Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии составители: проф. И. К. Касымходжаев Доцент Т. Ж. Жалилов

Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают апоневроз, на которой накладывают 2 шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости - правой поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз, («шарящий катетер). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого.

Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.

В середине 60-х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях и травмах с цельюопределения локализации и характера повреждений органов.

Точка Олима - по средней линии на один поперечный палец ниже пупка.
Правая и левая верхние точки Калька – середина расстояния между уровнем основания мечевидного отростка и уровнем пупка по параректальной линии.
Нижние точки Калька: правая – середина расстояния между уровнем пупка иверхним краем симфиза по продолжению срединно-ключичной линии; левая – на том же уровне по парамедианной линии.

При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция. Операция необходима также при проникающих ранениях живота.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В этой лекции мы будем освещать основные положения хирургической анатомии для обоснования диагностики и хирургических операций при заболеваниях этого органа.

Печень является основной лабораторией углеводного и белкового обмена, а также важным регулятором гемодинамики человеческого организма и антиток-сическим фильтром. Вот почему так остро реагирует организм даже на не-большие нарушения функции ее. При этом необходимо подчеркнуть то, что главенствующая роль печени в соматической жизни организма начинается с эмбрионального периода и продолжается до конца жизни организма.

Закладка печени, как известно, происходит на 4-й неделе развития эмбрио-на, а к 8-й неделе она уже превращается в крупный орган, в котором осущест-вляется реализация обмена веществ, поступающих с плацентарной кровью че-рез пупочную вену. Далее происходит интенсивный рост печени: у новорож-денного она занимает 1/2 брюшной полости, составляя 1/16 веса тела его (у взрослого 1/40). Значение печени в гемодинамике, а следовательно, и в обмене веществ можно подчеркнуть хотя бы тем, что печень взрослого пропускает в 1 мин 1500 мл крови, т.е. 1/3 минутного объема крови, поступающего в аорту.

Вот почему наиболее выраженными симптомами заболеваний печени явля-ется изменение ее объема и формы, нарушение обмена веществ и появление опасных для жизни внутренних кровотечений. Отсюда и вытекает тактика вра-ча при обследовании печеночных больных и выполнении хирургических операций.

Печень расположена своей большей частью в правом поддиафрагмальном пространстве, небольшая часть ее переходит в левое, располагаясь между же-лудком и куполом диафрагмы. В общей сложности передняя проекция печени имеет вид прямоугольного треугольника, вершина прямого угла которого рас-положена в правом, а наиболее узкая часть острым углом переходит в левое поддиафрагмальное пространство. Нижняя граница печени в норме не выхо-дит за пределы подреберья, за исключением небольшого участка в области эпигастрия. Этот участок между хрящом VIII ребра и мечевидным отростком используется для выполнения чрескожной биопсии и холангиографии.

По характеру соотношения нижнего (переднего) края печени и правой ребер-ной дуги судят о наличии или отсутствии увеличения органа, которое опреде-ляется легко при помощи пальпации. Проекция верхней границы печени более стабильна и достигает (по сосковым линиям) при максимальном выдохе - уровня четвертого межреберья справа и уровня пятого межреберья слева.

Следует иметь в виду при обследовании больного, что передний край имеет физиологическую подвижность при дыхании с амплитудой в 3-4 см.

Однако хочется напомнить вам о том, что наблюдаются значительные инди-видуальные различия скелетотопии переднего края печени в зависимости от телосложения. Так, при долихоморфном телосложении наблюдается ретрокостальное положение печени, на 4-5 см выше реберной дуги; при

брахиморфном - передний (нижний) край пальпируется ниже реберной дуги

на 2-3 см. Это не является признаком патологии печени.

Теперь позвольте коснуться в общих чертах синтопии печени и взаимоотно-шения ее с брюшиной. Быстрый рост печени, занимавшей вначале срединное положение и прикрытой дорсальным листком брюшины вместе с первичной пищеварительной трубкой, является основным фактором сложившейся синто-пии органов под-диафрагмального пространства. Растущая печень постепенно смещает вправо желудок и двенадцатиперстную кишку, сохраняя с ними связь мощными связками - lig. hepatogastricum и lig.hepatoduodenale. Таким образом, печень взрослого приобретает мезоперитонеальное положение, остав-шись лишь в заднедиафрагмальной части не покрытой брюшиной.

