Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Психосоциальная модель поздних деменций

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоциальная модель поздних деменций

СИДЕНКОВА Алена Петровна

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПОЗДНИХДЕМЕНЦИЙ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН и Свердловской областной клинической психиатрической больнице.

докт. мед. наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

докт. мед. наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

докт. мед. наук, профессор Салмина-Хвостова Ольга Ивановна

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Рос-здрава (Новокузнецк)

докт. мед. наук Одарченко Светлана Сергеевна

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава (Омск)

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В. П.Сербского Росздрава.

Защита состоитсжгУ декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2010 г. Ученый секретарь совета по защите ^--

докторских и кандидатских диссер- Г О. Э. Перчаткина

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные социально-демографические процессы характеризуются увеличением доли лиц пожилого и старческого возрастов в популяциях разных стран. Результаты отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о высокой распространенности тяжелых когнитивных расстройств среди лиц старших возрастных групп (Гав-рилова С. И., 2006, 2007; Гаврилова С. И., Левин О. С., 2010; Шабалин В. Н., 2009; Waldemar G„ Dubois В., 2007). Медицинское, социальное, психологическое значение деменций обусловлено выраженным снижением автономности и дефицитом функционирования пациентов, вовлечением в проблемы их психического страдания лиц ближайшего окружения (Концевой В. А. и др., 1987; Семке В. Я., Цыганков Б. Д., Одарчен-коС.С., 2006; Гаврилова С. И., 2007; Galasko D., 2005; Gavrilo-va S. et al., 2008; Robinson L„ 2009).

Достижения биологически ориентированных исследований деменций объясняют формирование и тяжесть когнитивных нарушений при деменциях (Xiang Z., Huguenard J. R., 1998; Marksteiner J., 2007; Groot J. et al., 2008). Распространенность, структура, механизмы становления факультативных (некогнитивных) расстройств деменций изучены недостаточно, подходы к ним далеко неоднозначны, а порой противоречивы. Формирование аффективных, поведенческих, психотических расстройств рядом авторов рассматривается как следствие органического поражения центральной нервной системы болезненным процессом (Дамулин И. В., 2007; Groot J., de Leeuw F., Oudkerk M., 2008). Э. Я. Штернберг (1963, 1967), Я. Б. Калын, А. Л. Брацун (2001), Ю. И. Полищук Ю. И. и др. (2008) указывают на вклад средовых, личностных факторов, нарушенных интерперсональных отношений в становление факультативных симптомов деменций. Корреляционные связи между психотическими расстройствами в структуре синдрома деменции и характером ответа среды на длительный уход за больным выявлены в исследованиях Т. В. Зозуля (1998), С. А. Безнос (2008), D. Н. Erickson, М. Beiser, W. G. lacono (2005).

Негативное влияние некогнитивных психопатологических симптомов на социальную и инструментальную активность больных подтверждено в работах В. А. Парфенова (2006),

J. L. Cummings (1996, 1997), R. Friedland et al. (2005). Изучение бремени деменции показало, что деменции опосредованно влияют на функционирование и качество жизни ухаживающих лиц, оказывают стрессогенную, этическую, физическую, экономическую нагрузку на семью больного (Михайлова Н. М., 1998; Калын Я. Б., 2003; Норе Т., Oppenheimer С., 1997; McGuire-Snieckus R., McCabe R., Catty J., 2007; Gavrilova S. et al., 2008). По мнению Ю. Б. Белоусова (2007), С. И. Гавриловой, О. С. Левина (2010), современные фармакотерапевтические противоде-ментные средства, снижающие прогредиентность когнитивного расстройства, недостаточно эффективны в отношении факультативных симптомов деменции. A. Chen (1991), M.Cruz (2001) указали на беспомощность патогенетически ориентированной терапии в случаях низкого комплайенса ухаживающего и опекаемого и при его конфронтации с больным. Наблюдения Н. Brodaty (2007), J. Wiley (2007) выявили, что социальная поддержка ухаживающего способствует стабилизации функциональных параметров пациента. О повышении качества жизни при улучшении параметров социализации свидетельствуют исследования В. Я. Семке, Д. Ф. Хритинина, Б. Д. Цыганкова (2009).

Таким образом, растущая распространенность тяжелых когнитивных расстройств в популяциях, вовлечение значительного числа лиц трудоспособного возраста в медицинские, экономические, психологические и социальные проблемы, ассоциированные с поздними деменциями, недостаточность и противоречивость сведений о механизмах формирования данных расстройств, отсутствие разработанных программ комплексной помощи лицам с деменциями и их семьям актуализируют настоящее исследование, повышая значимость построения психосоциальной концепции становления, динамики и коррекции тяжелых когнитивных расстройств позднего возраста, что представляется важным в теоретическом и в практическом отношении.

Цель настоящего исследования - изучить психосоциальные механизмы становления клинических, функциональных расстройств при деменциях, разработать комплексные медико-психосоциальные программы оказания помощи больным деменциями и лицам, вовлеченным в уход за ними, на основе предложений психосоциальной модели деменции.

1. Изучить клинико-динамическую структуру синдрома демен-ции (на примере сосудистой деменции и деменции при болезни Альцгеймера) в зависимости от микросоциальных условий жизнедеятельности пациентов.

2. Определить динамическое влияние структурных компонентов синдрома деменции на уровень функционирования больных и на соматическое, психологическое, психическое, функциональное состояние лиц, осуществляющих уход.

3. Исследовать динамическое влияние коммуникативных стилей семейного взаимодействия на психопатологическую структуру синдрома деменции.

4. Установить влияние комплекса микросоциальных и клинических факторов на типы формирования синдромов деменций.

5. Изучить особенности приверженности противодементной терапии (комплайенса) лиц, осуществляющих уход за пациентом.

6. Разработать алгоритм комплексной динамической медико-психосоциальной помощи больным, страдающим деменциями, и их семьям.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование когнитивных нарушений, психопатологических симптомов, расстройств функционирования при деменциях обусловлено биологическими и психосоциальными механизмами. Опосредование влияния психосоциальных факторов на психическую сферу и общее функционирование больных деменциями происходит на базе дефицита познавательных функций.

2. Деменция, как сложное по клинической структуре тяжелое расстройство, сопряжена с высоким длительным стрессом ухаживающих лиц, ухудшением их соматического и психического здоровья, неблагоприятными социальными, психологическими, микросоциальными изменениями.

3. Степень приверженности терапии деменции ухаживающими лицами имеет психосоциальную природу, зависит от выраженности дистрессирующих симптомов, особенностей микросоциальных отношений, идентификации симптомов деменции как болезненных феноменов.

4. Лица старших возрастных групп с различными типами формирования деменций и их семьи нуждаются в различных по объему и направленности комплексах динамической медико-психосоциальной ресоциализирующей помощи.

В процессе проведенного исследования впервые установлена гетерогенность механизмов формирования психопатологических симптомов деменции при различной степени ее выраженности, определено воздействие на частоту встречаемости и выраженность факультативных симптомов (психотических, аффективных и поведенческих) при легкой и умеренно-выраженной деменции (на примере деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции) микросоциальных условий проживания пациентов.

В клинико-динамическом, статистическим аспектах установлена взаимосвязь расстройств гностических, речевых, исполнительских функций при деменциях с малодифференцированными ответами в форме аффективных и поведенческих феноменов при нарушении взаимодействия со средой. Определено отягощающее влияние апраксии, афазии, поведенческих, аффективных расстройств на уровень функциональной активности больных деменциями. Обнаружена различная степень влияния на уровень функциональной активности больных биологических и средовых факторов на разных этапах деменции. Установлено взаимное влияние деменции, социально-ролевой структуры семьи, коммуникативно-аффективного стиля в диаде «ухаживающий - пациент». Изучено влияние комплекса клинических, микросоциальных факторов на типы формирования синдромов демен-ций (отчужденно-дефицитарный, принимающе-протекционный, зависимо-ажитированный и отчужденно-ажитированный) и комп-лайенс ухаживающего; с позиций психосоциального подхода разработана классификация типов формирования деменции. Исследованы клинические, психосоциальные, организационно-терапевтические факторы, определяющие уровень комплайенса ухаживающих.

Разработана концепция системного подхода к пониманию деменции с учетом динамики комплекса когнитивных расстройств, психопатологических феноменов, психосоциальных параметров, характеризующих состояние пациента и особенности микросоциального контекста его жизнедеятельности.

Практическое значение работы

На основании кпинико-психопатологического, клинико-динамического, психометрического, социометрического, статистического исследований, с учетом значимых диагностических корреляций между клиническими особенностями заболевания,

уровнем психосоциального функционирования пациентов с де-менциями позднего возраста, психосоциальным контекстом их жизненной ситуации обоснована необходимость комплексного подхода к ведению больных деменциями на всех этапах болезненного процесса. Впервые определена степень влияния указанных аспектов на уровень адаптации самих больных и ухаживающих лиц. Разработанная на основе психосоциального подхода классификация типов формирования деменций с учетом организационно-терапевтических факторов позволила сформировать дифференцированную комплексную систему медикаментозной, психологической и социальной коррекции больных и лиц, осуществляющих уход за ними.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертационном исследовании новые концептуальные подходы к тяжелым когнитивным расстройствам внедряются в практическую деятельность врачей-психиатров, неврологов, врачей семейной медицины, специалистов по социальной работе. Методология и материалы исследования используются в учебных программах кафедры психиатрии факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии, с 2008 г. проводится разработанный автором исследования цикл тематического усовершенствования (76 часов) по специальности «психиатрия» на тему «Когнитивные расстройства у лиц старших возрастных групп. Биопсихосоциальный подход к диагностике и коррекции». С 2005 г. на базе амбулаторного геронтопсихиатрического кабинета Свердловской областной клинической психиатрической больницы проводится пилотная программа оказания комплексной помощи больным деменциями и их семьям в форме действующей на постоянной основе школы-семинара. Концептуальные положения психосоциального подхода к деменциям позднего возраста внедрены в практику работы геронтопсихиатрического отделения Свердловской областной клинической психиатрической больницы с2007 г., где создана и функционирует мультидисциплинарная бригада (врачи герон-топсихиатр, терапевт, невролог, клинический психолог, нейропси-холог, специалист по социальной работе). С марта 2010 г. на базе консультативно-диагностического отделения Свердловской областной клинической психиатрической больницы функционирует полипрофессиональная амбулаторная бригада для оказания помощи лицам с поздними деменциями и их семьям. Психосоциаль-

ные концептуальные подходы к проблеме поздних деменций изложены в методических рекомендациях.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Региональная научно-практическая конференция общества психиатров «Актуальные вопросы современной геронтопсихиатрии» (Екатеринбург, 2005), Пленум российского общества психиатров (Москва, 2006), Областная научно-практическая конференция общества психиатров «Важнейшие вопросы современной психиатрии» (Тюмень, 2006), Областная научно-практическая конференция Министерства социальной защиты населения «Организация социальной поддержки и помощи лицам старших возрастных групп» (Екатеринбург, 2006), Областная научно-практическая конференция общества неврологов «Когнитивные расстройства в позднем возрасте» (Екатеринбург, 2007), Областная научно-практическая конференция общества психиатров и неврологов «Деменции в практике неврологов и психиатров» (Пермь, 2007), Областная научно-практическая конференция врачей-экспертов Министерства социальной защиты населения «Деменции: диагностические и экспертные подходы» (Екатеринбург, 2007), Областная научно-практическая конференция «Организационные аспекты геронтопсихиатрической помощи» (Екатеринбург, 2009), Областная научно-практическая конференция «Деменции позднего возраста» (Тюмень, 2009), XIV Отчетная научная сессия НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009), Областная научно-практическая конференция «Психическое здоровье в позднем возрасте» (Челябинск, 2010).

Основные материалы и положения диссертационного исследования изложены в 29 печатных работах, в том числе 8 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности «психиатрия».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 484 страницах, состоит из введения, 6 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключению и выводам. Результаты исследования проиллюстрированы в 61 рисунке, 8

в 83 таблицах. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария. Список литературы включает 559 библиографических источников, в том числе 288 отечественных и 271 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплексной научно-исследовательской темы № 119 НИИ психического здоровья СО РАМН «Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических расстройствах» (научный руководитель темы - д-р мед.наук, профессор, академик РАМН В. Я. Семке) (номер государственной регистрации темы 01200954082) (УДК 616.89;615.832.9;615.851) в период с 2004 по 2009 г. на базе Свердловской областной клинической психиатрической больницы.

В исследование включены этапы 1) изучения клинико-динамических особенностей деменций (на примере сосудистых деменций и деменций при болезни Альцгеймера) у лиц, функционирующих в различных психосоциальных условиях; 2) изучения факторов психосоциальной предиспозиции и динамики психосоциальных характеристик пациентов и ухаживающих за ними лиц в процессе осуществления ухода; 3) изучения механизмов влияния психосоциальных условий на становление факультативных симптомов деменции; разработка системного подхода к коррекции деменций в контексте биопсихосоциальной модели данных расстройств.

В основу работы были положены результаты выборочного обсервационного сравнительного динамического исследования 315 лиц с деменциями альцгеймеровского и сосудистого типов, находившихся под консультативным наблюдением автора исследования в 2004—2009 гг., и 214 лиц, осуществлявших уход за больными. Согласно целям и задачам работы в результате комплексного обследования всего было отобрано 529 человек.

Все больные были обследованы автором лично клинико-психопатологически и статистически. При исследовании соблюдались основные этические принципы: информированное согласие и партнерство.

В исследование включались лица, соответствовавшие следующим критериям: 1) диагноз «деменция альцгеймеровского типа» или диагноз «сосудистая деменция» в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10; 2) стабильное соматиче-

ское состояние и стабильное неврологическое состояние с отсутствием признаков декомпенсации сопутствующих соматических расстройств не менее 6 месяцев; 3) исследуемый являлся человеком, осуществлявшим уход за пациентом с деменцией, и проживал с пациентом в одной квартире.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ

Сформированы три группы исследования. В основную группу было включено 214 пациентов с болезнью Альцгеймера либо с сосудистой деменцией, которые проживали с лицом, ухаживающим за ними. В группу сравнения вошли 101 пациент с болезнью Альцгеймера либо с сосудистой деменцией, проживавших на момент исследования в стационарном учреждении Министерства социальной защиты населения Свердловской области ОГСУ для престарелых и инвалидов пансионате «Семь ключей».

Клинические проявления и особенности течения психических расстройств оценивались соответственно с разделами МКБ-10: F00.0 - Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0+), F00.1 - Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G 30.1+), F01. - Деменция сосудистая.

Лица, осуществлявшие уход за пациентами основной группы (214 человек), составили отдельную группу исследования. В основной группе было 160 женщин (74,8 %) и 54 мужчины (25,2 %), их средний возраст составил 69,1±0,7 года. Группа сравнения включала 87 женщин (86,1 %) и 14 мужчин (13,9 %), средний возраст которых составил 70,9±0,6 года.

и деменция легкой степени

выраженности 0 деменция умеренной степени

выраженности □ деменция тяжелой степения выраженности

Рис. 1. Распределение пациентов в группах исследования по степени выраженности деменций

На рисунке 1 представлено распределение пациентов в группах исследования по степени выраженности деменции. На рисунке 2 показано распределение деменций по типам в группах исследования.

