Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Ушибы головного мозга у детей раннего возраста
Автореферат диссертации по медицине на тему Ушибы головного мозга у детей раннего возраста
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
^ 1 : На правах рукописи
Надиров Бари Надирович
УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.00.35. - Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в клинике детской хирургии Алматинского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института имени С.Д. Асфспдиярова, на базе детской городской клинической больницы N 1 г. Алматы.
Научный руководитель: академик Национальной академии наук, заслуженный деятель науки Республики Казахстан, доктор медицинских наук профессор К.С.Ормантаев
Официальные оппоненты: Заслуженный врач Республики
Кыргызстан доктор медицинских наук, профессор
B.C. Кононов кандидат медицинских наук С.К. Акшулаков
Ведущее учреждение: Ташкентский педиатрический
Защита состоится "_"_1995 г. в_
часов на заседании специализированного Совета ДР 09.15.01. при Научном центре педиатрии и детской хирургии Минздрава РК. Адрес: 480090, Алматы, проспект Аль-Фараби, 146. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан "_"_1995 г.
Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник_Ш.Н. Хусаинова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) -одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Непрерывный рост частоты ЧМТ, высокая летальность н инвалидизация пострадавших приводят к огромному материальному и моральному ущербу (Ормантаев К.С., 1982-1994; Annegers J.F., 1983: Berger M.S.,1985; McLaurin R.L., 1990; Tepas J.J.,'1990; Банин A.B.,1993).
ЧМТ у детей встречается чаще, чем у взрослых, и составляет о т 37 до 80% всех случаев травм. Особенно остра проблема ЧМТ у детей раннего возраста, у которых травматическое поражение еще незрелого головного мозга может вызвать нарушение психического и физического развития ( Кнрдаи К.П., Молодецких Т.Д.. 1981:Немсадзе В.И.и др., 1980; James Н.Е., 1979; Meese W. е.а., 1980).
При одном и том же характере травмы черепа и мозга у детей младшей до 3-х лет и старших возрастных групп, в связи с анатомо-физиологическими особенностями выявляется различная клинико-неврологическая картина. У детей раннего возраста, ушибы головного мозга с переломом черепа, часто протекают без неврологической симптоматики.
Черепно-мозговая травма у детей раннего возраста имеет свою специфику. Однако особенности клинического течения ушибов мозга у детей до трех лет недостаточно изучены, нет критериев определения тяжести повреждения мозга. Это приводит к неправильной интерпретации в диагностике и неадекватной тактике лечения, а отсюда к большему числу резидуальных явлений в отдаленном периоде (Дуйсекеев А.Д., 1975; Березовская С.Я.. 1985; Бродский Ю.С., Вебова Л.И., 1990; Гуров H.A. с соавт., 1990).
В педиатрии применяется черезродничковое секторальное ультразвуковое сканирование головного мозга - нейросонография. В литературе имеются отдельные сообщения об использовании этого метода при ЧМТ. Однако диагностические возможности нейросонографии при различных ушибах мозга у детей пока не
определены (Шанта М. с соавт., 1988; Keith Hayden С. Jr. е.а., 1987; Lipinski I.K., 1986).
Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений ушибов головного мозга у детей раннего возраста и оптимизировать комплекс диагностических и лечебных мероприятий с учетом специфики ушиба головного мозга (УГМ), направленных на снижение летальности от черепно-мозговых повреждений.
1. Выявить особенности клинического течения ушибов головного мозга у детей раннего возраста.
2. Установить информативность, достоверность и критерии диагностических возможностей различных методов исследования при ушибах головного мозга.
3. Определить возможности консервативного и оперативного лечения детей.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Новизна предлагаемой темы. Впервые установлены изменения,
возникающие в головном мозге ребенка при УГМ в остром и отдаленном периодах травмы у детей раннего возраста.
Выявлены особенности клинической картоны у детей раннего возраста с УГМ.
Обосновано применение различных методов диагностики и лечения УГМ в различные сроки после травмы. Впервые описана нейросонографическая (НСГ) картина которая позволяет определить степень ушиба головного мозга у детей.
Установлено, что способ нейросонографического мониторинга через оставленное трефинационное отверстие с последующим консервированием костного лоскута позволяет провести патогенетическое лечение в зависимости от изменений в головном мозге.
Практическая значимость. Обоснован необходимый комплекс клинических и вспомогательных методов обследования больных с УГМ раннего возраста.