При переходе брюшинного покрова печени на диафрагму сзади образуется мощная коронарная связка, от которой отходит по срединной линии вперед сагиттально расположенная серповидная связка. Указанные связки имеют важ-ное значение в фиксации печени при вертикальном положении человека. Кроме того, серповидная связка разделяет поддиафрагмальное пространство на два брюшинных кармана: bursa hepatica - справа и bursa praegastrica - слева. Следует напомнить, что в брюшинных сумках, особенно в печеночной, могут развиваться поддиафрагмальные абсцессы как осложнение после операций на желудке. В рентгенологической практике наличие газового пузыря в поддиа-фрагмальных сумках признается веским доказательством наличия прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Большинство операций на печени связано с манипуляциями в области ворот печени, где сконцентрированы кровеносные сосуды, желчные пути и нервные сплетения этого органа.

Воротами печени принято называть поперечную и левую продольную бо-розды, прикрытые со всех сторон листками печеночно-двепадцатиперстной связки, между которыми проходят воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки. В этой области сосуды расположены вне паренхимы печени и сравнительно легко доступны при операциях.

Прежде чем перейти к изучению внутренней структуры печени, напомним вам о современной классификации долей печени. По внешним признакам

печень можно разделить на две неодинаковые по величине доли - правую и

левую, разделенные четкими границами: на диафрагмальной поверхности -

серповидной связкой, на висцеральной - левой продольной щелью. Кроме

того, выделены еще две доли - квадратная и хвостовая, хотя и принято

их относить к правой доле.

Исследования А. В. Мельникова (1928), Куино (Couinaud, 1952),

Райфершейда (Reiferscheid) и др. показали, что внутренняя структура

кровеносных и желчных путей не соответствует внешним признакам деления

По современным данным в соответствии с внутриорганной структурой

печень можно разделить на две почти равные доли, граница которых прое-

цируется по линии, проведенной от ложа желчного пузыря до выхода нижней полой вены из соответствующей ямы печени. По этой границе внутри печени имеется малососудистый промежуток, используемый в хирургии при удалении доли печени. Двухдолевая структура печени подкрепляется наличием двух ветвей печеночной артерии, воротной вены и желчного протока.

При дальнейшем изучении оказалось, что долевые кровеносные сосуды

и желчные протоки разделяются на секторальные и сегментарные. При

этом наблюдается определенная закономерность в совпадении хода внутри-

органных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков.Эта триада была описана английским анатомом Глиссоном (Glisson) еще в 1654 г.

В пределах разветвления сосудов печени третьего порядка формируются до некоторой степени обособленные участки паренхимы печени с малососудисты-ми промежутками между ними, получившие в новой классификации название сегментов печени.

В печени различают 8 сегментов, размеры которых вариабельны и зависят от формы органа. Учение о сегментах печени сыграло положительную роль в развитии хирургии печени, так как, руководствуясь проекцией ножек сегментов па поверхность печени, можно осуществить удаление сегмента с предваритель-ной перевязкой сосудов, что снижает значительно кровопотери при таких операциях. Наиболее полное описание сегментов печени дал Couinaud (Куино). Печень по схеме Куино разделяется на следующее:

Парамедиальный сектор. V средний верхнепередний, VIII средний верхнезадний сегменты.
Паралатеральный сектор. VI латеральный нижнепередний, VII латеральный нижнесредний сегменты.

Паралатеральный сектор. II задний и III передний сегменты
Парамедиальный сектор. IV квадратный сегмент.
Дорзальный сектор. I хвостатый сегмент

Теперь позвольте перейти к анатомо-физиологичсской оценке кровообраще-ния в печени, чтобы уяснить динамику развития патологических процессов при некоторых заболеваниях печени и наметить адекватные коррекции этих состояний при помощи хирургическпх операций. Как уже было сказано, печень пропускает в 1 мин 1500 мл крови, 1/3 которой поступает через печеночную артерию и 2/3 - через воротную вену.

В портальную систему проходит и фильтруется в печени почти все, что всасывается в пищеварительном тракте; печеночная же артерия доставляет в печень кровь, обогащенную кислородом. Поэтому при нарушении портального кровотока в первую очередь наступают расстройства обменной функции пече-ни, а также гемодинамики. Такие состояния наблюдаются при циррозах печени либо при сдавлении воротной вены опухолью, чаще опухолью головки подже-лудочной железы. Как следствие этого процесса в протоках воротной вены наступает застой, сопровождающийся выпотом в брюшную полость (асцит) и резким нарушением обмена.

