Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз в хирургии рака желудка
Автореферат диссертации по медицине на тему Антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз в хирургии рака желудка
На правах рукописи
Кит Олег Иванович
АНТИРЕФЛТОКСНЫЙ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ, директор института академик РАМН Ю. С. Сидоренко
Научный руководитель: Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин
доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Черкасов
Ведущее учреждение: Волгоградская государственная
Защита состоится <х 2002г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.
Автореферат разослан • 2002 г.
диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных раком желудка до настоящего времени является актуальной задачей. Среди существующих методов оперативного лечения основным остается гастрэк-томия (Лау В.П., 1990; Новожай В.И., 1992; Патютко Ю.И., 1997; Ахметзяпов Ф.Ш., 2000; Жерлов Г.К., Кошель А.П., с соавт. , 2001; Schlatter С., 1897; Fujimaki M. et al., 1972; Paolini A. et. ai., 1986).
Летальность при гастрэктомии колеблется от 5% до 30% и более (Стрападко Е.Ф., 1980; Клименков A.A. и соавт., 1991 ; Каншин H.H. ссавт., 1998; Давыдов М.И., 2001; Rockel N. et Ulrich В., 1991). Основной причиной летальности является несостоятельность швов пищеводных соустий и связанные с ней гнойно-септические осложнения (Кальянова Т. С .и соавт., 1986; Слипчан С.М. 1987; Шелешко П. В. 1991; Карелин А. М., Алиев С.А., Иванов М.А., 1996; Тарасов В.А., 2001; Valente S. et al., 1983; Iuanden V. et al., 1985; Eiglen G., Albucht C. 1987). Смертность при развитии несостоятельности швов пищеводных анастомозов составляет от 40% до100% (Саенко А.И., 1980; Мустафин Д.Ф. и соавт. 1987; Черноусов А. Ф., Домрачев С.А. и соавт. 1994; Скотарев Н.П., 1999; Патютко Ю.И., 2000; Smirnionis V. at Morritt G. 1995). Помимо несостоятельности пищеводных соустий отмечено, что рефлюкс-эзофагиты встречаются у 19,2 - 95,4% оперированных, а рубцовые стриктуры пищеводпотонкокишечного анастомоза - в 9,2 - 20% случаев (Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузнецов Н.
A., 1975; Черный В.А., Щеиотин И.Б., 1987; Еремев А. Г., Часовских
B. М., 1995; Ренин В.Н., 2000; Troidl H., Kusche I, Vetweber K.II. 1987).
Ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии во многом определяются методикой формирования эзофагоеюпоанастомоза. В ряде случаев основные сложности возникают при несоответствии диаметров просвета кишки и пищевода, и при разобщенной системе кровоснабжения тонкой кишки (Русаков В.И. и соавт., 1983; Клименков A.A. и соавт., 1989; Касаткин В.Ф. и соавт., 1990, 1992, 1999; Шелешко В.П. и соавт., 1991; Гринберг A.A. и соавт., 1994; Давыдов М.И., 1996; Демин Д.И., 2000; Ravitch M., Steichen С. et Walter R., 1991).
Таким образом, проблема профилактики развития рефлюксэзофа-гитов и Рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка может быть решена путем индивидуализации методик наложения пищеводного соустья.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с кардиоэзофагсальным раком путем индивидуализации способов наложения пшцеводнотонко-кишечного соустья.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач.
1. Выявить особенности локального кровотока стенки тонкой кишки в зависимости от анатомического варианта структуры соустной сети;
2. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюно-анастомоза у больных с недостаточным локальным кровотоком, мобилизованного тонкокишечного трансплантата, применить в клинике;
3. Разработать способ наложения антирефлюксного эзофагоеюно-анастомоза у больных с супрастенотически расширенным пищеводом, применить в клинике;
4. Оценить эффективность разработанных хирургических способов в профилактике развития эзофагита и рубцовой стриктуры анастомоза.
Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюно-анастомоз больным с недостаточным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата (авторское свидетельство № 1132923 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 8 сентября 1984 года). Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата в сочетании с супрастенотическим расширенным пищеводом (Патент РФ № 2153296 «Способ наложения эзофагоеюноа-настомоза» от 20.12.1999).
