Рекомендации по раку мочевого пузыря (без инвазии в мышечный слой) (Ta, сT1 и CIS)

Рекомендации по раку мочевого пузыря (без инвазии в мышечный слой) (Ta, сT1 и CIS)

Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее распространенных видов новообразований мочевыводящих путей; это седьмой по распространенности вид рака у мужчин и 17-й у женщин. В мировом масштабе стандартизированная по возрасту частота заболевания составляет 9 случаев на 100 000 для мужчин и 2 случая на 1000 000 для женщин (данные за 2008 г.) [1]. В Европейском союзе (ЕС) стандартизированная по возрасту частота заболеваний составляет 27 случаев на 100 000 для мужчин и 6 случаев на 100 000 для женщин [1].

Частота РМП меняется в зависимости от стран и регионов; в Европе максимальная стандартизированная по возрасту частота заболеваний была выявлена в Испании (41,5 для мужчин и 4,8 для женщин), минимальная — в Финляндии (18,1 для мужчин, 4,3 для женщин) [1]. Вариации частично вызваны различной методологией и различным качеством сбора данных, поэтому интерпретировать результаты следует с осторожностью [2, 3].

Смертность в среднем для всего мира с учетом стандартизации по возрасту составляет 3 случая для мужчин и 1 среди женщин на 100 000 человек. В ЕС стандартизированная по возрасту смертность составляет 8 случаев для мужчин и 6 случаев на 100 000 человек для женщин [1]. В 2008 г. РМП был на восьмом месте среди наиболее распространенных причин смерти от рака в Европе [1].

Частота возникновения новых случаев РМП, по некоторым данным, снижается, вероятно, отражая уменьшение воздействия причин этого рака, в основном — курения и воздействия канцерогенов на рабочем месте [4]. Смертность от РМП также снизилась, вероятно, отражая повышение стандартов лечения [5].

Около 75 % пациентов с РМП имеют заболевание, ограничивающееся слизистой оболочкой (стадия Та, CIS) или подслизистой оболочкой (стадия Т1). Эти категории объединяются в группу мышечно-неинвазивных опухолей мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря (без инвазии в мышечный слой) (NMIBC) имеет высокую распространенность, так как он медленно прогрессирует и во многих случаях пациенты выживают в течение длительного срока; для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП) риск смерти от рака выше [3].

3. ФАКТОРЫ РИСКА

Растущее количество свидетельств позволяет предположить, что на частоту возникновения РМП значительное влияние оказывает генетическая предрасположенность, особенно при подверженности другим факторам риска [3,6] Курение табака — важнейший фактор риска РМП, на который приходится почти 50% случаев [3, 7] (УД 3). Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выделяются из организма через почки. Курение табака было учтено как выраженный фактор риска в недавних моделях прогнозирования РМП [8, 9].

Воздействие ароматических аминов, полициклических ароматических углеводородов и хлорированных углеводородов на рабочем месте — второй по важности фактор риска РМП, на который приходится до 10% всех случаев. Такой тип воздействия имеет место в основном на промышленных предприятиях, выпускающих и использующих краски, красители, металл и нефтепродукты [3, 10–12] (УД 3). В развитых промышленных странах этот риск снижается за счет рекомендаций по технике безопасности на рабочем месте, поэтому у рабочих, занятых в химической промышленности, РМП теперь встречается не чаще, чем среди населения в целом [13].

Хотя значимость количества выпиваемой жидкости не ясна до конца, хлорирование питьевой воды и последующие уровни тригалогенметанов потенциально канцерогенны, при этом воздействие примеси мышьяка в питьевой воде повышает риск [3, 14] (УД 3). Связь между крашением волос и риском остается неясной; было сделано предположение о повышенном риске крашения волос для пациентов с медленным ацетилированием NAT2 [15, 16].

Воздействие ионизирующей радиации сопряжено с повышением риска (УД 3). Предполагается, что циклофосфамид и пиоглитазон имеют слабовыраженную связь с риском РМП [3]. Шистозомоз, хронический эндемический цистит, основанный на повторном инфицировании паразитом из класса трематод, является причиной РМП [3] (УД 3).

