Принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Анализ многочисленной литературы , касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств у больных остеохондрозом позвоночника (ОП) [17, 32], подтверждает их неоднородность по отношению к различным уровням ЦНС [24].

Возможность приоритетного участия спинного мозга и, в частности, его сегментарного аппарата в патологических процессах при ОП подтверждается тем, что в зоне непосредственного воздействия патоморфологических субстратов ОП (внутридисковая дистрофия, грыжа диска, спондилоартроз) на фоне нарушения фиксационной способности связочного аппарата как правило развивается и дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) [2, 12,11].

Одновременно в "переходных" зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, грудо-поясничной, пояснично-крестцовой), соответственно местам прикрепления к позвоночному столбу крупных постуральных мышц, напротив, обнаруживаются ограничения подвижности отдельных ПДС за счет напряжения коротких межпозвонковых мышц. В остеопатической и хиропрактической литературе их называют "функциональными блоками", "соматическими дисфункциями", "фиксациями" или "сублюксациями" [22, 9, 27]. Как правило, они имеют вторичное (саногенетическое) происхождение и не соответствуют локализации морфологических изменений, характерных для ОП.

О заинтересованности стволового уровня центральной нервной системы у больных ОП свидетельствует факт выявления на начальных этапах обострения дискогенного процесса обширного тонического напряжения постуральных мышц туловища и конечностей, называемого

В.П. Веселовским [2] генерализованной миофиксацией. Согласно нашим исследованиям [13, 14], большинство патоморфологических субстратов заболевания, независимо от уровня их локализации (шейный, грудной или поясничный ОП) и характера вызываемого ими ведущего клинического синдрома, способны проявляться лишь двумя вариантами генерализованного перераспределения мышечного тонуса в виде патологической стабилизации стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий.

С другой стороны , при длительно и неблагоприятно протекающей вертеброгенной патологии наблюдается тенденция к развитию выраженных дистрофических изменений как в многосуставных околопозвоночных мышцах, так и в собственных мышцах ПДС. На горизонтальных сканах при магнитно-резонансном исследовании пораженные мышцы представляли собой "решето" из многочисленных участков гнездной дистрофии в которых мышечные волокна замещены менее рентгеноконтрастной жировой и рыхлой соединительной тканью. Развивающийся при этом синдром дистрофии дорсальных мышц позвоночника [17] характеризуется жалобами на затруднения при удержании вертикального положения туловища, нагнувшись вперед, больные с трудом распрямляются, пребывание в выпрямленной позе быстро приводит к поясничным болям; в горизонтальном положении боли уменьшаются или проходят; корсетирование поясничного отдела частично облегчает состояние.

Движения головы , позвоночника и нижних конечностей при определенных условиях служат предпосылкой к натяжению оболочек и корешков спинного мозга, особенно если они предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краев тел позвонков, суставных отростков, а также грыжевыми выпячиваниями дисков или эпидуральными рубцами. Установлено, что положение больного, характеризующееся поясничным гипрерлордозом и вытянутой вперед шеей, способствует натяжению твердой мозговой оболочки спинного мозга, а посредством ее - и корешков [30].

Исходя из представлений о многоуровневых нарушениях управления мышечной активностью , а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными двигательными режимами (кинезиотерапя) является пожалуй единственным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом.

Возникающая при обострении дискогенных болей генерализованная миофиксация , ограничивая общую подвижности позвоночника и крупных суставов, как правило, служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов. Для разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты перед сеансом активной лечебной гимнастики полезно формировать "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания. Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и диафрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук.

Для торможения вестибулотонических реакций, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад.

При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках.

После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде круговых вращений в крупных суставах, прогибов и змееобразных извиваний туловищем, покачиваний тазом, ползания на животе "по-пластунски", ходьбы на четвереньках, "бросков" и "махов" конечностями, а также лечебного плавания, дозированной ходьбы, что способствует снижению мышечного тонуса.

Выполняя данную задачу , необходимо тщательно оберегать нестабильный пораженный ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП, З.В. Касванде [8], например, предлагает проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца.

При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению. В качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний).

По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [23], у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж эффективны упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах - необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону.

В подострой стадии заболевания для уменьшения нагрузки на пораженный ПДС , а также для снижения общего потока проприоцептивной импульсации назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации сегментарных мышц в переходных (ключевых) зонах позвоночника, соответственно локализации функциональных блоков (фиксаций, сублюксаций). С этой целью используется эффект расслабления мышц после их предварительной активации минимальной силой: больного обучают специальным положениям и телодвижением, напоминающим упражнения йоги, и способствующим избирательному вовлечению заинтересованных мышц.

На данном принципе основана и широко известная методика постизометрической релаксации (ПИР) [10]: предварительно релаксируемая мышца растягивается насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения пациента просят оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох; выждав 1 секунду, мышцу осторожно растягивают без сопротивления дальше. Прием повторяют 3 - 5 раз.

В последние годы ПИР получила свое дальнейшее развитие в виде постреципрокной [6] и постноцицептивной [25] релаксация мышц.

Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП , способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц пораженного ПДС. При этом используются целенаправленные и строго дозированные упражнения [10], предусматривающие, как правило, изометрические и уступающие режимы работы тренируемых мышц [8], а также привлечение близлежащих и отдаленных синергий [16].

Синергические механизмы активации мышечной функции впервые начали использоваться в кинезитерапии при центральных и периферических двигательных расстройствах [19, 29, 21]. По данным электромиографии [28], обычная фоновая синергическая активность не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Сложность задачи состоит в поиске наиболее эффективных содружественных реакций, при которых рефлекторное напряжение тренируемых синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение.

В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [5, 10]. В качестве активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются содружественные движения, инициируемые жевательной и языко-глоточной мускулатурой.

Я.Ю. Попелянским с соавторами [18] описана синергия "фиксации" динамического мышечного корсета поясничного отдела позвоночника в виде непроизвольной активности мышц поясницы и живота, возникающей при произвольных напряжениях мышц таза и конечностей. Например, если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение многораздельные мышцы поясницы и живота будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры.

Целенаправленную тренировку силы и выносливости при конституциональной или приобретенной слабости фиброзно-связочного аппарата ПДС , а также при синдроме дистрофии дорсальных мышц позвоночника следует продолжать в стадии неполной ремиссии и лишь после того как пациент обучится произвольному управлению и контролю преморбидно ослабленных мышц с помощью синергических упражнений. В настоящее время с этой целью широко применяется методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) [26].

В основе бодибилдинга лежат многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением. Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений появятся заместительные компенсации со стороны интактных мышечных групп.

Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых до тех пор, пока мышца окажется неспособной сделать хотя бы еще одно повторение. Затем следует короткий отдых и производятся дополнительные подходы.

Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым".

Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь [16].

В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности , неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем. Например, для нормализации стереотипа отведения плеча методист располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть; неожиданно методист делает резкое движение обоими руками, стремясь повалить пациента на одноименный бок; в ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть [16].

Согласно нашим представлениям [13], один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в деавтоматизации сложившихся двигательных стереотипов. На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае не оптимально выполняемый двигательный навык "раскладывают" на отдельные составные звенья.

Например, для исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы; во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений.

Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем как метод М. Александра или метод М. Фельденкрайза [7].

С другой стороны , полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам, применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики у-шу [1, 20], выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, шейпинг).