Физические факторы в лечении болевых синдромов у больных после перенесенного инсульта

К методам физической реабилитации больных с постинсультными артропатиями относятся: • электростимуляция паретичных мышц, лечебная гимнастика, механотерапия, массаж; • магнитолазеротерапия с воздействием на пораженный сустав, сегментарную зону С8–Th3 (уровень позвонков С7–D1) и проекцию ствола мозга (через большое затылочное отверстие) (базисный комплекс); • короткоимпульсная электроаналгезия (чрескожная стимуляционная аналгезия) с воздействием на болевые зоны и триггерные пункты на уровне болевого порога (продолжительность процедуры составляет не менее 30 минут); • электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля; • фармакопунктура в болевые точки с использованием новокаина, лидокаина, плазмола, препаратов фирмы HEEL и др.; • ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарственных мазей или гелей на область пораженного сустава; • вакуумный и ручной массаж, теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации), гидромассаж; ультразвуковая терапия, вакуумный массаж, теплолечение на измененные суставы рекомендуется проводить только при отсутствии их отечности (припухлости) и явлений синовиита.

Л.Г. Столярова и соавторы (1989) рекомендуют также ретаболил (анаболический гормон) по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 7–10 дней (на курс 5–6 инъекций) [1].

С противоболевой целью, как подчеркивалось, традиционно применяют ДДТ и СМТ, а также короткоимпульсную электроаналгезию (КИЭА), ранее называвшуюся «чрескожная электрическая нейростимуляция».

Диадинамические токи

Для анальгетического эффекта чаще всего используют ДДТ на область пораженного сустава в следующих вариантах (в порядке снижения активности): • двухактный непрерывный; • короткопериодный; • длиннопериодный; • двухактный волновой.

Дозировка — по ощущениям пациента. Длительность процедуры: при воздействии на одну зону — до 8–10 минут, на несколько полей — до 20–30 минут; продолжительность одной модуляции (вида тока) — от 1 до 6 минут. Курс лечения — 10–15 процедур.

СМТ представляет собой переменный синусоидальный ток частотой 5000 Гц, модулированный колебаниями низкой частоты. Этот ток свободно проходит через кожу, не вызывая ее раздражение. Аппараты для СМТ-терапии имеют 4 рода работы с частотой модуляции в пределах от 10 до 150 Гц, глубиной от 0 до 100%, режим работы — выпрямленный и невыпрямленный. Эти токи обладают выраженным обезболивающим и трофическим действием.

Для подавления боли чаще всего используют следующие виды токов, или рода работы: • I — постоянные модуляции; • III — посылки модулированного и немодулированного тока; • IV — чередование посылок тока с разными параметрами модуляций.

Глубина модуляций (от 0 до 100%) — интенсивность воздействия возрастает с увеличением глубины модуляций. Частота модуляций (от 10 до 150 Гц) — интенсивность воздействия убывает с увеличением частоты модуляций.

Длительность посылок — пауз (полупериодов): 1–1,5 секунды, 2–3 секунды, 4–6 секунд; воздействие на одну зону — до 10–12 минут, на процедуру — до 30 минут. В течение одной процедуры используют 1–3 зоны. Количество процедур на курс лечения может колебаться от 2–3 до 20.

Короткоимпульсная электроаналгезия

КИАЭ — метод воздействия на болевые или рефлексогенные зоны импульсными токами силой до 10 мА.