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

4.1. Определение рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Папиллярная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой, относится к типу Та по классификации TNM. Опухоли, проросшие в собственную пластинку слизистой оболочки, классифицируются как стадия Т1. Опухоли типа Та и

Т1 могут быть удалены методом трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРП) и поэтому группируются под общим названием НМИ-РМП. В эту группу также включают плоские, ограниченные слизистой оболочкой опухоли высокой степени злокачественности, которые классифицируют как преинвазивный рак или карциному in situ, CIS (Tis). Однако методы молекулярной биологии и клинический опыт говорят о том, что поражения типа Т1 и CIS обладают значительным потенциалом злокачественности. Поэтому термины «НМИ-РМП» и «поверхностный РМП» представляют собой субоптимальные описания. Мы больше не будем пользоваться термином «поверхностный РМП». При использовании термина «НМИ-РМП» в каждом конкретном случае следует указать стадию и степень злокачественности опухоли.

4.2. Классификация TNM

Принятая в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC) классификация TNM получила широкое признание. В 2009 г. вышла обновленная редакция (7-я), однако опухолей мочевого пузыря изменения в ней не коснулись (табл. 4.1) [17].

4.3. Классификация уротелиальной карциномы мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой по гистологическому признаку

В 2004 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международное сообщество урологических патологий (ISUP) опубликовали новую классификацию неинвазивных уротелиальных опухолей [18, 19] (табл. 4.2). Основной вклад этой классификации заключается в том, что она дает подробное гистологическое описание отдельных стадий анаплазии, используя конкретные цитологические и структурные критерии.

Веб-сайт (www.pathology.jhu.edu/bladder) с иллюстрированными примерами различных стадий развития заболевания был разработан специально для дальнейшего улучшения точности при работе с системой.

Папиллярные уротелиальные новообразования низкой степени злокачественности (PUNLMP) определяются как очаги изменений, не имеющие цитологических характеристик злокачественности, но демонстрирующие нормальные клетки уротелия в папиллярной (сосочковой) конфигурации, при этом некоторые из них могут быть классифицированы как G1 по классификации

ВОЗ 1973 г. Хотя риск прогрессирования для них пренебрежимо мал, они все же не являются полностью доброкачественными и склонны к рецидивированию. Категория PUNLMP оставлена только для опухолей типа Та. Промежуточная степень злокачественности (2-я степень) по классификации ВОЗ 1973 г., которая была весьма противоречивой, в редакции 2004 г. удалена [20–22] (см. рис. 4.1). Опубликованные сравнения, однако, не дали четкого подтверждения тому, что классификация ВОЗ 2004 г. обладает лучшей воспроизводимостью, чем классификация 1973 г. [23, 24].

Прогностическое значение обеих систем (ВОЗ 1973 и 2004 гг.) подтверждено. Попытки показать, что прогностическое значение одной из систем лучше по сравнению с другой, однако, привели к противоречивым результатам [20–23,25–27] (УД 2a). Большая часть клинических исследований, опубликованных на сегодня в связи с опухолями мочевого пузыря типа Та, Т1, были выполнены с применением классификации ВОЗ 1973 г., поэтому следующие рекомендации опираются на эту редакцию До тех пор пока система ВОЗ 2004 г. не пройдет валидацию посредством большего количества проспективных клинических исследований и не будет включена в прогностические модели, следует использовать обе классификации.

4.4. Вариабельность определения стадий и градаций рака одним и тем же исследователем и разными исследователями

Несмотря на хорошо определенные критерии диагностики уротелиальной карциномы, патоморфологи в значительной мере расходятся при постановке диагноза CIS, достигая согласия друг с другом только в 70–80 % случаев [28, 29] (УД 2a). Между исследователями существует вариабельность в классификации опухолей типа Та и отличии их от типа Т1, а также в определении стадии развития опухоли как по классификации 1997, так и 2004 г. В целом согласие по определению типа и стадии опухоли составляет от 50 до 60 % [23, 28–33] (УД 2a). В сложных случаях рекомендуется дополнительное изучение образцов опытным патоморфологом, специализирующимся на урогенитальных тканях.

4.5. Другие перспективные патологические параметры

Недавно прошли оценку и стали учитываться для целей субклассификации и прогнозирования развития опухолей некоторые новые параметры, основанные на патоморфологических исследованиях иссеченных из организма тканей.

