Волосатоклеточный лейкоз - диагностика, стадии, лечение

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) является редким В-клеточным заболеванием, впервые описан в 1958 г.

Заболевание составляет около 2% от всех лейкозов и около 8% от всех лимфопролиферативных новообразований.

Заболевают преимущественно взрослые, возрастная медиана примерно 50 лет, соотношение мужчины: женщины составляет 4,5:1.

Интерес к ВКЛ повысился в связи с применением интерферона альфа и пентостатина в 1980-е годы и кладрибина в 1990-е годы.

Клиническая симптоматика у пациентов может отсутствовать и заболевание диагностируется при исследовании общего анализа крови по различным причинам. Некоторые пациенты имеют симптомы, обусловленные лейкопенией, в частности, при наличии инфекций.

Наиболее частыми лабораторными находками являются цитопения, обычно с поражением двух или трех клеточных линий; моноцитопения выявляется постоянно. Количество лейкоцитов снижено (обычно ниже 5,0х10 9 /л и очень редко выше 10,0х10 9 /л), исключая ВКЛ-вариантный (ВКЛ-в), при котором количество лейкоцитов обычно выше и моноцитопения отсутствует. «Волосатые» клетки обычно присутствуют в мазке периферической крови, но их количество вариабельно. Спленомегалия является очень частой находкой.

Клинические и лабораторные признаки при ВКЛ:

Спленомегалия — 60-70% Гепатомегалия — 40-50% Увеличение абдоминальных лимфоузлов — 10% Анемия: гемоглобин ниже 100 г/л — 70% Тромбоцитопения — 80% Уровень лейкоцитов ниже 5,0x10 9 /л — 65% Гранулоцитопения: ниже 1,0x10 9 % — 75% Моноцитопения: ниже 0,1x10 9 % — 90% «Волосатые» клетки в мазке крови — 95%

Диагностические тесты при волосатоклеточном лейкозе

Обычное исследование мазка периферической крови позволяет обнаружить «волосатые» клетки, которые примерно в два раза крупнее нормальных лимфоцитов и имеют круглое, овальное или почкообразное ядро с глыбчатым хроматином. Аспирация костного мозга (КМ) результативна только примерно в 10% случаев. В мазке КМ могут присутствовать «волосатые» клетки, но верификация диагноза возможна только при проведении трепанобиопсии в связи с возможной «сухой пункцией».

В идеале столбик ткани в 2-3 см достаточен для приготовления мазка и гистологического исследования. Гистологическое исследование выявляет наличие очагов инфильтрации, диффузных интерстициальных или фокальных, при этом опухолевые клетки имеют светлоголубую цитоплазму.

Ретикулиновые волокна в строме КМ диффузно повышены в сочетании с «волосатоклеточными» инфильтратами, что обусловливает «сухую пункцию» при попытке получения аспирата костного мозга. Уточнение характера инфильтратов проводится с определением CD20, DBA.44 и с антителами, реагирующими с тартрат резистентной кислой фосфатазой (TRAP).

Экспрессия TRAP и CD72 (антигена, реагирующего с DBA.44) имеет 100% чувствительность при ВКЛ и является высокоспецифичной для этого заболевания; комбинация TRAP/DBA.44 положительна только в 3% случаев других лимфопролиферативных заболеваний. Моноклональные CD11c, CD25, CD123 антитела не определяются при использовании парафиновых срезов, но аннексин А1, который является наиболее специфичным маркером ВКЛ, при этом определяется.

Аннексин А1 не экспрессируется при любых других В-клеточных лимфопролиферативных новообразованиях. В связи с этой специфичностью аннексина А1, его определение не проводится для определения минимального вовлечения или при низком уровне резидуального ВКЛ после лечения, поскольку он экспрессируется миелоидными клетками и некоторыми Т-клетками.

