Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Применение сорбента "Энтеросгель" в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение сорбента "Энтеросгель" в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
На правах рукописи
Мамонов Дмитрий Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЕНТА «ЭНТЕРОСГЕЛЬ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Анатолий Иванович Станулис
Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов
доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Малярчук
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится " ^ " 2005 г. в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.
Автореферат разослан 2005 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев
Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем в хирургии и наблюдаются у 15-20 %, по поводу которых больные поступают в хирургические стационары. (Луцевич Э.В. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Станулис А.И. и соавт., 2001). В зависимости от степени кровопотери возникают синдромные нарушения в организме: гиповолемия, почечно-печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия органов и тканей. Кровь, излившаяся в кишечник, подвергается гидролизу. В результате образовываются токсические фрагменты белковых молекул, поступающих из просвета кишки в кровь, ведущие в свою очередь к эндогенной интоксикации (Ботвинов А.М. 1998).
В случае оперативного лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде возникает парез кишечника, что приводит к нарушению полостного и пристеночного пищеварения, размножению условно-патогенной
микрофлоры, накоплению недоокисленных продуктов в просвете кишечника, которые через кровеносное, лимфатическое русло и портальную систему поступают в организм, что приводит к эндогенной интоксикации.
Одним из перспективных методов интестинальной детоксикационной терапии при этом является энтеросорбция. Клинические работы по применению энтеросорбции в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений единичны (Бех Н.Д.. и соавт., 1987).
В последние годы все большую популярность получают препараты, обладающие сорбционно-детоксикационными свойствами. Имеются работы по применению препарата «Энтеросгель» в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2000; Петухов А.Б. и соавт., 2000; Григорьев А.В и соавт., 2000); кишечных интоксикаций (Сухаревская Т.Г., Никифорова Н.Г., 2000); аллергических заболеваний (Баранов А.А. и соавт., 2000); заболеваний печени (Мосупов А.И., Поздняков А.В., 2000); перитонита
(Черныш Т.И., 1999); применение энтеросорбентов в лечении острого панкреатита (Мусашайхов Х.Т. 1985; Васильев В.В., 1995), острой кишечной непроходимости (Баранов Г.А. и соавт., 1991). Однако работ посвященных использованию сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений мы не нашли.
Учитывая проблему интоксикации организма продуктами распада крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, возникающим при этом комплексом метаболических нарушений, побудило нас провести исследование, заключающееся в применении сорбента «Энтеросгель» в комплексном их лечении.
Улучшить результаты комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
посредством применения сорбента «Энтеросгель».
1. Выявить критерии оценки эндотоксемии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
2. Выявить взаимосвязь эндотоксемии между тяжестью и частотой осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
3. Оценить влияние сорбента «Энтеросгель» на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, иммунитет при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. Провести анализ результатов консервативного и оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением сорбента «Энтеросгель».
Дана клиническая оценка эндотоксемии, клинико-лабораторных показателей у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Доказано, что применение сорбента «Энтеросгель» при язвенных гастродуоденальных кровотечениях приводит к
сокращению частоты послеоперационных осложнений, летальности, сроков пребывания больных в стационаре.
Применение сорбента «Энтеросгель», в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, позволяет снизить частоту осложнений, летальность, сроки пребывания больных в стационаре.
Сорбент «Энтеросгель» внедрен в лечебный процесс при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в хирургических отделениях 68 и 70 ГКБ г. Москвы, результаты лечения используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3 — 4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов Московского государственного медико-стоматологического университета.
Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях НРБ г. Долгопрудный (2002г.), ЦРБ г. Мытищи,(2003 г.).
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Объем и структураработы.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания на 132 работы отечественных и 75 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 30 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический материал, анализированный в работе, включает данные о 159 больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением, лечившихся в клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета на базе городских клинических больниц №68 и №70 за период с 2001 по 2003г.г. включительно.
В зависимости от лечения больные были разделены на две группы: консервативного и оперативного лечения, каждая из которых на две подгруппы, в зависимости от применения сорбента «Энтеросгель».
Распределение больных по локализации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных с язвенной болезнью желудка иДПК, осложненной кровотечением полокализации.
Локализация 1 группа 2 группа
источника Подгруппа Основная Подгруппа Основная Всего
кровотечения сравнения подгруппа сравнения подгруппа
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
желудок 17 39 19 42 14 43,48 15 45 65 40,9
12-перстная 26 61 24 58 20 52,17 23 55 93 58,5
Сочетанное - - - - 1 4,35 - - 1 0,6
всего 43 100 43 100 35 100 38 100 159 100
Первая группа - 86 больных, составили пациенты, которым проводилось консервативное лечение. Из них 43 больным, проводилась лечение по традиционной схеме и составили подгруппу сравнения. Другим 43 больным, составивших основную подгруппу, в плане комплексного лечения выполнялась энтеросорбция препаратом «Энтеросгель».
