Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Малоинвазивные хирургические вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные хирургические вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии

На правах рукописи

Сорока Анатолий Константинович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

[Малышев Анатолий Фёдорович

Доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Борис Антонович Доктор медицинских наук, доцент Назаров Виталий Евгеньевич

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва)

Защита состоится «_»_2004г. в_

часов на заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета К 084.24.03 к.м.н., доцент Н.В.Шестакова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современной тенденцией развития хирургии является уменьшение инвазивности и травматичности оперативных вмешательств. Особое значение это направление приобретает в неотложной абдоминальной хирургии в связи с увеличением числа больных с острой патологией, возрастанием частоты осложненных форм заболеваний, необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения (Борисов А.Е.,1998; Редько А.А., 1996; Scott H. J., 1994). Создание качественно новой лапароскопической аппаратуры, усовершенствование лапароскопического инструментария потребовали пересмотра устаревших положений и разработки современных принципов эндовидеохирургии (Брискин Б.С., 1996; Емельянов СИ., 1997; Stellato T.A., 1992). Несмотря на накопленный опыт, неотложная эндовидеохирургия находится на этапе становления (Александров К.Р., 1998; Борисов А.Е., 2004; Eypasch E., 1998).

Рациональное и эффективное использование лапароскопической техники возможны только при соблюдении организационных и лечебных принципов, составляющих программу и образующих систему оказания неотложной хирургической помощи с применением новых технологий (Борисов А.Е., 2004; Майстренко Н.А., 1999; Brau S.A., 1996).

Ключевым из нерешенных вопросов является определение позиции лапароскопических методик в лечении конкретных неотложных состояний, что обусловлено противоречивыми мнениями о возможностях лапароскопических технологий и неопределенностью показаний и противопоказаний к их применению при различных нозологических формах "острого живота" (Луцевич О.Э., 2003; Савельев 1999; Gurbuz A.T., 1997).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является улучшение диагностики и результатов хирургического лечения с применением лапароскопической техники при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях живота.

1. Изучить информативность и диагностическую значимость видеолапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии.

2. Определить возможности современных эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении распространенных острых хирургических заболеваний органов живота.

3. Обосновать показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при конкретных нозологических формах острой хирургической патологии органов брюшной полости.

4. Предложить оптимальную программу комплексного лечения ургентных абдоминальных больных с использованием эндовидеохирургических технологий.

5. Разработать научно обоснованный комплекс мер по профилактике осложнений при выполнении эндовидеохирургических операций.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Улучшение результатов хирургического лечения зависит от правильности выбранной тактики в каждом конкретном случае и определяется уровнем профессиональной подготовки специалиста.

2. Малая инвазивность лапароскопических технологий позволяют занимать активную хирургическую тактику в диагностике и лечении больных с острой хирургической патологией живота

3.Возможности современной эндовидеотехники обеспечили преимущественно лечебную направленность ее использования.

4. Разработанные принципы позволяют значительно оптимизировать неотложные эндоскопические вмешательства при патологии органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Доказано, что выполнение неотложных лапароскопических операций позволяет уменьшить количество диагностических ошибок, значительно сократить сроки лечения больных.

2.Сформулированы показания и противопоказания к лапароскопическим операциям при распространенных острых хирургических заболеваниях, определены тактические подходы и технические особенности в лечении этой патологии. Представлены меры профилактики осложнений, дана оценка эффективности лечения.

3. Предложены тактические и технические принципы, обеспечивающие успешное проведение лапароскопической операции, в том числе при выраженном морфологическом изменении органов и тканей.

4. Результаты исследования могут быть использованы при преподавании вопросов хирургии студентам 4-6 курсов медицинских ВУЗов, врачам -хирургам, проходящим усовершенствование.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказана необходимость выполнения диагностической лапароскопии с последующим выполнением эндовидеохирургических манипуляций больным с неотложной

хирургической патологией органов брюшной полости, определены тактические подходы, показания и противопоказания к применению лапароскопической техники. Сконструирован «крючок» для облегчения и более безопасного введения первого троакара в брюшную полость. Предложен вариант лапаролифтинга для уменьшения влияния пневмоперитонеума у больных с выраженной сопутствующей патологией. Предложены научно обоснованные меры профилактики осложнений при выполнении лапароскопических операций.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе отделения неотложной и плановой хирургии Главного госпиталя ТОФ (г. Владивосток),