Разработана формализованная история болезни, предназначенная
для компьютерного анализа результатов клинических и инструментальных исследований, что позволило создать многоцелевой банк данных по ЧМТ.
На основе ведущих патогенетических механизмов травматических повреждений головного мозга разработаны дифференцированные подходы к консервативному и оперативному лечению ушибов головного мозга у детей.
Установлено, что нейросонография является основным неинвазивным методом экспресс-диагностики, применяемым в любых условиях у детей до одного года с ЧМТ. Этот метод позволяет дифференцировать травматические повреждения головного мозга и проводить мониторинг динамики внутричерепного процесса.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс в Алматинском государственном медицинском институте и Казахском государственном институте усовершенствования врачей, в клиническую практику отделений реанимации и нейротравмы детской городской клинической больницы N 1, отделения травматологии Алматинской областной детской больницы, хирургического отделения центральной районной больницы г. Талгара.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции детских хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990 г.), на конгрессе педиатров тюркоязычных народов (Анкара, 1993), на научно-практической конференции по организации работы диагностических центров ( Караганда, 1993), секции детских хирургов и травматологов Казахстана (Алматы, 1994 ).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 таблицами, 6 диаграммами, 12 фотографиями. Библиография включает 112 работ отечественных и 207 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. В основу работы положен опыт лечения ушибов головного мозга (УГМ) с 1987 по 1994 гг. 2362 больных до 15 лет с изолированной и сочетанной черепно-мозговыми травмами. Из общего количества пострадавших с УГМ было 440 детей раннего возраста (от 0 до трех лет), что составило 18,6%. Кроме того, изучено и проанализировано 36 протоколов судебно-медицинской экспертизы трупов детей, погибших в стационаре. Из 440 детей с ушибами головного мозга мальчиков было 276 (62,7%), девочек - 164 (37,3%).
На диаграмме 1 представлено распределение детей с УГМ в возрасте до трех лет по отношению к общему числу госпитализированных.
Распределение детей с УГМ по годам
Как видно из диаграммы, наибольшее количество пострадавших приходится на 1989-1992 гг., соответственно в этот период увеличилось количество пострадавших в возрасте до трех лет. При этом имеется незначительная тенденция к росту числа больных с УГМ.
С ушибами головного мозга легкой степени было 68,6 % случаев, средней степени тяжести -18%, тяжелой степени - 13,4%.
Ушибы головного мозга у детей раннего возраста имеют свои клинические особенности. В связи с этим мы разделили всех (440) детей с УГМ в возрасте до трех лет на две основные большие группы: 1 - дети в возрасте до одного года; 2 - дети в возрасте от одного до трех лет.
В группе детей до одного года (грудных) было 243 (55,2%) ребенка. Отмечено, что в данной группе грудных детей УГМ легкой степени из них имелся у 188 (77,3%) детей, УГМ средней степени - у 32 (13,2%) детей, УГМ тяжелой степени - у 23 (9,5%).
В группе детей от одного до трех лет было 197 (44,8%) детей. Выявлено, что в этой группе детей (от одного до трех лет) УГМ легкой степени имел место из них у 115 (58,4%) детей, УГМ средней степени - у 46 (23,4 %) детей, УГМ тяжелой степени - у 36 (18,2%). Распределение детей по степени тяжести УГМ и возрасту представлено на диаграме 2.
Распределение больных по степени тяжести УГМ и возрасту
Как видно из диаграммы 2, у детей до 1 года преобладает (77,3%) УГМ легкой степени, а средняя и тяжелая степень были лишь в 22,7% случаев. Однако у детей в возрасте от 1 до 3 лет, как видно, вдет тенденция к утяжелению травмы головного мозга, где средняя и тяжелая степень УГМ составили 41,6 % случаев.
23 Дет» до 1 года □ Дети от 1 «о 3 лет
Тяжесть УГМ определяла тактические действия , которые были необходимы для выбора комплекса диагностического обследования и лечения пострадавших детей .
Анализ анамнеза показал, что отставание в психофизическом развитии до травмы было у 29 (6,6%) детей.
В течение первого часа госпитализировано в стационар 67,5% пострадавших, в последующие 6 часов - 11,6%, от 7 до 24 часов с момента травмы - 4,8%, позже суток - 16,1 %.