У пациентов с опухолями типа Т1 может оцениваться степень проникновения в собственную пластинку слизистой оболочки (определение дополнительной стадии Т1). Прогностическая ценность такой оценки была показана в некоторых ретроспективных групповых исследованиях [34–37] (УД 3); тем не менее такая оценка не рекомендуется в рамках классификации ВОЗ. Сообщается, что наличие лимфососудистой инвазии является неблагоприятным прогностическим фактором в случае опухолей типа Т1 [38] (УД 3). Это обстоятельство следует указывать в морфологических отчетах.

Определение нескольких вариантов уротелиальной карциномы (например, микропапиллярный, гнездовой, плазмоцитоидный, саркоматоидный или плоскоклеточный вариант уротелиальной карциномы) представляет собой плохой прогностический фактор, даже если на момент постановки диагноза не было инвазии в мышечный слой [39, 40, 42–44] (УД 3). При наличии таких вариантов сообщалось об отдаленных метастазах даже в случае опухолей типа Т1 [39] (УД 3). Более того, при этом существует значительный риск занижения степени злокачественности опухоли [41] (УД 3).

Многообещающими являются новейшие молекулярные маркеры, в частности маркер статуса мутации FGFR3, но они требуют дальнейшей оценки [20, 37, 45–47].

4.6. Особенности и клиническая классификация CIS

Карцинома in situ (CIS) представляет собой плоскую неинвазивную уротелиальную карциному высокой степени злокачественности. Макроскопически CIS во время цистоскопии может оказаться незамеченной или ее можно принять за воспалительный очаг, если не провести биопсию. Она часто многоочаговая и может присутствовать не только в мочевом пузыре, но также в верхних мочевыводящих путях, простатических путях и простатической части уретры [48].

Классификация CIS по клиническому типу [49] следующая.

  • Первичная: изолированная CIS в отсутствие ранее или одновременно выявленной папиллярной опухоли или в отсутствие ранее выявленной CIS.
  • Вторичная: CIS, выявленная при врачебном контроле у пациентов, имевших ранее другие опухоли (не CIS).
  • Одновременная CIS в присутствии любой другой опухоли уротелия в мочевом пузыре.
  • Рецидивирующая: повторное появление изолированной CIS после первоначального успешного ответа на внутрипузырное лечение.

5. ДИАГНОСТИКА

5.1. Анамнез пациента

Необходимо установить анамнез пациента, включая всю информацию, которая может ассоциироваться с РМП, включая факторы риска и историю подозрительных симптомов.

5.2. Симптомы

Наиболее частым симптомом при NMIBC является гематурия. Опухоли типа Та, Т1 не вызывают болей в мочевом пузыре и редко сопровождаются симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей (НМВП). Карциному in situ можно предположить у пациентов, которые жалуются на такие симптомы, в особенности на раздражение НМВП, не поддающееся симптоматическому лечению.

5.3. Физикальное обследование

Физикальное обследование не позволяет выявить NMIBC.

5.4 Медицинская визуализация

5.4.1 Внутривенная урография и компьютерная томография

Внутривенная урография (ВВУ) используется для того, чтобы определить дефекты заполнения в почечных лоханках, почечных чашках и мочеточниках, а также выявить гидронефроз, который может указывать на присутствие уротелиальных опухолей. Большие экзофитные опухоли могут быть видны как дефекты заполнения в мочевом пузыре. Необходимость проведения регулярного обследования ВВУ при обнаружении опухоли мочевого пузыря ставится под вопрос из-за того, что сколько-нибудь значительные находки при таком методе исследования достаточно редки [50–52] (УД 2a). Частота опухолей верхних мочевыводящих путей невелика (1,8 %), но возрастает до 7,5 % для опухолей, располагающихся в мочепузырном треугольнике [51] (УД 2b). Риск обнаружения рецидива опухоли верхних мочевыводящих путей во время последующего врачебного контроля возрастает в случае многочисленных опухолей и опухолей высокого уровня риска [53] (УД 2b).

Предпочтительным способом медицинской визуализации мочевыводящих путей является урография с помощью компьютерной томографии (КТ). ВВУ может быть альтернативным вариантом, если КТ недоступна. В частности, в случае мышечно-инвазивных опухолей мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей КТ-урография дает больше информации, чем ВВУ (включая статус лимфоузлов и прилегающих органов). Однако по сравнению с ВВУ КТ-урография имеет недостаток — более сильное облучение.