отделения эндовидеохирургии Центрального военно - морского госпиталя ВМФ (г. Москва), и введены в программу циклов усовершенствования хирургов и эндоскопистов на базе интернатуры медицинского состава ТОФ (г. Владивосток). Диссертационная работа апробирована на конференции хирургов Министерства обороны РФ в присутствии врачей хирургических отделений ЦВМГ и курсантов кафедры хирургии военного факультета ГИУВ МО РФ. Материалы работы доложены на заседании проблемной комиссии по вопросам хирургии при ВГМУ, заседании Приморского краевого общества хирургов, выездной конференции Общества эндоскопических хирургов России в с. Покровка Приморского края (2003г.). Издано методическое руководство для врачей тихоокеанского флота «Инструментальная диагностика острых заболеваний и травм органов брюшной полости».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (включает ссылки на 247 труд отечественных и 160 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 15 рисунками, 4 выписками из истории болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основу работы составили клинические наблюдения, касающиеся 2194 больных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Оперировано 1567 больных. Контрольную группу составили 1102 пациента (50 %), оперированных традиционно, лапароскопически оперировано 465 (21%). Консервативное лечение получали 627 (29%) больных. Характер неотложных состояний представлен в табл. 1.

Характер неотложных состояний

Неотложные состояния Число больных

Оперированы традиционно Оперированы лапароскоспически

Воспалительные заболевания билиопанкреатической зоны 33 2,9 155 33,3

Клинические проявления острого аппендицита 547 49,7 108 23,2

Неясные диагностические случаи «острого живота» 219 19,9 88 18,9

Ранения и травмы живота 118 10,7 76 16,4

Гинекологическая патология 36 3,3 21 4,6

Признаки неблагополучия в животе в раннем послеоперационном периоде 52 4,7 9 1,9

Перфоративные пилородуоденальные язвы 68 6,2 5 1,1

Острая кишечная непроходимость 29 2,6 3 0,6

Всего: 1102 100,0 465 100,0

Подавляющее большинство случаев составили больные с острыми воспалительными заболеваниями органов живота. Среди общего числа пациентов в группе больных, которым выполнена лапароскопическая

операция, женщин было 251 (53,9 %), мужчин - 214 (46,1 %). Возраст колебался от 14 до 87 лет и в среднем составил 43,1 ± 1,5 года. В контрольной группе женщин было 348 (31,6%), мужчин - 754 (68,4%). Возраст, в среднем составил 39,3 ± 1,3 года. Среди пациентов, оперированных лапароскопически, 116 (24,9%), в контрольной группе 290 (26,3 %) страдали сопутствующими заболеваниями. Из всех больных 340 (21,7%) больных имели сочетание двух и более нозологических форм. У большинства больных имела место значительная (3) степень операционно-анестезиологического риска по классификации международного общества анестезиологов-реаниматологов, у 17,3% -высокая (4) степень.

Все больные оперированы в неотложном порядке в сроки от 1-х до 3-х и более суток от начала заболевания. В группе больных оперированных традиционно преобладали больные средней (39,6 %) и тяжелой (43,7 %) степени тяжести. В группе больных, оперированных лапароскопически, подавляющее большинство составили пациенты легкой (56,4 %) степени тяжести.

Все операции выполнялись по стандартной методике с помощью эндовидеохирургического оборудования фирм «STRYKER» (США), «KARL STORZ» (Германия). При выполнении эндовидеохирургического вмешательства пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, для уменьшения воздействия газа на гемодинамику применялась методика лапаролифтинга.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Диагностическая лапароскопия нами выполнена у 331 пациента, что составило 15,1 % от всех поступивших больных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Показаниями к ней являлись: подозрение на острое хирургическое заболевание органов

брюшной полости (60,4%), тупая травма живота (35.1%), проникающие ранения живота (3,0 %), подозрение на внутрибрюшное кровотечение (1,5 %).

Результаты диагностической лапароскопии представлены в табл. 2.

Результаты диагностической лапароскопии

Выявленная патология Количество больных

Острый аппендицит 64 19,3

Внутрибрюшное кровотечение 45 13,6

Ушиб передней брюшной стенки 37 11,3

Мезаденит 37 11,2

Терминальный илеит 34 10,3

Апоплексия яичника 11 з,з

Острый панкреатит 11 3,3

Повреждение полого органа 4 1,2

Перфорация язвы луковицы 12-перстной 7 2,1

Деструктивный холецистит 5 1,5

Тромбоз мезентериальных сосудов 3 0,9

Острая кишечная непроходимость 1 0,3

Патологии не выявлено 72 21,7

Во всех случаях диагностическая лапароскопия позволила рациональную лечебную тактику.