Следует отметить, что при проведении иммуногистохимического исследования при диагностике ВКЛ в трепанате 50% клеток являются положительными при исследовании ядерного циклина D1. Цитологически и гистологически волосатоклеточный лейкоз необходимо дифференцировать в первую очередь с лимфомой клеток мантии. Опухолевые клетки экспрессируют иммуногистохимически определяемый антиген CD10 примерно в 20% случаев, что не ассоциируется с плохим прогнозом.

Содержимое трепаната при его хорошем качестве позволяет не только верифицировать диагноз, но также и прогнозировать ответ на терапию. При малом количестве «волосатых» клеток их определение при окраске гематоксилин-эозином затруднительно, поскольку стромальный ретикулин часто предваряет появление неопластических клеток.

Поэтому крайне необходимо иммуногистохимическое исследование на CD20. Свидетельством наличия минимальной остаточной болезни является наличие положительно реагирующих в виде кластеров или диффузно расположенных CD20 положительных лимфоцитов.

Определение TRAP цитохимическим методом является кардинальным тестом при диагностике ВКЛ, но способность моноклональных антител (mAbs) реагировать с TRAP может применяться при исследовании трепаната.

При наличии жидкого материала (периферическая кровь или аспират КМ) информативно использование проточной цитометрии. Положительны маркеры В-клеток такие как CD19, CD20, CD22. «Волосатые» клетки отрицательны по CD5 и CD23, экспрессируют поверхностный мембранный иммуноглобулин (SmIg) с каппа или лямбда цепями и положительны на FMC7.

Панель mAbs более специфична для «волосатых» клеток и может применяться для верификации диагноза. Панель ВКЛ для проточной цитометрии состоит из CD11c, CD25, CD103 и CD123. Если три из этих параметров положительны, этого достаточно для дифференциальной диагностики между ВКЛ и другими лимфопролиферативными новообразованиями.

В исключительных случаях диагноз ВКЛ выставляется при гистологическом исследовании селезенки после спленэктомии или пункционной биопсии селезенки. Гистология селезенки выявляет инфильтрацию красной пульпы с нарушением нормальной цитоархитектоники стромы и синусоидов в сочетании с выраженной атрофией белой пульпы.

Эти показатели уникальны и не встречаются при других лимфопролиферативных заболеваниях, при которых белая пульпа обычно гиперплазирована. Исключением является В-клеточная лимфома красной пульпы (предлагаемая форма в ВОЗ-классификации лимфом, 2008) и ВКЛ-в с пролимфоцитарной морфологией. Гистологическое исследование селезенки позволяет верифицировать диагноз в затруднительных случаях, однако спленэктомия с диагностической целью показана в единичных случаях.

Диагностические тесты при волосатоклеточном лейкозе:

• Исследование мазка периферической крови, • Трепанобиопсия КМ с окраской гематоксилин-эозином и окраской на ретикулин плюс иммунохимическое исследование: CD20, DBA.44, TRAP и дополнительная панель для исключения других лимфопролиферативных заболеваний из малых лимфоцитов, • Проточная цитометрия периферической крови или взвеси клеток КМ с панелью моноклональных антител: • Панель В-клеток: CD19, CD20, CD22, SmIg, • Панель клеток ВКЛ: CD11c, CD25, CD103, CD123, • Скрининг на наличие мутации гена BRAF V600E.

Секвентирование экзома «волосатых» клеток, проводимое параллельно с нормальными клетками, показало наличие мутации гена BRAF V600E во всех случаях ВКЛ. В будущем эти находки могут играть большую роль в диагностике, мониторингу и лечении ВКЛ, поэтому требуется скрининг на его наличие у всех вновь диагностированных пациентов.

Стадии и прогностические признаки волосатоклеточного лейкоза

Не существует общепринятой системы для стадирования ВКЛ. Заболевание поражает в основном костнsq мозг и селезенку и медленно прогрессирует. Большинство прогностических признаков относится к состоянию пораженных органов. Максимальная степень лейкопении развивается при выраженной инфильтрации КМ и увеличенной селезенке.

