Диагностика слуха новорожденных и детей первых лет жизни
За слухом ребенка нужно внимательно следить, особенно в первые годы жизни, поскольку любое снижение слуха является причиной отставания в развитии. Установить наличие проблем со слухом можно даже у новорожденного – первое обследование слуха проводится, как правило, еще в роддоме. Но когда проблемы со слухом выявлены и становится ясно, что нужно протезирование, требуется аудиограмма – график потери слуха на различных частотах. Именно аудиограмма содержит основную информацию для выбора и настройки слухового аппарата. При обследовании взрослых пациентов для составления аудиограммы используется метод тональной аудиометрии. В ухо пациента подаются тональные сигналы различной частоты и интенсивности, а пациент сообщает врачу о том, что слышит сигнал. Для детей до 6 лет такой метод неприменим, но есть другие методы, которые позволяют обследовать слух в любом возрасте. Как это делается?
Человек слышит мозгом
Ушная раковина улавливает звуки – механические колебания воздуха – и направляет их в слуховой проход к барабанной перепонке, которая, в свою очередь, вызывает колебание слуховых косточек среднего уха. Слуховые косточки передают звуковые колебания в улитку внутреннего уха, где они преобразуются в электрические сигналы. Дальше звуки передаются и анализируются мозгом только в виде электрических импульсов. Из внутреннего уха эти импульсы по слуховому нерву передаются в ствол мозга, а затем через различные мозговые структуры доходят до слуховых зон коры мозга, где и формируется ощущение звука. Чтобы обследовать слух ребенка, нужно проследить за прохождением звуковой волны от наружного уха до слуховых зон коры.
Как измеряют слуховые потенциалы Вся деятельность мозга связана со слабыми электрическими сигналами, и выделить в потоке этих сигналов реакцию на окружающие звуки невозможно. Для исследования слуха используют методику измерения вызванных слуховых потенциалов, которые представляют собой электрические сигналы, генерируемые мозгом в ответ на тестовые звуковые сигналы (стимулы), подаваемые в ухо пациента. Для приема ответных сигналов на голову пациента наклеиваются электроды, соединенные с измерительным оборудованием. Чтобы проанализировать эти сигналы, необходимо отделить их от других сигналов, генерируемых разными отделами мозга (в том числе и зрительных). Принцип измерения основан на том, что слуховые потенциалы возникают регулярно в ответ на стимулы и имеют одинаковую полярность, а остальные сигналы, которые по отношению к слуховым являются помехами, имеют разную полярность и поступают хаотично. Измерительная аппаратура статистически обрабатывает принятые сигналы и выделяет из них нужные. Время, необходимое для накопления статистики, зависит от количества помех, а также от того, какой отдел слуховой системы исследуется. Этим объясняется такой разброс длительности исследования (например, от 30 минут до 1,5 часа в методе компьютерной аудиометрии – ASSR).
Предварительные исследования Прежде чем приступить к измерению слуховых потенциалов врач должен убедиться в том, что звук проходит до мозга без препятствий. Для этого проводится несколько простых исследований, не требующих подготовки.
Отоскопия. При помощи специального прибора – отоскопа – врач осматривает слуховой проход и барабанную перепонку.
Тимпанометрия (акустическая импедансометрия). Этот тест, быстрый и безболезненный, показывает состояние среднего уха — проведение звуковой волны через среднее ухо к внутреннему. Если тест выявляет нарушения звукопроведения, то обследование с регистрацией слуховых потенциалов проводится только проведенного лечения и получения удовлетворительных данных тимпанометрии. Например, если выявлен отит, то он должен быть вылечен. (Подробнее о том, как проводится импедансометрия – здесь).
Измерение вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ). Этот тест занимает совсем немного времени и не требует подготовки ребенка, поэтому он обычно используется для скрининга новорожденных. Отсутствие отоакустической эмиссии свидетельствует о возможном наличии сенсоневральной потери слуха, однако наличие эмиссии не гарантирует полностью отсутствия патологии. Существует, например, такая патология, как аудиторная нейропатия, при которой происходит регистрация вызванной отоакустической эмиссии, и не происходит регистрации ответа КСВП и ASSR. (Как проводится регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) – смотрите здесь!).
Регистрация вызванных слуховых потенциалов Чаще всего для обследования слуха детей используют методы регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и объективной компьютерной аудиометрии (Auditory Steady State Response – ASSR) http://www.melfon.ru/uslugi/diagnostika/computer-audiometria-assr . Эти методы используют разные тестовые сигналы (стимулы) и исследуют разные части слуховой системы. Метод КСВП дает представление о функционировании слухового нерва до ствола мозга, а метод ASSR исследует реакцию слуховой зоны коры мозга, в которой формируется ощущение звука.
Поскольку в методе КСВП используется широкополосный сигнал, результат обследования дает представление о порогах слуха пациента, но не дает частотной характеристики. Метод ASSR позволяет выявить не только пороги слуха, но и определить, снижение слуха на разных частотах. Именно результаты исследования методом ASSR используются для подбора и настройки слухового аппарата. Обычно используются частоты разговорного диапазона 500-1000-2000-4000 Гц.
Проведение обследования Для проведения тестов на голове ребенка устанавливаются (наклеиваются) датчики, а в слуховые проходы вставляются ушные телефоны с одноразовыми ушными вкладышами для подачи тестовых сигналов. Перед установкой датчика кожа ребенка обрабатывается абразивной пастой (медицинский “скраб”), чтоб убрать эпителий, затем кожа обезжиривается медицинским спиртом и наклеиваются электроды. Таким образом, достигается минимальное электрическое сопротивление, которое не будет искажать результаты исследования. При соблюдении естественного сна ребенка тест ASSR занимает от 30 минут до 2 часов. По результатам обследования можно сказать, есть ли у ребенка нарушение слуха и если есть, то в каком частотном диапазоне. Продолжительность и результативность исследования зависят от вида теста и уровня бодрствования пациента. Поскольку слуховой ответ ствола мозга – КСВП – является наименее зависимым от других физиологических ответов (зрительные, мышечные и др. потенциалы), этот тест можно проводить у пациентов, которые находятся в состоянии покоя. Необходимо отметить, что слуховые потенциалы обладают наименьшей амплитудой ответа по сравнению со зрительными, миогенными (мышечными) и другими видами. Поэтому при проведении теста ASSR ребенок обязательно должен спать. Естественный сон ребенка позволяет записать ответ только со стимулированной слуховой зоны коры. В состоянии бодрствования к слуховым потенциалам будут примешиваться сигналы от зрительной зоны, которая анатомически находится рядом со слуховой зоной коры, и, таким образом, будут регистрироваться в большей степени зрительные и миогенные потенциалы.
Выводы Поскольку каждый из упомянутых выше методов дает представление о функционировании отдельных частей слуховой системы, поставить диагноз, имея результаты какого-то одного исследования, не представляется возможным.
Так, тимпанометрия позволяет исключить кондуктивный компонент тугоухости и говорит о нормальном функционировании слуховой трубы и состоянии барабанной перепонки. Метод вызванной отоакустической эмиссии дает представление о функционировании наружных волосковых клеток, находящихся в улитке внутреннего уха. КСВП дает представление о функционировании слухового нерва до ствола мозга. Таким образом, проведя одно обследование, невозможно получить достоверные данные о функционировании вышестоящих отделов. Только комплекс проведенных обследований может дать представление об истинном состоянии слуха маленького пациента.