Эффективность сочетанного применения цитофлавина и когнитивной психотерапии в лечении генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста

А.З. Ашоур 1 , В.Г. Белов 2 , Ю.А. Парфенов 3 , С.А. Парфенов 4 , Е.В. Ершов 5 , И.А. Тучин 6 , А.Л. Коваленко 7 , Е.В. Таликова 8 1 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия; 2 СПб Государственный институт психологии и социальной работы, Санкт-Петербург, Россия; 3 Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 4 Центр подготовки Министерства Обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; 5 Северо-Западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы, Санкт-Петербург, Россия; 6 Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; 7 Институт токсикологии, Санкт-Петербург, Россия; 8 СПб Медико-Социальный институт, Санкт-Петербург, Россия

А.Z. Ashour 1 , V.G. Belov 2 , U.A. Parfyonov 3 , S.A. Parfyonov 4 , E.V. Ershov 5 , I.A. Tuchin 6 , A.L. Kovalenko 7 , E.V. Talikova 8 1 St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, St. Petersburg, Russia; 2 Saint-Petersburg State Institute of Psychology and Social Work, St. Petersburg, Russia; 3 North-West State Medical University, St. Petersburg, Russia; 4 Training Center of Defense Ministry of Russian Federation, St. Petersburg, Russia; 5 North-West Institute of Management Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, St. Petersburg, Russia; 6 S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia; 7 Toxicology Institute, St. Petersburg, Russia; 8 St. Petersburg Medical and Social University, St. Petersburg, Russia

Согласно данным Росстата за 2015 г., в России проживает 29 065 000 человек в возрасте старше 60 лет, что составляет 19,85% от всего населения [1]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2050 г. произойдет увеличение данного показателя вдвое. Учитывая приведенные данные, особую актуальность приобретают проблемы геронтостоматологии и геронтологии, так как у лиц пожилого возраста отмечается широкая распространенность заболеваний полости рта.

По данным доклада ВОЗ, обобщающего результаты обследований населения 53 стран мира, распространенность заболеваний пародонта в возрастной группе старше 40 лет варьирует в пределах от 65 до 95%, а в возрастной группе старше 60 лет достигает практически 100% [2, 3]. Длительное течение хронических воспалительных заболеваний пародонта приводит к атрофии фиксирующего аппарата зубов и последующей их потере. Адентия приводит к асимметрии и дисгармонии лица, нарушаются речевая и жевательная функции, на этом фоне происходит формирование неблагоприятного психосоматического статуса. Потеря зубов ведет к прогрессированию генерализованного пародонтита, и как следствие — к усилению патологии прикуса, таким образом, замыкая порочный круг патогенеза. Увеличение частоты потери зубов в большинстве развитых стран происходит у лиц старше 50 лет, достигая пика в возрастной группе 60 лет и более [4]. Ключевая причина данной особенности — атрофические процессы и истощение функциональных ресурсов органов и систем, в частности, ротовой полости, а общий и локальный иммунодефицит способствуют учащению развития подострых и хронических форм патологических процессов в полости рта [5, 6].

Исследования последних лет по проблеме энергетического обмена в тканях полости рта при пародонтите выявили, что в условиях воспаления нарушаются процессы микроциркуляции, что приводит к гипоксии. Недостаток кислорода запускает каскад патохимических реакций, включающих разобщение процессов окислительного фосфорилирования, снижение скорости тканевого дыхания, накопление недоокисленных метаболитов и изменение редокс-систем. Этот каскад приводит к нарушению энергообмена [7]. Установлено, что из всех последствий и осложнений гипоксии наиболее серьезным является интенсификация свободно-радикального окисления и подавление антиоксидантной защиты биологических тканей и сред. Все это приводит к снижению активности защитно-приспособительных механизмов организма [8, 9].

Современная комплексная терапия пародонтита представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической составляющих [10]. Лечение направлено на купирование воспалительных процессов в пародонте, достижение ремиссии патологического процесса, сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы, профилактику общих и местных осложнений, предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов [11]. Для этих целей рекомендуется использовать терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы. При этом противовоспалительные и противомикробные препараты должны использоваться в комплексе. В то же время, согласно многим исследованиям, данная терапия является недостаточной [12, 13].

В ряде исследований было отмечено этиопатогенетически обоснованное применение антиоксидантов растительного, животного, синтетического происхождения и других регуляторов энергообмена. Препараты данной группы способны предупреждать активацию индуцированных свободно-радикальных реакций, замедляя их скорость, и частично устранять повреждения, вызванные избытком свободных радикалов, что обусловлено наличием у антиоксидантов иммуностимулирующих свойств [14, 15]. В связи с этим, интерес вызывает возможность применения в схеме лечения генерализованного пародонтита цитофлавина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», СанктПетербург) — препарата, включающего янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлавин, обладающего антигипоксическим и антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Доказана способность препарата стимулировать дыхание и энергообразование в клетках, улучшать процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливать активность ферментов антиоксидантной защиты и активировать внутриклеточный синтез белка. Подтверждено положительное влияние цитофлавина на когнитивно-мнестические функции и показатели качества жизни пациентов при неврологической патологии различного генеза [16]. Данное свойство препарата весьма важно для настоящего исследования, так как посещение стоматолога, как правило, сопровождается сильным эмоциональным стрессом у многих пациентов. Стойкая психоэмоциональная установка на боль, отрицательный опыт предыдущего лечения и страх перед вмешательством приводят к позднему обращению больных за помощью [17], что сказывается на результатах лечения.