а БА с ранним началом а БА с поздним началом О сосудистая деменция

группа сравнения 5,90% 137,60%

а БА с ранним началом а БА с поздним началом □ сосудистая деменция

Рис. 2. Распределение деменций по типам в группах исследования

Средние показатели когнитивного функционирования пациентов основной группы исследования и группы сравнения на момент вступления в исследование составляли 16,8±3,9 балла и 19,3±2,7 балла (по ММБЕ). Средняя продолжительность болезни пациентов по группам (основная, сравнения) достигала значений 2,6+1,2 и 1,9±0,4 года. Изучение распределения в группах (основная, сравнения) по типам деменции выявило, что болезнь Альцгеймера с ранним началом была обнаружена в 8,9 и 5,9 % случаев, болезнь Альцгеймера с поздним началом - в 52,3 и 37,6 %, сосудистая деменция - в 38,5 и 56,4 %.

Показатели уровня образования, продолжительности болезни, соматоневрологического анамнеза, соматического состояния на момент включения в исследование участников групп исследования были сопоставимы. Выраженность деменции, ранжированная в соответствии с «Краткой шкалой психического состояния» (ММБЕ), в группах исследования в целом по суммарному групповому показателю также была сопоставима.

Среди ухаживающих было 165 женщин (78,1 %) и 49 мужчин (22,9 %), средний возраст по группе составлял 58,8±11,9 года. В 199 случаях ухаживающие были связаны с пациентами родственными связями. 81,8 % ухаживающих имели высшее либо среднеспециальное образование; 52,8 % ухаживающих сохраняли трудовой статус, 43,9 % были пенсионерами по старости или инвалидности. В 63,6 % случаев ухаживающие были женаты/замужем, в 9,8 % случаев — холосты, в 8,9 % случаев — вдовы, в 17,7 % случаев - разведены.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенном исследовании применялись клинический, клини-ко-психопатологический, нейропсихологический, психометрический, социометрический, статистический методы исследования.

Материал для диссертационного исследования отбирался методом простого бесповторного отбора. Динамическая оценка состояния пациентов осуществлялась через каждые 3 месяца в течение 12 месяцев.

Основными инструментами настоящего исследования явились следующие: «Карта стандартизированного описания лица с когнитивным расстройством», интегрированно включавшая в себя «Краткую шкалу оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination, MMSE) (Folstein M F., 1975); нейропсихологическое исследование по методике А. Р. Лурия (1973, 2002), «Нейропсихологический опросник» (Neuropsychiatry Inventory, NPI) (Cum-mings J. L., 1996, 1997), «Шкалу оценки функциональной активности пациента» ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory) (Galasko et al. 1998, 2004). «Карта стандартизированного описания лица, ухаживающего за больным с когнитивными расстройствами» включала общие социально-демографические сведения об ухаживающем, характеристику уровня функционирования и здоровья, интегральный показатель «Опросника общего здоровья» (General Health Questionnaire, GHQ) (Голдберг Д., 1979), скрининговый самоопросник «The Goldberg Scales of Anxiety and Depression» (GSAD), показатели дистресса каждого отдельного симптома. Значение уровня выражаемых эмоций были определены с помощью модифицированной к задачам настоящего исследования методики Кэмбервеллского семейного интервью (Camberwell Family Interview) (Bloch S., 2006).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистической компьютерной программы SPSS for Windows (version 10.0.5). Применялся дисперсионный анализ с расчетом t-критерия Стьюдента, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Spearman's Correlation Coefficient - г), критерий согласия Пирсона - х2 (Pearson Chi-Square). При необходимости использовался точный метод Фишера (Fisher's Exact Test Sig. 1-sided, Sig. 2-sided), рассчитывался непараметрический t-критерий Манна-Уитни (MannWhitney Test). Графические изображения выполнялись с помощью программ «Microsoft Excel» и «Microsoft Word».

Когнитивные, некогнитивные, поведенческие расстройства и функциональные особенности пациентов с поздними деменциями. Сравнительное исследование клинических, функциональных особенностей поздних деменций проводилось в группах исследования с учетом типа деменции (деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом, деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом, сосудистая деменция). Показатели отягощенности семейного анамнеза по деменциям и иным психическим расстройствам, встречаемость соматической и неврологической коморбидной патологии были сопоставимы в группах исследования. Было выявлено, что преморбидно личностные, аффективные, иные психические расстройства реже встречались у представителей группы сравнения, что, возможно, связано с формальностями при ведении документации в учреждениях их пребывания. Продолжительность когнитивных расстройств оказалась выше у пациентов основной группы; наблюдаемость в общемедицинской сети, прием лекарственных средств (помимо противодементных) оказались ниже, чем в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная оценка исходных клинических характеристик участников исследования

Показатель БА с ранним началом| БА с поздним началом| Сосудистая деменция

основная сравнения основная сравнения основная сравнения

Продолжительность болезни, лет 1,7±0,8 1,8±0,8 3,3±1,3 2,2±0,7 1,9+0,6 1,6+0,5

Суммарный балл по ММЭЕ 15,7+1,2 19,8+1,2 15,4±0,4 17,9±0,4 19,1±0,5 19,9±0,4

Отягощенность семейного анамнеза по деменциям 15,8 % 16,7 % 29,5 % 21,0% 13,3 % 23,7 %

Психические расстройства в пре-морбиде 5,3 % 16,7 % 28,5 % 14,1 % 35,0 % 20,4 %

Компенсация со-мат. заболеваний 100% 100% 100 % 100% 100 % 100%

Невролог, патология в анамнезе 31,6% 33,4 % 28,6 % 14,1 % 100% 100%

Объем противоде-ментной терапии 5,3 % 0% 0,9 % 0% 10,8 % 0%

Всего (абс.) 19 6 112 57 83 38

Сравнительный анализ структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера с ранним началом. При раннем типе болезни Альцгеймера группы исследования (основная, сравнения) были представлены следующим составом: по 5 пациентов -с легко выраженной деменцией, 11 и 1 человек - с умеренно выраженной деменцией, 3 человека - с тяжелой деменцией в основной группе. Средний балл по шкале Хачинского составлял 1,7±0,2 балла в основной группе, 1,8±0,3 балла - в группе сравнения.

В ходе сравнительного анализа состояния когнитивных функций при различных степенях выраженности деменции не было выявлено достоверных различий по нейропсихологическим параметрам. Обнаружено, что расстройства когнитивной сферы больных носили модально полиморфный прогрессирующий характер, с тотальным поражением высших мозговых функций; структура когнитивных расстройств и показатели прогредиентно-сти были сопоставимы в обеих группах исследования.

Аффективные и поведенческие факультативные симптомы встречались чаще в основной группе вне зависимости от тяжести деменции. В группах исследования депрессия/дисфория встречались в 63,2 % случаев в основной группе, в 50,0 % наблюдений - в группе сравнения. Частота встречаемости составляла 31,6 % в основной группе против 0,0 % в группе сравнения. Тревога встречалась в 89,5 % случаев в основной группе, в 33,3 % наблюдений в группе сравнения. Ажитация/агрессия в основной группе выявлялись в 52,6 % случаев, в группе сравнения - в 16,7 %; нарушения ночного поведения в основной группе были обнаружены в 68,4 % случаев в основной группе, в группе сравнения - в 33,3 % наблюдений. Структура факультативных симптомов менялась по мере усугубления когнитивного снижения, значимо (р<0,05) учащались случаи патологической аберрантной активности (г=0,471), выражено нарушалось ночное поведение (г=0,812), усиливались неспецифические аффективные расстройства с превалированием моторного компонента тревоги (г=0,651).

Результаты корреляционного анализа позволили сопоставить показатели когнитивных функций, высших мозговых функций и представленность факультативных симптомов при раннем типе альцгеймеровской деменции (табл. 2).

Таблица 2 Сопоставление корреляционных показателей (Spearman's Correlation Coefficient - г) уровня когнитивного функционирования, расстройств высших корковых функций и психопатологических симптомов при болезни Альцгеймера с ранним началом

Психопатологический симптом (ЫР1) Расстройства MMSE

афатические праксиса гнозиса

Ажитация/агрессия 0,354** 0,221" 0,355" -0,566"

Цепрессия/дистимия 0,479** 0,014 0,101 0,213*

Тревога 0,203* 0,281* 0,479" -0,671**

Раздражительность 0. 129 0,413" 0,231* 0,191

Апатия/равнодушие 0,119 0,374" 0,019 -0,322"

Аберрантное поведение 0,107 0,439" 0,313" -0,785***

Нарушения сна и поведения в ночное время 0,491** 0,143 0,149 -0,553"

Нарушения аппетита и пищевого поведения 0,399** 0,497" 0, 547" -0,861"*

Афатические расстройства 1,000 0,275 0,487" -0,812***

Расстройства праксиса 0,275 1,000 0,535** -0,716"*

Расстройства гнозиса 0,487** 0,535" 1,000 -0,697"

Примечание. * - Слабая корреляционная связь, ** - средняя корреляционная связь, *** - сильная корреляционная связь.

При усугублении явлений деменции статистически значимо возрастали частота и выраженность речевых расстройств, нарушений праксиса, гнозиса. Было выявлено неблагоприятное влияние речевых расстройств на становление агрессии, депрессии; расстройства праксиса коррелировали с раздражительностью, неустойчивым настроением, аберрантным поведением, нарушениями пищевого поведения; расстройства гнозиса способствовали нарастанию тревоги, нарушениям пищевого поведения.

Сравнительный анализ показателей функциональной активности пациентов с ранним типом болезни Альцгеймера, проведенный в сопоставимых по уровню когнитивных показателей подгруппах, показал достоверно опережающие темпы (р<0,05) функционального снижения в основной группе. На этапе умеренно выраженной деменции достоверных отличий по параметрам функционирования в группах не было выявлено.

Сравнительный анализ структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера с поздним началом. При позднем типе болезни Альцгеймера распределение по тяжести деменций

в группах исследования было представлено следующим образом: легко выраженная деменция была диагностирована у 29 пациентов в основной группе и у 25 пациентов в группе сравнения; умеренно выраженная деменция - у 81 пациента в основной группе и у 32 пациентов в группе сравнения; тяжелая деменция -у 2 человек в основной группе. Средний балл по шкале Хачин-ского составлял 2,8±1,0 балла у пациентов основной группы, 2,3±0,8 балла - в группе сравнения.

Структура нейропсихологического синдрома у больных альц-геймеровской деменцией позднего типа была представлена выраженными нарушениями познавательных процессов - программирования произвольной регуляции деятельности и контроля с умеренным поражением высших психических функций: преимущественно расстройств номинативной, семантической функций речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного, слухоречевого гнозиса, праксиса. Динамические тенденции показателей когнитивного ухудшения оказались сопоставимы в группах исследования. Анализ отдельных высших мозговых функций в случаях легкой и умеренной деменций показал достоверно (р<0,05) большую сохранность речевых функций в группе сравнения (табл. 3).

Таблица 3 Состояние высших корковых функций у пациентов с болезнью Альцгеймера с поздним началом (%)

Группа Двигательные расстройства Нарушения праксиса Афатические расстройства Нарушения гнозиса

Отс Слабо выр. Умер выр. Отс Парц Тотал Отс Парц Тотал Отс Парц Тотал

Основная группа (п=112) 100 0 0 12,5 65,2 22,3* 3,6 50,0 46,4** 4,5 51,8 43,8***

Группа сравнения (п=57) 100 0 0 28,1 71,9 0 17,5 75,4 7,0 8,8 86,0 5,3

Примечание. *-р<0,05; ** - р<0,05, х2=0,000; ***-р<0,05, /=0,000.

Сравнительный анализ показал различия встречаемости и выраженности некогнитивных нарушений по группам исследования у пациентов с поздним типом болезни Альцгеймера с легко и умеренно выраженной деменцией. Симптом болезненных идей встречался в 63,4 % случаев в основной группе, у 50,9 % пациентов в группе сравнения. Нарушения восприятия в основ-

ной группе наблюдались в 26,8 % случаев, в группе сравнения -в 14,0 %. Депрессия в основной группе была выявлена в 12,5 % случаев, в группе сравнения - в 49,1 %. Тревога достоверно чаще наблюдалась в основной группе - соответственно в 48,2 % случаев против 33,3 % в группе сравнения. Неустойчивое/раздражительное настроение определялось у 83,0 % пациентов в основной группе и у 45,6 % - в группе сравнения. Проявления ажитации/агрессии чаще наблюдались в основной группе (61,6 %), чем в группе сравнения (38,6 %). Симптом апатии достоверно реже встречался у пациентов основной группы (8,0 %), чем у больных группы сравнения (43,9 %). Выявлено, что по мере ухудшения когнитивного статуса учащалась встречаемость нарушений восприятия (г=-0,544), ажитаций/агрессий (г=-0,623), аберрантного поведения (г=-0,522).

Результаты корреляционного анализа позволили сопоставить показатели когнитивных функций, высших мозговых функций и определить представленность факультативных симптомов при позднем типе альцгеймеровской деменции (табл. 4).

Таблица 4 Сопоставление корреляционных показателей (Spearman's Correlation Coefficient - г) уровня когнитивного функционирования, расстройств высших корковых функций психопатологических симптомов при позднем типе болезни Альцгеймера

Психопатологический симптом (ЫР1) Афатические расстройства Расстройства праксиса Расстройства гнозиса MMSE

Болезненные идеи 0,891"* 0,188 0,452** 0,226

Нарушения восприятия 0,223 0,169 0,798"* -0,544**

Ажитация/агрессия 0,371" 0,219 0,566" -0,623**

Цепрессия/дистимия 0,311" 0,311" 0,210 -0,122

Тревога 0,554" 0,081 0,127 -0,175

Раздражительность 0,495" 0,196 0,015 -0,233

Апатия/равнодушие 0,101 -0,142 0,096 0,221

Аберрантное поведение 0,399" 0,250 0,201 -0,522**

Нарушения сна и поведения в ночное время 0,235 0,211 0,328 -0,413"

Нарушения аппетита и пищевого поведения 0,277 0,427" 0,688" -0,327**

Примечание. ** - Средняя корреляционная связь, *" - сильная корреляционная связь.

Было выявлено неблагоприятное влияние афатических расстройств на формирование болезненных идей, становление тревоги пациента, нарушений гнозиса на встречаемость нарушений

восприятия, ажитации/агрессии, нарушений пищевого поведения. По мере утяжеления деменции психотические феномены становились эпизодическими, фрагментарными, появлялась модальная размытость, отмечался полиморфизм нарушений восприятия. Общие динамические тенденции в группах сравнения по психопатологическим расстройствам совпадали, но наблюдались различия в частоте и интенсивности их проявлений по группам наблюдения. На этапе легкой и умеренной деменции пациенты основной группы опережали по функциональным потерям - повседневной (инструментальной) деятельности, коммуникации, способности к ориентации и структурированию времени - пациентов из группы сравнения; в свою очередь, на этапе тяжелой деменции различий по группам исследования не было получено. Достоверно (р<0,05) более быстрые темпы снижения были обнаружены по всем параметрам функционирования: повседневной (инструментальная) деятельности, коммуникации, способности к ориентации и структурированию времени.

