Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

На правах рукописи

ГАЗАЛИЕВ МАГОМЕД БАГАУДИНОВИЧ

«ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЕГКИХ»

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии и в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

Доктор медицинских наук Шайхаев Адлан Якубович

Заслуженный деятель науки РФ Лауреат Государственной премии Академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор

Наумов Виктор Наумович.

Отс Олег Николаевич

Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится 28 декабря 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета При ГУ ЦНИИТ РАМН Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, Профессор

Фирсова Вера Аркадьевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современных условиях излечение больных туберкулёзом лёгких для любого района России является актуальной проблемой. Это обусловлено ростом заболеваемости, учащением случаев первичной и ранним появлением вторичной лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимостью значительным числом больных противотуберкулёзных препаратов (ПТП) и др. В тоже время в течении последних 10 лет отмечается снижение эффективности химиотерапии до 35-60% (Урсов И.Г., Боровинская А.И., 1997; Хоменко А.Г., 1997, 2000; Чуканов В.И. и соавт., 1997; Новикова Т.Н., 1998; Мишин В.Ю., 2000, 2001 и др.). Такая ситуация особенно рельефно проявляется в регионах с обостренными социально - экономическими проблемами, каким является республика Дагестан.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулёзу в Дагестане ведёт к увеличению числа больных распространёнными прогрессирующими формами заболевания. Среди них нередко встречаются массивные долевые поражения по типу казеозной пневмонии, обусловленных инфильтративно-пневмоническим, деструктивным туберкулезом. Эти формы заболевания отличаются выраженным интоксикационным синдромом, малой эффективностью современных схем химиотерапии, из-за лекарственной устойчивости микобактерий, присоединении патогенной неспецифической, грибковой или другой инфекции, ведущих к быстрому прогрессированию специфического процесса и формированию распространенных форм туберкулеза. (Мамаев И.А., 1994, 2000, 2002; Мамедова Ф.М., 1997; Мишин В.Ю., 2002; Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., 1990, 2002; Чуканов В.И., 2002; Гамзаев М.М., 2002; и др.).

Важно отметить, что разработка современных комбинированных способов индивидуализированной химиотерапии в сочетании с

1'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

коллапсотерапевтическими вмешательствами (ИП, ПП) при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных остаются недостаточно востребованными. Вопросы показаний к наложению ИП, ПП, выбора времени их использования и продолжительность ведения нуждаются в уточнении. Неоправданно редко применяются у этого контингента больных методы лечения каверн пункцией или дренированием как самостоятельным методом, и как способом предоперационной подготовки при деструктивном туберкулёзе (Урсов И.Г., Краснов В.А., Гимбатов М.М., Мамаев И.А. и др.)

Показания к использованию хирургических методов лечения, как правило, ставятся на поздних этапах лечения в связи с неэффективностью химиотерапии, когда сами хирурги вынуждены отказаться от операции из-за распространенности процесса или низких функциональных резервов сердечно-легочной системы макроорганизма. Поэтому вполне закономерным является вновь появившийся интерес исследователей к коллапсотерапевтическим и хирургическим вмешательствам. В связи с этим возникает настоятельная необходимость пересмотра показаний к активным методам лечения с использованием современных технических средств, широкое их применение на ранних этапах основного курса химиотерапии.

Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных путём использования коллапсотерапевтических и местных методов стабилизации процесса на ранних этапах основного курса химиотерапии и усовершенствования технологий предоперационного и послеоперационного ведения.

Задачи исследования: 1) Изучить особенности течения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии.

2) Разработать показания и рациональную систему комплексной предоперационной подготовки с использованием коллапсотерапевтических и местных методов лечения у больных деструктивным туберкулёзом лёгких при неэффективности основного курса химиотерапии.

3) Научно обосновать оптимальные сроки и способы хирургического лечения больных деструктивным туберкулёзом в условиях эпидемии заболевания в Республике Дагестан.

4) Оценить эффективность использования рациональных методов хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом в условиях Дагестана.

Доказана возможность повышения в 1,5 раза эффективности лечения деструктивного туберкулёза у впервые выявленных больных путём раннего применения коллапсотерапевтических и местных методов на этапе основного курса химиотерапии.

Показана целесообразность эффективного применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума после безуспешной химиотерапии у лиц с прогрессирующим и осложнённым течением туберкулёза. Установлено, что раннее применение ИП и ПП на этапе основного курса химиотерапии способствует формированию у впервые выявленных больных в 67,5% случаев малых остаточных изменений, а после местного лечения каверны - у 50,6% пациентов. Благодаря использованию разработанной системы комплексного лечения деструктивного туберкулёза у 551 больного формирование туберкуломы наступило у 17,8%, полости распада сохранялись у 23,7% пациентов. Полное рассасывание специфических изменений в лёгких достигнуто у 58,4% больных, а удельный вес нуждаемости в хирургическом лечении составила 40.8%.

Разработана система наиболее эффективных комбинированных методов предоперационной подготовки у больных после безуспешной химиотерапии, включающая обязательное использование резервных туберкулостатиков, местных методов лечения, иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию на разных этапах хирургического лечения.

Установлены оптимальные сроки для выполнения резекций лёгкого при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных после комплексного индивидуализированного лечения.

Практическая значимость работы Проведенная работа позволила впервые дать комплексную оценку особенностям клинических проявлений и течение деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии в период напряженной эпидемической ситуации в республике Дагестан. Установлены научно обоснованные показания к применению коллапсотерапевтических вмешательств, которые определялись в первые три месяца химиотерапии у больных с вновь выявленным деструктивным туберкулезом и признаками неэффективности проводимого лечения. Определена эффективность индивидуализированной химиотерапии в сочетании с местным лечением каверны, которое является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных деструктивным туберкулезом при неудачах предшествующего лечения. Оптимальным сроком для выполнения резекций легкого у впервые выявленного больного с деструктивным туберкулезом при недостаточной эффективности химиотерапии следует установить промежуток между 5 - 6 и 10 - 12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации туберкулеза с малым распространением на окружающую легочную ткань.