Практическая значимость работы. В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие наложить надежный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз больным с недостаточным локальным кровотоком мобилизованного тонкокишечного трансплантата, а также в случаях сочетания вышеуказанных анатомических особенностей со супрастенотическим расширением пищевода. Применение в клинике разработанных методик позволяет профилактироватть развитие рефлюксэзофагита и послеоперационных стриктур пищеводных анастомозов.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы наложения эзофагоэнтероанастомозов внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского
онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспапсера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту.
Индивидуализированный подход к формированию анастомоза после гастрэктомии с учетом анатомического варианта кровоснабжения трансплантата, а также при наличии супрастенотически расширенного пищевода позволяет избежать ишемических осложнений, возникающих при наложении эзофагоэнтероанастомозов у больных раком желудка, а также профилактируют развитие рефлюксэзофагитов и рубцовых стриктур анастомозов.
Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 1999).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института
21 февраля 2002 года.
Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа содержит 9 таблиц и 54 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Исследования проводились на основе клинического материала торакоабдоминалыюго отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1997 по 2001 год. По разработанным методикам оперировано 25 больных с кардиоэзофа-геальным раком. Из них лимфосаркома желудка диагностирована в 1 случае, рак выходного отдела желудка в 4-х случаях, рак тела желудка в 7-ми, рак кардиального отдела желудка у 10 больных. У 3-х
человек было выявлено тотальное поражение желудка. По степени распространенности злокачественного процесса преобладала III ст., ТДМ0. :
Наибольшее количество пациентов (50%) вошло в возрастную группу от 51 до 60 лет. Больных молодого возраста (до 50 лет) и больных старшей возрастной группы было 16,66 и 8,33%, соответственно.
Мужчин было 17, женщин 8, соотношение мужчин к женщинам 2,1:1. У 18 больных имелся переход опухоли на абдоминальный отдел пищевода, у 7 - на нижнюю треть пищевода.
В ходе предоперационного обследования в 87% случаях у пациентов была выявлена анемия различной степени тяжести, которая у некоторых больных потребовала проведения предоперационных гемот-рансфузий. При исследовании состояния белкового обмена гйпопро-теинемия была выявлена у 17.5% больных, а диспротеинемия у 26.9% пациентов.
Больным накладывали эзофагоэнтероанастомозы по разработанным методикам. В просвет соустья устанавливалось устройство для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (ПОГЛПА) («Способ постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза». Авторское свидетельство № 997660 . от 25.03.82).
После наложения эзофагоеюноанастомоза по типу конец в петлю на 12 — 16 сутки послеоперационного периода для исследования моторной функции пищевода и тощей кишки использовали стационарную манометрию. Манометрию осуществляли по методу открытого катетера, что позволяло определить не только количественные показатели давления, но и направленность распространения волн сокращений. Эзофаго- и еюломанометрию выполняли в положении больного полулежа. Гибкий четырехканальный поливиниловый катетер, имеющий четыре дистальных отверстия, три из которых расположены на расстоянии 50 мм одно от другого и дистальное на расстоянии 70 мм от соседнего проводили через нос в пищевод, а затем через анастомоз в тощую кишку. Отверстия были радиально ориентированны под углом 120° по отношению друг к другу. Расположение дистального отдела катетера в тощей кишке контролировали посредством рентгеноскопии.
Катетер для измерения давления соединяли с механоэлектричес-ким преобразователем, который в свою очередь, последовательно соединяли с усилителем, аналоговоцифровым преобразователем, накопителем и регистратором.
Манометрическое исследование было проведено у 25 больных. Среди них была выделена отдельная группа больных в количестве 7 человек, у которых предварительно до операции имело место выраженное супрастенотическое расширение пищевода. Поскольку пищевод имел большой диаметр просвета, то в процессе операции на стенку тощей кишки накладывали насечки, расширяющие ее просвет. Растянутый пищевод большого диаметра, насечки на стенке тощей кишки обусловили выделение отдельной группы больных из общего числа пациентов. Кроме того, у больных в случае расположения эзо-фагоеюпоапастомоза в грудной полости базальное давление в нижнем отделе пищевода и тонус гладких мышц в области анастомоза исследовали отдельно ввиду влияния колебания давления в плевральной полости па гладкие мышцы окружающих органов.
Результаты исследования подвергали статистическому анализу с применением стандартного пакета функций системы компьютерной математики 81а