Сравнительный анализ структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов, страдающих сосудистой деменцией. Среди пациентов с сосудистой демен-цией диагноз «Сосудистая деменция с острым началом (F01.0) был выявлен у 3 пациентов основной группы, «Сосудистая деменция мультиинфарктная» (F01.1) - у 52 человек основной группы и у 11 человек группы сравнения; «Сосудистая деменция субкортикальная» (F01.2) - у 28 пациентов основной группы и у 27 пациентов группы сравнения. При сосудистой деменции в группах исследования (основная, сравнения) к началу исследования было зарегистрировано 56 и 32 пациентов с легко выраженной деменцией, 25 и 6 пациентов с умеренно выраженной деменцией и 2 человека с тяжелой деменцией в основной группе. Средний балл по шкале Хачинского составлял 8,4±0,9 балла в основной группе и 7,6±0,8 балла - в группе сравнения.

Динамические тенденции снижения когнитивных показателей имели сходные характеристики в обеих группах исследования. На этапе легкой деменции основными проявлениями являлись признаки дисмнестического синдрома, истощаемость когнитивных процессов. По мере нарастания деменции неравномерность психической продуктивности усиливалась, нарастала гетеро-хронность снижения мнестической функции. Выявленные различия по группам включали большую сохранность речевых функ-

ций и функций гнозиса в группе сравнения при легкой и умеренной деменции (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5 Состояние высших корковых функций у пациентов с сосудистой деменции (%)

Группа Двигательные расстройства На п рушения эаксиса Афатические расстройства Нарушения гнозиса

Отс Слабо вы р. Умер выр. Отс Парц Тотал Отс Парц Тотал Отс Парц Тотал

Основная группа (п=83) 67,5* 18,1 14,4 97,6 2,4 0 69,9" 27,7 2,4 89,2*** 7,2 3,6

Группа сравнения (п=38) 73,75 21,1 5,3 100,0 0 0 78,9 21,1 0 94,7 5,3 0

Примечание. *-р>0,05, /=0,495; **-р>0,05, хг=0,436; ***-р>0,05, /=0,446.

Симптом болезненных идей в основной группе исследования выявлялся в 33,7 % случаев, в группе сравнения - в 23,2 % случаев; расстройства восприятия в группе сравнения не были обнаружены, а в основной группе встречались в 34,9 % случаев; проявления ажитации/агрессии в основной группе были представлены в 25,3 % случаев, в группе сравнения - в 13,2 % случаев; депрессия/дисфория у пациентов основной группы определялась в 38,6 % наблюдений, а у пациентов группы сравнения - в 44,7 % случаев; апатия в основной группе встречалась у 7,2 % больных, в группе сравнения - у 50,0 %.

Результаты корреляционного анализа позволили сопоставить показатели когнитивных функций, высших мозговых функций и определить представленность факультативных симптомов при сосудистой деменции (табл. 6).

Было установлено, что нарушения высших мозговых функций способствовали усугублению психопатологических расстройств. Негативно влияли на формирование симптома болезненных идей, тревогу речевые расстройства; расстройства гнозиса способствовали усугублению нарушений пищевого поведения, нарастанию неустойчивого настроения и раздражительности. Нарастание тяжести деменции коррелировало с усилением аберрантного поведения, нарушениями ночного, пищевого поведения. При сосудистой деменции динамика когнитивного снижения была сопоставима в группах исследования. Была выявлена гетерогенность психотических расстройств, депрессии при разной

выраженности деменции вне зависимости от принадлежности к той или иной группе исследования. У пациентов основной группы были обнаружены большие (р<0,05) функциональные потери, установлено снижение повседневной активности при сопоставимых с группой сравнения показателях когнитивного статуса при легкой и умеренной деменции. На этапе умеренно-тяжелой и тяжелой деменций различий по группам не было установлено.

Таблица 6 Сопоставление корреляционных показателей (Spearman's Correlation Coefficient - г) уровня когнитивного функционирования, расстройств высших корковых функций и психопатологи• ческих симптомов при сосудистой деменции

Психопатологический симптом (ЫР1) Афатические расстройства Расстройства праксиса Расстройства гнозиса MMSE

Болезненные идеи 0,698** 0,107 0,463** 0,113

Нарушения восприятия 0,421" 0,029 0,699** 0,234

Ажитация/агрессия 0,232 0,196 0,489** -0,357**

Цепрессия/дистимия 0,248 0,327** 0,302** 0,076

Тревога 0,575** 0,271 0,467** -0,534**

Раздражительность 0,364** 0,198 0,506** -0,479**

Апатия/равнодушие 0,142 0,243 0,019 -0,365**

Аберрантное поведение 0,355** 0,182 0,102 -0,850*"

Нарушения сна и поведения в ночное время 0,205 0,154 0,218 -0,723***

Нарушения аппетита и пищевого поведения 0,386** 0,238 0,659** -0,642**

Примечание. ** - Средняя корреляционная связь, *** - сильная корреляционная связь.

В основных группах исследования (при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции) у пациентов с легкой и умеренной демен-циями были выявлены достоверные (р<0,05) увеличения показателей встречаемости и выраженности факультативных симптомов аффективного спектра: ажитации/агрессии, тревоги, раздражительности/неустойчивого настроения, психотических/поведенческих симптомов: болезненных идей, нарушений восприятия, аберрантной двигательной активности, нарушений ночного поведения. Были зафиксированы достоверно большие (р<0,05) показатели встречаемости симптома апатии, депрессии в группах сравнения при всех типах деменции умеренной степени выраженности. При тяжелой деменции различия в показателях встречаемости факультативных симптомов стирались.

Анализ клинической структуры основных психопатологических симптомов (болезненных идей, нарушений восприятия, ги-потимии, тревоги, агрессии, ночного поведения, пищевого поведения) показал их гетерогенность по содержанию и механизмам формирования на разных этапах деменции при всех изучаемых типах. Выявлено, что по мере выраженности деменции (в обеих группах при всех изучаемых типах деменции) (г=0,835) снижался уровень функциональной активности больных. Было установлено статистически значимое негативное влияние афатических (г=0,631), апраксических расстройств (г=0,610) как в целом по всей совокупности больных, так и в подгруппах пациентов с психотическими расстройствами и без психотических расстройств на уровень функциональной активности больных. На этапе легкой деменции при изучаемых типах деменции выявлялось опережение функциональных потерь в основной группе пациентов, на этапах умеренной и тяжелой деменции различий по группам исследования не было получено.

Динамика психосоциальных характеристик лиц, ухаживающих за пациентами с деменциями, и микросоциальных параметров. За период осуществления ухода социальный статус ухаживающих трудоспособного возраста достоверно снизился (р<0,05), увеличилось число ухаживающих, находящихся на пенсии по возрасту, не работающих и занятых низкоквалифицированным трудом (рис. 3).

0 00% _*******. Шш. . <—1Щз -взззгйг.._. Ь

до начала ухода за больным при обследовании

Рис. 3. Динамика социального статуса лиц, осуществляющих уход за больными деменциями

Статистический дисперсионный анализ показал, что в случаях смены места работы в связи с болезнью родственника достоверно чаще (х2=0,04, р<0,05) встречались деменции тяжелые

0 высококвалифицированный труд

или руководящая должность В низкоквалифицированный труд

□ пенсионер по возрасту в не работает

в студент+низкоквалисфицированный ■фуд

или умеренной степени выраженности, по сравнению со случаями, не связанными со сменой мест работы ухаживающего лица.

Следует отметить, что за период осуществления ухода снизился семейно-брачный статус ухаживающих, увеличилось число разведенных ухаживающих (до начала ухода таковых насчитывалось 15,8 %, на момент исследования - 17,7 %). Было выявлено снижение социально-коммуникативной активности ухаживающих за счет ограничения их коммуникаций вне семьи. Графическая проекция социальной активности становится «уплощенной», сжимаясь и сдвигаясь в сторону ограничения коммуникаций вне семьи, как показано на рисунке 4._

практически ни с ком не общается

общение с небольшим числом знакомых и друзей'

общение в основном с членами семьи

разнообразный круг общения

ухаживающих до начала ухода

- ж-• социальная сеть ухаживающих при обследовании

Рис. 4. Социальная активность ухаживающих лиц до начала ухода за больными и при обследовании

Произошли изменения семейно-ролевой структуры с достоверным (р<0,05) приростом числа пациентов, занимающих подчиненное, зависимое положение в семье, а также с достоверным (р<0,05) увеличением межличностной дистанции (метод построения индивидуальных социограмм) (3,12±2,8 см - до болезни, 8,94±2,08 см - при обследовании). Увеличению межличностной дистанции способствовали выраженность болезненных идей (г=0,589), агрессии/ажитации (г=0,654), тревоги (г=0,536), неустойчивого настроения/раздражительности (г=0,581). Установлено, что в основной группе исследования достоверно преобладали ухаживающие (86,0 %) с высоким уровнем эмоциональной вовлеченности в процесс ухода (гиперопека, самопожертвование, преувеличенные эмоциональные реакции, критические замечания, враждебность). Уровень «экспрессивных» («выражаемых») эмоций (Expressed Emotion), проявляемых ухаживающим,

коррелировал с выраженностью аффективных симптомов (г=0,701), поведенческих расстройств (г=0,737) у дементных больных. При нарастании интенсивности «выражаемых» эмоций увеличивалась межличностная диадная дистанция (метод индивидуальных социограмм) (г=0,637). При нарушении стабильности социально-бытового статуса нарастала интенсивность психотической симптоматики (г=0,618), аффективных (г=0,636) и поведенческих расстройств (г=0,837). Дестабилизация социально-ролевой структуры семьи коррелировала с тяжестью психотических (г=0,568), аффективных (г=0,584) и поведенческих (г=0,643) нарушений у больного деменцией.

Влияние клинических особенностей синдромов деменций на функционирование и уровень здоровья ухаживающих лиц. Средние показатели дистресса ухаживающего, вызываемого отдельным клиническим феноменом, оказались различными в группах исследования, но были сопоставимы по различным типам деменции (табл. 7).

Уровень дистресса, вызываемого различными симптомами деменции, улиц, осуществляющих уход за больными

Клинический феномен Средний показа вызванного данным с! тель дистресса, эеноменом, в группах

основной сравнения основной при БА сравнения при БА основной при сосуд, деменции сравнения при сосуд, деменции

Бред 2,3±1,5 0,6+0,3 2,1±1,7 0,7+0,2 2,5±1,3 0,5+0,4

Галлюцинации 2,0±0,7 1,3±0,6 2,4±0,9 1,2±0,8 1,6±0,5 1,0±0,4

Ажитация/агрессия 4,4±0,3 3,6±0,7 4,7+0,2 3,8±0,4 4,1±0,4 3,4±1,0

Депрессия/дисфория 2,0±1,5 2,9+0,2 2,5+0,9 3,0±0,4 1,6±1,4 2,8±0,0

Тревога 4,6±0,2 3,2±1,3 4,2+0,3 3,5±1,1 4,9±0,1 2,8+1,5

Подъем настроения/эйфория 1,2±0,8 0,8+0.4 1,6+0,8 1,1±0,6 0,8±0,7 0,7+0,1

Апатия/равнодушие 0,9±0,5 0,2±0,4 1,1+0,6 0,1±0,4 0,7±0,5 0,3±0,1

Расторможенность 2,6±0,4 3,4+0,2 2,4+0,7 3,5±0,1 2,8±0,2 3,3±0,1

Раздражительность/неустойчивость настроения 3,2±1,1 3,4±1,0 3,7±0,9 3,1+0,9 2,7+1,3 3,7±1,1

Аберрантное поведение 3,6±1,2 4,6±0,2 3,9+0,9 4,7±0,3 3,3±1,3 4,5±0,1

Расстройство сна и поведения в ночное время 4,5+0,3 4,3±0,6 4,2±0,1 4,2+0,7 4,7+0,5 4,4±0,5

Расстройство аппетита и пищевого поведения 1,6+0,9 2,2±1,5 1,4+0,9 2,0±1,4 1,9±0,9 2,4±1,6

Ажитация/агрессия (г=0,713), тревога с требовательностью со стороны больного постоянного высокого внимания (г=0,685),

нарушения ночного поведения (г=0,597), шумное поведение окриками (г=0,675), тотальные нарушения функционирования (г=0,758) вызывали достоверно более выраженный (р<0,05) дистресс у лиц, осуществляющих уход, нежели иные болезненные симптомы деменции. Толерантность к проявлениям деменции улиц, оказывающих профессиональный и непрофессиональный уход, была различной.

Достоверно отличающимися (р<0,05) являлись показатели коэффициента дистресса для ухаживающих по параметрам речевых расстройств, депрессии, бреда, нарушений восприятия, узнавания лиц. Установлено, что выраженность дистресса у профессиональных ухаживающих (медицинский персонал группы сравнения) нарастала при усугублении тяжести симптома, для ухаживающих основной группы содержательная нагрузка симптома обладала стрессирующим значением. Высокие показатели социальной фрустрированности были выявлены у 59,1 % ухаживающих основной группы и у 29,5 % ухаживающих группы сравнения. Выявлено, что нарастание тяжести деменции у больного способствовало снижению функциональной активности (г=0,758) у лица, осуществляющего уход за ним, и росту социальной фрустрированности ухаживающего (г=0,580) (основной группы).

Графический анализ (рис. 5) наглядно представляет рейтинг нагрузки каждого клинического параметра на ухаживающих лиц: ажитация/агрессия, тревога, расстройство сна и ночного поведения, раздражительность/неустойчивое настроение, речевые расстройства, степень функционального снижения больного, аберрантное поведение.

Рис. 5. Рейтинг стрессовой нагрузки клинических симптомов деменции 24

Расчет интегрального показателя «Опросника общего здоровья» (General Health Questionnaire, GHQ) (Goldberg D. et al„ 1979) и использование ухаживающими скринингового самоопросника «The Goldberg Scales of Anxiety and Depression» (GSAD) обнаружили высокие показатели (58,5 %) актуальной тревоги в течение последнего месяца, высокую вероятность актуального клинически значимого депрессивного состояния (56,1 %) и астении (82,2 %) у лиц, осуществляющих уход за больными основной группы.