Оперативное лечение потребовалось 151 (45,6%) больным, из них у 83 (55%) оно было осуществлено лапароскопическим методом. У 79 (23,9%) пациентов определена необходимость в терапевтическом лечении. В 109 (32,9%) случаях патологии органов брюшной полости не выявлено. Напрасной лапаротомии удалось избежать у 188 (56,8 %) больных.

Среди пациентов контрольной группы с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, при отсутствии специалиста, владеющего методикой эндовидеохирургических вмешательств в составе бригады дежурных хирургов, в 14 случаях была сделана диагностическая лапаротомия. Среди этих больных только у 4 пациентов выявлена хирургическая патология, требующая оперативного лечения. Остальные больные могли избежать травматичной операции и нуждались в консервативном лечении. Койко-день у данной категории больных увеличился в среднем на 7 суток. Имелись два послеоперационных осложнения: послеоперационный парез кишечника у больного с мезаденитом и формирование послеоперационной вентральной грыжи через 3 месяца после операции у больного с невыявленной острой хирургической патологией. В последнем случае потребовалась повторная операция -герниопластика.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать следующие показания к диагностической лапароскопии: неясная клиническая картина заболевания и подозрение на острую хирургическую патологию органов брюшной полости; оценка степени морфологических изменений острого патологического процесса; определение тактики лечения и возможности выполнения лапароскопического вмешательства.

Противопоказания к диагностической лапароскопии сводятся к невозможности и опасности наложения пневмоперитонеума.

Среди 196 пациентов с клинической картиной острой хирургической патологии органов брюшной полости острый аппендицит диагностирован в 64 (32,7 %) случаях.

Патологии органов брюшной полости не установлено у 34 (17,3 %) больных. В остальных 98 (50 %) случаях обнаружена другая патология, потребовавшая выполнения лапароскопического вмешательства у 24 пациентов. Удалось избежать напрасной аппендэктомии у 132 (67,3%) больных и ненужного оперативного пособия - у 108 (55,1 %) пациентов. В группе больных, оперированных лапароскопически, простые аппендициты составили 6,2%. Это случаи (4), наблюдаемые в период освоения методики. Из 64 больных технические трудности и опасность повреждения соседних органов послужили причиной перехода на лапаротомию у 16 (25 %) пациентов. Самым неблагоприятным оказалось сочетание ретроцекального расположения аппендикса с прочными плоскостными сращениями. Послеоперационный койко-день в среднем составил 4+1 дня.

Показания к лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) не отличались от показаний к традиционной аппендэктомии. Противопоказаниями к ЛАЭ явились: разлитой гнойный перитонит; перфорация червеобразного отростка вблизи его основания; плотный аппендикулярный инфильтрат (в случае его выявления при лапароскопии); флегмона стенки слепой кишки.

Интраоперационные осложнения возникли у 6 (9,4 %) больных: кровотечение из брыжейки аппендикса (4); перфорация стенки червеобразного отростка (1); отрыв отростка рт слепой кишки (1). Последние два осложнения послужили причиной перехода на лапаротомию. Все интраоперационные осложнения наблюдались па первых этапах работы, когда отрабатывались методические и технические аспекты выполнения операции.

Имели место два послеоперационных осложнения: раннее послеоперационное кровотечение из брыжейки червеобразного отростка,

диагностированное на следующие сутки после операции, выявленное при релапароскопии, остановлено лапароскопически; - послеоперационное желудочно-кишечное кровотечение у больного со скрытой коагулопатией.

Полностью удалось избежать ранней спаечной кишечной непроходимости, послеоперационного пареза кишечника, пневмонии.

В контрольной группе больных выполнено 534 аппендэктомий. Из них простых аппендицитов 121 (22,7%). Среди них у 49 больных (9%) выявлены другие заболевания: мезаденит у 28 больных (5,2 %), гинекологическая патология у 16 пациенток (2,9 %), перфорация язвы луковицы 12-перстной кишки у 4 (0,7 %). Послеоперационный койко-день составил 9+1 день. Интраоперационные осложнения наблюдались в 16,7% случаев, послеоперационные в 28,1%. Наиболее частыми явились инфекционные процессы в ране и брюшной полости.

Из 198 пациентов с острым холециститом у 155 (78 %) применялись эндовидеохирургические методики табл. 3.