Какие же анатомо-физиологические механизмы обеспечивают огромный

кровоток в печени и компенсируют расстройства портального кровообращения

в начальных стадиях?

Особенность портального кровотока заключается в том, что в нем

имеется постепенный перепад от высокого к низкому давлению. Это обес-

печивает замедленный кровоток и депонирование большого объема крови в

печени, что способствует процессам ассимиляции питательных веществ,

поступающих через воротную вену.

Установлено, что кровь брыжеечных артерий поступает в сеть капилляров пищеварительного тракта под давлением 110- 120 мм рт. ст., в капиллярах слизистой кишечника давление снижается до 15 мм; из артериальных капилляров кровь переходит в вены портальной системы, имея показатели кровяного давления в пределах 10-15 мм, а в основном стволе воротной вены давление не превышает 5 мм. Из воротной вены кровь проходит в междолько-вые вены паренхимы печени и далее в печеночные вены, где давление снижается до 0.

Указанные особенности замедленного портального кровотока способствуют реализации обменных процессов в печени. Однако обширный бассейн порталь-ной системы с низким кровяным давлением остро реагирует на препятствия в воротной вене, сопровождающиеся повышением давления в этой системе.

На появление признаков портальной гипертензии в первую очередь реаги-руют компенсаторные механизмы в виде порто-кавальных анастомозов, через которые происходит сброс части крови из портальной в кавальную систему.

Такие порто-кавальные анастомозы мы знаем между венами пищевода и

венечной веной желудка; между венами передней стенки живота и пупочной

веной, между v. mesenterica inferior и plexus venosus rectalis и др.

С увеличением препятствий портальному кровотоку в печени (разви-

вающийся цирроз) начинает проявляться декомпенсация, повышается сброс

крови в порто-кавальных анастомозах, что приводит к расширению их,

например к появлению "головы медузы" в области пупка, либо к разрыву

расширенных вен пищеводно-желудочных анастомозов.

Следуя физиологическим механизмам компенсации портальной гипер-

тензии, наблюдающейся в начальных стадиях, хирургами было предложено

много вариантов искусственных порто-кавальных анастомозов для сброса

крови из портальной в кавальную систему, чтобы снизить давление в во-

ротной вене при нарастающей портальной гипертензии, сопровождающейся

пищеводно-желудочными кровотечениями. Вначале были рекомендованы раз-

личные типы органопексии, как, например, подшивание сальника в рану

брюшной стенки - прототип порто-кавального анастомоза.

Однако гипотензивный эффект органопексии оказался незначительным,

а поэтому появились предложения о целесообразности создания прямых

анастомозов между сосудами портальной и кавальной систем.

Анастомоз между воротной и нижней полой венами в эксперименте

впервые осуществил петербургский хирург Н. В. Экк (1887), но уровень

развития хирургии того периода не позволял реализовать эту идею для

Только во второй половине XX столетия порто-кавальные анастомозы

нашли применение в клинике для лечения портальной гипертензии, особен-

но в случаях, сопровождающихся пищеводно-желудочными кровотечениями.

Полное переключение кровотока воротной вены в нижнюю полую имеет

непродолжительный положительный эффект, так как вскоре приводит к тя-

желым нарушениям обмена веществ и явлениям энцефалопатии.

Поэтому поиски исследователей были направлены к созданию более

рациональных порто-кавальных анастомозов, позволяющих сохранить час-

тичное поступление крови от кишечника к печени. Так появились опера-

ции: мезентерио-кавальный анастомоз Н. А. Богораза, спленоренальный

анастомоз Блекмора (Blacemore) - Пытеля и др. В настоящее время наи-

большее распространение получил спленоренальный анастомоз, при котором

удаляется селезенка и накладывается анастомоз конец в бок между селе-

зеночной и почечной венами. В тех случаях, где невозможно осуществить

спленоренальный анастомоз, появились обоснованные предложения для вы-

полнения мезентерио-ренального и мезентерио-подвздошного соустья

(Б.В.Парин). Учитывая тот факт, что при циррозах печени происходит и нарушение кровоснабжения печени, были рекомендованы операции не только

для разгрузки воротной системы, но и для улучшения артериального крово-снабжения печени. Для осуществления этой задачи совсем недавно были рекомендованы операции комбинированных анастомозов. Ноель (J. Noel, 1970) предложил накладывать спленоренальный анастомоз и одновременно выпол-нять аорто-портальный шунт при помощи синтетической трубки.