Корреляционные связи между клиническими характеристиками деменций и показателями здоровья и функционирования ухаживающих лиц основной группы исследования (Spearman's Correlation Coefficient-г)

Характеристика пациентов Характеристики ухаживающих

Уровень функционирования Социальная фрустриро-ванность Общее здоровье По опроснику GHQ-12

Психическое здоровье Признаки аффективной дисфункции

Выраженность цеменции (ММЭЕ) -0,396* 0,255* -0,173 -0,229* 0,295*

Продолжительность потребности в уходе -0,130 0,435* -0,259* -0,186 0,141

Уровень функционирования (АРЬ) -0,758* 0,380* -0,471* -0,240* 0,274*

Расстройства прак-сиса -0,103 0,015 -0,238* 0,142 -0,108

Расстройства гнозиса -0,087 0,261* -0,287* 0,001 -0,086

Речевые расстройства -0,248* 0,392* -0,372* -0,186 -0,435*

Общий балл (ЫР1)-. Бред -0,159 0,285* -0,298* -0,135 -0,327*

Галлюцинации -0,215* 0,368* -0,185 -0,213* -0,102

Ажитация -0,597* 0,681* -0,713* -0,424* -0,548*

Цепрессия -0,325* 0,341* -0,416* -0,236* -0,341*

Тревога -0,691* 0,582* -0,685* -0,498* -0,468*

Эйфория -0,021 0,104 -0,124 -0,068 0,00

Апатия ■0,138 0,025 -0,012 -0,135 0,00

Расторможенность -0,175 0,152 -0,045 -0,073 -0,126

Раздражительность -0,429* 0,387* -0,675* -0,374* -0,483*

Аберрантное поведение -0,532* 0,385* -0,395* -0,397* -0,288*

Р-во сна -0,598* 0,364* -0,597* -0,657* -0,396*

Р-во аппетита -0,139 0,024 -0,153 -0,110 -0,033

Как показано в таблице 8, корреляционный анализ выявил значимые прямые статистические связи между ажитацией, тревогой больных и социальной фрустрированностью ухаживающего, а также значимые обратные корреляционные связи между снижением уровня функционирования пациента, нарушениями ночного поведения и уровнем функционирования ухаживающего; общим баллом симптома ажитации, тревоги, неустойчивым настроением, нарушениями ночного поведения и показателями общего здоровья ухаживающего; общим баллом ажитации, тревоги, аберрантным поведением, нарушениями ночного поведения и показателями психического здоровья ухаживающего.

Было проведено психиатрическое освидетельствование 79 ухаживающих за пациентами основной группы, их средний возраст составил 58,5±13,3 года. Из них было 25 мужчин, 54 женщины.

При обследовании признаков психических расстройств не было определено у 20 человек (25,3 %) (из них у 13 человек были обнаружены состояния, которые являлись «переходными» от «адаптации к дезадаптации» (Семке В. Я. и др., 2006): дистимический, астенический, дисфорический варианты психодезадаптационного синдрома). В 74,7 % случаев у обследованных ухаживающих выявлялись невротические расстройства (неврастения) - 5 чел., сома-тоформное болевое расстройство - 3 чел., обсессивно-компульсивное расстройство - 1 чел., генерализованное тревожное расстройство - 9 чел., пароксизмальное паническое тревожное расстройство - 2 чел., расстройство адаптации (в том числе «упреждающее вдовство») - 8 чел.), аффективные расстройства (дисти-мия - 3 чел., рекуррентное депрессивное расстройство - 2 чел., депрессивный эпизод - 2 чел.), иные психические расстройства (в том числе органическое астеническое расстройство - 6 чел., органическое тревожное расстройство - 3 чел., легкое когнитивное расстройство - 5 чел.) (рис. 6).

Ш не выявлено психических

расстройств а невротические расстройства

О аффективные расстройства

В иные психические расстройства

Рис. 6. Психическое здоровье лиц, ухаживающих за больными деменциями

Обобщенный анализ показал статистически значимые взаимные связи между показателями микросоциальных условий и клиническими характеристиками деменций: субъективно оцениваемой ухаживающим продолжительностью осуществления ухода за пациентом и наличием поведенческих нарушений, уровнем функционального состояния больного и наличием психотической симптоматики, уровнем социальной фрустрированности ухаживающего и выраженностью аффективных и поведенческих симптомов деменции, выраженностью аффективной дисфункции ухаживающих и представленностью аффективных расстройств при деменции, уровнем удовлетворенности микросоциальными отношениями ухаживающего и выраженностью аффективных расстройств при деменции, дестабилизацией социально-бытового статуса и социально-ролевой структуры семьи и выраженностью всех факультативных и функциональных расстройств при деменции.

Определение значимости отдельных микросоциальных параметров на состояние пациентов позволило определить рейтинг значения изучаемых переменных (рис. 7).

сэ о о о о "о о о ооооосэоо продолжительность ! £ \ ухода [..•. | » | функциональная ] | | активность шРШщ » | |

фрустрированность 0) а> щ т 2 а> 3 0 1 Ц ¡1 ч: $ о * Е " 5 ч £ 5 о> о «•> -в- с 1 С £ " стресс, ассоциированного с процесом ухода Экспрессивные Эмоции микросоциальными отношениями социальная активность социально-бытовой статус социально-ролевая структурая семьи

Рис. 7. Рейтинг влияния психосоциальных параметров ухаживающих на клиническое состояние пациента

Установлено, что наибольшее влияние на общее состояние больных оказывали показатели стабильности социально-ролевой структуры семьи, социально-бытового статуса, выраженности «экспрессивных» эмоций, социальной фрустрированности ухаживающих, уровня стресса, ассоциированного с процессом ухода за больным.

Комплексные психосоциальные аспекты становления поздних деменций. Проведенная совокупная оценка клинических, микросоциально-психологических параметров в их динамическом ракурсе позволила выделить несколько типов когорт участников исследования. Условные названия были предложены в соответствии с механизмами взаимодействия микросоциальных аспектов и клинических особенностей деменций: отчужден-но-ажитированный тип формирования деменции, зависимо-ажитированный тип формирования деменции, принимающе-протекционный тип формирования деменции, отчужденно-дефицитарный тип формирования деменции (рис. 8).

Рис. 8. Типы формирования деменций в группах исследования

При выделении типов формирования деменций статистически значимых различий в нозологическом распределении когнитивных расстройств между группами исследования получено не было.

Анализ клинических показателей состояния пациентов, вошедших в когорты в соответствии с выделенными типами формирования деменций, представленный в обобщенном виде в таблице 9, выявил различия в синдромальной структуре деменции (по факультативным симптомам).

Наиболее часто встречались психотические расстройства с активным высказыванием болезненных идей, переживанием расстройств восприятия, выраженной ажитацией и/или агрессией, тревогой, неустойчивым и раздражительным настроением, нецеленаправленным поведением при отчужденно-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменции.

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00%

0 основная группа г группа сравнения

Таблица 9 Выраженность клинических симптомов деменций при различных типах формирования деменций

Клинический симптом деменции Тип формирования деменций

Отчужденно-ажитирован-ный (п=97) Зависимо-ажитиров энный (п=46) Принимаю-ще-протек-ционный (п=52) Отчужденно-дефицитар-ный (п=120)

Выраженность деменций (ММЭЕ) 16,5±4,7 16,9±2,8 18,7±3,9 17,8±4,1

Частота встречаемости №1: Бред 80,4 % 71,7 % 17,3 % 6,7 %

Галлюцинации 30,9 % 45,6 % 21,2 % 11,7%

Ажитация/агрессия 94,8 % 65,2 % 7,7 % 1,7%

Депрессия 30,9 % 54,3 % 19,2 % 34,2 %

Тревога 89,7 % 97,8 % 5,8 % 3,3 %

Подъем настроения/эйфория 1,0% 0 7,7 % 10%

Апатия/равнодушие 0 0 5,8 % 56,7 %

Расторможенность 16,5% 4,3 % 5,8 % 7,5 %

Раздражительность/неустойчивость настроения 96,9 % 97,8 % 28,8 % 21,7%

Аберрантное поведение 18,6 % 19,6 % 9,6 % 7,5 %

Расстройство сна и поведения в ночное время 92,8 % 78,3 % 42,3 % 85,8 %

Расстройство аппетита и пищевого поведения 55,7 % 76,1 % 59,6 % 47,5 %

Уровень функционирования (ВРЯЗТОЫМХ) 37,9±8,3 29,1±3,0 30,8+5,9 36,1+4,8

Утрата функциональной активности, балл 2,3 1,7 1,6 2,0

Депрессивные переживания были выявлены у пациентов с отчужденно-дефицитарным и зависимо-ажитированным типами формирования деменции. Наибольшая встречаемость апатии наблюдалась в когорте пациентов с отчужденно-дефицитарным типом. При исходно сопоставимых показателях когнитивных расстройств уровень функционирования в максимальной степени страдал при отчужденно-ажитированном и отчужденно-дефицитарном типах формирования деменции. В большей степени сохранной была функциональная активность пациентов с при-нимающе-протекционным типом формирования деменции.

При отчужденно-дефицитарном и принимающе-протекционном типах формирования деменции чаще наблюдались простые по структуре синдромы с большей представленностью когнитив-

ных, основных расстройств. При зависимо-ажитированном и от-чужденно-ажитированном типах формирования деменции структура синдрома обогащалась массивными дополнительными, факультативными расстройствами некогнитивного спектра в виде болезненных идей, расстройств восприятия, выраженных поведенческих нарушений (рис. 9).

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рис. 9. Клинико-психопатологическая структура синдромов слабоумия при различных типах формирования деменции

Был выявлены различные социально-психологические характеристики ухаживающих за пациентами с разными типами формирования деменции (табл. 10).

Таблица 10 Социально-психологические оценки, полученные в результате исследования мнения ухаживающих лиц

Параметр Тип формирования деменций

оценки Отчужденно-ажитированныи <п=73) Зависимо-ажитиро-ванный (п=46) Принимаю- ще-про-текционный (п=24) Отчужден-но-дефи-цитарный (п=71)

Продолжительность совместного проживания с пациентом, пет 20,9±12,1 16,2±8,4 19,0±6,3 15,3+12,4

Продолжительность ухода, пет 2,9+2,1 3,2±1,4 3,0+2,3 3,3±2,4

Удовлетворенность ухаживающих материальными и жилищными условиями Полностью не удовлетворен Частично не удовлетворен Частично удовлетворен Полностью удовлетворен 30,1 % 38.4 % 31.5 % 0 19,6% 41,3 % 36,9 % 2,2 % 29,2 % 29.2 % 29,2 % 8,3 % 7,0 % 49,3 % 40,8 % 2,8 %

отнужденно-дефицитарный тип формирования деменции

принимающе-протекционныи тип формирования деменции

зависимо-ажитированныи тип формирования деменции

отчужденно-ажитированныи тип формирования деменции

Удовлетворенность физическим самочувствием Полностью не удовлетворен Частично не удовлетворен Частично удовлетворен Полностью удовлетворен 1,4% 68,5 % 27,4 % 2,7 % 2,2 % 41,3 % 47,8 % 8,7 % 4.2 % 54.2 % 33.3 % 8.3 % 0 53,5 % 33,8 % 12,7%

Уровень удовлетворенности коммуникативных потребностей ухаживающих Полностью не удовлетворен Частично не удовлетворен Частично удовлетворен 34,2 % 21,9% 43,9 % 28,3 % 15,2% 56,5 % 4,2 % 33,3 % 62,5 % 9,8 % 32,4 % 57,8 %

Уровень социальной фрустри-рованности ухаживающих Высокий Умеренный Низкий Отсутствие 15,1 % 74% 9,6 % 1,4% 56,5 % 39,1 % 4,3 % 0 0 66,7 % 25% 8,3 % 0 69,0 % 26,8 % 4,2 %

Уровень удовлетворенности ухаживающим внутрисемейными отношениями Полностью не удовлетворен Частично не удовлетворен Частично удовлетворен Полностью удовлетворен 23,3 % 68,5 % 8,2 % 0 30,4 % 50 % 19,6% 0 0 12,5% 83,3 % 4,2 % 5,6 % 60,6 % 33,8 % 0

Уровень удовлетворенности ухаживающим отношениям с пациентом Полностью не удовлетворен Частично не удовлетворен Частично удовлетворен Полностью удовлетворен 23,3 % 67,1 % 9,6 % 0 13,0% 71,7% 15,2 % 0 0 4,2 % 91,7 % 4,2 % 28,2 % 43,7 % 28,2 % 0

Наиболее неблагоприятные значения социально-психологических параметров были зафиксированы при отчужден-но-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменции.

Как показано на рисунке 10, параметры аффективного стиля коммуникаций с пациентом, сложившиеся у ухаживающих лиц к моменту проведения настоящего исследования, оказались различными при разных типах формирования деменции со статистически значимым (р<0,05) превышением показателей экспрессивных («выражаемых») эмоций при отчужденно-ажитированном и зависимо-ажитированном типах формирования деменций. Были выявлены различия по когортам в аффективном сопровождении коммуникаций ухаживающих и их подопечных. Использование точного метода Фишера (Fisher's Exact Test) с расчетом критерия Фишера (р) позволило выявить статистиче-

ски значимые отличия в показателях распространенности безусловной тревоги (р=0,782) и депрессии (р=0,697) у ухаживающих когорты зависимо-ажитированного типа. Наименьшие показатели по аффективным параметрам были отмечены у ухаживающих когорты отчужденно-дефицитарного типа.

Низкий уровень ВЭ Высокий уровень ВЭ

Рис. 10. Уровень «выражаемых» эмоций ухаживающих лиц в когортах исследования

Анализ построения индивидуальных социограмм, выполненных ухаживающими лицами, показал определенные различия в условных изображениях взаимоотношений в диадах разных когорт (рис. 10).

Ухаживающие когорт отчужденно-ажитированного и отчужденно-дефицитарного типов отметили достоверные статистические различия (р<0,05) в дистанциях между собой и пациентом до болезни (2,7±1,1 см и 4,4±0,4 см) и на момент проведения настоящего исследования (13,9±4,0 см и 16,1 ±4,3 см), среднее значение динамики показателей составило 10,7±1,7 см и 13,2±3,0 см соответственно. Обнаружено, что в данных когортах в процессе болезни произошли существенные изменения в близости и эмоциональной связи между ухаживающим и пациентом, пациент оказался отчужденным, дистанцированным от основного ухаживающего лица. При подсчетах показателей социограмм лиц, осуществлявших уход за больными из когорт зависимо-ажитированного и принимающе-протекционного типов, не было выявлено статистически значимой разницы в межличностных дистанциях до болезни (1,9+0,5 см и 3,5+1,2 см) и в процессе ухода (2,0±0,6 см и 2,99±0,72 см), среднее значение динамики показателей составляло 0,43±0,1 см и 0,94±0,3 см соответственно (рис. 11). 32

9 огчужденно-ажитироаанный тип ——эависимо-ажитированный тип •• & принимаюц.(е-протвкционный тип —— х •■ отчужденно-дефицитарный тип

Рис. 11. Динамика показателей дистанции межличностных диадных отношений в когортах исследования

Анализ состояния общего благополучия ухаживающих, проведенный по результатам заполнения шкалы «Опросник общего здоровья» (General Health Questionnaire, GHQ) (ГолдбергД. и др. (1979), позволил оценить домены «соматических симптомов», «тревоги и бессонницы», «депрессии», «социальной дисфункции». Оценивая собственное соматическое здоровье, ухаживающие когорт зависимо-ажитированного и принимающе-протекционного типов в 69,5 и 62,5 % случаев соответственно отметили наличие у них соматических проблем, а в когортах от-чужденно-ажитированного и отчужденно-дефицитарного типов этот показатель составил 34,2 и 52,1 %. Наличие социальной дисфункции у себя отметили в 91,8 % случаев ухаживающие когорты отчужденно-ажитированного типа, в 87,0 % случаев -в когорте зависимо-ажитированного типа, в 74,0 % случаев -в когорте принимающе-протекционного типа, в 40,9 % случаев -ухаживающие когорты отчужденно-дефицитарного типа.