Формы острого холецистита и его осложнения (п=155)

Формы острого холецистита и его осложнения Число больных

Катаральный 75 32,6

Флегмонозный 71 53,6

Гангренозный 9 13,8

Местный перитонит 6 3,8

Перивезикальный абсцесс 4 2,5

Плотный инфильтрат 22 14,2

Холедохолитиаз 6 3,8

В 43,9 % наблюдений при УЗИ выявлены признаки деструкции стенки желчного пузыря. В 38 (24,5 %) случаев диагностирована осложненная форма заболевания. У 51,6% больных выявлен деструктивный холецистит. Конверсия потребовалась у 5 (3,2%) пациентов.

В экстренном порядке было оперировано 54 (34,8 %) больных (пациенты с признаками перитонита и деструктивного холецистита). В срочном порядке оперирован 101 (65,2%) больной (пациенты с .сохраняющейся или нарастающей картиной острого холецистита, на фоне проведения консервативной терапии, требующие дообследования и предоперационной подготовки при наличии механической желтухи, холедохолитиаза, холангита, острого панкреатита, сопутствующей патологии).

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) потребовалась у 21 (13,5 %) больного. Показаниями к ней явились: желтуха в анамнезе или гипербилирубинемия на момент госпитализации; ширина гепатикохоледоха, по данным УЗИ, более 4 мм, при осмотре на операции - более 7 мм; неясная топография в зоне треугольника Кало. В результате ИОХГ холедохолитиаз выявлен в 2 случаях, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 2 случаях. Дважды холедохолитиаз верифицирован при эндоскопической ретроградной холангио панкреатографии (ЭРХПГ). В зависимости от конкретной клинической ситуации последовательность и виды оперативных вмешательств были следующими: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующей холецистэктомией (2); лапароскопическая антеградная интраоперационная ЭПСТ с холецистэктомией (2); холецистостомия (1); переход на лапаротомию (1). После ЭРХПГ и ЭПСТ осложнений не было.

Из 155 выполненных нами лапароскопических операций имелись следующие интраоперационные осложнения: полное пересечение холедоха (1); полное клипирование холедоха (1); неполное повреждение холедоха (1).

Ранние послеоперационные осложнения развились в 8 (5,2 %) наблюдениях: подпеченочный абсцесс (1); подпеченочный воспалительный инфильтрат (1); нагноение троакарной раны (2); подтекание крови или желчи по подпеченочному дренажу (2); выпадение дренажа из холедоха (1). Все осложнения устранены путем релапароскопии. Поздние послеоперационные осложнения: стойкий болевой синдром в области передней брюшной стенки, правом подреберье (4), послеоперационная пупочная грыжа (1), рецидивный (1) и резидуальный (1) холедохолитиаз. Летальных исходов не было.

Средний койко-день у больных острым холециститом, оперированных лапароскопически составил 6+1 день, традиционно - 15+1 день. Среди больных, у которых развились послеоперационные осложнения после ЛХЭ составил 10+1 день, после традиционной холецистэктомии — 21+1 день. Эффективность эндовидеохирургических технологий в лечении острого холецистита составила 95,1 %.

Из 38 больных острым панкреатитом оперировано 11 (28,9 %). Из них предварительным диагнозом у 23 (60,5 %) больного был отечный панкреатит, у 15 (39,5 %) - стерильный панкреонекроз. Интоксикация легкой степени установлена в 9 (23,7%), средней - в 18 (47,4%) и тяжелой степени - в 9 (23,7%) наблюдениях, при этом с явлениями панкреатогенного шока поступили 2 (5,2 %) пациента. Признаки ферментативного перитонита выявлены у 8 (21,1 %) больных.

Показанием для диагностической лапароскопии являлись: клиника ферментативного перитонита; панкреонекроз с тяжелой степенью интоксикации; механическая желтуха; неэффективность консервативной терапии и появление признаков перитонита или папкреонекроза с повышением уровня эндогенной интоксикации. Результаты диагностической лапароскопии представлены в табл. 4

Среди оперированных больных со стерильным панкреонекрозом (9) в 4 случаях наблюдалось очаговое поражение поджелудочной железы, в 3

субтотальное распространение деструктивного процесса и в 2 случаях -тотальное. У 6 развился ферментативный перитонит, у 4 парапанкреатический инфильтрат. Конверсия была осуществлена у 4 больных, вследствие выраженных жировых отложений в желудочно-ободочной связке (1), заращения сальниковой сумки (1), обширной инфильтрации забрюшинной клетчатки при тотальном и субтотальном панкреонекрозе геморрагического и смешанного характера (2).

Результаты лапароскопической ревизии брюшной полости и сальниковой сумки (п=11)

Морфологические формы острого панкреатита Количество больных (абс.)