Анемия (гемоглобин 9 /л) и тромбоцитопения ( 9 /л) в любом сочетании ассоциированы с относительно плохим прогнозом. По крайней мере, 9% пациентов имеют абдоминальную лимфоаденопатию, что повышает возможность рецидива, поскольку она ассоциирована с плохим ответом на терапию и с укорочением общей выживаемости (ОВ). Компьютерная томография (КТ) может давать некоторую прогностическую информацию. Если выявляется лимфоаденопатия, повторное исследование должно включать КТ.

Учет прогностических факторов включает ответ на терапию аналогами пуриновых нуклеозидов. Выход только в частичную ремиссию (ЧР) прогностически хуже, чем выход в полную ремиссию (ПР). Показано, что у пациентов, вышедших в ПР, бессобытийная выживаемость (БВ) составила в среднем около 20 лет; при выходе в ЧР - 4 года. При мультивариантном анализе ответ на терапию достоверно ассоциировался с улучшением БВ, поэтому достижение ПР является основным условием в лечении ВКЛ.

Выполнение спленэктомии, приводящее к улучшению гематологических показателей, является вариантом терапии и в некоторых случаях является обязательной частью терапии.

Лечение

Большинство пациентов получает терапию, направленную на коррекцию цитопении и проблем, связанных с анемией, инфекцией и кровотечениями. Если пациенты не имеют клинической симптоматики и цитопения минимальная, показана тактика «наблюдай и жди».

Надо учитывать, что риск оппортунистических инфекций у пациентов с моноцитопенией и нейтропенией очень высокий, поэтому эти пациенты могут нуждаться в терапии на ранних стадиях заболевания. Основными показаниями для терапии являются: клинические проявления цитопении или спленомегалия с болевым синдромом.

Пентостатин (2-деоксиформицин,2-DCF), продукты крови необходимо облучать в дозе 25 Грей. 4 мг/м каждые 2 недели до достижения максимального эффекта, дополнительно одно или два введения. Измерение клиренса креатинина до начала лечения - при наличии клиренса креатинина 10 см ниже левой реберной дуги) при умеренном вовлечении в процесс КМ.

Поскольку введение кладрибина подкожно по эффекту сравнимо с другими вариантами введения, его можно рекомендовать в качестве режима первой линии терапии. Если после лечения достигнута только ЧР, целесообразно провести второй курс терапии.

При введении кладрибина рекомендуется минимизировать введение других препаратов во избежание аллергических реакций типа кожного зуда. Поскольку лечение должно быть комплексным, для профилактики пневмоцистной пневмонии и предупреждения реактивации герпес-инфекции необходимо применение ко-тримоксазола и ацикловира соответственно.

Если необходимо, нужно провести лечение имеющейся инфекции до начала лечения аналогами пуриновых нуклеозидов. Пациентам, получающим пентостатин или кладрибин, необходимо проводить трансфузии компонентов крови, облученных в дозе 25 Грей во избежание реакции трансплантат против хозяина (РТПХ).

Краеугольным камнем в терапии ВКЛ является применение двух аналогов пуриновых нуклеозидов - пентостатина и кладрибина. Оба препарата вызывают ПР у большинства пациентов (более 80%), которая является продолжительной в большинстве случаев; средняя продолжительность БВ превышает 10 лет.

Рандомизированных исследований по эффекту пентостатина в сравнении с кладрибином не проводилось. При длительном наблюдении не отмечено разницы в результатах при лечении обоими препаратами; БВ составила около 16 лет.

После того, как диагноз ВКЛ верифицирован и установлено, что необходимо проведение терапии, начинают лечение одним из аналогов пуриновых нуклеозидов. Применяются различные режимы терапии с целью достижения ПР при минимальной токсичности. Средняя БВ значительно выше при достижении полной ремиссии чем при достижении ЧР.