Из диаграммы 3 видно, что у детей раннего возраста наибольшее число травм вызвано ударом головой о неподвижный предмет - 192 (43%) пострадавших, затем падением с различных высот (<1 м; <2 м; >2 м) -204 (46%), автотравм было 17 (4%).
Закрытая травма наблюдалась у 400 (90,9%) детей, открытая -у 40 (9,1 %). При этом вид черепно-мозговой травмы играл большую роль в выборе объема диагностических исследований и лечебной
Причины ЧМТ у детей раннего возраста
Ш Падеим« с выоотъ* < 1 м О Падение с амооты <2 и О У пар головой В Локальный удар предмете*) О Падение с высоты > 2 м Ш Аз то травма О Прочив
Из общего числа обследуемых с УГМ (440 детей) диагностированы: внутричерепные кровоизлияния - 12.3% (54 наблюдения), вдавленные переломы - 7,3% (32), контузионные очаги-2,7% (12), гвдромы - 1,6% (7). Объем внутричерепных гематом и гидром колебался от 15 до 150 мл. Нередко наблюдалось образование двух или нескольких гематом, а также двусторонняя их локализация или сочетание гематомы и контузионного очага. УГМ часто сопровождались переломами костей черепа, что оказывало определенное влияние на течение травматической болезни.
Из 440 детей с ушибом мозга сочетанная ЧМТ встречалась в 14%(62) наблюдений. При сочетанной ЧМТу детей раннего возраста сопутствовали повреждения других органов и систем, из них повреждения грудной клетки и ее органов были у 15 бо льных, органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 13, костей конечностей и таза - у 18, лица и лицевого скелета - у 14, позвоночника - 2. При сочетанной ЧМТ , даже при УГМ легкой степени общее состояние детей раннего возраста было значительно хуже чем при изолированной ЧМТ. У детей грудного возраста она превалировала из них при УГМ средней степени (18,7% случаев), а у от 1 года до 3 лет из них при УГМ тяжелой степени (47,2%).
Выявлено преобладание частоты встречаемости сочетанной ЧМТ у детей в возрасте от 1 до 3 лет на 11,4% по отношению к больным грудного возраста.
Для получения исчерпывающих данных о больных с УГМ нами созданы оригинальная математическая программа, информационная кодированная карта и формализованная история болезни, рассчитанная на пострадавших с ЧМТ. Последняя включает 8 разделов, начиная с паспортных данных и заканчивая отдаленными результатами.
Обработка данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с применением оригинальных графопост-роительных программ, разработанных совместно с фирмой SET Ltd.
КЛИНИКА. Разделение детей с УГМ на две группы, было
подтверждено анализом клинического материала. Клиническая картина у детей грудного возраста и от 1 до 3 лет с УГМ легкой степени складывается из общемозговых, вегетативных и стволовых симптомов. Обращает на себя внимание бедность клинических проявлений в ответ на травму. Так, у детей грудного возраста отсутствие клинической симптоматики отмечено в 40% наблюдений, а у детей в возрасте от 1 до 3 лет - в 32%.
Одним из критериев тяжести повреждения головного мозга считается потеря сознания и ее длительность. При УГМ легкой степени у младенцев потери сознания не было, а у детей от 1 до 3-х лет она имела место лишь в 7,8% случаев и была кратковременной. При УГМ средней степени потеря сознания у младенцев составила 3,1%, у детей в возрасте от 1 до 3 лет - 13%. Утрата сознания при УГМ тяжелой степени была от 10 до 30 мин; для детей грудного возраста она отмечалась в 26,1 % случаев, в возрасте от 1 до 3 лет - в 44,4 %. Таким образом, потеря сознания не может служить критерием тяжести ЧМТ у детей раннего возраста.
Рвота и частые срыгивания чаще наблюдались у детей в возрасте от1 до 3 лет (74%), а у детей грудноговозраста на много реже (34%).
Психомоторное возбуждение при поступлении в стационар наблюдалось у 19 (4,3%)«детей. Оно проявлялось в виде некоординированных беспорядочных движений, сопротивления осмотру, стремления встать с кушетки.
Витальные нарушения имели место при поступлешшу 52 (11,8%) пострадавших. У 12 детей, несмотря на проводимое лечение, они сохранились и через неделю. Так нарушение ритма сердечной деятельности в виде тахикардии наблюдалось у 103 (23,4%) больных, брадикардии - у 16 (3,6%). В случаях быстро нарастающе/! компрессии головного мозга (1,8%) урежение пульса сопровождалось аритмией.