Анализ показателей уровня идентификации болезненных проблем показал значимые различия (р<0,05) в ответах ухаживающих за пациентами с различными типами формирования де-менций (рис. 12). Установлено, что наиболее низкие показатели идентификации поведенческих и когнитивных феноменов как болезненных наблюдались при опросе ухаживающих лиц из когорты отчужденно-ажитированного типа формирования демен-ции. Наиболее полно опознавали как болезненные основные и факультативные феномены ухаживающие когорты принимающе-протекционного типа формирования деменций.

0,00% 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 % % % % % % % % % %

□ отсутствие идентификации болезни йчастичная идентификация болезни 0 полная идентификацяи болезни

Рис. 12. Уровень идентификации феноменов деменции ухаживающими лицами

Выявлено, что степень комплайенса участников исследования оказалась различной при разных типах формирования де-менций (рис. 13).

На этапе включения в исследование пациенты принимающе-протекционного типа формирования деменции в большем объеме следовали терапевтическим рекомендациям в сравнении с участниками из других когорт (рис. 13). 120,00%

уровень комплайенса к 3 мес 8 мес 9 мес 12 мес

□ отчуждеччо-ажитированный тип □ заа|лсимо-ажитарованный тип

□ принимающе-протекционный тип о отчужденно-дефицитарный тип

Рис. 13. Уровень комплайенса к началу исследования и выбытие из исследования при различных типах формирования деменции

Были выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи между показателем уровня идентификации болезни и готовностью ухаживающего следовать рекомендациям врача по ведению больного (г=0,548). Обнаружено, что высокий комп-лайенс коррелировал умеренно-тесными статистическими связями с выраженностью тревоги у ухаживающего (г=0,365).

В процессе организации настоящего обсервационного исследования выбывали из исследования наиболее интенсивно участники из когорты отчужденно-дефицитарного типа; склонны были следовать врачебным рекомендациям и продолжили участие в наблюдении участники зависимо-ажитированного и прини-мающе-протекционного типов формирования деменций.

Сравнение уровня выбытия в различных нозологических подгруппах показало достоверно более высокий уровень «потерь» (р<0,05) среди пациентов с поздним типом альцгеймеровской деменции в основной группе. В группе сравнения достоверно чаще (р<0,05) выбывали из исследования больные с ранним вариантом болезни Альцгеймера. При этом больные с поздним началом болезни Альцгеймера и сосудистой деменцией выбывали с сопоставимой скоростью.

Выявлено, что степень приверженности терапии повышался, если в состоянии больного присутствовали ажитация/агрессия (г=0,761), тревога (г=0,562), нарушения сна (г=0,521). Установлено, что на начальных этапах терапии (вне зависимости от специфичности назначенных средств) достоверно чаще (р<0,05) выбывали пациенты с малым терапевтическим эффектом либо с отрицательной терапевтической динамикой. Степень приверженности терапии больного снижалась, если ухаживающий не был удовлетворен текущими семейными взаимоотношениями и собственным положением в семье (г=0,567), диадными текущими отношениями с больным (г=0,653), преморбидными отношениями с больным (г=0,698). Выявлено, что предшествующее медицинское наблюдение, эффективная предшествующая терапия в отношении иных сопутствующих заболеваний больного, высокий комплайенс ухаживающего в отношении любых прежде назначаемых больному медицинских рекомендаций, быстрая положительная терапевтическая динамика, особенно в отношении купирования факультативных симптомов деменции, значимо (р<0,05) способствовали приверженности ухаживающего лица соблюдать терапевтические рекомендации по лечению больного деменцией.

Таким образом, выявлено взаимное влияние факторов, связанных с течением, структурой деменции на параметры жизнедеятельности ухаживающих лиц и влияние отдельных аспектов особенностей аффективного взаимодействия, степени толерантности, уровня распознавания болезненных расстройств со стороны ухаживающих на становление деменции. В формировании сложной структуры синдрома деменции принимает участие комплекс биологических и психосоциальных факторов, что позволило выделить отдельные типы формирования деменций. Были определены особенности функциональной активности больных, особенности формирования клинической структуры, уровень комплайенса со стороны ухаживающих лиц при разных типах деменций.

Объем терапии, принимаемой больными деменциями, был обусловлен клиническими, психосоциальными, организационно-терапевтическими факторами. Прекращению приема терапии пациентов с деменциями способствовали факторы, ассоциированные с пациентом (усугубление когнитивного дефицита, появление/усиление имеющихся ранее факультативных симптомов деменции, ухудшение неврологического статуса, связанное с основным заболеванием; отсутствие эффекта терапии, побочные эффекты/осложнения терапии; развитие нового соматического/неврологического заболевания или декомпенсация имевшейся ранее соматической болезни, госпитализация пациента), факторы, ассоциированные с ухаживающим лицом (нарушение функционирования ухаживающего (болезнь); ухудшение социально-трудового статуса ухаживающего; низкая идентификация ухаживающим болезненных проблем пациента, особенности межличностных отношений между ухаживающим и пациентом, финансовые трудности), организационно-терапевтические факторы.

Комплекс терапевтических мероприятий, разработанный с учетом биологических, патогенетических, психосоциальных аспектов деменций, учитывающий гетерогенность структуры и механизмов развития деменций, прогностическую оценку комплайенса ухаживающего лица, является эффективной формой помощи при деменциях. В основу комплекса терапевтических мероприятий положены следующие принципы.

1. Поздние деменции рассматриваются с биопсихосоциальных позиций, т. е. с учетом индивидуальных клинико-динамических особенностей каждого отдельного случая болезни, структуры синдрома деменции, выраженности когнитивных,

поведенческих, аффективных и функциональных феноменов с психодинамическим анализом возникновения каждого из них.

2. Учитывая важное и прогностическое значение микросоциального контекста на развитие структуры когнитивного расстройства и степень функциональной активности пациента, в комплекс терапевтических мероприятий необходимо вводить компонент коррекции на значимое ближайшее окружение пациента с учетом типа формирования деменции, аффективных особенностей коммуникативного стиля взаимодействия человека, осуществляющего уход, и пациента с деменцией.

3. Учитывая гетерогенность структуры бремени поздних де-менций на ухаживающих лиц, комплексный терапевтический подход должен учитывать индивидуальное значение отдельных проявлений деменций для каждого отдельного опекуна.

4. Нацеленность на длительный (в большинстве случаев пожизненный) характер противодементной базовой терапии требует анализа и прогностической оценки характера комплайенса ухаживающего.

Системное изучение механизмов становления когнитивных, психопатологических, функциональных расстройств при деменции с позиций психосоциального подхода показало тесное динамическое взаимодействие биологических, клинических, психологических, социальных факторов в процессе их становления.

Стабилизация показателей аффективной сферы и уровень функциональной активности больного, ресоциализация ухаживающего и улучшение психологических параметров его функционирования позволяют рекомендовать комплексный подход к оценке и ведению случаев деменций у лиц старших возрастных групп для внедрения в практическую деятельность учреждений психиатрического профиля и учреждений социальной защиты населения.

1. На основании исследования 315 пациентов, из которых 25 человек страдали альцгеймеровской деменцией с ранним началом, 169 человек - альцгеймеровской деменцией с поздним началом, 121 человек - сосудистой деменцией, выявлено, что формирование когнитивных нарушений обусловлено биологическими причинами, их выраженность зависит от тяжести деменции. Механизм психопатологических симптомов, расстройств функционирования гетерогенен, зависит от биологических причин и психосоциальных условий функционирования больных. Психопатологические феномены аффективного спектра, психотические симптомы, поведенческие расстройства при легких и умеренно-выраженных деменциях имеют большую выраженность и встречаются достоверно чаще (р<0,05) в основной группе исследования. Симптом апатии достоверно чаще (р<0,05) встречается у пациентов группы сравнения. При тяжелых деменциях встречаемость факультативных симптомов в обеих группах сопоставима.

2. Нарушения высших мозговых функций речи, гнозиса, прак-сиса являются нейропсихологическим базисом психопатологических симптомов деменции. Речевые расстройства, нарушения гнозиса способствуют формированию болезненных идей (г=0,891), нарушений восприятия (г=0,798), нарушений пищевого поведения (г=0,688), аффективных симптомов (г=0,566).

3. При нарастании тяжести деменции происходит достоверное (р<0,05) увеличение интенсивности и встречаемости поведенческих расстройств - аберрантного поведения (г=0,850), ажитации/агрессии (г=0,623), нарушений ночного поведения и дневной активности (г=0,723).

4. Показатели функциональной активности (повседневная (инструментальная) деятельность, коммуникации, способность к ориентации и структурированию времени) пациентов основной группы исследования с легкой и умеренной выраженностью болезни Альцгеймера (с поздним началом) и сосудистой деменции достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей группы сравнения. Вне зависимости от внешнесредовых условий уровень функциональной активности больных снижается при нарастании тяжести деменции (г=0,835), тотальной афазии (г=0,631), апраксии (г=0,610).

5. Социально-трудовой, семейно-брачный статусы лиц, осуществляющих непрофессиональный уход за больными с умеренной и тяжелой деменциями, достоверно (р<0,05) снижаются. Усугубление деменции у больного способствует снижению функциональной активности (г=0,758) у лица, осуществляющего уход за ним. У 74,5 % ухаживающих выявлены клинические признаки невротических, аффективных, иных психических расстройств.

6. Нарастание тяжести деменции способствует значимому (р<0,05) приросту числа пациентов, занимающих зависимое положение в семье. Появление психотических (болезненные идеи [г=0,589]), поведенческих (ажитация/агрессия [г=0,654]), аффективных (тревога [г=0,536], неустойчивое настроение/раздражительность [г=0,581]) симптомов деменции способствует изменениям семейно-ролевой структуры и увеличению межличностной дистанции в диаде «ухаживающий - пациент».

7. Снижение функциональной активности больного (г=0,758), развитие поведенческих расстройств (аберрантное поведение [г=0,675], ажитации/агрессия [г=0,713], нарушение ночного поведения [г=0,597]), аффективных симптомов (тревога [г=0,685]) способствуют усугублению дистресса лица, осуществляющего уход за больным.

8. Лицам, осуществляющим непрофессиональный уход за больными деменциями, в статистически значимом (р<0,05) большинстве случаев присущ высокий уровень эмоциональной вовлеченности в процесс ухода. Изменение семейно-ролевых, социально-бытовых параметров, высокий уровень «выражаемых» эмоций ухаживающих оказывают неблагоприятное влияние на становление психотических (г=0,618), аффективных (г=0,701), поведенческих (г=0,837) расстройств деменций.

9. Степень приверженности противодементной терапии со стороны ухаживающего лица является одним из важных факторов, определяющих объем помощи, получаемой пациентом (г=0,698). Ажитация/агрессия (г=0,761), тревога (г=0,562), нарушения сна (г=0,521) способствуют повышению комплайенса. Низкая удовлетворенность ухаживающего преморбидными (г=0,698) и текущими (г=0,653) отношениями с больным ведет к снижению комплайенса ухаживающего лица

10. Комплексный подход к оказанию помощи при деменциях, основанный на их биопсихосоциальной модели, с введением в терапевтические схемы мероприятий, направленных на микросоциальное окружение, позволяет достоверно эффективнее (р<0,5) снизить выраженность аффективных (тревоги, гипотимии, неустойчивого настроения), поведенческих (агрессивное, аберрантное поведение) нарушений в структуре деменций, что уменьшает негативное влияние деменции на семью, снижает выраженность тревоги, повышает параметры функционирования у лиц, осуществляющих уход, способствует их ресоциализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сиденкова, А. П. Модели межведомственного мультидисциплинар-ного бригадного взаимодействия при оказании психиатрической помощи : методическое пособие / Б. А. Казаковцев, А. П.Поташева, А.П. Сиденкова. - М.; Екатеринбург, 2005. - 44 с.

2. Сиденкова, А. П. Деменция: клинико-психосоциальный аспект/ А. П. Сиденкова II Уральский медицинский журнал. - 2006. -№ 4.-С. 18—24.

3. Сиденкова, А. П. Кпинико-функциональный аспект деменций позднего возраста I А. В. Семке, А. П. Сиденкова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1 (44). - С. 103—106.

4. Сиденкова, А. П. Деменции позднего возраста как актуальная психосоциальная проблема / А. П. Сиденкова // Социальная и клиническая психиатрия. -2007. - Т. 17, вып. 4. - С. 5—9.

5. Сиденкова, А. П. «Упреждающее вдовство» у лиц, ухаживающих за больными поздними деменциями / А. П. Сиденкова II Тюменский медицинский журнал. - 2007. — № 1. — С. 14—15.

6. Сиденкова, А. П. Микросоциальный аспект поздних деменций /

A. П. Сиденкова II Психическое здоровье населения Дальнего Востока». Третьи Яцковские чтения : материалы научно-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 17—18 сентября 2007 г.) / под ред. акад. РАМН

B. Я. Семке, проф, И. Г. Ульянова. - Томск; Владивосток : Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 223—225.

7. Сиденкова, А. П. Опыт организации стационарной геронтопсихиат-рической помощи на основе полипрофессионального бригадного подхода / В. В. Карпова, А. П. Сиденкова II Психическое здоровье населения Дальнего Востока». Третьи Яцковские чтения : материалы научно-практ. конф. с международным участием, посвящ. 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 17—18 сентября 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке, проф, И. Г. Ульянова. - Томск; Владивосток : Изд-во Дальневосточного университета, 2007. -

8. Сиденкова, А. П. Социально-трудовой статус лиц, ухаживающих за больными с деменциями позднего возраста / А. В. Семке, А. П. Сиденкова // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества психиатрической помощи : материалы межрегион. научно-практ. конф. — Барнаул; Томск, 2007,- С. 365—370.

9. Сиденкова, А. П. Организационные особенности стационарной ге-ронтопсихиатрической помощи / А. П. Сиденкова // Вопр. охраны псих, здоровья, обеспечения доступности и качества психиатр, помощи : материалы межрегион, научно-практ. конф. - Барнаул; Томск, 2007. - С. 371—372.

10. Сиденкова, А. П. Клинико-динамические факторы, влияющие на качество функционирования больных поздними деменциями / А. П. Сиденкова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии : материалы общерос. конф. (9—11 октября 2007 г.). -М., 2007.-С. 145—146.

11. Сиденкова, А. П. Опыт организации стационарной геронтопсихиат-рической помощи I В. В. Карпова, А. П. Сиденкова // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии : материалы общерос. конф. (9—11 октября 2007 г.). - М„ 2007. - С. 136—137.

12. Сиденкова, А. П. Психосоциальное бремя деменции I А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 4 (32). - С. 30—34.

13. Сиденкова, А. П. Психосоциальные причины низкой выявляе-мости и поздней диагностики когнитивных расстройств у лиц старших возрастных групп / А. П. Сиденкова, А. В. Семке II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 4 (51). С. 11—14.