5.4.2. Ультрасонография

Ультразвуковое исследование (УЗИ) часто используется в качестве начального способа оценки состояния мочевыводящих путей. Это возможно не только потому, что в данном методе не применяются контрастные вещества, но также и потому, что чувствительные датчики улучшили визуализацию верхних мочевыводящих путей.

Трансабдоминальное УЗИ позволяет охарактеризовать новообразования в почках, выявить гидронефроз и показывает внутрипросветные новообразования в мочевом пузыре. Оно позволяет выявить обструкцию верхних мочевыводящих путей с такой же точностью, что и ВВУ [50] (УД 3). Следовательно, УЗИ является полезным средством выявления обструкции у пациентов с гематурией. Однако этим методом нельзя исключить наличие опухолей в верхних мочевыводящих путях.

Методами медицинской визуализации (ВВУ, КТ-урография или УЗИ) нельзя выявить CIS.

5.5. Цитологический анализ мочи

Обследование собранной в результате мочеиспускания мочи или смывов из мочевого пузыря на предмет наличия слущенных раковых клеток имеет высокую чувствительность в случае опухолей высокой степени злокачественности, но для опухолей низкой степени злокачественности метод малочувствителен. Он считается полезным для определения CIS, чувствительность составляет 28–100 % [55] (УД 2b). Цитология полезна, в частности, как вспомогательный анализ при цистоскопии в случае злокачественного образования высокой степени злокачественности или при наличии CIS. Однако в случае рака низкой стадии злокачественности цитологический анализ мочи часто дает отрицательный результат. Положительный результат цитологического анализа мочи, полученной в результате мочеиспускания, может указывать на уротелиальную опухоль в любом месте мочевыводящих путей, от чашек до мочеточников, а также на опухоль мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Однако и отрицательный результат анализа не дает оснований исключать наличие опухоли в мочевыводящих путях.

Интерпретация цитологического анализа зависит от пользователя [56]. На результат оценки могут отрицательно повлиять низкий выход клеток, инфекции мочевыводящих путей, наличие камней или внутрипузырных инстилляций, но у опытного специалиста специфичность превышает 90 % [57] (УД 2b).

Цитологический анализ выполняют на свежем образце мочи с соответствующей фиксацией. Утренняя моча не годится из-за часто выявляемого цитолиза. Обычно достаточно одного мазка из цитоцентрифуги [58].

Если результаты цитологического анализа вызывают подозрение, следует повторить его [59] (УД 3). Если у пациента положительный результат цитологического исследования мочи, но цистоскопия отрицательна, необходимо исключить опухоль верхних мочевыводящих путей (путем КТ-урографии), CIS в мочевом пузыре (путем случайной биопсии или фотодинамической диагностики, ФДД) с целенаправленной биопсией, а также опухоль в простатической части уретры (путем биопсии простатической части уретры).

5.6. Методы молекулярной диагностики мочи

Существуют общие требования к хорошим маркерам рака мочевого пузыря [57]:

  • анализ должен быть максимально технически простым, желательно таким, чтобы его могли выполнить при помощи портативного оборудования в месте первичного обращения, результаты должны быть легкодоступны, тест должен быть простым в исполнении и не требовать много времени для обучения выполнению;
  • анализ должен быть дешевым;
  • анализ должен быть высоконадежным и воспроизводимым;
  • анализ должен быть специфичным для отдельных популяций пациентов и клинических ситуаций во избежание ненужной работы в случае ложноположительных результатов, а также быть высокочувствительным для снижения риска пропуска опухоли;
  • в клинических условиях крайне важно определить уротелиальный рак высокого уровня риска, прежде чем излечение станет невозможным.

Ввиду невысокой чувствительности цитологического анализа мочи проведены обширные лабораторные исследования, в которых были разработаны многочисленные анализы мочи для выявления РМП [57,60–65]. Учитывая частоту цистоскопии в ходе последующего врачебного контроля, маркеры для выявления рецидивирующего уротелиального рака становятся особенно полезны.