Снижение артериального давления отмечалось в большом количестве наблюдений (60%). Повышение артериального давления установлено у 6,4% детей. Асимметрия давления зарегистрирована в незначительной части наблюдений (1,3 %), причем разница обычно
не превышала 10-15 мм рт. ст.'
Нарушения ритма дыхания имели место у 12,7% (56 пострадавших) и носили самый разнообразный характер - от умеренного учащения до грубых дизрнтмий типа Кусс-Мауля, Чейн-Стокса.
Проведенный нами клинический анализ показал, что у 33,4% детей раннего возраста с сочетанной ЧМТ, с УГМ средней и тяжелой степени выявил, что один из первых симптомов внутричерепных гематом - это снижение гемоглобина с явлениями геморрагического шока.
Температура тела была повышенной у 151 (34,3%) ребенка, из них у 25 (5,7%) свыше 39-41°С. Нарушения терморегуляции, связанные с поражением диэнцефальных отделов мозга, что было выявлено с помощью КТ и НСГ исследований, наблюдались у 44 (10%) больных.
Глазодвигательные расстройства как признак первичностволового страдания были выявлены у 53 (12%) больных. Они характеризовались динамичностью и програднентностью. При этом отмечалась быстрая смена величины зрачков со снижением фотореакций. По мере прогрессирования дислокационно-компрессионного синдрома или при ушибах мозга тяжелой степени присоединялись поворот глаз в сторону и расхождение глазных яблок по вертикали (синдром Гертвига-Мажанди).
О поражении стволовых структур свидетельствовали также изменения корнеального, конъюнктивального, глоточного рефлексов от незначительного снижения до полного их отсутствия (30% детей) раннего возраста.
Наибольшие изменения наблюдались в рефлекторно-двигательной сфере. При этом отмечались изменения мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов преимущественно двустороннего характера. При прогрессировании дислокационно-компрессионного синдрома у 14 детей с УГМ тяжелой степени отмечались некоординированные движения во всех конечностях,
грубые защитно-двигательные реакции с нарастанием ригидно-экстензионного положения в конечностях, вплоть до развития децеребрационной ригидности. Иногда наблюдались полная адинамия и арефлексия, которые являются во всех отношениях неблагоприятными признаками.
Менингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига были выявлены у 117 (26,6%) детей. Они вызывались воздействием примеси крови в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии, субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами, а также значительным повышением внутричерепного давления и повреждением оболочек мозга. Сроки появления менингеальных симптомов значительно варьировали (от нескольких минут до нескольких суток) с момента травмы.
Необходимо отметить, что неврологический симптомокомплекс в подавляющей части наблюдений был сложен и обусловливался не только наличием интракраниальных кровоизлияний, но и со четанием факторов, влияющих на их клиническое проявление. Основными из них были тяжесть ушиба головного мозга, длительность компрессии, темп формирования, объем и локализация гематом, наличие резервных пространств в полости черепа в зависимости от возраста ребенка, высокая гидрофильность и склонность к быстром>' о теку-набухашпо мозговой ткани у детей, наличие со четанных повреждений. Все эти факторы были тесно связаны и взаимообусловлены.
Таким образом, изложенные данные свидетельствуют о тяжести контингента наблюдавшихся детей и необходимости ранней диагностики и лечения как самого ушиба головного мозга, так и его осложнений.
ДИАГНОСТИКА. Диагностика УГМ у детей раннего возраста, как и в других возрастных группах, основывалось на клиник о-неврологической симптоматике. Краниография - обязательный этап рентгенологического обследования детей с ЧМТ н ее осложнениями. Она проведена всем (440) детям раннего возраста. Вследствие анатомо-физиологических особенностей чаще (70,4%) встречались
линейные переломы костей черепа и свойственное детям травматическое расхождение швов. Переломы свода черепа диагностированы в 350 (79,5%) случаях, переломы основания черепа-у 7 детей, свод + основание - у 22 , при этом из них линейных переломов свода черепа было у 310, оскольчатых без вдавления -у 8, оскольчатых с вдавленнем - у 32 . Переломы черепа у детей раннего возраста с УГМ чаще наблюдались с двух сторон. Переломы основания черепа, особенно переломы средней черепной ямки, а также переломы через две или три ямки, усугубляли тяжесть состояния больных.