14. Сиденкова, А. П. Исходы купирующей терапии экзогенных психозов у лиц старших возрастных групп / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : сб. тез. регион, конф. молодых ученых и специалистов (Томск, 17 июня 2008 г.) / под ред. В. Я. Семке. -Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 72—73.

15. Сиденкова, А. П. Гетерогенность психотических расстройств при болезни Альцгеймера / А. П. Сиденкова II Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13 (53). - С. 112—115.

16. Сиденкова, А. П. Клиническое разнообразие факультативных психотических расстройств при болезни Альцгеймера I А. П. Сиденкова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1 (52). - С. 104—107.

17. Сиденкова, А. П. Особенности идентификации психических расстройств позднего возраста / А. П. Сиденкова II Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 1. - С. 44—49.

18. Сиденкова, А. П. Диагностика коморбидных аффективных и психотических расстройств при поздних деменциях / М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин, А. П. Сиденкова И Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : ма-

териалы XIV науч. отчет, сес. НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.).-Томск: Изд-во «Иван Федоров». - 2009. - С. 111—113.

19. Сиденкова, А. П. Особенности идентификации когнитивного снижения у лиц старшего возраста в различных социальных группах / А. П. Сиденкова // Охрана психического здоровья работающего населения России : тез. докл. конф. (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.) / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск; Кемерово, 2009. - С. 238—239.

20. Сиденкова, А. П. Клинико-дисфункциональные причины госпитализаций пациентов с поздними деменциями в психиатрический стационар / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова // Охрана психического здоровья работающего населения России : тез. докл. конф. (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.) / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. А. Корнилова. - Томск; Кемерово, 2009. - С. 305—306.

21. Сиденкова, А. П. Коррекция поздних экзогенных психозов / А. П. Сиденкова // Психические расстройства в общеврачебной практике : тез. докл. научно-практ. конф. с международным участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. -С. 183—184.

22. Сиденкова, А. П. Психосоциальные предпосылки низкой выявляемое™ деменций / А. П. Сиденкова II Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). - С. 129—134.

23. Сиденкова, А. П. Анализ причин госпитализаций пациентов с поздними деменциями в геронтолсихиатрический стационар / И. М. Языкова, А. П. Сиденкова, А. М. Кущанова II Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). С. 110—113.

24. Сиденкова, А. П. Особенности диагностики поздних деменций в условиях амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы / М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин, А. П. Сиденкова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 6 (60). - С. 69—75.

25. Сиденкова, А. П. Судебно-психиатрическая экспертиза поздних деменций / А. В. Семке, А. П. Сиденкова, М. В. Жмудь, Б. Е. Потемкин II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. -№4(61).-С. 48—50.

26. Сиденкова, А. П. Определение типов формирования деменций с позиций психосоциальной модели: методические рекомендации / А. П. Сиденкова. - Екатеринбург, 2010. - 26 с.

27. Сиденкова, А. П. Когнитивные расстройства позднего возраста -актуальная медицинская, социальная, психологическая проблема современности / А. П. Сиденкова II Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 9 (74). - С. 1 —4.

28. Сиденкова, А. П. Нарушения аппетита и пищевого поведения у пациентов с поздними деменциями / А. П. Сиденкова, И. М. Языкова II Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 9 (74). - С. 46—50.

29. Сиденкова, А. П. Организационные аспекты амбулаторной гражданской судебно-психиатрической экспертизы лиц старших возрастных групп / Б. Е. Потемкин, М. В. Жмудь, В. С. Ленская, А. П. Сиденкова II Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 9 (74). - С. 41—45.

Подписано к печати 13.09.2010 г. Формат 60x84i/i6- Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 789.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Оглавление диссертации Сиденкова, Алена Петровна :: 2010 :: Томск

Глава 1. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД КАК ОСНОВА КОМПЛЕКСНОЙ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Актуальность проблемы когнитивных расстройств у лиц старших возрастных групп.

1.2. Патогенетические аспекты развития поздних деменций.

1.3. Место современных классификаций деменций в системном (биопсихосоциальном) подходе к проблеме слабоумия.

1.4. Феноменология поздних деменций с позиций системного подхода

1.5. Медицинское, психосоциальное значение поздних деменций в микро- и макросоциальном аспектах.

1.6. Терапевтические аспекты поздних деменций с позиций комплексного биопсихосоциального подхода.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава 3. КОГНИТИВНЫЕ, НЕКОГНИТИВНЫЕ, ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЗДНИМИ ДЕМЕІІЦИЯМИ

3.1. Обобщенные сведения о факторах предиспозиции в группах исследования

3.2. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов, структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов основной группы исследования и группы сравнения, страдающих болезнью Альцгеймера с ранним началом.

3.2.1. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов основной группы исследования и группы сравнения, страдающих болезнью Альцгеймера с ранним началом.

3.2.2. Сравнительный анализ структуры когнитивных расстройств при раннем типе болезни Альцгеймера в группах исследования.

3.2.3. Сравнительный анализ психопатологической структуры синдрома деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом.

3.2.4. Сравнительный анализ уровня функционирования пациентов с ранним началом болезни Альцгеймера.

3.3. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов, структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов основной группы исследования и группы сравнения, страдающих болезнью Альцгеймера с поздним началом.

3.3.1. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов основной группы исследования и группы сравнения, страдающих болезнью Альцгеймера с поздним началом.

3.3.2. 3Сравнительный анализ структуры когнитивных расстройств при болезни Альцгеймсра с поздним началом в группах исследования

3.3.3. Сравнительный анализ психопатологической структуры синдрома деменции при болезни Альцгеймера с поздним началом.

3.3.4. Сравнительный анализ уровня функционирования пациентов с болезнью Альцгеймера с поздним началом.

3.4. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов, структуры синдрома деменции и особенностей функционирования пациентов основной группы и группы сравнения, страдающих сосудистой деменцией.

3.4.1. Сравнительный анализ преморбидных особенностей пациентов основной группы исследования и группы сравнения, страдающих сосудистой деменцией.

3.4.2. Сравнительный анализ структуры когнитивных расстройств при сосудистой деменции в группах исследования.

3.4.3. Сравнительный анализ психопатологической структуры синдрома сосудистой деменции.

3.4.4. Сравнительный анализ уровня функционирования пациентов с сосудистой деменцией.

Глава 4. ФАКТОРЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ПРЕДИСПОЗИЦИИ И ДИНАМИКА ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТОВ И УХАЖИВАЮЩИХ ЗА НИМИ ЛИЦ В ПРОЦЕССЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА.

4.1. Социально-динамические характеристики группы ухаживающих

4.2. Характеристика аффективного коммуникативного стиля в семьях пациентов, страдающих поздними деменциями.

4.3. Характеристика внешней социальной активности ухаживающих

4.4. Характеристика здоровья и уровня функционирования лиц, осуществляющих уход за пациентами с деменциями.

4.4.1. Соматическое здоровье ухаживающих.

4.4.2. Психическое здоровье ухаживающих.

4.4.3. Оценка уровня функциональной активности ухаживающих.

4.4.4. Показатели социальной фрустрированности ухаживающих.

Глава 5. КОМПЛЕКСНЫЕ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СТАНОВЛЕНИЯ ПОЗДНИХ ДЕМЕНЦИЙ. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПОЗДНИХ ДЕМЕНЦИЙ.

5.1. Влияние клинических особенностей синдромов деменций на уровень здоровья и функционирования ухаживающих лиц.

5.2. Влияние микросоциальных аспектов на клиническую структуру синдрома деменции.

5.3. Комплексные биопсихосоциальные аспекты становления поздних деменций.

5.4. Сочетанная динамическая клинико-психосоциальная характеристика участников исследования (ухаживающий — пациент) при разных типах формирования деменции.

5.5. Психосоциальная модель поздних деменций.

Глава 6. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЗДНИХ ДЕМЕНЦИЙ С ПОЗИЦИЙ КОМПЛЕКСНОГО СИСТЕМНОГО (БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО) ПОДХОДА.

6.1. Характеристика терапии, принимаемой пациентами к началу исследования.

6.2. Объем терапии через три месяца от начала исследования.

6.3. Объем терапии через шесть месяцев открытого клинического наблюдения в группах исследования.

6.4. Объем терапии через девять месяцев открытого клинического наблюдения в группах исследования.

6.5. Объем терапии через двенадцать месяцев открытого клинического наблюдения в группах.

6.6. Анализ динамики выбывания из исследования.

6.7. Особенности приверженности терапии ко второму визиту исследования (через три месяца от начала наблюдения).

6.8. Особенности приверженности терапии на последующих этапах исследования

6.9. Особенности сохранения участия в исследовании и выбытии из исследования пациентов группы сравнения.

6.10. Результаты корреляционного анализа психосоциальных параметров и уровня комплайенса.

6.11. Комплексный системный (биопсихосоциальный) подход к ведению пациентов с поздними деменциями.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Сиденкова, Алена Петровна, автореферат

Актуальность исследования. Современные социально-демографические процессы характеризуются увеличением доли лиц пожилого и старческого возрастов в популяциях разных стран. Результаты отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о высокой распространенности тяжелых когнитивных расстройств среди лиц старших возрастных групп (Гаврилова С. И., 2006, 2007; Гаврилова С. И., Левин О. С., 2010; Шабалин В. Н., 2009; Waldemar G., Dubois В., 2007). Медицинское, социальное, психологическое значение деменций обусловлено выраженным снижением автономности и дефицитом функционирования пациентов, вовлечением в проблемы их психического страдания лиц ближайшего окружения (Концевой В. А. и др., 1987; Семке В. Я., Цыганков Б. Д., Одарченко С. С., 2006; Гаврилова С. И., 2007; Galasko D., 2005; Gavrilova S. et al., 2008; Robinson L., 2009).

Достижения биологически ориентированных исследований деменций объясняют формирование и тяжесть когнитивных нарушений при деменциях (Xiang Z., Huguenard J. R., 1998; Marksteiner J., 2007; Groot J. et al., 2008). Распространенность, структура, механизмы становления факультативных (некогнитивных) расстройств деменций изучены недостаточно, подходы к ним далеко неоднозначны, а порой противоречивы. Формирование аффективных, поведенческих, психотических расстройств рядом авторов рассматривается как следствие органического поражения центральной нервной системы болезненным процессом (Дамулин И. В., 2007; Groot J., de Leeuw F., Oudkerk M., 2008). Э. Я. Штернберг (1963, 1967), Я. Б. Калын, А. Л. Брацун (2001), Ю. И. Полищук Ю. И. и др. (2008) указывают на вклад средовых, личностных факторов, нарушенных интерперсональных отношений в становление факультативных симптомов деменций. Корреляционные связи между психотическими расстройствами в структуре синдрома деменции и характером ответа среды на длительный уход за больным выявлены в исследованиях Т. В. Зозуля (1998), С. А. Безнос (2008), D. Н. Erickson, М. Beiser, W. G. Iacono (2005).

Негативное влияние некогнитивных психопатологических симптомов на социальную и инструментальную активность больных подтверждено в работах В. А. Парфенова (2006), J. L. Cummings (1996, 1997), R. Friedland et al. (2005). Изучение бремени деменции показало, что деменции опосредованно влияют на функционирование и качество жизни ухаживающих лиц, оказывают стрессогенную, этическую, физическую, экономическую нагрузку на семью больного (Михайлова Н. М., 1998; Калын Я. Б., 2003; Норе Т., Oppenheimer С., 1997; McGuire-Snieckus R., McCabe R., Catty J., 2007; Gavrilova S. et al., 2008). По мнению Ю. Б. Белоусова (2007), С. И. Гаврило-вой, О. С. Левина (2010), современные фармакотерапевтические противоде-ментные средства, снижающие прогредиентность когнитивного расстройства, недостаточно эффективны в отношении факультативных симптомов деменции. A. Chen (1991), М. Cruz (2001) указали на беспомощность патогенетически ориентированной терапии в случаях низкого комплайенса ухаживающего и опекаемого и при его конфронтации с больным. Наблюдения Н. Brodaty (2007), J. Wiley (2007) выявили, что социальная поддержка ухаживающего способствует стабилизации функциональных параметров пациента. О повышении качества жизни при улучшении параметров социализации свидетельствуют исследования В. Я. Семке, Д. Ф. Хритинина, Б. Д. Цыганкова (2009).

Таким образом, растущая распространенность тяжелых когнитивных расстройств в популяциях, вовлечение значительного числа лиц трудоспособного возраста в медицинские, экономические, психологические и социальные проблемы, ассоциированные с поздними деменциями, недостаточность и противоречивость сведений о механизмах формирования данных расстройств, отсутствие разработанных программ комплексной помощи лицам с деменциями и их семьям актуализируют настоящее исследование, повышая значимость построения психосоциальной концепции становления, динамики и коррекции тяжелых когнитивных расстройств позднего возраста, что представляется важным в теоретическом и в практическом отношении.

Цель настоящего исследования — изучить психосоциальные механизмы становления клинических, функциональных расстройств при деменциях, разработать комплексные медико-психосоциальные программы оказания помощи больным деменциями и лицам, вовлеченным в уход за ними, на основе предложений психосоциальной модели деменции.

1. Изучить клинико-динамическую структуру синдрома деменции (на примере сосудистой деменции и деменции при болезни Альцгеймера) в зависимости от микросоциальных условий жизнедеятельности пациентов.

2. Определить динамическое влияние структурных компонентов синдрома деменции на уровень функционирования больных и на соматическое, психологическое, психическое, функциональное состояние лиц, осуществляющих уход.

3. Исследовать динамическое влияние коммуникативных стилей семейного взаимодействия на психопатологическую структуру синдрома деменции.

4. Установить влияние комплекса микросоциальных и клинических факторов на типы формирования синдромов деменций.

5. Изучить особенности приверженности противодементной терапии (комплайенса) лиц, осуществляющих уход за пациентом.

6. Разработать алгоритм комплексной динамической медико-психосоциальной помощи больным, страдающим деменциями, и их семьям.

Положения, выносимые на защиту.

1. Формирование когнитивных нарушений, психопатологических симптомов, расстройств функционирования при деменциях обусловлено биологическими и психосоциальными механизмами. Опосредование влияния психосоциальных факторов на психическую сферу и общее функционирование больных деменциями происходит на базе дефицита познавательных функций.

2. Деменция, как сложное по клинической структуре тяжелое расстройство, сопряжена с высоким длительным стрессом ухаживающих лиц, ухудшением их соматического и психического здоровья, неблагоприятными социальными, психологическими, микросоциальными изменениями.

3. Степень приверженности терапии деменции ухаживающими лицами имеет психосоциальную природу, зависит от выраженности дистрессирую-щих симптомов, особенностей микросоциальных отношений, идентификации симптомов деменции как болезненных феноменов.

4. Лица старших возрастных групп с различными типами формирования деменций и их семьи нуждаются в различных по объему и направленности комплексах динамической медико-психосоциальной ресоциализирующей помощи.

В процессе проведенного исследования впервые установлена гетерогенность механизмов формирования психопатологических симптомов деменции при различной степени ее выраженности, определено воздействие на частоту встречаемости и выраженность факультативных симптомов (психотических, аффективных и поведенческих) при легкой и умеренно-выраженной деменции (на примере деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции) микросоциальных условий проживания пациентов.