Стерильный панкреонекроз 9

-ферментативный перитонит 6

-поражение парапанкреатической и 4

Среди 7 из 11 больных, у которых вмешательства были завершены лапароскопическим методом, осложнений, непосредственно связанных с операцией, не было. Развитие и прогрессирование панкреонекроза, секвестрация поджелудочной железы и гнойные осложнения наблюдались у

1 больного со смешанным очаговым панкреонекрозом. В последующем выполнена лапаротомия, некрсеквестрэктомия. Наступило выздоровление.

Из 11 больных, которым выполнены оперативные вмешательства, летальный исход наступил у 2 пациентов, несмотря на проведение комплексной консервативной терапии в результате прогрессирования необратимой полиорганной недостаточности.

Применение лапароскопической техники позволило осуществить раннюю диагностику и лечение острого панкреатита.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ:

Доля лапароскопических вмешательств в нашем отделении за последние 5 лет увеличивается с 22,4 % в 1999г. до 60,9 % в 2003г. из числа всех оперированных по неотложным показаниям. Эндовидеохирургические технологии применялись у 54 % больных из всех оперированных в экстренном порядке. Среди пациентов, у которых были определены показания к срочным операциям, лапароскопическая техника применялась в 41 % случаев.

Эффективность неотложной эндовидеохирургической помощи существенно повышается при работе в круглосуточном режиме. Все интраоперационные осложнения наблюдались в период освоения методики.

Тактические и технические ошибки могут усложнить ход видеолапароскопических вмешательств и повысить вероятность развития осложнений. Во избежание осложнений необходимо применение комплекса профилактических мер по использованию тактических и технических методов и приемов, которые позволяют значительно уменьшить степень операционного риска эндохирургического вмешательства. Чтобы неудачи и ошибки не переросли в осложнения, мы рекомендуем строго соблюдать следующие организационные, тактические и технические принципы:

- выполнение диагностической и особенно лечебной лапароскопии эндоскопическим хирургом, имеющим опыт работы в открытой абдоминальной хирургии;

- наличие высококачественного эндохирургического инструментария;

- всестороннее обследование пациентов в предоперационном периоде;

строгое соблюдение этапности вмешательства, создание карбоксиперитонеума через первую точку иглой Veress с обязательным проведением пробы Palmer;

- проведение панорамного осмотра органов брюшной полости после введения лапароскопа в первой точке, затем при необходимости введение дополнительных троакаров в стандартных точках;

- проведение манипуляций эндоскопическими инструментами только под визуальным контролем;

- проведение дополнительных интраоперационных исследований при трудностях дифференцирования тканей и органов в случае их выраженных анатомических и инфильтративных изменений;

- извлечение воспаленных и деструктивно измененных органов и тканей из брюшной полости, особенно при нарушении целости стенки органа с использованием контейнера (стандартные фирменные мешочки, стерильная резиновая перчатка или кондом);

- завершение лапароскопической операции дренированием брюшной полости;

- В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить раннюю активизацию больных, профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, использовать УЗИ для своевременной диагностики послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости.

Мы считаем, что использование перечисленных выше принципов позволяет не только улучшить результаты оперативного лечения больных с

неотложными заболеваниями органов брюшной полости, но и уменьшить количество осложнений.

1. Применение видеолапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии позволяет установить окончательный диагноз и обосновать хирургическую тактику у 98, 6% больных и, в целом, избежать ненужных оперативных вмешательств в 56,8 % случаев.

2. Проведение оперативных вмешательств с использованием современных эндовидеохирургических технологий, учитывая их малую инвазивность и травматичность, определяют целесообразность активной хирургической тактики. Их применение безопасно и технически выполнимо у 75 % пациентов с острым аппендицитом, 96,8 % - с острым калькулезным холециститом. При наличии холедохолитиаза - ЛХЭ является важным этапом комплексного лечения, а лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости у больных с деструктивным панкреатитом - надежным методом детоксикации и профилактики развития дальнейших осложнений.

3. Раздельная формулировка показаний и противопоказаний к диагностической лапароскопии и лапароскопическим операциям позволяет повысить эффективность и достоверность лапароскопической диагностики и применять лапароскопическую технику для лечебных целей у 81,8 % больных. При адекватном подходе к оценке показаний и противопоказаний лечебная эффективность неотложных эндовидеовмешательств при этих заболеваниях составляет в среднем 85 %.