Отличие этого метода от других способов противоболевого воздействия (амплипульс-, ДДТ-терапии, интерференц-терапии и др.) заключается в использовании при частоте 2–400 Гц коротких биполярных импульсов (0,1–0,5 мс), способных возбуждать чувствительные нервные волокна, не вовлекая в возбуждение двигательные волокна. Так создается избыточная импульсация по кожным афферентам, которая возбуждает вставочные тормозные нейроны на сегментарном уровне и опосредованно блокирует болевую сигнализацию в зоне терминалей первичных болевых афферентов и клеток спиноталамического тракта. Возникающий афферентный поток нервных импульсов в ЦНС перекрывает болевую импульсацию. В результате на некоторое время (3–12 часов) прекращается или уменьшается боль. Механизм обезболивающего действии КИЭА R. Melzak, P. Wall (1965) объясняют с позиции теории «воротного контроля», согласно которой электростимулирующее воздействие вызывает активацию кожных низкопороговых нервных волокон типа А с последующим облегчающим влияниям на нейроны желатинозной субстанции. Это, в свою очередь, приводит к блокированию передачи болевой афферентации по высокопороговым волокнам типа С. Используют поперечное или продольное расположение электродов непосредственно на болевую зону. Время воздействия — 30–40 минут.

Методика проведения процедур

Выбор методики КИЭА зависит от конструктивных особенностей аппарата, локализации боли и размеров (площади) болевой зоны. 1. Локальное воздействие — электроды накладывают непосредственно на болевые зоны и зоны уплотнения, выявляемые при пальпации; режимы воздействия (параметры стимулирующего тока — частоту и длительность импульсов) изменяют каждые 3–5 минут. Например, при боли в плечевом суставе, электроды с влажной гидрофильной прокладкой фиксируют спереди и сзади него и отпускают процедуру. 2. Рефлекторно-сегментарная методика — один электрод фиксируют в зоне боли, другой — в соответствующем боли сегменте. Например, при боли в коленном суставе один электрод располагается на этом суставе, другой — паравертебрально, в области позвонков L12–L2 (сегментов L3—L4). 3. СКЭНАР-терапия, или динамическая электронейростимуляция — метод электротерапии (КИЭА) с применением коротких биполярных импульсов, автоматически изменяющихся в зависимости от значений полного электрического сопротивления (импеданса) тканей. В данной методике предпочтение отдается лабильной тактике, когда электроды, расположенные в специальной головке, без отрыва от поверхности тела плавно перемещают по зоне воздействия со скоростью 0,5–3 см/с. Лечебные воздействия могут проводиться с небольшой компрессией-массажем.

Основными особенностями СКЭНАР-воздействия являются: использование высокоамплитудных, но короткой продолжительности импульсов, обеспечивающих активацию не только низкопороговых волокон типа А, но и высокопороговых безмиелиновых волокон типа С; применение принципа обратной связи по электрокожному сопротивлению, что существенно уменьшает процесс привыкания, так как каждый последующий импульс отличается от предыдущего. Конструкция самого прибора обеспечивает методические особенности СКЕНАР-терапии, при которой стимулирующий электрод можно свободно перемещать по коже, воздействуя одновременно на большие площади поверхности тела.

Проведение процедур КИЭА, в том числе СКЭНАР-терапии, может осуществляться по принципам классической АП, т.е. с воздействием на нужные точки акупунктуры (АТ), например противоболевые; верх лечить через низ и, наоборот, использовать контралатеральную сторону и др.

Научно-методический центр «Мединтех» выпускает аппарат для КИЭА (СКЭНАР-терапии) РЭНИС (резонансная электронейроинформационная стимуляция). Он состоит из электронного блока, контактных и выносных электродов, батареи питания и других элементов (рис. 1, рис. 2). Параметры биполярных импульсов регулируются по силе (от 0,1 до 10 мА) и частоте (от 1,2 до 3000 Гц), что позволяет использовать широкий диапазон методик.

Параметры процедуры• Сила тока регулируется по ощущениям (покалывание, вибрация) пациента в первые сеансы, в последующие — на уровне болевого порога. • Частотная модуляция — от 2 до 400–3000 Гц. В процессе лечения следует изменять частотный диапазон: при значительно выраженной боли рекомендуется начинать КИЭА с более высоких частот (200–400–3000 Гц) и продолжать сеанс далее при частоте 80–200 Гц, 40–80 Гц, 2–40 Гц. • Длительность процедур — от 2–3 до 30–90 минут. • Периодичность процедур — 2–3 раза в день, ежедневно или через день; при назначении несколько раз в день экспозицию одной процедуры уменьшают до 20–60 минут; на курс — от 1–3 процедур до назначения в течение недель и месяцев. Сеансы КИЭА могут проводить родственники больных или они сами. Рекомендуется аппаратура для КИЭА: РЭНИС, дельта-101, Z-11, аппараты серии МИТ и другие.

