первичных пациентов: · своевременное направление пациента в специализированное учреждение. Для пациентов получающих химиотерапию: · эффективность лечения оценивается по критериям Lugano (смотреть Приложение 4, настоящего КП)