Таким образом, помимо оказания специализированной помощи, перед стоматологом стоит задача скорректировать психическое состояние с учетом индивидуальных особенностей пациентов пожилого и старческого возраста с помощью психологических и медикаментозных методов терапии.

Цель исследования —оценить влияние сочетанного использования цитофлавина (таблетированная форма) и когнитивной психотерапии на динамику психосоматического статуса и эффективность лечения генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста.

Для решения поставленной цели были проанализированы результаты терапии 103 пациентов пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) с диагнозом: «генерализованный парадонтит средней степени тяжести» и длительностью заболевания более 1 года, получивших лечение на базе СПб ГБУЗ ГП №91, в центре стоматологии «Меди» Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Методом рандомизации были сформированы две группы пациентов, сопоставимых по возрасту, длительности течения генерализованного пародонтита и сопутствующей соматической патологии. Критерием исключения явилось наличие тяжелой соматической и/или психической патологии.

Все пациенты получали комплексную терапию, согласно фиксированному протоколу [18], направленную на устранение пародонтопатогенных факторов (снятие назубных отложений, избирательное пришлифовывание зубов, пластика преддверия и уздечек и т.д.), купирование воспалительных явлений в деснах, ликвидацию пародонтальных карманов, стабилизацию зубных рядов, нормализацию трофики, микроциркуляции, защитных реакций в тканях пародонта, курсом в среднем 6—8 посещений, общей длительностью 1 мес.

При первичном обращении с целью оценки психосоматического статуса пациентам предлагалось пройти психодиагностические тесты: по методике «САН» (опросник из 30 пар выражений, отражающих исследуемые особенности состояния (самочувствие, активность, настроение) являющейся методом экспресс-оценки психоэмоционального состояния, а также по Шкале тревоги Спилбергера, которая считается надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности и состоит из двух блоков по 20 выражений для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Клинические проявления оценивались при осмотре полости рта с подсчетом пародонтального индекса (PI) Рассела, папиллярно-маргинального индекса (РМА) в модификации Parma, а также оценивался гигиенический индекс Грина—Вермильона [19].

Кроме того, пациентам основной группы (51 больной) назначался цитофлавин по схеме: 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8—10 ч в течение 25 дней и когнитивная психотерапия, направленная на обучение альтернативному, реалистичному способу восприятия жизни. Для этого пациентам предлагалось вести дневник мыслей с последующей эмпирической проверкой автоматических мыслей и отдалением от них. После чего пациенты совместно с психотерапевтом производили замену негативных эмоций и разрабатывали план действий на будущее.

Для оценки эффективности лечения пациенты были повторно обследованы через один месяц от начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных производилась на базе персонального компьютера в табличном процессоре Excel 2013 и пакетах прикладных программ Statistica 10 и SPSS Statistica 17,0. Определялись М — среднее арифметическое значение и S — среднеквадратичное отклонение; значимость различий между выборками оценивалась с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Достоверность полученных результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых, высокой информативностью использованных методик обследования.

До начала лечения у всех пациентов были выявлены клинические признаки генерализованного пародонтита средней степени тяжести: жалобы на кровоточивость десен и их болезненность, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов, при осмотре полости рта отмечалась гиперемия десен, кровоточивость при зондировании, над- и поддесневые назубные отложения, что связано не только с длительностью процесса, но и истощением защитно-приспособительных механизмов организма.

Полученные клинические данные были переведены в соответствующие индексы (табл. 1) и говорили высокой выраженности, интенсивности и распространенности процесса без существенных нарушений функций на фоне низкого уровня гигиены.

Таблица 1. Динамика стоматологического статуса пациентов в зависимости от схемы лечения (M±m)

Методика (баллы)Сроки наблюдения до лечениячерез 1 мес после лечения основная группа (n=51)контрольная группа (n=52)основная группа (n=51)контрольная группа (n=52) РМА63,75±1,2863,11±1,5424,32±1,10*49,87±1,08* PI Рассела6,51±0,276,48±0,293,56±0,19*4,97±0,23* Гигиенический индекс Грина-Вермильона4,17±0,134,22±0,212,51±0,18*3,61±0,12*

Примечание. * — достоверность р<0,05 при сравнении показателей в динамике.