Успех лечения путем электростимуляции при болевом синдроме в значительной степени зависит от выбора области раздражения и определяется характером патологии, локализацией боли, а также индивидуальными особенностями пациента. При лечении больных после инсульта с сопутствующим поясничным остеохондрозом наиболее часто электроды располагают паравертебрально, над проекцией корешка соответствующего сегмента или периферического нерва либо непосредственно в зоне боли.

При боли в плече, плечевом поясе или верхних конечностях электроды располагают в области проекции срединного и локтевого нервов или ветвей плечевого сплетения, в участке боли. При боли в нижней конечности — в проекции бедренного и малоберцового нервов и т.д.

Особого внимания заслуживает то, что при иррадиирующей и отраженной боли, а также многочисленности болевых зон положительный эффект наблюдается при одновременной стимуляции нескольких областей (например, над проекцией спинномозгового корешка и непосредственно в участке боли).

Болевые ощущения уменьшают тепловые процедуры, особенно парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на область соответствующего сустава. Однако таким больным наиболее целесообразно назначать воздействие ДДТ (сочетание фиксированного двухфазного и короткопериодного модулированного токов) и СМТ (сочетание чередующихся модулированных колебаний с несущей частотой и перемежающихся частот) на пораженный сустав.

При нейродистрофических синдромах особое место в лечении занимает электростимуляция (ЭС) мышц, окружающих пораженный сустав или прикрепляющихся в зоне сустава, в сочетании с другими методами — фармакопунктурой, лазеро- и магнитолазеротерапией, ультразвуковой и мануальной терапией. Длительность процедуры ЭС — 20–30 минут, курс — 20–30 процедур, лечение проводят ежедневно или через день.

Зоны электромиостимуляции при лечении контрактур суставов

При ЭС у больных с контрактурами суставов используют парное наложение электродов на определенные зоны.Контрактура плечевого сустава: надостная мышца — дельтовидная мышца; передняя зубчатая мышца — дельтовидная мышца.Контрактура локтевого сустава: трехглавая мышца плеча — место перехода ее в сухожилие; трехглавая мышца плеча — супинатор предплечья.Контрактура тазобедренного сустава: ягодичная мышца — отводящая мышца бедра — место перехода ее в сухожилие.Контрактура коленного сустава: четырехглавая мышца бедра — место перехода мышцы в сухожилие; двуглавая мышца бедра — место перехода мышцы в сухожилие; двуглавая мышца бедра — камбаловидная мышца.Контрактура голеностопного сустава: двигательная точка малоберцового нерва — передняя малоберцовая мышца; двигательная точка большеберцового нерва — передняя большеберцовая мышца; двигательная точка малоберцового нерва — длинная малоберцовая мышца.

Параметры ЭС синусоидальными модулированными токами: режим переменный, род работы II, частота модуляций — 150–100–30 Гц, глубина — 75%, длительность посылок и пауз — 2–3 секунды; сила тока — до появления сокращений мышц; длительность — 3 минуты, перерыв — 1–2 минуты и снова ЭС — 3 минуты (2–3 раза). Желательно, чтобы ЭС была динамической (активной), т.е. чтобы больной во время посылок электрического сигнала выполнял произвольное движение с участием стимулируемых мышц. Курс лечения — 20–30 процедур (ежедневно или через день), повторные курсы (3–6) назначают с интервалом 3–4 недели.

При контрактурах суставов у постинсультных больных наряду с СМТ, прямоугольными импульсами, экспоненциальными токами для ЭС могут использоваться аппараты типа «Миоритм», СНМ 2-01, Z-11, серии МИТ и другие.