Разработанная система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения позволила повысить эффективность комбинированного лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) При деструктивном туберкулезе легких у впервые выявленных больных (551 человек) на фоне стандартной химиотерапии в части случаев отмечается замедленная регрессия процесса и прогрессирование основного заболевания, требующее применения коллапсо-терапевтических (46.3%) и местных (53.7%) методов лечения.

2) Применение ИП и ПП позволяет в два раза повысить эффективность излечения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных, развившейся после неэффективной химиотерапии.

3) Индивидуализированная химиотерапия в сочетании с местным лечением каверны, используемые при неудачах предшествующего лечения, является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом.

4) Показания к органосохраняющим операциям возникают в 40,8% случаев индивидуализированной химиотерапии в сочетании с ИП, ПП и местным лечением каверны при деструктивном туберкулёзе лёгких. Оптимальным сроком для выполнения резекции лёгкого у больных деструктивным туберкулёзом следует считать промежуток между 5-6 и 10-12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации деструктивного туберкулёза с малым распространением на окружающую лёгочную ткань.

5) В современных условиях Дагестана в лечении деструктивного туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных характерно преобладание

радикальных оперативных вмешательств (70,8%): сегментарные резекции составили 45,0% и долевые - 25,8%. На долю билобэктомий и пневмонэктомий приходиться всего 18,3%. При этом, клиническая эффективность оперативного пособия достигнута в 96,7% случаев, улучшение в 2,5% при госпитальной летальности- 0,8%. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет достигнуты в 94,7% случаев.

Внедрение в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделений Буйнакской, Бавтугайской и Дербентской туберкулёзных больниц Республики Дагестан, Краснодарского краевого противотуберкулёзного диспансера и Республиканского противотуберкулёзного диспансера г.Нальчик, Ульяновского областного противотуберкулезного диспансера.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, заседании Дагестанского общества фтизиатров, научно практической конференции Дагестанского медицинского института (Махачкала, 2002 г.); IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Спб., 2003 г.); научно-практической конференции Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Иллюстрирована 2/ таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает наименования 115 российских и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано и пролечено

551 взрослых ВИЧ-отрицательных больных впервые выявленным

деструктивным туберкулёзом лёгких. Под наблюдением находилось 390

(70,7%) мужчин и 161 (29,3%) женщин. Эти больные в соответствии с

задачами исследования были разделены на две группы: Ью составили 255

(46,3%) больных, у которых в процессе основного курса химиотерапии (XI)

одновременно применялись коллапсотерапевтические вмешательства —

искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум; П-я группа, 296 (53,7%)

пациентов, у которых наряду с индивидуализированной схемой

химиотерапии применялось местное лечение - пункции каверн с введением

суточных доз туберкулостатиков.

У 445 (80,7%) больных туберкулёз лёгких был выявлен впервые в виде диссеминированного (25 чел., 4,5%) и инфильтративного (420 чел., 76,2%) в фазе распада, и кавернозного (25 чел., 4,5%). У 81 (14,7%) пациента к моменту применения коллапсотерапевтических вмешательств уже имелся сформировавшийся фиброзно-кавернозный туберкулёз со сроком химиотерапии от 6 месяцев до 2-х лет (таблица 1).

Продолжительность основного курса химиотерапии у вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом до поступления в клинику

Сроки лечения (месяцы) Группы наблюдаемых больных Итого

I (п=255 чел) II (п=296 чел)

Всего 255 296 551

Как видно из таблицы 1, общая продолжительность первичного курса химиотерапии до поступления в клинику до 4 месяцев была у 193 (35,1%), до 7-ми — у 104 (18,9%), до 12-ти - у 106 (19,3%) и свыше 12 месяцев у 148 (26.9%) больных.

Рентгенологическое исследование было стандартизированно и заключалось в проведении всем больным рентгенографии и продольной томографии, у 15% больных наряду с этим применена КТ. Контрольные повторные исследования проводились через 1 или 1,5 месяца в зависимости от клинических показаний. При оценке динамики процесса у больных с ИП и ПП рентгенография проводилась при распущенном газовом пузыре.

Рентгенологическое исследование больных в клинике показало, что распространенность процесса в легких у 355 (64,4%) пациентов была односторонней и у 196 (35,6%) - двухсторонней. Признаки распада легочной ткани были обнаружены у всех 551 больного, вошедшего в наше исследование. Размеры деструкции были до 2 см. — у 146 (26,5%), до 4 см. у 350 (63,5%), а до 5 см. и более — у 55 (9,9%) пациентов.

Микобактериальная популяция в мокроте исследовалась при поступлении и затем каждые 1-1,5 месяца. Микробиологические исследования проводились согласно приказу Минздрава СССР № 558 от 8.06.78 г. «Об унификации микробиологических исследований при туберкулезе». Определение лекарственной устойчивости выделенных культур МБТ проводили на плотной питательной среде методом абсолютных концентраций.

При поступлении у всех больных выявлено бактериовыделение по микроскопии мазка мокроты, причём у 474 (86,1%) - обильное и лишь у 77 (13,8%) больных - скудное. Лекарственно-чувствительные штаммы МВТ были выявлены у 251 (45,5%) больного. Частота лекарственной

резистентности МБТ (300 чел., 54,4%) выглядела следующим образом: монорезистентность- у 91 (30,3%), полирезистентность- у 186 (62,0%) и множественная- лекарственная устойчивость — у 23 (7,7%) пациентов.