В клинико-динамическом, статистическим аспектах установлена взаимосвязь расстройств гностических, речевых, исполнительских функций при деменциях с малодифференцированными ответами в форме аффективных и поведенческих феноменов при нарушении взаимодействия со средой. Определено отягощающее влияние апраксии, афазии, поведенческих, аффективных расстройств на уровень функциональной активности больных деменциями. Обнаружена различная степень влияния на уровень функциональной активности больных биологических и средовых факторов на разных этапах деменции. Установлено взаимное влияние деменции, социально-ролевой структуры семьи, коммуникативно-аффективного стиля в диаде «ухаживающий - пациент». Изучено влияние комплекса клинических, микросоциальных факторов на типы формирования синдромов деменций (отчужденно-дефицитарный, принимающе-протекционный, зависимо-ажитированный и отчужденно-ажитированный) и комплайенс ухаживающего; с позиций психосоциального подхода разработана классификация типов формирования деменции. Исследованы клинические, психосоциальные, организационно-терапевтические факторы, определяющие уровень комплайенса ухаживающих.

Разработана концепция системного подхода к пониманию деменций с учетом динамики комплекса когнитивных расстройств, психопатологических феноменов, психосоциальных параметров, характеризующих состояние пациента и особенности микросоциального контекста его жизнедеятельности.

Практическое значение работы

На основании клинико-психопатологического, клинико-динамического, психометрического, социометрического, статистического исследований, с учетом значимых диагностических корреляций между клиническими особенностями заболевания, уровнем психосоциального функционирования пациентов с деменциями позднего возраста, психосоциальным контекстом их жизненной ситуации обоснована необходимость комплексного подхода к ведению больных деменциями на всех этапах болезненного процесса. Впервые определена степень влияния указанных аспектов на уровень адаптации самих больных и ухаживающих лиц. Разработанная на основе психосоциального подхода классификация типов формирования деменций с учетом организационно-терапевтических факторов позволила сформировать дифференцированную комплексную систему медикаментозной, психологической и социальной коррекции больных и лиц, осуществляющих уход за ними.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертационном исследовании новые концептуальные подходы к тяжелым когнитивным расстройствам внедряются в практическую деятельность врачей-психиатров, неврологов, врачей семейной медицины, специалистов по социальной работе. Методология и материалы исследования используются в учебных программах кафедры психиатрии факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии, с 2008 г. проводится разработанный автором исследования цикл тематического усовершенствования (76 часов) по специальности «психиатрия» на тему «Когнитивные расстройства у лиц старших возрастных групп. Биопсихосоциальный подход к диагностике и коррекции». С 2005 г. на базе амбулаторного ге-ронтопсихиатрического кабинета Свердловской областной клинической психиатрической больницы проводится пилотная программа оказания комплексной помощи больным деменциями и их семьям в форме действующей на постоянной основе школы-семинара. Концептуальные положения психосоциального подхода к деменциям позднего возраста внедрены в практику работы геронтопсихиатрического отделения Свердловской областной клинической психиатрической больницы с 2007 г., где создана и функционирует мульти-дисциплинарная бригада (врачи геронтопсихиатр, терапевт, невролог, клинический психолог, нейропсихолог, специалист по социальной работе). С марта 2010 г. на базе консультативно-диагностического отделения Свердловской областной клинической психиатрической больницы функционирует полипрофессиональная амбулаторная бригада для оказания помощи лицам с поздними деменциями и их семьям. Психосоциальные концептуальные подходы к проблеме поздних деменций изложены в методических рекомендациях.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Региональная научно-практическая конференция общества психиатров «Актуальные вопросы современной геронтоп-сихиатрии» (Екатеринбург, 2005), Пленум российского общества психиатров (Москва, 2006), Областная научно-практическая конференция общества психиатров «Важнейшие вопросы современной психиатрии» (Тюмень, 2006), Областная научно-практическая конференция Министерства социальной защиты населения «Организация социальной поддержки и помощи лицам старших возрастных групп» (Екатеринбург, 2006), Областная научно-практическая конференция общества неврологов «Когнитивные расстройства в позднем возрасте» (Екатеринбург, 2007), Областная научно-практическая конференция общества психиатров и неврологов «Деменции в практике неврологов и психиатров» (Пермь, 2007), Областная научно-практическая конференция врачей-экспертов Министерства социальной защиты населения «Деменции: диагностические и экспертные подходы» (Екатеринбург, 2007), Областная научно-практическая конференция «Организационные аспекты геронтопсихиатрической помощи» (Екатеринбург, 2009), Областная научно-практическая конференция «Деменции позднего возраста» (Тюмень, 2009), XIV Отчетная научная сессия НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009), Областная научно-практическая конференция «Психическое здоровье в позднем возрасте» (Челябинск, 2010).

Основные материалы и положения диссертационного исследования изложены в 29 печатных работах, в том числе 8 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности «психиатрия».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 484 страницах, состоит из введения, 6 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключению и выводам. Результаты исследования проиллюстрированы в 61 рисунке, в 83 таблицах. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария. Список литературы включает 559 библиографических источников, в том числе 288 отечественных и 271 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоциальная модель поздних деменций"

1. На основании исследования 315 пациентов, из которых 25 человек страдали альцгеймеровской деменцией с ранним началом, 169 человек - альц-геймеровской деменцией с поздним началом, 121 человек - сосудистой деменцией, выявлено, что формирование когнитивных нарушений обусловлено биологическими причинами, их выраженность зависит от тяжести деменции. Механизм психопатологических симптомов, расстройств функционирования гетерогенен, зависит от биологических причин и психосоциальных условий функционирования больных. Психопатологические феномены аффективного спектра, психотические симптомы, поведенческие расстройства при легких и умеренно-выраженных деменциях имеют большую выраженность и встречаются достоверно чаще (р<0,05) в основной группе исследования. Симптом апатии достоверно чаще (р<0,05) встречается у пациентов группы сравнения. При тяжелых деменциях встречаемость факультативных симптомов в обеих группах сопоставима.

2. Нарушения высших мозговых функций речи, гнозиса, праксиса являются нейропсихологическим базисом психопатологических симптомов деменции. Речевые расстройства, нарушения гнозиса способствуют формированию болезненных идей (г=0,891), нарушений восприятия (г=0,798), нарушений пищевого поведения (г=0,688), аффективных симптомов (г=0,566).

3. При нарастании тяжести деменции происходит достоверное (р<0,05) увеличение интенсивности и встречаемости поведенческих расстройств -аберрантного поведения (г=0,850), ажитации/агрессии (г=0,623), нарушений ночного поведения и дневной активности (г=0,723).

4. Показатели функциональной активности (повседневная (инструментальная) деятельность, коммуникации, способность к ориентации и структурированию времени) пациентов основной группы исследования с легкой и умеренной выраженностью болезни Альцгеймера (с поздним началом) и сосудистой деменции достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей группы сравнения. Вне зависимости от внешнесредовых условий уровень функциональной активности больных снижается при нарастании тяжести деменции (г=0,835), тотальной афазии (г=0,631), апраксии (г=0,610).

5. Социально-трудовой, семейно-брачный статусы лиц, осуществляющих непрофессиональный уход за больными с умеренной и тяжелой деменциями, достоверно (р<0,05) снижаются. Усугубление деменции у больного способствует снижению функциональной активности (г=0,758) у лица, осуществляющего уход за ним. У 74,5 % ухаживающих выявлены клинические признаки невротических, аффективных, иных психических расстройств.

6. Нарастание тяжести деменции способствует значимому (р<0,05) приросту числа пациентов, занимающих зависимое положение в семье. Появление психотических (болезненные идеи [г=0,589]), поведенческих (ажитация/агрессия [г=0,654]), аффективных (тревога [г=0,536], неустойчивое настроение/раздражительность [г=0,581]) симптомов деменции способствует изменениям семейно-ролевой структуры и увеличению межличностной дистанции в диаде «ухаживающий - пациент».

7. Снижение функциональной активности больного (г=0,758), развитие поведенческих расстройств (аберрантное поведение [г=0,675], ажитации/агрессия [г=0,713], нарушение ночного поведения [г=0,597]), аффективных симптомов (тревога [г=0,685]) способствуют усугублению дистресса лица, осуществляющего уход за больным.

8. Лицам, осуществляющим непрофессиональный уход за больными деменциями, в статистически значимом (р<0,05) большинстве случаев присущ высокий уровень эмоциональной вовлеченности в процесс ухода. Изменение семейно-ролевых, социально-бытовых параметров, высокий уровень «выражаемых» эмоций ухаживающих оказывают неблагоприятное влияние на становление психотических (г=0,618), аффективных (г=0,701), поведенческих (г=0,837) расстройств деменций.

9. Степень приверженности противодементной терапии со стороны ухаживающего лица является одним из важных факторов, определяющих объем помощи, получаемой пациентом (г=0,698). Ажитация/агрессия (г=0,761), тревога (г=0,562), нарушения сна (г=0,521) способствуют повышению комплайенса. Низкая удовлетворенность ухаживающего преморбидны-ми (г=0,698) и текущими (г=0,653) отношениями с больным ведет к снижению комплайенса ухаживающего лица

10. Комплексный подход к оказанию помощи при деменциях, основанный на их биопсихосоциальной модели, с введением в терапевтические схемы мероприятий, направленных на микросоциальное окружение, позволяет достоверно эффективнее (р<0,5) снизить выраженность аффективных (тревоги, ги-потимии, неустойчивого настроения), поведенческих (агрессивное, аберрантное поведение) нарушений в структуре деменций, что уменьшает негативное влияние деменции на семью, снижает выраженность тревоги, повышает параметры функционирования у лиц, осуществляющих уход, способствует их ресо-циализации.

Актуальность проблемы тяжелых когнитивных расстройств, развивающихся у лиц старших возрастных групп, в настоящее время высока. В силу общемировой тенденции к постарению населения число лиц позднего возраста неуклонно увеличивается. За счет уязвимости в отношении когнитивных расстройств лиц старших возрастных групп ухудшается их функционирование, снижается автономия личности, что создает нагрузку на микросоциальное окружение и переводит проблему поздней деменции из сугубо медицинской плоскости в ранг актуальных социальных, психологических проблем современности, затрагивающих целые семьи, сопрягаясь с огромными финансовыми потерями, вовлечением трудоспособных поколений. Поэтому проблема деменций актуальна в общегосударственном масштабе.

Обзор литературы по теме исследования показал, что результаты огромного количества фундаментальных исследований выявили сложные взаимодействия биологических механизмов (старение, экспрессия генов, це-реброваскулярные поражения, морфологические и нейромедиаторные нарушения), развивающихся при деменциях. Противоречивы сведения о биологическом субстрате деменций. Когнитивные расстройства как основа синдрома слабоумия являются наиболее изученными, их возникновение опосредуется патогенным влиянием болезненного фактора на центральную нервную систему с определенными локусами и характером поражений.

Отсутствует единообразие в понимании распространенности, характера, природы некогнитивных симптомов деменции, их определяют факультативные, дополнительные симптомы. При этом в отдельных работах обозначена связь факультативных феноменов со скоростью снижения когнитивного функционирования, общей функциональной активностью, показателями летальности. Они выделены их в отдельную категорию «Психопатологические и поведенческие признаки и симптомы деменции» (ПППСД) («Psychological and Behavioral Signs and Symptoms of Dementia» - BPSSD) с самостоятельной нагрузкой для ухаживающих лиц и наиболее частой причиной госпитализаций или помещения в интернат. Попытки биологически ориентированных исследователей связать появление факультативных симптомов с тяжестью деменции оспариваются исследованиями, доказывающими психосоциальные корни этих расстройств. Результаты исследований подтверждают значение социальных, психологических факторов в развитии дополнительных симптомов деменции и протективное действие психосоциальных стрессов на динамику интеллектуального снижения.

Литературный обзор показал, что нарушения функционирования определяют социальную, инструментальную активность больного, зависят от интеллектуального дефицита, нарушений праксиса, оказывают влияние на качество его взаимодействия со средой, опосредуют высокий уровень вовлеченности ухаживающих в проблемы деменции, являются одним из ранних маркеров когнитивного расстройства. Итак, медицинское, психосоциальное значение поздних деменций определяется многофакторностью их воздействия на лиц, вовлеченных в круг проблем, обусловленных этими расстройствами. Факт длительного ухода за тяжело больным, наблюдение за динамикой утраты свойств, присущих ранее близкому человеку, изменения в ролевой структуре семьи, финансовые траты включаются в совокупное понятие «бремени деменции», влияние которого на ухаживающее лицо реализуется в нарушении психического, соматического, социального функционирования человека, осуществляющего уход за больным деменцией. Подробно разработана концепция фармакоэкономического бремени деменции с выделением прямых и косвенных затрат. Показана многогранность влияния деменции на различные аспекты жизнедеятельности больного и его окружение (соматическое, функциональное, психологическое состояние), при этом не изучены механизмы опосредованного взаимного влияния. Экономическое бремя деменции распространяется на ухаживающих, социальные службы, государство.

В отдельных исследованиях указаны статистические связи между психотическими расстройствами больного и характером ответа среды на длительный уход за этим больным, что выражается в нарушенных межличностных семейных отношениях, конфронтации с больными. Огромен объем публикаций, посвященных терапии альцгеймеровской и васкулярной деменции. Большая часть работ отражает интенсивный поиск фармакологической патогенетически ориентированной терапии. Несмотря на ее успехи в замедлении прогредиентности болезни, влиянии на поведенческие, аффективные симптомы, исполнительские функции, авторы отмечают ее недостаточную эффективность, беспомощность в случаях низкого комплайенса ухаживающего, микросоциальных проблем. Многообразие целей и задач, поставленных перед терапией когнитивных расстройств, обусловливает мультидисциплинар-ный подход в их решении, который актуализирован в ряде источников. Литературный обзор показал медицинское, социальное, психологическое значение проблемы поздних деменций, но отсутствие системных концептуальных разработок, объясняющих механизм взаимодействия этих факторов и их клиническую реализацию, актуализирует необходимость построения психосоциальной концепции становления, динамики и коррекции тяжелых когнитивных расстройств позднего возраста.

Основной целью исследования являлось изучение психосоциальных механизмов становления клинических, функциональных расстройств при де-менциях. В исследовании приняло участие 315 страдающих деменцией при болезни Альцгеймера (194 чел.), сосудистой деменцией (121 чел.) и 214 неофициальных опекунов. Участники исследования были разделены на три группы. Первую группу (214 чел.) составили больные с деменциями, проживавшие в семьях, где был человек, осуществлявший уход за ними. Вторая группа (101 чел.) была представлена больными деменциями, проживавшими в стационарном учреждении Министерства социальной защиты.

Таким образом, основным отличием между первой и второй группами являлись микросоциальные условия этих больных. Третья группа (214 чел.) состояла из лиц, осуществлявших уход за представителями первой группы исследования. Критериями отбора в группы были клинический диагноз «деменция альцгеймеровского типа» или диагноз «сосудистая деменция» в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, стабильное соматическое и неврологическое состояния с отсутствием признаков декомпенсации сопутствующих соматических расстройств не менее 6 месяцев.