В.Г. Ясногородский (1985) предлагает при выраженной спастичности определенных групп мышц применять два способа ЭС. Первый — попеременное воздействие одним из сдвоенных коротких импульсов (0,1–0,3 мс) на спастическую мышцу, второй — на мышцу-антагонист. Основной смысл методики заключается в том, чтобы во время расслабления спастической мышцы и понижения ее возбудимости после сильного одиночного сокращения (подергивания в результате действия короткого импульса) вторым импульсом через 100 мс вызвать такое же сокращение мышцы-антагониста. Такие циклы повторяются каждую 1 или 1,5 секунды (частота их — от 0,66 до 1 Гц). Вариантом этого способа является метод, при котором после сокращения спастической мышцы одиночным импульсом вызывают титаническое сокращение мышцы-антагониста воздействием серии импульсов.

Метод ЭС занимает важное место в комплексном реабилитационном лечении постинсультных больных.

Способствуют устранению артралгии и местное применение токов д'Арсонваля (по 5–10 минут на сеанс), воздействие ультразвуком в непрерывном или импульсном режиме с небольшой и средней интенсивностью (0,2–0,6 Вт/см 2 ). Продолжительность озвучивания — 5–15 минут, курс лечения состоит из 5–15 ежедневных или проводимых через день процедур. Во время воздействия ультразвуком возможно и введение (ультрафонофорез) болеутоляющих лекарств (анальгин, анестезин), гидрокортизона и другие.

Значительный лечебный эффект при периартрозах и остеоартрозах имеет электрофорез гелей нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности фастум геля. Препарат вводят с отрицательного полюса. Гель наносят на увлажненную прокладку из расчета 1 грамм на 10 см 2 и после присоединения к электродам проводят процедуру. Применяется, как правило, локальное воздействие, т.е. активный отрицательный электрод располагают в зоне боли, а положительный — с противоположной стороны сустава. В ряде случаев целесообразно использование сегментарно-локального воздействия или лабильной методики электрофореза. Продолжительность процедуры — не менее 20 минут, плотность тока — 0,1–0,05 мА/см 2 . Количество сеансов на курс лечения определяется индивидуально и может составить 15–20, процедуры проводят через день.

В НИИ неврологии РАМН комплекс лечения при постинсультных артропатиях включает: обезболивающие электропроцедуры (ДДТ и СМТ, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственных веществ) и иглорефлексотерапию; парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж; кинезотерапию, массаж и другие.

При артропатиях эффективны сочетанные методы: электрофорез с теплолечением, ультразвук с индуктотермией, либо с высокочастотной терапией, или электрофорезом. Эффективна при постинсультной артропатии ДДТ-терапия (по поперечной методике).

При выпадении головки плеча назначают: ношение фиксирующей повязки, электростимуляцию мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение в тот период, когда трофические изменения суставов только возникают: появляется небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность в нем при движении и надавливании. У больных, которым проводится своевременное лечение, не наблюдается развитие контрактур (Черникова Л. А., 2005).

Из медикаментозных средств целесообразно применение анальгетиков (анальгин, реопирин или пирабутол) и нестероидных противовоспалительных препаратов (коротким курсом, не более 7–8 дней). Важно также проведение фармакопунктуры в болевые (триггерные) пункты. Используют 0,5 или 1% раствор новокаина по 0,3–0,5 мл в одну точку, суммарно — до 10 мл на один сеанс. При необходимости новокаин заменяют 2% раствором лидокаина (2,0 мл на один сеанс). Из препаратов компании HEEL при периартрозах для фармакопунктуры используют траумель С или цель Т (ампулы по 2,2 мл), на 1 сеанс — 1 ампула по 0,3–0,5 мл в одну болевую точку. Фармакопунктуру проводят через 2–3 дня, курс лечения — 5–7 сеансов. Инъекции могут быть заменены ультрафонофорезом этих же препаратов, изготовленных в виде мазей.