В последнее время появилось много обзоров маркеров, содержащихся в моче [57, 60, 61, 63–73]. Ни один из этих маркеров не был принят в качестве стандартных диагностических или контрольных процедур в практической урологии либо в рекомендациях. Некоторые из анализов мочи, которые проходили оценку в нескольких лабораториях/центрах и в исследованиях с достаточным

количеством пациентов, перечислены в табл. 5.1. Для сравнения исследований анализов мочи должны использоваться чувствительность и специфичность, поскольку они не меняются, тогда как положительная и отрицательная предсказательная ценность может варьировать от популяции к популяции с различным числом положительных и отрицательных событий [62, 65].

В отношении существующих анализов можно сделать следующие выводы. Чувствительность обычно выше и за счет более низкой специфичности сравнима с цитологическим анализом мочи [57, 60–73] (УД 3). Доброкачественные образования и БЦЖ влияют на многие анализы для определения маркеров в моче [57, 60–73] (УД 3). Чувствительность и специфичность анализа мочи на маркеры зависит от клинического контекста (скрининг, первичное обнаружение, последующий врачебный контроль при высоком риске и последующий врачебный контроль при среднем или малом риске) [62–65] (УД 3). Например, чувствительность определенного маркера мочи выше при выявлении первичного поражения, нежели в случае рецидива [62] (УД 3). Выбор пациентов объясняет широкий разброс показателей работы маркеров, приведенных в табл. 5.1.

В отличие от других анализов мочи, некоторые ложноположительные результаты теста UroVysion и анализ на микросателлиты могут быть отнесены на счет скрытого периода заболевания и поэтому могут выявлять тех пациентов, у которых впоследствии может развиться рецидив. Эти

анализы могут также быть полезны для прогнозирования ответа на внутрипузырную терапию [74–76] (УД 3). Из всех методов наиболее многообещающим является анализ на микросателлиты [77–79].

5.7. Практическое применение цитологического и молекулярного анализа мочи

Необходимо учитывать цели молекулярных анализов или цитологических анализов мочи, перечисленные ниже.

5.7.1. Массовое обследование популяции, имеющей риск развития РМП

Сообщается об использовании портативного тестера на гематурию NMP22 или UroVision при массовом обследовании популяций высокого риска на предмет РМП [80, 81]. Малая частота РМП в популяции и относительная новизна разработки ухудшают применимость данных методов и их экономическую эффективность [65, 80–82]. Регулярное применение в массовом обследовании не рекомендуется.

5.7.2. Обследование пациентов после гематурии или других симптомов, позволяющих предположить наличие РМП (первичное выявление)

В целом принято считать, что ни один анализ не заменит цистоскопию. Однако анализ мочи на цитологию или маркеры могут использоваться в дополнение к цистоскопии для выявления невидимых опухолей, в частности CIS. В этом случае чувствительность к опухолям высокой степени злокачественности и специфичность особенно важны. Цитологический анализ мочи высокоспецифичен, но маркеры мочи не имеют такой специфичности и не рекомендуются для первичного выявления рака. В дальнейших исследованиях будет оценена пригодность маркеров мочи для предварительного (перед цистоскопией) или заместительного (вместо нее) изучения состояния здоровья пациентов с микроскопической гематурией.

5.7.3. Мониторинг NMIBC

Проводились исследования, выясняющие полезность цитологического анализа мочи по сравнению с анализом на маркеры в ходе врачебного контроля пациентов с NMIBC [62, 67, 83, 84].

5.7.3.1. Контрольное обследование больных НМИ-РМП группы высокого риска

Опухоли высокого риска следует выявлять на ранних этапах врачебного контроля, и процент пропущенных опухолей должен быть как можно ниже. Следовательно, наилучшая стратегия для таких пациентов должна заключаться в частом проведении цистоскопии и цитологических анализов. Для этой подгруппы пациентов специфичность важнее чувствительности, поскольку маркеры в моче используются как вспомогательные в дополнение к цистоскопии. Для наблюдения за пациентами с высоким риском Контрольное обследование больных НМИ-РМП группы высокого риска NMIBC не рекомендуется анализ на какие-либо другие маркеры мочи, кроме цитологического анализа.

5.7.3.2. Контрольное обследование больных НМИ-РМП группы промежуточного и низкого риска

Чтобы уменьшить количество цистоскопических процедур, маркеры в моче должны позволять определять рецидив до того, как опухоли станут крупными и многочисленными. Ограничение цитологического анализа мочи состоит в том, что он обладает малой чувствительностью к рецидивам на низкой степени злокачественности. Некоторые из маркеров мочи в этом отношении лучше других, но все еще не позволяют определять половину опухолей с низкой степенью злокачественности, которые выявляются при цистоскопии [62, 65] (УД 3).

