Клинический случай. Сочетанный перекрут ножки цистаденомы яичника и перешейка матки

Резюме. В статье описан неклассический случай перекрута ножки цистаденомы яичника в комбинации с перекрутом перешейка матки, сопровождаемый стертостью клинической симптоматики.

Введение

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичника представляют цистаденомы (прежний термин «кистома»). Среди эпителиальных новообразований яичника серозные опухоли отмечают у 70% больных (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. (ред.), 2006). Доброкачественные эпителиальные опухоли яичника развиваются практически бессимптомно в течение многих лет. При отсутствии лечения они всегда перерождаются в рак яичника (Глазунов М.Ф., 1961).

Цистаденомы яичника независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Возникают обычно бессимптомно у женщин в возрасте старше 40–45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. (ред.), 2006).

Клинические симптомы распределяют на две группы: субъективные и объективные. К субъективным симптомам относят боль в животе, нарушения функции желудочно-кишечного тракта вплоть до кишечной непроходимости, нарушения со стороны мочевыделительной системы в виде странгурии, олигурии, а также симптомы общего характера (слабость, потливость, плохое самочувствие, быстрая утомляемость и др.). Объективным симптомом является увеличение живота за счет скопления свободной жидкости в брюшной полости или активного роста опухоли, отмечаемого у каждой 5-й пациентки.

Большие опухоли чаще выявляют на поздних стадиях. Больные длительное время не подозревают о наличии опухоли и не обращаются за медицинской помощью (Смирнова Г.Ф. и соавт., 2010).

Основной и наиболее частой жалобой при доброкачественных эпителиальных опухолях яичника является боль различной интенсивности внизу живота или в поясничной области, в крестце. В большинстве случаев боль имеет тупой, ноющий и тянущий характер. При детальном расспросе пациентки нередко выявляют боль, иррадиирующую в нижние конечности.

Вторым по частоте симптомом считают нарушения менструального цикла (менометроррагия, альгодисменорея), возникающие до появления пальпируемой опухоли.

Среди других симптомов у каждой 6-й больной отмечают нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и у каждой 10-й больной — диспептические нарушения. Приблизительно 20% женщин жалоб не предъявляют.

Данные влагалищного исследования зависят от формы и величины опухоли. Опухоль может пальпироваться как округ­лое или овоидное образование различной величины.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинического течения заболевания, результатов бимануального или ультразвукового исследования. Нередко заболевание протекает почти бессимптомно, больные длительное время не подозревают о наличии опухоли и не обращаются за медицинской помощью. В ряде случаев пациентки обращаются к врачу по поводу быстрого увеличения живота. Пальпация живота безболезненна (Смирнова Г.Ф. и соавт., 2010).

Манифестация болевого синдрома обусловлена перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. (ред.), 2006).

Факторами, предрасполагающими к перекруту ножки опухоли яичника, являются ее размер, подвижность и наличие длинной ножки, хотя точные причины указанного патологического состояния не установлены. Наиболее часто перекрут отмечают при дермоидной и серозной цистаденоме яичника.

Полный перекрут ножки цистаденомы яичника приводит к блокаде венозного и лимфатического оттока, венозному застою, кровоизлияниям и некрозу. Цист­аденома становится напряженной, возможен ее разрыв. Клиническая картина перекрута ножки цистаденомы яичника представлена, прежде всего, острой выраженной болью в нижней части живота (Kolluru V. et al., 2009).

Лечение при эпителиальных опухолях яичника оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также наличия сопутствующих заболеваний. Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. Однако у пациенток в пременопаузальный период выполняют надвлагалищную ампутацию матки или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. (ред.), 2006).

Клинический случай

Больная С., возраст 56 лет, обратилась в Городскую клиническую больницу № 1 (Одесса) 23.10.2014 г. в 21:00 с жалобами на периодическую неинтенсивную боль в животе спастического характера, которая беспокоила ее в течение 1 сут. Со слов больной, последние несколько лет такая боль отмечалась периодически.

Из анамнеза: последняя менструация — 6 лет назад. Беременностей — 3. Абортов — 3. Родов — 0.

Пять лет назад обращалась в одну из городских клиник с подобными жалобами. Диагноз, со слов пациентки, — кистома левого яичника. От предложенного оперативного лечения отказалась и далее не обследовалась. При себе никаких справок и выписок не имела. После продолжительной дискуссии больная согласилась на гос­питализацию.

Объективный статус: температура тела 36,8 °С, частота сердечных сокращений — 78 уд./мин, артериальное давление — 140/90 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки — нормальной окраски. Живот увеличен за счет объемного образования, возможно, находящегося в малом тазу, доходящего до мечевидного отростка грудины. Образование плотное, умеренно подвижное, чувствительное при пальпации. Физиологические отправления — без особенностей.

Вагинальный осмотр: влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев сомкнут, тело матки и придатки не определяются из-за наличия в брюшной полости плотного образования примерно 300 × 250 мм. Выделения слизистые.

Общий анализ крови (23.10.2014 г.): гемоглобин — 115 г/л, эритроциты — 3,6 · 10 12 /л, лейкоциты — 9,0 · 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов — 30 мм/ч. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 67%, лимфоциты — 27%, моноциты — 5%.

Данные ультразвукового исследования органов малого таза: матка 67 × 50 × 60 мм. М-эхо — 4 мм. Миометрий диффузно неоднородный. В проекции правого яичника жидкостное образование 250 × 200 мм со множественными перегородками, занимает практически весь нижний этаж брюшной полости. Левый яичник не определяется. Свободная жидкость в заднем своде не определяется.

Заключение. Опухоль брюшной полости. Цистаденома яичника? Рак яичника?

Рекомендовано дообследование, противовоспалительная терапия, подготовка к оперативному лечению.

24.10.2014 г. утром состояние больной явно ухудшилось. Боль в животе усилилась, приобрела постоянный характер.

Объективный статус: температура тела — 37,4 °С, частота сердечных сокращений — 88 уд./мин. Живот увеличен за счет опухоли, не вздут, не напряжен, умеренно болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины сомнительны.

Диагноз. Перекрут ножки цистаденомы яичника? Разрыв цистаденомы яич­ника?

Рекомендовано оперативное лечение в ургентном порядке. Согласие больной на операцию получено.

После произведенной среднесрединной лапаротомии выявлено: брюшная полость выполнена цистаденомой 250 × 250 мм багрово-цианотичного цвета с перекрутом ножки на 720°. Тело матки увеличено до 8–9 нед беременности за счет фибромиомы матки багрово-цианотичного цвета с перекрутом в области перешейка на 320°. Слева у дна матки субсерозный узел 20 × 20 мм. Левый яичник трансформирован в кисту 100 × 50 мм. Левая маточная труба склерозирована.

Выполнены гистерэктомия с придатками, оментэктомия.

Диагноз после операции. Перекрут ножки цистаденомы правого яичника. Перекрут перешейка матки. Киста левого яичника. Миома матки (рис. 1, 2).