Основными методами исследования были клинический, клинико-психопатологический, нейропсихологический, психометрический, социометрический, метод социологического интервьюирования, статистический. Материал для исследования отбирался методом простого бесповторного отбора. Объективные сведения о пациентах выяснялись в беседах с ухаживающими (информантами), если больной проживал в семье. Для участников исследования, проживавших в интернатах, информантами выступали сотрудники отделений, средний и младший медицинский персонал. Динамическая оценка состояния пациентов осуществлялась в процессе наблюдения за их состоянием в течение 12 месяцев. Производилась пошаговая оценка психической сферы, уровня функционирования пациента и ухаживающего лица каждые 3 месяца. Таким образом, от момента включения в исследование до выбытия из него каждый участник был осмотрен от 1 до 5 раз. Набор в группы строился по принципу открытых групп с постоянным притоком новых участников в период с 2004 по 2009 г.

Клинические проявления и особенности течения психических расстройств оценивались соответственно разделам МКБ-10. Верификация нозологической принадлежности деменций осуществлялась клинически на основании диагностических критериев, разработанных международными экспертными группами КШСБ/АЕЖБА, СЕИАБ и утвержденных ВОЗ Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Основными инструментами исследования явились специально разработанные в соответствии с задачами исследования «Карта стандартизированного описания лица с когнитивным расстройством», состоящая из 5 разделов, отражающих общие социально-демографические данные, сведения о болезни, оценку когнитивного функционирования, структуру психического расстройства, оценку функциональной активности пациента, что позволило оценить совокупность вышеперечисленных параметров в динамике, оценивая их каждые 3 месяца наблюдения; «Карта стандартизированного описания лица, ухаживающего за больным с когнитивными расстройствами», созданная с использованием объективных и субъективно-оцениваемых шкал, включающая в себя общие социально-демографические сведения об ухаживающем, характеристику уровня функционирования и здоровья, основанную на сведениях, изложенных самим исследуемым, ранжированную по степеням нарушения функционирования.

В основу «Карты стандартизированного описания лица с когнитивным расстройством» был положен стандартизированный психометрический инструментарий: «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination, MMSE), «Нейропсихологический опросник» (Neuropsychiatrie Inventory, NPI). Оценка функциональной активности пациента производилась посредством введения в инструмент исследования шкалы ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory). «Карта стандартизированного описания лица, ухаживающего за больным с когнитивными расстройствами» включала интегральную оценку суммарных баллов, полученных при заполнении Опросника общего здоровья» (General Health Questionnaire, GHQ) разработанного Д. Голдбергом и др. (1979), Шкалы оценки уровня выражаемых эмоций, опросника «Оценка опыта осуществления ухода за больным с деменцией» и «Анкеты для семьи». Инструментом социометрической части настоящего явился опросник «Идентификация психических расстройств», разработанный в НИИ психического здоровья СО РАМН, модифицированный в соответствии с задачами исследования, — индивидуальная проективная социометрическая методика (социо-грамма). Результаты исследования обрабатывались статистически, проводились сравнительный и корреляционный анализы. Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием статистической компьютерной программы SPSS for Windows (ver. 10.0.5). Наглядность динамическим характеристикам придали представленные графические изображения исследуемых процессов, выполненные с использованием возможностей программ «Microsoft Excel», «Microsoft Word».

Группы пациентов, участвовавших в исследовании, не имели достоверных отличий по параметрам наследственной отягощенности, характеру и выраженности преморбидных личностных особенностей, соматической и экзогенной отягощенности к моменту вступления в исследование. Группы были сопоставимы по возрасту и половому распределению, уровню образования. Не выявлено статистически значимых отличий по объему патогенетической терапии, принимаемой по поводу когнитивного расстройства. В целом по группам продолжительность и выраженность деменций была сопоставимой.

В процессе исследования клинико-динамических расстройств и функциональных особенностей пациентов выявлено, что механизм формирования структурных компонентов синдромов деменции (на примере альцгеймеров-ских и васкулярных деменций) имел гетерогенный характер.

Выявлено, что при болезни Альцгеймера с ранним началом расстройства когнитивной сферы больных носили модально полиморфный прогрессирующий характер, с тотальным поражением высших мозговых функций. Структура когнитивных расстройств и показатели прогредиентности были сопоставимы в обеих группах, что свидетельствовало о первичности биологического поражения ЦНС вне зависимости от внешних (небиологических) условий. Выявлена структурная синдромальная связь между проявлениями аффективных нарушений (тревогой и гипотимией) (г=0,687), раздражительностью и тревогой (г=0, 639), агрессией и гипотимией (г=0,541), нарушениями сна и тревогой (г=0,673). Выявлено, симптом аберрантного поведения, выявленный в случаях умеренно-тяжелой и тяжелой деменции, соотносился со специфической тревогой (г=0,471), которая при тяжелых деменциях проявлялась в большей степени моторным компонентом, особенно в ночное время (г=0,651).

Обнаружено, что нарушения ночного поведения более специфичны для утяжеляющейся деменции (г=0,812). При снижении показателей ММБЕ, т. е. при усугублении деменции, значимо (р<0,05) учащались случаи патологической аберрантной активности, выражено нарушалось пищевое поведение, усиливались неспецифические аффективные расстройства. Нарастание тяжести деменции способствовало тому, что нарушения высших мозговых функций приобретали тотальный характер. Обнаружено, что рост речевых расстройств способствовал формированию агрессии (г=0,354), депрессии (г=0,479). Установлено, что усугубление деменции приводило к нарастанию расстройств праксиса (г=0,716). Нарушения праксиса коррелировали с раздражительностью, неустойчивым настроением (г=0,413), аберрантным поведением (г=0,439), нарушением пищевого поведения (г=0,497); расстройства гнозиса коррелировали с тревогой (г=0,479), нарушениями пищевого поведения (г=0,547), выраженностью деменции (г=0,697).

Обнаружено, что одним из психопатологических механизмов специфических изменений синдромальной структуры деменции являлись расстройства высших корковых функций, наблюдаемые при формировании раннего типа болезни Альцгеймера.

Выявлено, что при сопоставимых исходных показателях отягощенно-сти семейного анамнеза, преморбидного состояния, сомато- и экзогений в анамнезе отсутствовали значимые отличия в состоянии высших корковых функций у пациентов с болезнью Альцгеймера с ранним началом в группах исследования. Показатели встречаемости и выраженности факультативных нарушений аффективного спектра (ажитации/агрессии, депрессии/дисфории, тревоги), нарушений сна и ночного поведения у пациентов основной группы были достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения вне зависимости от тяжести деменции.

Определено, что пациенты основной группы, страдающие болезнью Альцгеймера с ранним началом, при деменции легкой степени выраженности обладали достоверно худшими показателями (р<0,05) общего функционирования, у них наблюдались более выраженные нарушения коммуникаций, ориентировки, способности к самостоятельному действию во всех областях. При этом статистически значимых различий по параметрам повседневной активности в группах не выявлено. На этапе умеренно выраженной деменции достоверных отличий в параметрах функционирования по группам не выявлено.

При болезни Альцгеймера с поздним началом синдром нарушений высших психических функций у больных с поздним типом болезни Альцгеймера вне зависимости от условий пребывания больного (основная или сравнительная группа) претерпевал значимые трансформации по мере усугубления деменции. В структуре нейропсихологического синдрома у больных с альцгеймероской деменцией позднего типа выявлены выраженные нарушения познавательных процессов — программирования произвольной регуляции деятельности и контроля, что сопровождалось умеренным поражением высших психических функций: преимущественно расстройства номинативной, семантической функций речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного, слухоречевого гнозиса, праксиса. Динамические тенденции показателей когнитивного ухудшения были сопоставимы в группах. Анализ отдельных высших мозговых функций в случаях легкой и умеренной деменций показал достоверно (р<0,05) большую сохранность речевых функций в группе сравнения.

Выявлено, что симптом болезненных идей имел сильные корреляционные связи с нарушениями восприятия (г=0,753), средние корреляционные связи с ажитацией или агрессией (г=0,563), тревогой (г=0,411), т. е. в структуру психотического состояния включались как аффективные, так и поведенческие симптомы, что соответствовало описанию психотического синдрома. Выявлена клиническая и статистическая связь расстройств восприятия и агрессии (г=0,697); гипотимии/дистимии и тревоги (г=0,689), агрессии (г=0,569), раздражительности (г=0,575), нарушений сна (г=0,531), аппетита (г=0,643), что свидетельствовало о тесном синдромальном единстве данных феноменов.

Обнаружено, что по мере ухудшения когнитивного статуса пациентов учащалась встречаемость нарушений восприятия (г=-0,544), ажитаций/агрессий (г=-0,623), аберрантного поведения (г=-0,522). По мере ухудшения гностических функций чаще встречались нарушения восприятия (1-0,798), болезненные идеи (г=0,452), ажитация/агрессия (г=0,566), нарушения пищевого поведения (г=0,688). Наибольшее количество корреляционных статистически значимых связей определено между нарушениями речи и болезненными идеями (сильная прямая корреляционная связь) (г=0,891). Средней силы корреляционные связи присутствовали в паре афазии и тревоги (1-0,554).

Таким образом, сравнительный анализ структуры синдрома деменции при позднем типе болезни Альцгеймера показал зависимость выраженности и клинических особенностей отдельных клинических феноменов от степени тяжести деменции. Выявлено, что ряд клинических феноменов (болезненные идеи, нарушения восприятия, ажитация/агрессия, гипотимия, тревога, раздражительность/неустойчивость настроения, нарушения сна, аберрантная двигательная активность) достоверно чаще (р<0,05) встречались у представителей основной группы. Апатия/равнодушие чаще наблюдались в группе сравнения (р<0,05). Анализ клинической структуры основных психопатологических симптомов (болезненных идей, нарушений восприятия, гипотимии) показал их гетерогенность по содержанию и механизмам формирования на разных этапах деменции. Психотические феномены независимо от фабулы становились более эпизодическими, фрагментарными, появлялись модальная размытость и полиморфизм нарушений восприятия, т. е. по мере прогресси-рования деменции происходила определенная трансформация. Эти болезненные переживания были тесно спаяны с нарушением восприятия, бред выступал патологическим симптомом, представляющим неправильное отражение действительности, которое развивалось вследствие перманентной дефици-тарности познавательной деятельности, из-за чего переработка поступавшей текущей информации происходила неправильно. Менялся характер тревоги, агрессии - личностно значимые, ситуационно обусловленные, адресно мотивированные специфичные для легкой деменции, при утяжелении деменции становились недифференцированными реакциями на любой контакт с больным или на изменение обстановки. Общие динамические тенденции в группах сравнения по психопатологическим расстройствам совпадали, наблюдались различия в частоте и интенсивности их проявлений по группам. На этапе легкой и умеренной деменции пациенты основной группы опережали по функциональным потерям (повседневная [инструментальная] деятельность, коммуникации, способность к ориентации и структурированию времени) пациентов из группы сравнения; на этапе тяжелой деменции различий по группам не получено.

Группы пациентов с сосудистой деменцией были сопоставимы по объему и характеру коморбидной соматической и неврологической патологии, по форме и продолжительности деменции. Число лиц, принимавших патогенетическую терапию до вступления в исследование, было сопоставимо по группам. Динамические тенденции снижения когнитивных показателей имели сходные характеристики в обеих группах. На этапе легкой деменции основными проявлениями были признаки дисмнестического синдрома, исто-щаемость когнитивных процессов. По мере нарастания деменции неравномерность психической продуктивности усиливалась, нарастала гетерохрон-ность снижения мнестической функции. Выявленные различия по группам включали большую сохранность речевых функций и функций гнозиса в группе сравнения при легкой и умеренной деменции (р<0,05). Проведенный клинико-неврологический анализ показал, что клинические проявления факультативных симптомов при сосудистой деменции зависели от локализации болезненного процесса в ЦНС. При поражении бассейна вертебробази-лярных артерий достоверно чаще были представлены симптомы позитивной аффективности, болезненные идеи, расстройства восприятия, носившие характер истинных галлюцинаций. При поражении каротидного бассейна наблюдалась картина негативной аффективности, апатические, апатоабуличе-ские расстройства. Эти наблюдении были свойственны как в основной группе, так и в группе сравнения.

Выявлена синдромальные связи, что подтверждено клинико-статистически, между болезненными идеями и нарушениями восприятия (г=0,531), агрессией (г=0,478), тревогой (г=0,461); симптомами нарушенного восприятия и болезненными идеями (г=0,531), агрессией (г=0,642), депрессией (г=0,477), тревогой (г=0,578), раздражительностью (г=0,487); симптомами ажитации/агрессии и болезненными идеями (г=0,478), нарушением восприятия (г=0,642), сниженным настроением (г=0,567), тревогой (г=0674), раздражительностью (г=0,539), нарушением сна и ночного поведения (г=0,546); проявлениями депрессии и проявлениями агрессии (г=0,567), раздражительностью (г=0,679); гипотимией и тревогой (г=0,781); хаотичным нецеленаправленным моторным поведением и агрессией/ажитацией (г=0,437), тревогой (1-0,697).

Выявлено, что ухудшение речевых функций способствовало проявлению болезненных идей (г=0,698), тревоги (г=0,575). Нарушения гнозиса способствовали большей встречаемости болезненных идей (г=0,463), нарушений восприятия (г=0,699), агрессии/ажитации (г=0,489), тревоге (г=0,467), раздражительности (г=0,506), нарушениям пищевого поведения (г=0,659). Ухудшение когнитивного функционирования приводило к усугублению аберрантного поведения (г=0,850), нарушениям ночного поведения и дневной активности (г=0,723), тревоге (г=0,534), нарушениям пищевого поведения (г=0,642). При сосудистой деменции динамика когнитивного снижения была сопоставима в группах. Распространенность и выраженность факультативных симптомов, таких как болезненные идеи, нарушения восприятия, аффективные симптомы, нарушения сна и поведения в ночное время значимо выше в основной группе (р<0,05), чем в группе сравнения. Выявлена гетерогенность психотических расстройств, депрессии при разной выраженности деменции вне зависимости от принадлежности к той или иной группе. У пациентов основной группы выявились большие (р<0,05) функциональные потери, снижение повседневной активности при сопоставимых с группой сравнения показателях когнитивного статуса при легкой и умеренной деменций. На этапе умеренно-тяжелой и тяжелой деменций различий по группам не выявлено.

Обобщенный анализ когнитивных симптомов при изучаемых типах деменции показал, что показатели прогредиентности и структура когнитивных нарушений были сопоставимы в группах при всех типах деменции, что свидетельствует о роли биологического механизма в формировании когнитивного снижения (объем, локализация, характер поражения ЦНС). Поражение высших мозговых функций при болезни Альцгеймера носило модально-полиморфный тотальный характер, сопровождалось нарушением произвольной регуляции деятельности и контроля. Гетерохронность снижения мнести-ческой функции, дисмнестический синдром, истощаемость когнитивных процессов, неравномерность психической продуктивности выявлялись при сосудистой деменции.