Общеклиническое обследование и оценка статуса больного включали анализ жалоб, общего состояния, анамнестических сведений, предшествующего лечения, а также сопутствующей и профессиональной патологии. Клинико-лабораторные тесты в виде общего анализа крови, мочи, реактантов острой фазы воспаления исследовались по общепринятым технологиям.

Комплексное обследование больных позволило выявить ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет - у 11 (1,2%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 152 (27,6%), печени - у 12 (2,2%), сердечнососудистой системы - у 5 (0,9%), центральной нервной системы у 3 (0,5%), хронический алкоголизм - у 103 (18,7%).

Всем больным проводилась- бронхоскопия фибробронхоскопом "Olimpus" под местной анестезией. У 55 больных выявлены следующие изменения в бронхах: у 25 (45,4%) был гнойный дренажный эндобронхит, у 20 (36,3%) - катаральный бронхит, деформации бронхиального дерева у 6 (10,9%) больных, у 1 (1,8%) — фиброзный трахеобронхит, у 3 (5,8%) -субатрофический эндобронхит.

Функция внешнего дыхания исследовалась с помощью аппарата Л -02М и «Spirovit» SP - 200. Определяли основные функции внешнего дыхания в динамике и после окончания лечения

Химиотерапия применялась всем 551 больным туберкулезом легких. Впервые выявленным больным при отсутствии сведений о лекарственной устойчивости микобактерий первый этап начинали с применения в течение 2-х месяцев 5-ти препаратов: изониазида — 0,6, рифампицина — 0,45-0,6, пиразинамида — 1,5, этамбутола — 1,2-1,6 и канамицина — 1,0 или

амикацина — 1,0. Препараты вводились перорально, парентерально, эндобронхиально и интракавернозно. Индивидуализированный режим химиотерапии применен при наличии устойчивости МБТ и непереносимости химиопрепаратов.

У 255 больных в комплексную терапию были включены ИП и ПП. Пункцию плевральной полости проводили вне зоны поражения легкого и возможных плевральных сращений в IV - V межреберье по среднеаксиллярной линии платиновой иглой для ИП. Воздух вводили в плевральную полость после получения отрицательных колебаний манометра на фазе вдоха и выдоха. При первой инсуфляции вводили 300 - 400 мл воздуха, при второй - 400 - 500 мл - на второй или третий день. Частоту инсуфляции и количество вводимого воздуха устанавливали на основании физикальных данных и контрольной рентгеноскопии.

Статистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатика», по методам, описанным в книге С.А. Гланца «Медикобиологическая статистика», 1993 г., перевод издательства «Практика», 1998 г. и программы "Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты лечения вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом с использованием ИП, ПН и химиотерапии

У 255 больных изучены результаты применения ИП (159 чел) и ПП (90 чел.) при неэффективности основного курса предшествующей химиотерапии. Давность заболевания составила от трех месяцев до двух лет

Одностороннее туберкулёзное поражение выявлено у 159 (62,3%), а двустороннее у 96 (37,6%) пациентов. Локализация специфического процесса наиболее часто отмечалась в одной (84 -32,9%) или двух долях (77-30,2%) лёгкого. При этом, обнаружены патологические изменения в

контрлатеральном лёгком (96- 37,6%): очаги диссеминации - у 31 (32,3%), инфильтраты- у 41 (42,7%) и каверны- у 24 (25,0%) пациентов. Размеры деструкций лёгочной ткани имели следующий диаметр: до 2 см.- у 51 (20,0%), до 4 см.- у 172 (67,4%) и 5-6 см. у 32 (12,5%) больных. Одиночные лёгочные деструкции встречались у 147 (57,6%) и множественные — у 108 (42,4%) пациентов, при этом верхнедолевая локализация основного процесса была у 165 (64,7%) и нижнедолевая- у 90 (35,3%) наших больных.

Причём, у 182 (71,3%) больных выявлена резистентность МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При этом, резистентность к одному препарату была у 59 (32,4%), а в остальных случаях к основным ПТП: изониазиду, рифампицину, изониазиду +рифампицину (67,6%).

В первый месяц лечения непереносимость противотуберкулёзных препаратов отмечена у 108 (42,4%) больных, которая носила преимущественно гепатотропный и нейротропный характер. Аллергическая непереносимость ХП, установленная у 35 (13,7%)- была устранена применением десенсибилизирующих препаратов.

В течение первых 2 недель (ИП) коллапсотерапия проводилась 3 раза в неделю, на второй- 2 раза и затем — 1 раз в неделю. Контроль за газовым пузырём проводили физическими методами обследования и рентгеноскопически -еженедельно и обязательно через месяц рентгенографией и томографией для оценки динамики, специфического процесса в лёгких. Результаты комплексного лечения с использованием ИП и ПП нами оценивались через 1,5-2 и до 10 месяцев (таблица 2).

Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом в зависимости от использованной технологии.

Технология Число больных МБТ(+) Сроки лечения (месяцы)

лечения До 2 3 4 5 6 10

ИП+ХТ: а.ч. 165 33 51 10 18 28 5

МБТ(-)% % 20.0 30.9 6.1 10.9 16.7 3.0

СУ(-) ал. 26 29 21 19 28 3

% 15.8 17.6 12.7 11.6 16.9 1.8

ПП+ХТ: а.ч. 90 9 16 14 15 23 —

МБТ(-)% % 10.0 17.8 15.6 16.7 25.6 —

СУ(-) а.ч. 9 6 18 4 6 3

% 10.0 6.7 20.0 4.4 6.7 3.3

Так, к 3 месяцам лечения (таблица 2) отмечено прекращение бактериовыделения у 84 (50,9%) больных с ИП против 25 (27,8%), где применён ПП. К 10 месяцам комплексного лечения общий показатель абациллирования достиг 86,8%, соответственно 87,9% и 85,6% (по группам больных).