После проведенного лечения отмечено улучшение стоматологического статуса у всех пациентов: отмечалось субъективное улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома и дискомфорта при приеме пищи. Также обследуемые указывали на уменьшение кровоточивости десен. При объективном обследовании было выявлено уменьшение подвижности зубов, стихание воспалительных явлений в тканях пародонта. Однако у больных, получивших цитофлавин, эти изменения носили более выраженный характер — отмечено снижение PMA на 61,8% (с 63,75±1,28 до 24,32±1,10 балла), что свидетельствовало о переходе процесса из распространенного в ограниченный, в то время как в контрольной группе индекс снизился только на 21% (с 63,11±1,54 до 49,87±1,08 балла) с сохранением распространенности процесса (р<0,05).

Пародонтальный индекс, отражающий тяжесть патологического процесса и выраженность гингивита, снизился у пациентов основной группы на 45,3% (с 6,51±0,27 до 3,56±0,19 балла) что говорит о переходе процесса из тяжелого в среднетяжелый вариант, в то время как в контрольной группе положительная динамика составила 23,3% (с 6,48±0,29 до 4,97±0,23 балла) с сохранением тяжести процесса (p<0,01).

Динамика гигиенического индекса Грина—Вермильона составила 39,8% (с 4,17±0,13 до 2,51±0,18 балла) и стала соответствовать удовлетворительному уровню гигиены, в то время как в контрольной группе, несмотря на наличие положительной динамики (на 14,4%, с 4,22±0,21 до 3,61±0,12 балла) уровень гигиены оставался плохим (p<0,05).

Анализ данных психосоматического статуса, полученных при тестировании (табл. 2) выявил до начала терапии у всех пациентов высокую степень как реактивной, так и личностной тревожности и свидетельствовал о их неблагоприятном состоянии при оценке по методике «САН».

Таблица 2. Динамика психосоматического статуса пациентов в зависимости от схемы лечения (M±m)

Методика (баллы)Сроки наблюдения до лечениячерез 1 мес от начала лечения основная группа (n=51)контрольная группа (n=52)основная группа (n=51)контрольная группа (n=52) Шкала тревоги Спилбергера Реактивная тревожность39,83±1,8738,27±1,2728,39±1,41*33,83±1,76* Личностная тревожность40,3±1,1939,11±1,7827,59±2,01*32,3±1,29* Методика «САН» Самочувствие3,75±0,153,74±0,144,76±0,173,95±0,13** Активность3,72±0,163,75±0,134,75±0,173,97±0,12** Настроение3,76±0,143,75±0,144,81±0,193,95±0,13**

Примечание. * — достоверность р<0,05, при сравнении с исходными данными; ** — достоверность при сравнении между показателями в группах после лечения.

После проведенной терапии зарегистрировано улучшение показателей, более выраженное у пациентов, получивших в схеме терапии цитофлавин: снижение уровня тревожности на 28,7% (с 39,83±1,87 до 28,39±1,41 балла) — по показателю реактивной тревожности и на 31,5% (с 40,3±1,19 до 27,59±2,01 балла) — по показателю личностной тревожности (р<0,03), что свидетельствовало о низком уровне тревожности, повышении заинтересованности больных в продолжении лечения и настроенности на положительный исход терапии. В то же время в контрольной группе положительная динамика была менее выражена, составила 11,6% (с 38,27±1,27 до 33,83±1,76 балла) по показателю реактивной тревожности и 17,4% (с 39,11±1,78 до 32,3±1,29 балла) — по показателю личностной тревожности, что соответствовало сохранению умеренной степени тревожности (р<0,05).

По результатам методики «САН» выявлены признаки субъективного улучшения самочувствия, повышения активности и настроения: в основной группе самочувствие улучшилось на 21,2%, активность — на 21,7% а настроение — на 21,8%, в то время как в контрольной группе эти изменения составили 5,3, 5,54 и 5,0% соответственно (p<0,05). При этом разница показателей после лечения между основной и контрольной группой составила 17,0, 16,4 и 17,9% соответственно (p<0,05).

При проведении терапии препаратом «Цитофлавин» не было зарегистрировано нежелательных побочных действий, все пациенты получили лечение в полном объеме.

Таким образом, анализ показателей психосоматического и стоматологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста выявил зависимость эффективности лечения от схемы терапии.

Включение в схемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести препарата «Цитофлавин» и когнитивной психотерапии оказало положительное влияние: субъективно — уменьшение болевого синдрома и дискомфорта при приеме пищи, уменьшение кровоточивости десен, объективно — уменьшение подвижности зубов, регресс воспалительных явлений в тканях пародонта, что подтверждалось положительной динамикой стоматологических индексов: снижением PMA на 61,8%, пародонтального индекса на 45,3% и гигиенического индекса Грина—Вермильона на 39,8%. Полученные данные об эффективности в совокупности с хорошей переносимостью препарата позволяют рекомендовать включение цитофлавина в схемы терапии генерализованного пародонтита у пациентов пожилого и старческого возраста.