Инфравезикальная обструкция у детей

Хью Янг (HughYoung) описал три типа врожденных КЗУ: · I тип клапана мочеиспускательного канала представляет собой вызывающие обструкцию мембраны, которые расходятся дистально от каждой стороны семенного бугорка по направлению к мембранозному отделу уретры, где происходит их слияние по направлению кпереди. Этот тип встречается в 90-95 % случаев;

· II тип клапана были описаны как складки, распространяющиеся краниально от семенного бугорка по направлению к шейке мочевого пузыря. Позднее стало очевидно, что клапанов II типа не существует;

· III тип клапанов представляют собой диафрагму или кольцевидную мембрану с апертурой в центре, расположенной дистальнее семенного бугорка.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Диагностические критерии Жалобы: · прерывистое и затрудненное мочеиспускание; · недержание мочи по типу парадокса ишурии. Анамнез: · рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы; · вторичное поражение мочевого пузыря и почек.

Физикальное обследование: · объемное образование брюшной полости (пальпируется увеличенный мочевой пузырь и гидротически измененная почка).

Лабораторные исследования: · ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; · биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина, мочевины, КЩС, Ca, K, Na, P. · иммуноферментный анализ – паратгормон (повышение); · ОАМ – бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.

Инструментальные исследования: УЗИ почек, мочевого пузыря: · признаки пиелонефрита, признаки цистита, неровность контуров мочевого пузыря, увеличение толщины детрузора, наличие остаточной мочи. Допплерография сосудов почек: · почечный кровоток нарушен или в норме, наличие остаточной мочи. Цистоуретерография: · контуры мочевого пузыря неровные, приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, нечеткие, форма мочевого пузыря башенного типа, признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, расширение задней части уретры. Урофлоуметрия: · удлинение времени начала мочеиспускания, уменьшение скорости потока.

Диагностический алгоритм [1,2,7]:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторные исследования: · ОАК; · ОАМ; Инструментальные исследования: · УЗИ почек, мочевого пузыря + остаточной мочи; · допплерография сосудов почек; · цистоуретрография · урофлоуметрия · диагностичекая цистоуретроскопия · экскреторная урография (только при нормальных показателях крови): определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · МР – урография: выявляют состояние паренхимы почек, степень гидронефроза и степень дилатации мочевых путей; · Бак посев мочи (при наличие изменений в общем анализе (бактериурия, помутнение, лейкоцитурия) – определение колоний и чувствительности к антибактериальным препаратам;

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Тактика лечения [1,2]: тактика лечения и ведения пациентов с инфравезикальной обструкции у детей заключается в устранении обструкции только путем оперативного вмешательства, на данном этапе, проводиться диагностический поиск, постановка диагноза и мониторинг состояния пациента.

Показания для консультации специалистов: · консультация уролога для установления диагноза; · консультация нефролога для оценки состояния функции почек; · консультация кардиолога по показаниям.

Профилактические мероприятия: · профилактика экстрагенитальных заболевании; · профилактика внутриутробных инфекции; · в период беременности исключить вредные привички и прием токсичных препаратов.

Мониторинг состояния пациента: · каждые 3 месяца, мониторинг показателей ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови; · каждые 3 месяца УЗИ почек и мочевого пузыря с остаточной мочой; · каждые 3 месяца урофлоуметрия; · цистография по показаниям, после консультации нефролога и оценки состояния функции почек; · мониторинг АД по показаниям, после консультации кардиолога.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [6,8]

· при задержках мочеиспусканий установка уретрального катетера в мочевой пузырь.

Диагностические мероприятия: · сбор анамнеза; · физикальное обследование пациента.

Медикаментозное лечение: · симптоматическая терапия (см.соответствующий раздел).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1,2,5,9]. Тактика лечения заключается в дренировании мочевого пузыря, путем введения уретрального катетера или дренирование путем установления надлобкового катетера, стабилизации состояния ребенка (снижение уровня креатинина и мочевины), оценка состояния паренхимы почек, и выполнение хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство [1,2,5,6,9]: · везикостомия + ТУР; · при наличии обструкции области уретеровезикальных сегментов, решение вопроса о проведении уретерокутанеостомии + ТУР; · при стриктуре уретры бужирование.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства: · частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; · прогрессивное нарастание диаметра мочеточника; · признаки нарушения функции почек; · нарушение мочеиспускания.

Немедикаментозное лечение: · режим:III; · стол:№7; · перевязки.

Медикаментозное лечение: в послеоперационный период для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Ибупрофен [13-18] · 10-20 мг/кг 3 раза в день 2-3 дня; С целью профилактики гнойных осложнений: Цефазолин · по 50-100 мг на кг, одномоментно, за 30 мин перед операцией (в дальнейшем доза корректируется с учетом скорости клубочковой фильтрации после консультации нефролога, и с учетом результата чувствительности к антибиотикам); Симптоматическая терапия.

Противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: нет

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: · консультация анестезиолога для проведения анестезиологического пособия. · консультация нефролога для оценки состояния функции почек; · консультация кардиолога по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · ухудшение состояния, которое требует постоянного мониторинга жизненных функции пациента и для проведения интенсивной терапии по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения: · нормализация акта мочеиспускания; · отсутствие воспалительных процессов в МВС, расширение структур вышележащих мочевых путей; · нормализация в динамике функции почек.

Дальнейшее ведение: · наблюдение у детского уролога по месту жительства; · наблюдение у нефролога по месту жительства; · УЗИ почек через 3 месяца после операции (ТУР КЗУ); · цистография через 6 месяцев после операции.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации: · нарастающее расширение мочеточников; · рецидивирующие инфекции мочевых путей; · затруднение мочеиспускания; · развитие уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации: · повышенная температура тела или лихорадка; · болезненное, затрудненное и частое мочеиспускание с соответствующими изменениями в анализах крови и мочи.