Закрытие деструкций к 10 месяцам лечения среди наблюдаемых нами больных отмечено у 172 (67,4%) пациентов, в том числе после применения ИП у 126 (76,4%), и ПП- у 46 (51,1%) лиц с впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких. Одновременно происходила регрессия очагово-инфильтративных изменений и рубцевание деструкции. Так, у больных при использовании ИП к 3 месяцам лечения закрытие и рубцевание полости отмечено в 33,3% случаев, а ПП- лишь в 16,7%. Средний срок закрытия полости распада составил соответственно 5,0-9,0.

У 172 (67,5%) пациентов сформировались так называемые малые остаточные изменения в виде рубцов, плеврокостальных наложений и пневмоцирроза, только у 22 (8,6%) впервые выявленных больных отмечено образование довольно крупных туберкулом, преимущественно с

сохраняющимися признаками распада. Прогрессирующий характер специфического процесса особенно был выражен у 33 (12,9%) пациентов, среди которых были следующие формы туберкулёза: фиброзно-кавернозная (21 чел.), фиброзно-кавернозная, осложнённая эмпиемой плевры (8 чел.) и казеозная пневмония (4 чел.).

Таким образом, в 83 (32,5%) случаях впервые выявленного деструктивного туберкулёза по окончании курса коллапсотерапии были установлены показания к оперативным вмешательствам и эти пациенты были переведены в хирургические отделения.

Эффективность местных методов лечения при химиотерапии деструктивного туберкулеза.

Местные методы лечения (пункции и дренирование каверн) в комплексной терапии были применены у 296 больных с деструктивным туберкулёзом легких после неэффективного основного курса химиотерапии.

Состояние больных при поступлении в клинику у большинства больных было неудовлетворительным.. Выраженный интоксикационный синдром у 98 (33,1%) больных проявлялся надрывным кашлем с гнойной мокротой до 50-80 мл., одышкой, слабостью, повышением температуры тела до 38-39 С и потерей массы тела и отсутствием аппетита. Периодические кровохарканья отмечались у 47 пациентов, в 65 (21,9%) случаях выявлена патология желудочно-кишечного тракта, а у 25 (8,4%)- наркомания.

Скудное бацилловыделение отмечалось у 135 (45,6%), массивное — у 161 (54,4%) пациента. У 118 (39,8%) пациентов выявлена лекарственная резистснтность МБТ. При этом монорезистентность к стрептомицину имелась у 32 (27,1%) больных. Дирезистентность к стрептомицину и канамицину выявлена у 11 (9,3%) пациентов, полирезистентность к изониазиду, стрептомицину и канамицину — у 21 (17,8%); рифампицину, этамбутолу, канамицину, пиразинамиду- у 31 (26,3%). Множественная

резистентность МВТ к изониазиду + рифампицину, этионамиду и канамицину отмечена у 23 (19,5%) наших пациентов- Обращает внимание довольно высокая частота встречаемости резистентности к стрептомицину (54,2%), рифампицину (45,8%)и изониазиду (37,3%) в то время как резистентность к этамбутолу была у 21 (17,8%) пациента.

Рентгенологическим исследованием у всех наших больных имелись выраженные признаки распада лёгочной ткани. Размеры деструкции лёгкого колебались от 2 до 5 см. и более: полость распада диаметром до 2 см. была у 95 (32,1%), до 4 см.- у 178 (60,1%) и 5 см. и более -у 23 (7,8%) пациента. Одиночные деструкции встречались у 110 (37,2%), и множественные- у 186 (62,8%). У 164 (55,4%) из 296 больных в процессе длительной химиотерапии сформировался кавернозный (39,2%) или фиброзно-кавернозный туберкулёз (20,2%). Одностороннее поражение лёгких выявлено у 196 (66,2%) и двустороннее — у 100 (33,8%) больных. Наиболее часто встречались инфильтративно-очаговые -157 чел. (53,0%), инфильтративные -98 чел. (33,1%) и очаговые — 41 чел. (13,85) изменения паренхимы лёгкого.

Основными препаратами для внутрикавернозного введения были: изониазид, стрептомицин, канамицин, пасомицин, амикоцин, капреомицин, диоксидин. За период лечения 46 (15,5%) наших больных получили 20 доз противотуберкулёзных препаратов, 12 (40,5%)- 40 доз и 117 (39,5%) пациентов- 60 доз. Только у 13 (4,4%) человек — местное лечение продолжалось более 4 месяцев, и они получили до 100 доз химиопрепаратов.

При комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом с использованием местных методов лечения достигнуто абациллирование мокроты у 267 (90,2%) пациентов при сохранении бактериовыделения в 29 (9,8%) случаях. Анализ этого материала показывает, что абациллирование наиболее часто наступало в первые 2-3 месяца интракавернозного введения туберкулостатиков и составило 36,5% и

34,5% соответственно. В следующей таблице 3 представлены сроки закрытия каверн при местном лечении.

Сроки закрытия каверн при местном лечении в зависимости от распространённости туберкулёзного процесса.