Из этих соображений, терапия одним из этих препаратов должна продолжаться во время ремиссии. Добавление 6-8 доз ритуксимаба совместно с терапией аналогами пуриновых нуклеозидов или после терапии ими может помочь пациентам в связи с сокращением количества курсов пентостатина или проведением второго курса кладрибина.

Пентостатин применяется в полной дозе при нормальном клиренсе креатинина (выше 60 мл/мин) и в половинной дозе при его клиренсе между 40 и 60 мл/мин Антиэметики должны назначаться при каждом введении препаратов; профилактика котримоксазолом проводится у пациентов с лимфопенией (менее 1,0х10 9 /л) на протяжении 6 месяцев. Во избежание поражения почек проводится гидратация путем введения 1,5 литра солевых растворов внутривенно при каждом введении препарата.

Кладрибин применяется различными путями включая постоянные внутривенные инфузии на протяжении 7 дней, внутривенные инфузии в течение 2 часов на протяжении 5 дней или ежедневные подкожные инъекции на протяжении 5 дней, а также еженедельные подкожные инъекции на протяжении 5-6 недель.

Не получено разницы при применении различных схем лечения, однако есть преимущество при применении кладрибина в виде постоянных внутривенных введений. Результаты подкожного или внутривенного болюсного введения кладрибина сходны с таковыми при его постоянном внутривенном введении.

Оценка ответа является важнейшим моментом результата лечения. При этом должна быть нормализация показателей гемограммы, за исключением лимфопении, сохраняющейся после терапии; после чего проводится биопсия КМ. ПР считается отсутствие «волосатых» клеток в мазке периферической крови и костном мозге при резорбции спленомегалии и цитопении.

В ПР при иммуногистохимии отсутствуют кластеры (более 3 клеток CD20 положительных или DBA.44 положительных клеток). ЧР считается нормализация цитопении и уменьшение минимум на 50% органомегалии и/или наличие более 5% циркулирующих волосатых клеток.

После применения кладрибина оценка ответа проводится спустя минимум 4 мес. по окончании терапии. Если достигнута ЧР, с достоверными остаточными данными ВКЛ, может быть проведен второй курс терапии кладрибином, обычно спустя 6 мес после окончания терапии. Ко второму курсу кладрибина можно добавить ритуксимаб.

При применении пентостатина после 8-9 курсов терапии при нормализации показателей периферической крови показано выполнение биопсии КМ (хотя лимфо-пения сохраняется). Если достигнута ЧР, рекомендуется провести дополнительно одну или две инъекции пентостатина.

Лечение рецидива волосатоклеточного лейкоза

Большинство пациентов в рецидиве достигают повторной ремиссии при повторном введении кладрибина или пентостатина. Выбор препарата при рецидиве зависит от длительности первой ремиссии: при короткой, 2 лет, повторяют лечение тем же препаратом.

Долговременное наблюдение показывает, что ПР имеет одинаковую продолжительность при применении терапии первой, второй или третьей линии. Конечно, процент пациентов в полной ремиссии уменьшается с каждым циклом терапии. Комбинация пентостатина или кладрибина в сочетании с ритуксимабом рекомендуется пациентам при рецидиве.

Данные по неответившим или рефрактерным к проводимой терапии пациентам показывают снижение перекрестной резистентности между пентостатином и кладрибином. Оба препарата хорошо переносятся при длительном лечении у пациентов с лимфоцитопенией.

Несмотря на достигнутый клинический эффект при применении кладрибина или пентостатина, необходимо определить наличие минимальной остаточной болезни (МОБ). Выявлено два подтипа МОБ, которые коррелируют с риском рецидива спустя 55 месяцев после лечения.

В группе пациентов, получавших ритуксимаб в комбинации с аналогами пуриновых нуклеозидов, МОБ не определялась методом молекулярного исследования или проточной цитометрии более чем у 90% пациентов. С другой стороны выявлено, что МОБ присутствует у длительно живущих пациентов без признаков прогрессирования заболевания.