Акупунктура

При периартрозе применяют мозные методики классической акупунктуры (АП). С этой целью сустав «обкалывают» со всех сторон с использованием как меридианных (например, G 115, G 116, TR 14, TR 15, IG 9, IG 10, P 1, P 2 и др.), так и болевых АТ. Из отдаленных точек часто используют контралатерально VB 41, E 37, VB 39; на больной стороне — P 5, GI 2 и другие точки. При сочетании этого заболевания с мышечной слабостью в руке дополнительно включают в рецептуру AT GI 11, VB 34 и E 36.

При плечелопаточном периартрозе, как и при артропатиях, целесообразно применение ухоиглотерапии (рис. 3).

Укалывают чаще всего АТ соответствующего сустава и шейного отдела позвоночного столба. Подобная манипуляция значительно уменьшает боль, что позволяет больному заниматься лечебной физкультурой, особенно в случаях с применением микроигл. Это важно при лечении периартроза, что следует широко использовать в амбулаторной практике.

Положительно зарекомендовала себя методика электроакупунктуры (ЭАП) с одновременным воздействием на область пострадавшего плечевого сустава и его проекционную АТ на соответствующей ушной раковины (рис. 4). Особенностью такого воздействия является быстрое снятие боли и значительное уменьшение контрактуры.

Синдром плечо — кисть, или синдром рефлекторной симпатической дистрофии

Синдром рефлекторной симпатической дистрофии (РСД) характеризуется болью в мышцах и суставах верхней конечности, явлениями гиперестезии и повышенной температурой тела, иногда отечностью и цианозом кисти. При неблагоприятном течении заболевания постепенно могут развиваться контрактуры суставов, остеопороз костей, а также атрофические изменения мышц, кожи, подкожной основы.

В последние годы РСД трактуется как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), представляющий собой локальный болевой синдром, сочетающийся с вегетативными и трофическими нарушениями. Выделяют три типа КРБС. КРБС I типа формируется при различных ноцицептивных повреждениях, не сопровождающихся поражением периферического нерва (переломы, вывихи, растяжения, бурсит). О КБРС II типа говорят при его развитии в случае поражения периферического нерва. К КРБС III типа относят случаи с преимущественным поражением структур ЦНС, в том числе при церебральных инсультах.

Основные методы физиотерапии при РСД у больных, перенесших инсульт: • транскраниальные методики (электросон, центральная электроаналгезия, магнито- и магнитолазеростимуляция и другие); • электротерапия — амплипульс- и ДДТ-терапия, флюктуаризация, лекарственный электрофорез и суперэлектрофорез анестетиков и другие; • фототерапия — лазеро- и магнитолазеротерапия, фототерапия белым светом, эритемные дозы кварца и др.; • акупунктура и пунктурная физиотерапия; • локальная термотерапия (крио- или теплолечение); • ультразвуковая терапия; • местная дарсонвализация; • местные скипидарные ванны и др.

Следует помнить, что при выраженном болевом синдроме и в острый период РСД местные процедуры (на пораженную конечность) проводят с большой осторожностью (опасность усиления боли). Назначают медикаментозное лечение (противоболевые препараты коротким курсом), а из методов физиотерапии — транскраниальные варианты, воздействие на сегментарные зоны и др. На зону боли допустимо применение КВЧ, лазеро- и магнитолазеротерапии.

Методы АП при РСД можно проводить во всех возможных вариантах (ЭП, ЭАП, классическая АП, микроиглотерапия). А. Thurneysen (1984) отмечает, что синдром плечо — кисть нередко сочетается с туннельным синдромом карпального канала, и этот факт необходимо учитывать (уточнить клинически и электромиографически) при реабилитации.

После уменьшения болевых проявлений используется ЭС (рис. 5) в сочетании с другими реабилитационными мероприятиями, подобными таковым при плечелопаточном периартрозе.

Методы физиотерапии при центральной постинсультной боли

Центральная постинсультная боль (ЦПИБ) развивается у 6–8% больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Еще Дежерин и Руси (1906) описали интенсивную непереносимую боль в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренный гемипарез, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области таламуса).