Распростран. Процесса Число больных Сроки закрытия каверн (месяцы) Всего каверн закрылось

1-2 сегмента 6 5 1 - - 6 2,02

Доля 76 14 43 1 • - 58 19,6

2 доли 131 7 36 49 1 93 31,4

Всё лёгкое 83 - 2 41 2 45 15,2

Всего Абс. 296 26 82 91 3 202 68,2

% 100,0 8,8 27,7 30,7 1,0

Как видно из таблицы 3, индивидуализированная химиотерапия в комплексе с интракавернозным введением противотуберкулёзных препаратов в 202 (68,2%) случаях привело к закрытию полостей распада в лёгких в том числе на первом месяце лечения у 26 (8,8%), на втором- у 82 (27,7%), на третьем — у 91 (30,7%) и на четвёртом месяце у 3 (1,0%) наблюдаемых нами больных.

Так называемые малые патологические изменения, в виде плотных, инкапсулированных очагов, зон плевропневмосклероза наблюдались у 150 (50,6%) пациентов, а в остальных случаях (146 чел.,49,3%) сформировались хирургические формы заболевания: туберкулома у 76 (25,7%), кавернозный у 37 (12,5%) и фиброзно-кавернозный туберкулёз у 33 (11,2%) больных.

На расширенной хирургической консультации у всех 146 больных были установлены показания к оперативным вмешательствам. Внимательное изучение этой группы впервые выявленных больных показало следующее: бактериовыделителями оставались 29 (19,8%) пациентов, клиническая

стабилизация процесса с ликвидацией выраженности интоксикационного синдрома достигнута у 107 (73,3%), множественная лекарственная устойчивость МБТ к основным противотуберкулёзным препаратам развилась у 25 (17,1%) пациентов. Кроме того, в процессе комплексного лечения основанием для досрочного перевода в хирургические отделения у 39 (26,7%) наших больных служили прогрессированием туб.процесса (20 чел., 13,7%), лёгочные кровотечения (15 чел., 10,3%) и травматический пневмоторакс (4 чел., 2,7%).

Таким образом, от длительной целенаправленной химиотерапии 551 больного с использованием коллапсотерапевтических и местных методов лечения не получено клинического излечения соответственно у 32,5% и 49,3% больных деструктивными формами туберкулёза лёгких. Из них потребность в хирургическом лечении определена в 40,8% случаев.

Эффективность хирургического лечения вновь выявленных больных туберкулезом легких.

Оперированы 120 больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких, которые ранее закончили основной курс комплексной терапии продолжительностью до 6 месяцев — 52 (43,3%), 12-ти — 43 (35,8%) и до 18-ти месяцев — 25 (20,8%) пациентов.

Показаниями для оперативных вмешательств послужили у 32 (26,7%) больных — туберкулома, у 47 (39,2%)- кавернозный, у 36 (30,0%) — фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, а в 5 (4,2%) случаях — казеозная пневмония (таблица 4).

Распространённость инфильтративно-очаговых изменений и размеры каверн в лёгких у оперированных больных

Клин. Форма Туб. Число Больных Распро п :траненность эоцесса Диаметр каверн (см.)

1-2 сегмента 1-2 доли 3 доли До 2 2-4 4-6 6 и >

Туб-лома 32 22 10 - 7 25 - -

Кавернозн. 47 - 29 18 , 4 28 15 -

Фибр.-кав. 36 - 24 12 - 10 21 5

Каз.пневм. 5 - 2 3 - 1 4 -

Всего Абс 120 22 65 33 11 64 40 5

% 100,0 18,3 54,2 27,5 9,2 53,3 33,3 4,2

Среди больных с туберкуломами чаще (42,5%) выявлялись формирующиеся каверны. У 36 (30,0%) больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом каверны были с толстыми стенками на фоне фиброзных или цирротических изменений лёгочной ткани. У 64 (53,3%) пациентов преобладали каверны размерами от 2-х до 4 см, а в 33,3% они были большими и только у 5 (4,2%)-гигантскими. Последние чаще всего встречались у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом и казеозной пневмонией. Небольшие каверны (9,2%), до 2-х см. в диаметре, как правило, были множественными.

Первичная (начальная) лекарственная устойчивость при выявлении заболевания была установлена у 30 (25%) из 120 больных, а у 45,8% (55 чел.) наблюдалось развитие вторичной лекарственной резистентности МБТ.

Для интенсификации подготовки к операции у 54 (45,0%) больных наряду с комбинированной химиотерапией использовались коллапсотерапевтические (ИП, ПП) и местные методы лечения (пункции и дренирование каверн). Так, ИП был применён у 15 (12,5%) больных деструктивным туберкулёзом лёгких с бацилловыделением, а в 35 (29,2%)

случаях местное лечение каверн сочеталось с одновременным использованием ПП.

Комплексный индивидуализированный подход к дооперационному лечению у больных деструктивным туберкулёзом позволил в сроки от 3-х дней до 2-х месяцев перед операцией получить следующие результаты: уменьшение туберкулёзной интоксикации у 87 (72,5%) пациентов, а абациллирование мокроты достигнуто у 31 (25,8%) при олигобациллярности у 42 (35,0%) больных. У 65 (54,2%) больных наступило рассасывание инфильтративных изменений лёгочной ткани, а также очагов диссеминации в контрлатеральном лёгком, а в 45 (37,5%) случаях выявило уменьшение размеров каверн и полостей распада лёгочной ткани.

У наблюдаемых нами больных были выполнены все виды стандартных оперативных вмешательств, применяемых в хирургии лёгочного туберкулёза (таблица 5).