Согласно тому, что нам известно к настоящему моменту, никакие маркеры, содержащиеся в моче, не могут заменить цистоскопию во время последующего контроля и не позволяют снизить частоту регулярной цистоскопии. В одном из проспективных исследований продемонстрировано, что знание о положительном результате анализа (анализа на микросателлиты) может улучшить качество контрольной цистоскопии [85] (УД 1b). Это подтверждает вспомогательную роль неинвазивного анализа мочи, который выполняется перед проведением контрольной цистоскопии.

5.8. Цистоскопия

Диагноз папиллярного РМП в конечном итоге зависит от цистоскопического исследования мочевого пузыря и гистологической оценки резецированного материала. CIS диагностируют по сочетанию цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий мочевого пузыря [86].

Цистоскопию первоначально проводят амбулаторно. Гибкий инструмент и применение наружной внутриуретральной анестезирующий смазки позволяют добиться лучших результатов, особенно у мужчин [87]. Чтобы не пропустить опухоль, нужно тщательно обследовать весь уротелий мочевого пузыря.

Если опухоль мочевого пузыря уже визуализировалась в проведенных ранее исследованиях, диагностическую цистоскопию можно не проводить, так как пациенту все равно будет выполняться операция ТУР.

Обязательно следует тщательно описать все выявленные факты. Следует указывать местоположение, размер, количество и внешний вид обнаруженных новообразований (папиллярные или солидные), а также описывать аномалии слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схему мочевого пузыря (рис. 5.1).

5.9. Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря Ta, T1

Знание результатов цитологического анализа перед проведением операции ТУР может положительно сказаться на лечении пациента. Цель операции ТУР в случае опухолей типа Та, Т1 состоит в том, чтобы правильно провести диагностику у пациента и убрать все видимые образования. Эта процедура крайне важна для диагностики и лечения РМП.

Операцию ТУР следует проводить, соблюдая следующую схему:

  • вмешательство начинается с тщательной двуручной пальпации под общей или спинальной анестезией;
  • если пациент мужчина, то резектоскоп вводят под визуальным контролем, осматривая всю уретру;
  • проводят осмотр всей уротелиальной выстилки мочевого пузыря;
  • при показаниях — биопсия простатической части уретры;
  • при показаниях — «холодная» биопсия различных участков мочевого пузыря;
  • резекция опухоли.

5.9.1. Резекция опухоли

Стратегия резекции зависит от размера опухоли:

  • мелкие опухоли (менее 1 см) могут иссекаться целиком, включая всю опухоль и часть нижележащей стенки мочевого пузыря;
  • более крупные опухоли иссекают по частям, включая экзофитную часть опухоли, нижележащую стенку мочевого пузыря с мышцей-детрузором и края области иссечения. Этот подход дает хорошую информацию о вертикальной и горизонтальной протяженности опухоли и помогает обеспечить полноту иссечения [89] (УД 3);
  • глубокая резекция необязательна в случае небольших опухолей НСЗ (G1), у пациентов, у которых ранее встречались опухоли НСЗ (G1) Та;
  • пациентам, у которых пред выполнением операции ТУР прощупывались уплотнения, необходимо повторить двуручную пальпацию после резекции;
  • оформляется протокол, в котором следует описать все предыдущие этапы процедуры, а также степень и полноту резекции;
  • заполняется бланк патоморфологического исследования;
  • патоморфологу следует передать образцы из различных зон биопсии и участки резецированных тканей в отдельных контейнерах с соответствующими этикетками, чтобы специалист мог поставить верный диагноз;
  • во избежание разрушения тканей во время операции ТУР следует по возможности избегать прижигания.

Полная и правильно проведенная операция ТУР крайне важна для того, чтобы достичь хорошего прогноза [90]. Было подтверждено, что отсутствие мышцы-детрузора в образцах ассоциируется со значительно более высоким риском продолженного роста опухоли и ранним рецидивом [91] (УД 2b). Учебные программы для врачей должны включать обучение методике ТУР. Было показано, что опыт проведения хирургических операций может улучшить результаты ТУР [92].