Наиболее достоверным методом исследования является компьютерная томография (KT), которая была проведена 17 больным в диагностическом центре на компьютерном томографе третьего поколения фирмы "Phillips" (Голландия). KT- исследования дали основания предполагать преимущественную локализацию повреждения в височных (37,9%) и лобных (32%) долях больших полушарий и более редко - в теменных и затылочных (7%).
Наиболее типичным KT- признаком УГМ средней степени тяжести у пострадавших раннего возраста мы считаем конвекситальные очаги пониженной плотности (очаги локального отека), которые в отличие от аналогичных очагов у детей более старшего возраста охватывают обширные зоны коры, белого вещества мозга. Чаще, чем в других возрастных группах, имеется тенденция к генерализованному отеку и набуханию головного мозга.
У больных с травматическими и ишемическими повреждениями подкорковых образований (10) при KT обнаруживались различных размеров односторонние очаги пониженной плотности, локализующиеся в основном в области внутренней капсулы с распространением на базальные узлы.
Нами также использовался не менее информативный метод для детей с незакрывшимся большим родничком (70 наблюдений) -нейросонография (НСГ). В нашей клинике для НСГ был использован аппарат "Aloka" - 260 (Япония), а в диагностическом центре - "Combison" 320-5 фирмы "Kretz technik" (Австрия) с
датчиками частотой 3,5; 5,0; 7,0 МГц. НСГ применяли с модификацией, суть ее заключается в наложении трефинавдюнного отверстия интра- и послеоперационного сканирования. В зависимости от находки внутричерепной патологии определялась дальнейшая тактика с консервированием костного лоскута по методике, разработанной в нашей клинике. Через оставленный костный дефект в черепе в динамике проводились контрольные нейро-сонографичесхне исследования. Применяя неинвазивную визуализацию мозга, мы в ранние сроки устраняли послеоперационные осложнения и корректировали консервативную терапию через оставленный костный дефект в черепе у 17 тяжело пострадавших. По мере улучшения состояния ребенка костный фрагмент размером 2,5 см размораживали и проводили первично-отсроченную краниопластику. Приживление костного фрагмента было у всех детей (рационализаторское предложение N 385).
У 27 детей сУГМ средней и тяжелой степени визуализировались узкие боковые желудочки, которые дифференцировались по хориоидальньш сплетениям, т.е. имелся выраженный отек мозга.
НСГ позволяет диагностировать все виды внутричерепной патологии. Наиболее информативен (100%) метод в визуализации эпи- и субдуральных гематом. Однако возможности НСГ в диагностике "корковых" ушибов мозга ограничены.
Проводимый комплекс клинико-диагностических мероприятий (КТ, НСГ) позволил выделить у 18 детей раннего возраста в отдельную форму ушибов средней степени ишемические поражения подкорковых зон. Патогенез травматических ишемических очагов в подкорковой области до конца не изучен. Мы, как и другие авторы (Касумова С.Ю. 1988; Башш А.В. 1993; Иуега ЕЯ. 1985), полагаем, что, возможно, явления ишемических очагов связаны с нарушением кровообращения в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии, развившимся вследствие ро тации головного мозга в момент травмы.
Эхоэнцефалография проведенная у 137 детей с УГМ средней и тяжелой степени для исключения внутричерепных гематом, является эффективным доступным диагностическим методом, дающим
достоверные результаты при всех 54 внутричерепных супратенториальных объемных образованиях. Наиболее информативна эхоэнцефалографня у детей раннего возраста, что обусловлено меньшей потерей ультразвука в зоне начального комплекса благодаря тонкости костей черепа.
У детей от 1 до 3-х лет, как и у грудных детей, с УГМ легкой п средней степени на электроэнцефалографии(ЭЭГ)130наблюдений, отмечалось в 84 % случаев преобладание общемозговой симптоматики ирритавного характера в остром периоде травмы, что является специфической реакцией растущего мозга ребенка в ответ на травму. Локальных нарушений при этой тяжести травмы у детей раннего возраста не было. В целом характер ЭЭГ-изменений соответствовал тяжести клинических форм УГМ. На ЭЭГ у детей раннего возраста в отдаленном периоде нарушения корковой ритмики головного мозга восстанавливаются очень медленно.