Показания и виды оперативных вмешательств у впервые выявленных больных туберкулёзом

Виды Операций Число больных Клинические формы туберкулёза:

Абс. % Туберкулома Кавернозная фибр.-каверн. казеозная пневмония

Сегм.резекция в т.ч. краевая типичная 54 45,0

Лобэктомия 31 25,8 - 15 15 1

Билобэктом. 10 8,3 - 5 5 -

Пневмонэкт. 12 10,0 - - 8 4

Торакопласт. 9 7,5 - 5 4 -

Кавернопласт. 4 3,3 - - 4 -

ВСЕГО 120 100,0 32 47 36 5

Так, наиболее частым видом хирургического лечения были: сегментарные (45,0%) и долевые резекции (25,8%), которые

преимущественно применялись при туберкуломах и кавернозном туберкулёзе лёгких. Более обширные операции типа билобэктомии (8,3%) и пневмонэктомии (10,0%) были использованы при лечении фиброзно-кавернозного туберкулёза и казеозной пневмонии. Среди впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких отмечена тенденция к росту показаний к кавернопластике и торакопластике. Объясняется это, по нашему мнению, увеличением среди них числа больных с распространённым деструктивным туберкулёзом дессеминированного генеза, лекарственной устойчивостью микобактерий и следовательно, ограниченным резервом химиопрепаратов, ведущих к формированию неотграниченного прогрессирующего специфического процесса. У 13 (10,8%) больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом были применены торакопластика (7,5%) и кавернопластика (3,3%).

Таким образом, приведённые данные свидетельствуют как о трудностях химиотерапии в предоперационном периоде, так и о формировании в современных условиях эпидемии туберкулёза в Республике Дагестан довольно распространённых форм заболевания среди впервые выявленных больных, которым показаны операции довольно большого объема - от долевой резекции до удаления всего лёгкого. Поэтому, закономерным является и постепенный рост числа коллапсохирургических вмешательств, среди этой категории больных туберкулёзом органов дыхания.

Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода были лигатурные свищи и нагноения операционной раны. Эти осложнения были ликвидированы в 12 случаях удалением лигатур, а в 3-х случаях ревизией операционной раны с наложением вторичных швов. В основе развития этих осложнений была некачественность шовного материала, а в 3-х случаях — ятрогенная невнимательность. Интраплевральное кровотечение возникло на 2-3 сутки в 2-х случаях после лобэктомии и пневмонэктомии, источниками

которых явились межреберные сосуды. В обоих случаях произведена реторакотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Замедленное расправление лёгкого (3 больных) было обусловлено распространённостью склеротических изменений в оставшихся частях лёгкого при лобэктомии и ликвидировано консервативным, вмешательством: Остаточная плевральная полость у 2-х больных после верхней лобэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза и казеозной пневмонии, несмотря на активные лечебные мероприятия, в одном случае привела к развитию туберкулёзной эмпиемы плевры с бронхо-плевроторакальным свищем.

Сроки послеоперационного лечения у наших больных колебались от 1-го до 4-х месяцев, в зависимости от характера и распространённости основного процесса и объема оперативных вмешательств. Так, больные впервые выявленным туберкулёзом после экономных резекций (сегментарные, долевые) выписывались в 79 (65,8%) случаях через 1-1,5 месяца. Больных после пневмонэктомий мы старались держать дольше, вплоть до полной клинической уверенности в сформированности фиброторакса. Из них 8 (6,6%) человек продолжали лечение в течение 3-х, а в 2-х (1,6%) случаях — и до 4-х месяцев в условиях хирургического стационара. Совершенно естественно, что больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом после торакопластики требовали лечения более 3-х месяцев. Средний срок послеоперационного лечения у впервые выявленных больных составил — 2,5 месяца.

Состояние 116 (96,7%) пациентов к моменту выписки из отделения было удовлетворительным. Показатели общеклинических анализов были в пределах вариантов нормы, в мокроте при трёхкратном исследовании не определялись МБТ. При рентгенологическом исследовании, включая и томографию лёгких, были полностью расправленными, в них не

определялись деструктивные или полосные изменения. В 15 (12,5%) случаях в контрлатеральном лёгком определялись уплотняющиеся очаги отсева.

Такие результаты комплексного хирургического лечения у наших больных мы оценили в 116 случаях как, значительное улучшение-(96,7%).

Коллапсохирургические вмешательства (торакопластика,

кавернопластика) были применены у 13 больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, выделяющим в большинстве случаев лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий. Послеоперационный период протекал у них довольно тяжело, с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности. Комплексной полихимиотерапией с использованием препаратов резервного ряда, антибиотиков широкого спектра действия и симптоматического лечения состояние больных стабилизировалось: ликвидированы признаки туб.интокикации, произошло рассасывание инфильтративных изменений и уплотнение очагов диссеминации. Рентгенотомографическим исследованием у 10 (8,3%) пациентов подтверждено закрытие полостей распада. В 3 (2,5%) случаях под торакоплатикой сохранялись полости распада небольших размеров с тонкими стенками и сохранялась олигобациллярность.

Результаты лечения у этих больных оценены нами как улучшение и они были переведены для долечивания в терапевтические стационары по месту жительства с соответствующими рекомендациями.

Госпитальная летальность наблюдалась в одном случае — 0,8%.

Таким образом, из оперированных 120 больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких значительное улучшение достигнуто у 116 (96,7%), улучшение— у 3 (2,5%) и госпитальная летальность составила-1 (0,8%) человек.

Отдалённые результаты хирургического лечения в сроки наблюдения от года до 5 лет после операции изучены у 102 (85,0%) пациентов. Средний

срок наблюдения составил 3 года. Полный клинический эффект достигнут у 94 (92,2%) оперированных пациентов в сроки до 5 лет отдалённого наблюдения.

В результате длительной антибактериальной терапии у больных, выписанных из клиники с улучшением, сформировались следующие формы туберкулёза: фиброзно-кавернозная, с небольшой санированной каверной под торакопластикой у одного пациента (0,9%), а в 2-х (1,9%) других случаях сформировался очаговый туберкулёз без бактериовыделения.