М. Д. Пациора более конструктивно разрешила вопросы артериолизации печени: после удаления селезенки осуществляла спленоренальный

анастомоз, а затем создавала соустье между селезеночной артерией и пупочной веной. Таким образом, достигалась разгрузка воротной системы и поступление артериальной крови к печени.

Диагноз портальной гипертензии устанавливается подробным клиническим обследованием больного, в котором весьма важное место занимает определе-ние уровня блокады сосудов воротной системы при помощи ангиографии.

Как известно, для введения контрастных веществ в артериальную или

венозную систему конечностей, головы, даже малого круга кровообращения

имеются достаточно поверхностно расположенные крупные сосуды: бедрен-

ные, плечевые, подключичные, сонные артерии, но к сосудам воротной

системы нет такого прямого доступа. В 1951 г. итальянские врачи Абеатичи и Кампи (Abeatici Campi) предложили метод контрастирования сосудов воротной системы путем чрескожного прокола селезенки с последующим вливанием рентгеноконтрастного раствора в паренхиму ее. Под влиянием ритмических сокращений селезенки контрастная масса переходила по селезеночной вене в воротную вену и распространялась далее во внутрипеченочные ветви ее. Серийными рентгеноснимками выявлялась степень заполнения внутрипеченоч-чных ветвей воротной вены либо утверждалось отсутствие контрастных масс в них, что наблюдается при сдавление вены вне печени (внепеченочный блок).

Так зародился метод спленопортографии. Однако спленопортография

чревата различными осложнениями и не дает возможности контрастирования

внутрипеченочных сосудов III порядка. Это и послужило поводом для по-

исков более эффективных способов контрастировапия внутрипеченочной

системы воротной вены, возможностей прямой катетеризации сосуда воротной системы.

В 1964 г. Г.Е.Островерховым был предложен метод трансумбиликальной портогепатографии для диагностики циррозов и опухолей печени. В основу были положены анатомические исследования, которые выявили возможность прямого входа инструментом в необлитерированную часть пупочной вены, которая располагается экстраперитонеально и впадает в левую ветвь воротной вены. Для этого небольшим разрезом на середине расстояния между пупком и

мечевидным отростком вскрывают кожу и апоневроз влагалища прямой мыш-цы живота. В предбрюшинной клетчатке находят пупочную вену, надсекают стенку ее и вводят мандрен для разбужирования вены, а затем – мочеточнико-вый катетер, по которому вливают 40% диодон (30-40 мл). В результате на рентгенограмме хорошо контрастируются внутрипеченочная сеть воротной ве-ны и специфические нарушения ангиоархитектоники при циррозах или опухолях.

Рассмотрим вкратце основные принципы выполнения хирургических

операций па печени и желчных путях.

Основными осложняющими обстоятельствами при всех операциях на печени являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печени в связи с особенностями структуры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печени и борьба с кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печени.

Еще на заре развития хирургии печени были предложены различные мето-ды печеночного шва (М.М.Кузнецов, Ю.С.Пенский, 1894), усовершенствова-ние которых проводится до наших дней. В конце концов все они подчинены одной идее: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды.

В последнее время появились отдельные предложения об ушивании культи

печени при помощи аппаратов типа УКЛ, которое так же, как и ручные швы, рассчитано на сдавливание танталовыми скобками крупных кровеносных со-судов и желчных протоков, расположенных по линии шва. Неудовлетвори -тельные результаты по "герметизации" печеночных ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты и т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени.

Однако швы на печени любой конструкции требуют дополнительной

герметизации раны, чтобы устранить геморрагию и истечение в брюшную

полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может

послужить причиной послеоперационного перитонита.

Чаще всего для герметизации ран печени применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки. За последнее время герметизации швов линейной рапы печени добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея. Экспериментальные исследования подтвердили обоснованность комбинированного шва (шов + клей).

Само собой разумеется, что наложение линейного шва, т. е. соединение краев раны печени, но такому же принципу, как это делается при ушивании ран мышечной ткани, возможно только при небольших краевых повреждениях печени.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