После внедрения в диагностику методов нейровизуализации удалось установить, что: • ЦПИБ развивается при поражении как таламуса, так и внеталамических структур, связанных с таламусом афферентной системой; • клинические особенности ЦПИБ зависят от локализации инсульта; • ЦПИБ может рассматриваться как генетически детерминированная идиосинкразия, возникающая при повреждении сенсорных структур и связанная с дефицитом определенных тормозных процессов в ЦНС. Известно, что ЦПИБ сопровождается развитием выраженных аффективных расстройств, изменением личности по астеническому и депрессивно-ипохондрическому типу, что замедляет функциональное восстановление пациента. Выделяют два возможных механизма формирования ЦПИБ — формирование генератора патологического возбуждения и неадекватное функционирование антиноцицептивных систем.

Лечение больных предполагает включение в лечебный комплекс препаратов, подавляющих пароксизмальную активность мозга, уменьшающих функционирование генератора патологической активности — антиконвульсантов, прежде всего карбамазепина, обладающего также антидепрессивным эффектом. Рекомендуется также назначение антидепрессантов (прежде всего, амитриптилина), обладающих не только антидепрессивным, но и антиноцицептивным эффектом. Используется транскраниальная электростимуляция (ТКЭС) (Сашима М.Б., 2004), активирующая эндорфинные структуры антиноцицептивной системы мозга, обладающая седативным и антидепрессивным действием. ТКЭС осуществляется с помощью аппарата «Трансаир», разработанного в НИИ имени В.М. Бехтерева. Используются два равных электрода площадью 3 см 2 каждый. Один (активный) электрод фиксируют на коже лба, другой (пассивный) — в шейно-затылочной области; частота стимулирующего тока — 77 Гц, сила — 2–3 мА. Средняя длительность процедуры — 25–30 минут, курс лечения — 10 процедур. Клинико-экспериментальные исследования показали, что ТКЭС с указанными параметрами стимулирует синтез эндогенных опиатов. По данным электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) после курса ТКЭС наблюдалось достоверное увеличение β-составляющей с одновременным снижением τ-составляющей. Выраженность α-составляющей достоверно не изменилась. Кроме этого, после курса ТКЭС наблюдалось достоверное снижение выраженности болевых ощущения (по шкале ВАШ), сопровождающееся повышением психической активности больных и снижением ипохондрического фона настроения (по шкале Гамильтона). ТКЭС можно проводить также на аппаратах для центральной электроаналгезии и электросна.

Помимо ТКЭС при лечении больных с ЦПИБ в НИИ неврологии РАМН используют метод биоуправления по ЭЭГ (α-тренинг) (Ланская Л.Д., 2004). Остроту таламической боли в отдельных случаях помогают уменьшить ДДТ. Получены положительные результаты терапии при таламическом синдроме у пациентов с локализацией ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии путем воздействия на корпоральные точки гелий-неоновым лазером.

Значительное облегчение больным с последствиями мозгового инсульта и наличием таламического болевого синдрома может принести использование импульсного низкочастотного электромагнитного поля (аппарат «Инфита»). Применяется транскраниальная (лобно-затылочная) методика с постепенным, от процедуры к процедуре, увеличением частоты (от 30 до 80 Гц) и длительности воздействия (от 3 до 15 минут). Лечение проводят ежедневно, курс состоит из 15–18 процедур (Шмаков И.П. и соавт., 1996).

В приведенной таблице представлены обобщенные нами возможные варианты физиотерапии для лечения болевых синдромов с воздействием на различные уровни болевой и противоболевой систем.

В заключение подчеркнем, что применение физических факторов при болевых синдромах после перенесенного инсульта является патогенетически обоснованным, высоко эффективным методом лечения и практически не имеет противопоказаний. Использование физиотерапии позволяет существенно снизить лекарственную нагрузку на больного или вообще отказаться от лекарств.

Необходимы дальнейшее изучение и детализация методик физиотерапию при различных состояниях у пациентов, перенесесших инсульт.