В 3 (2,9%) случаях из 102 на первом и втором году наблюдения после операции отмечались обострения туберкулёза, причём у одного из них возобновление заболевания возникло в единственном лёгком после пневмонэктомии.

Основными причинами прогрессирования туберкулёза после операции служили раннее прекращение или неадекватность химиотерапии, позднее обращение в ПТД, необоснованное применение народных средств (традиционная медицина). Длительная комбинированная химиотерапия у 2 из них привела к стойкой стабилизации туберкулёзного процесса, а один больной отказался от повторной операции. Летальные исходы в отдалённые сроки наблюдения у наших пациентов не зарегистрировано.

1. При химиотерапии деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных в Республике Дагестан в 42,4% случаев развиваются явления непереносимости антибактерильных препаратов, в 27,5% - лекарственная устойчивость МБТ, в 14,5% -рецидивирующие легочные кровохаркание и кровотечения, а у 45,0% пациентов выявляются сопутствующие заболевания. Следствием этого являются недостаточная эффективность полихимиотерапии, раннее появление признаков прогрессирования и

формирования хронических необратимых изменений в легочной ткани (туберкулом, каверн).

2. Индивидуализированная химиотерапия в сочетании с искусственным пневмотораксом при средней продолжительности 3,3+/-1,1 месяца позволяет в 33,3% достичь рассасывания инфильтративно-очаговых изменения;67,4% закрытия полостей распада, а при продолжительности коллапсотерапии до 10 месяцев последний показатель повышается до 76,4%. Эти показатели в 1,5 раза выше, чем при химиотерапии.

3. Применением методов местного лечения в предоперационной подготовке у больных деструктивным туберкулезом легких повышается эффективность химиотерапии: положительная динамика процесса по основным показателям наступает на 2 - 3 месяца раньше; в 77,5% случаев в первые 1,5 месяца комплексного лечения отмечалось исчезновение признаков интоксикации, в 52,2% случаев в сроки до 2-х месяцев - наступало абациллирование, а в 68,2% - закрытие полостей в легких. Оптимальная продолжительность курса местного лечения должна составлять 1-3 месяца в зависимости от динамики туберкулезного процесса.

4. По окончании комплексного противотуберкулезного лечения с использованием коллапсотерапевтических и местных методов воздействия на основной очаг поражения полное рассасывание специфических изменений в легких отмечается соответственно в 67,5% и 50,6% наблюдений. В остальных случаях лечения 551 больного исходом деструктивного туберкулеза легких у 17,8% пациентов было формирование туберкулом, а у 23,7% -сохранялись полости распада.

5. Показания к резекции легкого при деструктивном туберкулезе среди впервые выявленных больных возникают в 49,3% (146 чел.) случаев после использования местных методов лечения и в 32,5% (83 чел.) после коллапсотерапевтических. Общий показатель нуждаемости в хирургическом лечении при всех формах деструктивного туберкулеза составляет 40,8%.

6. Современная структура хирургических вмешательств при впервые выявленном деструктивном туберкулёзе лёгких представлена 3 группами операций: I - 70,8%, сегментарные (45,0%) и долевые (25,8%) резекции преимущественно при туберкуломах и кавернозном туберкулёзе; II - 18,3%, билобэктомия (8,3%) и пневмонэктомия (10,0%) при фиброзно-кавернозном туберкулёзе и казеозной пневмонии; III -10,8%, торакопластика и кавернопластика при распространённом прогрессирующем деструктивном туберкулёзе.

7. Ближайшая клиническая эффективность (значительное улучшение) хирургического лечения составили у впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом составила 96,7%, улучшение - 2,5%, госпитальная летальность -0,8%. В отдалённые сроки наблюдения (от года до 5 лет) полный клинический эффект достигнут у 94 (92,2%) из 102 пациентов, улучшение - у 2,9%. На первом и втором году после операции в 3 (2,9%) случаях наблюдались обострения и рецидивы туберкулёза, излеченные длительной химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к наложению ИП должны определяться в первые три месяца химиотерапии деструктивного туберкулёза у больных при появлении признаков неэффективности проводимого лечения.

Показания к последовательному наложению ИП и ПП возникают у больных при наличии очагового обсеменения в нижних отделах лёгких.

Местное лечение каверны в сочетании с индивидуализированной химиотерапией является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных впервые выявленным деструктивным туберкулёзом при неудачах предшествующего лечения. Обязательным условием при этом является назначение курса лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Показания к выполнению резекции лёгкого возникают в 40,8% случаев у вновь выявленных больных деструктивным туберкулёзом даже после индивидуализированной химиотерапии с использованием

коллапсотерапевтических и местных методов лечения. Современная, структура хирургических вмешательств, при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных включает сегментарные (45,0%) и долевые (25,8%) резекции; билобэктомии (8,3%) и пневмонэктомии (10,0%), и торако -кавернопластики (10,8%). Ближайшая эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных составляет 98,3%, который сохраняется в 95,0% случаев в сроки наблюдения от года до 5 лет.