5.10. Амбулаторная фульгурация

У пациентов, имеющих в анамнезе небольшие опухоли НСЗ/G1 Та, прижигание (фульгурация) небольших папиллярных рецидивов в амбулаторных условиях может уменьшить тяжесть лечения и представляет собой один из вариантов лечения [93] (УД 3).

5.11. Биопсия мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала

Карцинома in situ может представлять собой бархатистый на вид участок красноватого цвета, неотличимый от воспаления. Однако CIS может быть и вовсе невидимой.

Из всех замеченных аномальных участков уротелия рекомендуется брать биопсию холодными щипцами или резекционной петлей. Биопсию слизистой, имеющей нормальный вид, так называемую произвольную (картирующую) биопсию, следует проводить пациентам с положительным результатом цитологического анализа мочи, у которых не видны опухоли мочевого пузыря, в дополнение к клиническому исследованию верхних мочевыводящих путей и постановке диагноза. Рекомендуется брать образцы из мочепузырного треугольника, верхушки пузыря, а также из правой, левой, передней и задней стенки мочевого пузыря. При наличии соответствующего оборудования полезным методом выбора участков для такой биопсии может стать метод фотодинамической диагностики (ФДД), см. раздел 5.12.2.1.

Пациентам с опухолями типа Та, Т1 не рекомендуется проводить случайную биопсию (картирование). Вероятность обнаружения CIS, особенно в опухолях низкого уровня риска, чрезвычайно мала (менее 2 %) [94] (УД 2a). Материал, полученный случайной или направленной биопсией, необходимо отправить для гистопатологической оценки в отдельных контейнерах, как указывалось ранее.

У мужчин с NMIBC, как сообщается, в процесс могут быть вовлечены простатическая часть уретры и протоки железы. Palou и соавт. [95] показали, что у 128 мужчин с РМП типа Т1G3 частота CIS в простатической части уретры составляла 11,7% (УД 2b). Риск вовлечения простатической части уретры и протоков железы в процесс представляется более высоким, если опухоль расположена в мочепузырном треугольнике или в шейке мочевого пузыря, при наличии CIS в пузыре и многочисленных опухолей [96, 97] (УД 3). При подозрениях на наличие CIS в мочевом пузыре или при положительном результате цитологического анализа и при отсутствии в то же время признаков опухоли в мочевом пузыре, если визуализируются аномалии уретры в простатической части, рекомендуется выполнить биопсию простатической уретры. Биопсию берут с помощью резекционной петли из аномального участка и из преколликулярной области (между положением «на 5 ч» и «на 7 ч». В случае первичного NMIBC, когда нет оснований подозревать прорастание в строму, можно выполнить «холодную» биопсию с помощью щипцов.

5.12. Новые методики трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР)

5.12.1. Новые методики резекции

По сравнению с монополярной резекцией биполярная система электрокоагуляции может уменьшить риск осложнений (например, прободения пузыря из-за стимуляции запирающего нерва) [99] (УД 3). Однако пользу от применения такой системы еще предстоит оценить в проспективном исследовании.

5.12.2. Новые методики визуализации опухоли

Стандартные процедуры цистоскопии и ТУР проводятся при обычном («белом») освещении. Однако использование такого освещения может привести к тому, что некоторые новообразования оказываются невидимыми, поэтому были разработаны новые методы.

5.12.2.1. Фотодинамическая диагностика (флуоресцентная цистоскопия)

Фотодинамическая диагностика (ФДД) выполняется с использованием фиолетового освещения после введения в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты (ALA) или гексаминолевулиновой кислоты (HAL). Было подтверждено, что биопсия и резекция с использованием флуоресцентного метода более чувствительны, чем обычные процедуры, при выявлении злокачественных опухолей, в частности CIS [100, 101] (УД 2a). Согласно систематическим обзорам и мета-анализам, ФДД обладает более высокой чувствительностью по сравнению с эндоскопией при обычном освещении в объединенной оценке анализов как на уровне пациента (92 против 71 %), так и на уровне биопсии (93 против 65 %) [101].

Специфичность ФДД ниже, чем для эндоскопии при обычном освещении (63 по сравнению с 81 %) [101]. Ложноположительные результаты возможны в случае воспаления, недавней трансуретральной резекции и в первые 3 мес после инстилляции в мочевой пузырь культуры БЦЖ [102, 103] (УД 3). Проспективные рандомизированные исследования оценки воздействия ТУР с использованием ALA-флуоресценции на частоту рецидивирования заболевания дали противоречивые результаты [101, 104, 105].