Офтальмосокопия проведена 145 детям, при этом у 83 (57,2%) отмечены изменения сосудов сетчатки и у 12 (8,3%) - изменения диска зрительного нерва.
Мы являемся сторонниками широкого применения лечебно-диагностической люмбальной пункции (ЛП) у пострадавших с УГМ и сочетанием ее с другими методами диагностики и лечения. ЛП практически лишена противопоказаний. ЛП с измерением давления и микроскопии ликвора проведена 269 (61,1%) детям. С помощью ЛП диагностировано субарахноидальное кровоизлияние у 73 (27,1%) детей, гипертензия - у 219 (81,4%), нормотензия - у 35 (13%), гипотензия - у 15 (5,6 %). Частота субарахноидального кровоизлияния была одинаковой в группах детей грудного и раннего возраста. У 29 детей ЛП проводились неоднократно (от 1-2 до 12 раз) до полной санации ликвора.
Таким образом, описанные современные способы диагностики ушибов головного мозга у детей раннего возраста позволили не только решить вопросы ранней диагностики, но и постоянно корригировать консервативную терапию.
ЛЕЧЕНИЕ. Большинство детей (363, 82,5%) подверглись консервативной терашш и лишь 77 (17,5%) - оперативному лечению.
Консервативное лечение было проведено при УГМ легкой степени -95,7% случаев, средней степени - 82,1%, тяжелой - 37,2%.
Лечение ушибов головного мозга и их осложнений у детей до трех лет мы проводили с учетом происходящих в головном мозге, патофизиологических процессов, особенностей детского организма раннего возраста, объема и тяжести внечерепных повреждений каждого конкретного больного. Комплекс терапевтических мероприятий строился соответственно периоду течения травматической болезни, начиная с лечения в острейшей фазе процесса и кончая действиями, направленными на спасение жизни, реабилитацию и реадаптацию ребенка.
При поступлении 440 детям с УГМ проводили интенсивную терапию индивидуально, с учетом тяжести травмы , 357 из них проведена инфузионная терапия. Кислородотерапия входила в обязательный комплекс лечебных мероприятий. Продленная ИВЛ применялась преимущественно у детей с УГМ тяжелой степени - 35 наблюдений. Для создания охранительного торможения в мозге применяли нейровегетативную блокаду у 286 больных, с этой целью использовали литические смеси ( антпгистаминные препараты; нейроплегики - аминазин, дропередол; ганглиоблокаторы, анастетики - глюкозо-новокоиновая смесь, ГОМК). В комплекс востановительных мероприятий входила краниоцеребральная гипотермия, проводимая в первые 3-5 дня после травмы.
Важное значение при проведении интенсивной терапии мы придавали профилактике внутричерепной гипертензии, уровень ликворного давления определяли через 10-12 часов от момента травмы проведя люмбальную пункцию. Особое место в комплексе дегдратационной терапии занимал манитол, который сочетали с салуретиками (лазикс, гипертонический раствор плазмы или глицерин). После снижения выраженной внутричерепной гипертензии для поддержания нормального ликворного давления подключали диакарб.
Также в комплекс интенсивной терапии входила антибактериальная терапия, для улучшения мозгового
кровообращения применяли кавинтон внутривенно или перорально, противосудорожная терапия, ноотропные препараты, биогенные препараты (стекловидное тело, экстракт алоэ, Фибс, лидаза, церебролизин). Для стимуляции механизмов компенсации , нормализации метаболизма мозговой ткани назначали АТФ и витамины (В1,В6,В12).
Спустя 7-10 дней после травмы и выхода больного ребенка из тяжелого состояния приступали ко второму этапу реабилитации -целевой, в нейротравматологическом отделении. Продолжая комплексное патогенетическое медикаментозное лечение , подключали лечебную физкультуру , массаж, психотерапию, физиотерапевтические процедуры.
Оперативные вмешательства, направленные на устранение внутричерепных гематом, сдавления мозга костными фрагментами, гидромами, удаление тородных тел, были проведены в различные сроки от момента травмы в остром периоде. Методы оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Методы оперативных вмешательств
К оличество больных
Степень тяжести УГМ
легкая средняя тяжелая
1. Вдавленные переломы черепа
а. Открытая репозиция вдавленного перелома, в том числе по типу "тенисного шарика"
б. Резекционная трепанация с открытой репозицией и отсроченной аутопластикой