В связи с отличными результатами, полученными при применении аналогов пуриновых нуклеозидов, интерферон альфа реже применяется при лечении ВКЛ. Роль интерферона альфа лимитирована сегодня применением у пациентов с выраженной панцитопенией и у пациентов, у которых необходимо возможно быстрое восстановление количества клеток крови.

Режим введения в дозе 3 млн ед. трижды в неделю вызывает ступенчатое улучшение гемограммы и обеспечивает условия для последовательного применения аналогов пуриновых нуклеозидов.

Имеются данные, что улучшение функции КМ до применения пентостатина улучшает долговременный эффект терапии и снижает количество инъекций, вызывающих ремиссию. Поддерживающая терапия этим препаратом не рекомендуется в связи с ограниченным эффектом и частотой побочных эффектов, ухудшающих качество жизни.

Показания для спленэктомии изменились с внедрением в терапию аналогов пуриновых нуклеозидов. Принципиальным показанием для спленэктомии является выраженная спленомегалия (нижний полюс селезенки >10 см ниже левой реберной дуги) при наличии незначительной инфильтрации КМ.

Надо помнить, что некоторые пациенты (максимально 2% всех случаев и 15% спленэктомированных в связи с наличием большой селезенки) могут находиться в состоянии клинической ремиссии с нормальной гемограммой в течение 15-25 лет. У части пациентов костный мозг вовлекается в процесс минимально и циркулирующие «волосатые» клетки могут случайно определяться в мазке периферической крови.

Не ясно, насколько спленэктомия, вызывая уменьшение опухолевой массы, улучшает долговременные результаты. Поэтому рекомендуется спустя 6 мес. после спленэктомии решить вопрос о проведении дальнейшей терапии. Медленное нарастание количества циркулирующих «волосатых» клеток свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Если гемограмма нормализовалась и нет клинической симптоматики, вопрос о проведении терапии решается индивидуально, причем у этих пациентов необходимо проведение профилактики инфекций.

Лечение рефрактерного заболевания

Другим условием применения ритуксимаба в лечении ВКЛ является лечение пациентов, у которых заболевание рефрактерно к терапии пентостатином или кладрибином. Режимом с получением наилучшего эффекта является применение ритуксимаба в дозе 375 мг/м еженедельно на протяжении 8 недель.

В настоящее время недостаточно данных для решения вопроса об эффективности комбинации ритуксимаба с аналогами пуриновых нуклеозидов у неответивших пациентов. Изучается применение иммунотоксина, направленного против CD25 и CD22. Проводится изучение и других препаратов, которые могут быть внедрены в лечение пациентов ВКЛ.

Терапия волосатоклеточного лейкоза у беременных

Волосатоклеточный лейкоз вариантный (ВКЛ-в)

Это редкое В-лимфопролиферативное заболевание в принципе не относится к волосатоклеточному лейкозу и согласно классификации лимфом (ВОЗ, 2008) выделено в отдельную нозологическую форму. Идет дискуссия о дифференциальной диагностике этого заболевания и ВКЛ. В частности, необходимо дифференцированно подходить к стандартной терапии ВКЛ, поскольку ВКЛ-в резистентен к терапии интерфероном альфа и очень редко наступает ремиссия при терапии кладрибином и пентостатином.

По классификации ВОЗ (2008) гематопоэтических опухолей заболевание рассматривается как неклассифицируемая селезеночная В-клеточная лимфома/лейкоз (вариант селезеночной диффузной В-клеточной лимфомы красной пульпы селезенки).

ВКЛ-в отличается от ВКЛ отсутствием моноцитопении и повышенным уровнем лейкоцитов периферической крови до 40,0-60,0х10 9 /л. Клетки в большинстве случаев ВКЛ-в «волосатые» и крупнее нежели при волосатоклеточный лейкоз , но имеют круглое ядро с наличием вакуолей, которое напоминает В-клетки при пролимфоцитарном лейкозе (В-ПЛЛ); в некоторых случаях наблюдается их полиморфизм.