4. Предложенная программа применения эндовидеохирургических технологий позволила улучшить результаты лечения ургентных абдоминальных больных, уменьшить сроки пребывания их в стационаре в

среднем на день при остром аппендиците, на день при остром

5. Комплексное применение разработанных нами профилактических мер, использование тактических, технических методов и приемов позволяют значительно уменьшить степень операционного риска эндохирургического вмешательства, уменьшить на 7,3 % количество интраоперационных, на 24,9 % послеоперационных осложнений.

1. Наиболее оправдано выполнение ранних неотложных эндовидеовмешательств, целью которых должно быть не только разрешение неясных диагностических случаев "острого живота", но и определение возможности выполнения лапароскопических операций с учетом противопоказаний и обеспечения адекватного объема вмешательства.

2. У больных с клиническими проявлениями острого аппендицита целесообразно широкое применение лапароскопических методик. Если при диагностической лапароскопии изменений в червеобразном отростке не выявлено, выполнять аппендэктомию не следует, но должна быть проведена тщательная лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и осуществлено строгое динамическое наблюдение за больным в послеоперационном периоде.

3. Больным с острым холециститом предпочтительно выполнять экстренные и срочные лапароскопические операции при сроках до 5 суток от начала заболевания. Показания к интраоперационной холангиографии и наружному дренированию желчевыводящих путей определяются на основании анализа клинического течения желчнокаменной болезни, показателей биохимических исследований крови, ультразвукового исследования и данных интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков. При выявлении холедохолитиаза оптимальным подходом

в лечении является одноэтапное лапароскопическое вмешательство с устранением этого осложнения.

4. В лечении больных с острым панкреатитом наиболее оправдана активная тактика с применением лапароскопических технологий, которые следует рассматривать как хирургический метод детоксикации и мощное воздействие, направленное на профилактику прогрессирования панкреонекроза и развития гнойных осложнений. Как при стерильном панкреонекрозе, так и при интерстициальном панкреатите необходимо выполнять лапароскопические вмешательства в полном объеме.

5. Разработанная система профилактики осложнений позволяет избежать их в момент выполнения лапароскопической операции и улучшить течение послеоперационного периода.

6. Полученные результаты исследования могут быть использованы в преподавании студентам 6 курса медицинских ВУЗов, в послевузовской практике хирургов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Анализ неудач, ошибок, осложнений лапароскопической холецистэктомии и способы их профилактики // Тихоокеанский медицинский журнал № 5. Владивосток. 2000. С. 26-29 (соавт. Семенцов В.К.)

2. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Тихоокеанский медицинский журнал № 5. Владивосток. 2000. С. 42-44 (соавт. Семенцов В.К.)

3. Роль и место лапароскопической хирургии в плане оказания неотложной хирургической помощи // Тезисы международного симпозиума по лапароскопической хирургии « Современные технологии в хирургии» Москва 1997г. с. 34-35 (соавт. Левчук А.Л., Карташов И.В., Семенцов В.К.)

4. Осложнения, ошибки лапароскопической холецистэктомии на этапе освоения методики // Тезисы международного семинара «Лапароскопическая хирургия: новые технологии нового тысячелетия» Москва 2000г. с. 54 (соавт. Левчук А.Л., Семенцов В.К.)

5. Объективная оценка внедрения лапароскопической хирургии в госпитале ТОФ // Тезисы 2 научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» Владивосток 2000г. с. 2-6. (соавт. Семенцов В.К., Карташов И.В.)

6. Анализ осложнений лапароскопической хирургии и пути их профилактики в госпитале ТОФ // Тезисы 2 научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» Владивосток 2000г. с. 18-21. (соавт. Семенцов В.К., Карташов И.В.)

7. Лапароскопические технологии в лечении острого аппендицита // Здоровье. Медицинская экология. Наука № 3-4. Владивосток 2003. С. 117-119 (соавт. Семенцов В.К., Шендриков Ю.М.)

8. Опыт выполнения неотложных лапароскопических операций. // Тихоокеанский медицинский журнал № 1(15). Владивосток. 2004. С.96 (соавт. Семенцов В.К.)

9. Малоинвазивные хирургические операции в неотложной абдоминальной хирургии. Доклад на краевом хирургическом обществе. Владивосток, 25 мая 2004г.

Лицензия ПЛД № 63-19 от 02 12 1999г Зак 70п Формат 60x84 1/16 Усл. п.л 1,0 тираж 100 экз Подписано в печать 04 10 2004г Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г Владивосток, ул Бородинская, 46/50, тел 32-70-49 (32-44)