Список работ, опубликованых по теме диссертации:

1. Басаев З.Г., Татарский Е.Н., Газалиев М.Б. Хирургическое лечение эхинококкоза и бронхогенных кист легкого // Доклад. Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-летию Р.П. Аскерханова. 19-21 октября 2000 г. Тезисы доклада стр. 193-194

2. Шайхаев AJL, Наумов В.Н., Селина Л.Г., Газалиев М.Б. Характеристика патогенной микрофлоры у хирургических больных с MDR туберкулезом //Кубанский научно-медицинский вестник 2001 г. №4 стр. 55-58

3. Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Токаев К.В., Газалиев М.Б. Коллапсохирургические вмешательства при легочном туберкулезе // Актуальные вопросы фтизиохирургии легких. Екатеринбург 2002 г. стр. 38-42

4. М.Б. Газалиев, Н.Х. Ибрагимов, А.Я. Шайхаев Коллапсотерапия в комплексном лечении впервые выявленных больных туберкулезом в Республике Дагестан // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада, стр.295

5. М.Б. Газалиев, А.Я. Шайхаев. Хирургическое лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в Республике Дагестан // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.295

6. М.Б. Газалиев, Н.Х. Ибрагимов, А.Я. Шайхаев Эффективность местного лечения в предоперационной подготовке больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.296

7. АЛ. Шайхаев, В.Н. Наумов, К.В. Токаев, М.Б. Газалиев. Роль операции торакопластики на современном этапе эпидемии туберкулеза в России // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.300

8. А.Я. Шайхаев, В.Н. Наумов, З.С. Земскова, М.Б. Газалиев, Д.Н. Проходцев. КпиниКО-рентгеноморфологические особенности резистентного туберкулеза у фтизиохирургических больных // Труды Всероссийской научно-практической конференции: ТУБЕРКУЛЕЗ.

Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Санкт-Петербург 13-14 ноября 2003 г. Тезисы доклада. стр.300

9. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Османов СМ., Газалиев М.Б. К вопросу о роли и значении патогенетической терапии в клинике легочного туберкулеза и методика ее применения // Методическое пособие для врачей-фтизиатров, пульмонологов и студентов. Махачкала 2004 г.

10. Shaykhaev A.J., Prokhodtzov D.N., Gazaliev M.B., Naumov V.N. The features of preoperational preparation of patients with drug resistant pulmonary tuberculosis // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases./ Moscow 2004. P. - 106.

Подписано в печать 8.07.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 251

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Газалиев, Магомед Багаудинович :: 2004 :: Москва

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования

Глава Ш. Эффективность коллапсотерапевтических и местных методов лечения при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных

3. 1 Региональные особенности заболевания туберкулёзом населения Республики Дагестан

3.2 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких

3.3 Местные методы лечения: пункции и дренирование каверн в легких

Глава IV. Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких

4.1 Краткая характеристика клинических наблюдений

4.2 Особенности и сроки предоперационной подготовки впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких после безуспешной химиотерапии

4.3 Оперативные вмешательства и особенности послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом легких.

4.4 Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Газалиев, Магомед Багаудинович, автореферат

В современных условиях излечение больных туберкулёзом лёгких для любого района России является актуальной проблемой. Это обусловлено ростом заболеваемости, учащением случаев первичной и ранним появлением вторичной лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимостью значительным числом больных противотуберкулёзных препаратов (ПТП) и др. В тоже время в течении последних 10 лет отмечается снижение эффективности химиотерапии до 35-60% (94, 99, 104, 59, 62, 112, 68). Такая ситуация особенно рельефно проявляется в регионах с обостренными социально — экономическими проблемами, каким является республика Дагестан.

Важно отметить, что разработка современных комбинированных способов индивидуализированной химиотерапии в сочетании с коллапсотерапевтическими вмешательствами (ИП, 1111) при деструктивном туберкулёзе у впервые выявленных больных остаются недостаточно востребованными. Вопросы показаний к наложению ИП, ПП, выбора времени их использования и продолжительность ведения нуждаются в уточнении. Неоправданно редко применяются у этого контингента больных методы лечения каверн пункцией или дренированием как самостоятельным

Практическая значимость работы

Проведенная работа позволила впервые дать комплексную оценку особенностям клинических проявлений и течение деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных на этапе основного курса химиотерапии в период напряженной эпидемической ситуации в республике Дагестан. Установлены научно обоснованные показания к применению коллапсотерапевтических вмешательств, которые определялись в первые три месяца химиотерапии у больных с вновь выявленным деструктивным туберкулезом й признаками неэффективности проводимого лечения. Определена эффективность индивидуализированной химиотерапии в сочетании с местным лечением каверны, которое является эффективным методом ускоренной предоперационной подготовки больных деструктивным туберкулезом при неудачах предшествующего лечения. Оптимальным сроком для выполнения резекций легкого у впервые выявленного больного с деструктивным туберкулезом при недостаточной эффективности химиотерапии следует установить промежуток между 5 — 6 и 10 - 12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации туберкулеза с малым распространением на окружающую легочную ткань.

Основные положения, выносимые на защиту:

2) Применение ИП и 1111 позволяет в 1,5 раза повысить эффективность излечения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных, развившейся после неэффективной химиотерапии.

4) Показания к органосохраняющим операциям возникают в 40,8% случаев индивидуализированной химиотерапии в сочетании с ИП, 1111 и местным лечением каверны при деструктивном туберкулёзе лёгких. Оптимальным сроком для выполнения резекции лёгкого у больных деструктивным туберкулёзом следует считать промежуток между 5-6 и 10-12 месяцами от начала лечения. Рациональное использование в этот период коллапсотерапевтических и местных методов лечения способствует относительной стабилизации деструктивного туберкулёза с малым распространением на окружающую лёгочную ткань.

5) В современных условиях Дагестана в лечении деструктивного туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных характерно преобладание радикальных оперативных вмешательств (70,8%): сегментарные резекции составили 45,0% и долевые - 25,8%. На долю билобэктомий и пневмонэктомий приходиться всего 18,3%. При этом, клиническая эффективность оперативного пособия достигнута в 96,7% случаев, улучшение в 2,5% при госпитальной летальности- 0,8%. Хорошие отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет достигнуты в 94,7% случаев.

Внедрение в практику.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает наименования 115 российских и 96 иностранных источников.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