Пользу и риск немедленной и отсроченной цистэктомии следует обсудить с пациентами. Пациентов нужно информировать о пользе и рисках обоих подходов. Индивидуальные факторы, например пол, возраст или местоположение опухоли в (псевдо)дивертикуле, должны учитываться в связи с тем, что у женщин прогноз хуже, у опухолей высокого риска существует пожизненный риск прогрессирования после БЦЖ, а дивертикул представляет собой потенциальный риск опухоли [129].

Настоятельно рекомендуется радикальная цистэктомия у пациентов с опухолями, рефрактерными к БЦЖ, как упоминалось выше. Задержка в проведении радикальной цистэктомии может привести к уменьшению опухолево-специфической выживаемости [236] (УД 3). У пациентов, которым радикальная цистэктомия проводилась на момент гистологического определения рака без инвазии в мышечный слой, показатель 5-летней опухолево-специфической выживаемости превышает 80% [237–242] (УД 3).

10. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОПУХОЛЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ БЕЗ ИНВАЗИИ В МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ

Из-за риска рецидива и прогрессирования пациенты с опухолями мочевого пузыря стадии Та, Т1 и с CIS должны проходить регулярное обследование. Однако частота и длительность цистоскопии и диагностических процедур должно соответствовать индивидуальной степени риска для пациентов. Используя таблицы риска, можно предсказать кратко- и долговременные риски рецидивирования и прогрессирования у отдельных пациентов и соответствующим образом адаптировать график обследования [123].

При планировании графика обследования и его методов нужно учитывать следующие аспекты.

  • Своевременное выявление мышечно-инвазивных и рецидивирующих мышечно-неинвазивных опухолей ВСЗ/G3 является критически важным, поскольку задержка с постановкой диагноза и лечением может представлять угрозу для жизни.
  • Рецидивирующие опухоли в группе низкого риска почти всегда представлены ранней стадией и опухолями низкой степенью злокачественности.

Мелкие неинвазивные (Та) папиллярные рецидивы НСЗ/G1 не представляют немедленной опасности для пациента, и их раннее выявление не является существенно важным для успешного лечения [243–250] (УД 2b). Хорошим и безопасным решением для снижения терапевтической нагрузки может быть амбулаторное прижигание (фульгурация) небольших папиллярных рецидивных опухолей [93] (УД 3). Некоторые авторы отстаивают даже временное активное наблюдение в определенных случаях [249–251] (УД 3).

  • Первая цистоскопия спустя 3 мес после ТУР является очень важным прогностическим фактором рецидивирования и прогрессирования [123, 127, 134, 252–254] (УД 1a). Всем пациентам с опухолями стадии Та, Т1 и CIS следует обязательно провести первую цистоскопию 3 мес спустя после ТУР.
  • Вероятность рецидива у больных с опухолями низкого риска с 5 летним безрецидивным периодом мала [253] (УД 3). Можно рассмотреть прекращение цистоскопии или замену ее на менее инвазивные методы лечения [254].
  • У больных с опухолями среднего и высокого риска рецидив после 10 лет безрецидивного периода не является чем-то необычным [255] (УД 3). Следовательно, рекомендуется пожизненное контрольное обследование.
  • Риск рецидива в верхних мочевыводящих путях увеличивается в случае множественных опухолей и опухолей с высокой степенью злокачественности [53] (УД 3).
  • Положительный результат анализа мочи положительно сказывается на качестве выполняемой после него контрольной цистоскопии [85] (УД 1b), что подтверждает вспомогательную роль анализов мочи во время периода наблюдения.

Неинвазивные методики, которые могли бы заменить цистоскопию при обследовании отсутствуют, в связи с чем обследование должно обязательно включать регулярную цистоскопию (см. раздел 5.8). Нет достаточного количества рандомизированных исследований, которые бы изучали возможность безопасного уменьшения частоты цистоскопии. Рекомендации, представленные в табл. 10.1, основываются в основном на ретроспективном опыте.

10.1. Рекомендации по контрольному обследованию больных после трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой (табл. 10.1)

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