В противоположность В-ПЛЛ и лимфоме селезенки с «волосатыми» лимфоцитами, гистологические данные со стороны КМ и селезенки сходные с таковыми при ВКЛ. Аспират КМ можно получить почти во всех случаях, поскольку наличие ретикулиновых волокон в КМ снижено.

Иммунофенотипирование В-клеток при ВКЛ-в отличается от клеток при ВКЛ: клетки экспрессируют CD25 и HC2, но не экспрессируют CD103 и очень редко бывают положительны по CD11c.

Адекватная терапия данного заболевания не разработана. Хорошая ПР достигается после спленэктомии. Очень редко достигается ПР после четырех курсов кладрибина; есть сообщения о полной ремиссии при лечении ритуксимабом. Поэтому в случае отсутствия эффекта при терапии аналогами пуриновых нуклеозидов возможным вариантом терапии является применение ритуксимаба.

Рекомендации по ведению пациентов с ВКЛ:

• исследование морфологии клеток периферической крови и костного мозга обязательно для установления диагноза ВКЛ, • необходимо проведение проточной цитометрии при наличии жидкого материала на наличие CD25, CD 11c, CD103, CD123 при подозрении на ВКЛ,

• иммуногистохимия трепаната КМ должно включать определение CD20, CD72(DBA.44) CD20 является наиболее гистохимически значимым критерием для уточнения ремиссионного статуса после проведения терапии, • желательно проводит скрининг для определения мутации ВТШ7 V600E,

• пациенты при отсутствии клинических проявлений могут не требовать проведения терапии после установления диагноза, но нуждаются в активном мониторинге, • пациенты с цитопенией при наличии клиники или спленомегалии с болевым синдромом нуждаются в терапии,

• аналоги пуриновых нуклеозидов (пентостатин и кладрибин) являются наиболее приемлемыми препаратами терапии первой линии. Не выявлено разницы по эффекту при применения любого из этих препаратов, • подкожное введение кладрибина более приемлемо в связи с более низкой стоимостью, пациентам, которые получают кладрибин или пентостатин, показаны трансфузии компонентов крови, облученных в дозе 25 Грей в течение всей жизни для минимизации риска ассоциированной с трансфузиями РТПХ,

• пациенты, которые получают пентостатин или кладрибин, должны получать ацикловир или котримоксазол для профилактики герпетической инфекции и пневмоцистной пневмонии при уровне лимфоцитов ниже 1,0х10 9 /л, • пациенты, которые получают пентостатин или кладрибин и получают профилактику герпетической инфекции или пневмонии, должны получать длительную профилактику ацикловиром или котримоксазолом в связи со снижением уровня CD4+ ниже 0,2х10 9 /л,

• ответ на терапию аналогами пуриновых нуклеозидов следует оценивать при нормализации гемограммы исследованием КМ обычно 4-6 мес. спустя после терапии кладрибином или после 8-9 курсов пентостатина, • при наличии МОБ необходимо проводить дальнейшую терапию аналогами пуриновых нуклеозидов,

• пациенты с рецидивом после терапии аналогами пуриновых нуклеозидов должны повторно лечиться или тем же самым препаратом или альтернативным аналогом пуриновых нуклеозидов в зависимости от длительности ремиссии. В таких случаях рекомендовано применение ритуксимаба, применение ростовых факторов в обычной практике не рекомендуется, • спленэктомия показана у пациентов при наличии болевого синдрома при минимальном вовлечении в процесс костного мозга,

• в отношении лечения ВКЛ-в в настоящее время рекомендации отсутствуют, однако спленэктомия эффективна для достижения ПР у части пациентов с ВКЛ-в, • терапия аналогами пуриновых нуклеозидов в сочетании с ритуксимабом эффективна у части пациентов с ВКЛ-в.