По полу, возрасту, клиническому течению, источнику кровотечения, длительности заболевания, степени кровопотери, сопутствующим заболеваниям и характеру лечения подгруппы пациентов были сопоставимы. Наблюдаемые больные были в возрасте от 21 до 88 лет.
Наибольшая частота встречаемости данной патологии
наблюдается среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет - 65 больных (75%).
Степень кровопотери нами оценивался по Горбашко А.И.(1974). В результате анализа у больных 1 группы в подгруппе сравнения и основной существенных отличий в интенсивности кровотечения нами не отмечено.
Легкая степень кровопотери отмечалась у 12 (13,95%), средняя и тяжелая у 55 (64.05%) и 19 (23.0 %) больных соответственно.
Из сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца имелась у 33(38,37%) пациентов, гипертоническая болезнь у 27(31,4%), пневмония, пневмосклероз, хронический бронхит у 10(11,62%), бронхиальная астма у 5(5,81%), хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит у 6(6,97%), аденома предстательной железы у 13(15,11%), хронический калькулезный холецистит у 9(10,46%), прочая патология у 10(11,62%). Некоторые больные имели по два и более сопутствующих заболеваний. В обоих подгруппах 1 группы характер сопутствующей патологии больных был сопоставим.
Вторую группу из 73 больных составили пациенты, которые были оперированы в экстренном и срочном порядке. Из них 35 больным в послеоперационном периоде проводилось традиционное лечение, эти пациенты составили подгруппу сравнения. Другие 38, составившие основную подгруппу, дополнительно получали в послеоперационном периоде препарат «Энтеросгель».
По полу, возрасту, клиническому течению, источнику кровотечения, длительности заболевания, степени кровопотери, сопутствующим заболеваниям и характеру лечения группы пациентов также были сопоставимы. Наблюдаемые больные были в возрасте от 29 до 82 лет.
Наибольшая часть оперированных больных была трудоспособного возраста: от 29 до 59 лет - 26 больных (60,47%).
Локализация язв двенадцатиперстной кишки отмечено у 43 (58,9%), желудка у 29(39,7%), а желудка и ДПК у 1 (1,4%). Средняя степень кровопотери отмечалась у 55
(72,09%), тяжелая у 18 (27.91%) больных.
Из сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца имелась у 22(52,16%) пациентов, гипертоническая болезнь у 15(34,88%), хронические неспецифические заболевания легких у 11(25,28%), хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит у 5(11,62%), сахарный диабет у 4(9,3%), некоторые из них имели по два и более сопутствующих заболеваний.
Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее: клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Клиническое обследование проводилось
традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физикальное исследование больного.
Лабораторные исследования включали:
общеклинические анализы крови, мочи и биохимические исследования, определение средних молекул методом Г.Э. Габриелян.
Иммунологические исследования проводились в оценке уровня содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх классов - IgA, IgM, IgG; количеству Т - лимфоцитов, количеству В - лимфоцитов.
Инструментальные методы исследования включали: рентгенологические и эндоскопические исследования, сонографию.
С момента поступления больным в основных подгруппах 1 и 2 группы проводилось введение сорбента «Энтеросгель» через назогастральный зонд, либо per os. no 15 грамм 3 раза в день.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р < 0,05). Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.
Результаты лечения больных 1 группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
При изучении показателей средних молекул у больных основной подгруппы и сравнения при поступлении выявлено их содержание в крови с легкой степенью кровопотери до 0,245±0,03ед. и 0,251±0,02ед. соответственно. Однако у больных со средней и тяжелой степенями кровопотери установлено увеличение их содержания в крови выше нормы и составило от 0,296±0,01ед. до 0,324±0,02ед. Данные по подгруппам представлены на рисунке 1 в первые сутки лечения.
Рисунок 1. Показатели средних молекул в зависимости от степени кровопотери в первые сутки лечения у больных 1 группы в основной подгруппе и сравнения. (ед.)
На 5-е сутки лечения при исследовании средних молекул в крови у больных основной подгруппы со средней и тяжелой степенями кровопотери выявлена нормализация их содержания до 0,251±0,02ед. и 0,27б±0,01 ед. соответственно. В подгруппе сравнения у больных со средней степенью кровопотери отмечена их нормализация, тогда как с тяжелой степенью кровопотери показатели средних молекул составили 0,289 ± 0,02 ед. Динамика показателей средних молекул в
крови больных 1 группы основной подгруппы и сравнения на 5-е сутки лечения представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Показатели динамики средних молекул в зависимости от степени кровопотери на 5-е сутки лечения у больных 1 группы в основной подгруппе и сравнения. (ед.)
Другим изучаемым нами показателем проявления интоксикации мы использовали определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). При поступлении у больных с легкой степенью кровопотери в основной подгруппе и сравнения ЛИИ равнялся 2,68±0,1ед. и 2,72±0,1ед., со средней 3,23±0,3ед. и 3,17±0,2ед., с тяжелой 3,44±0,1ед. и 3,38±0,2ед. соответственно.
Динамика показателей крови больных 1 группы получавших традиционное лечение и с применением сорбента «Энтеросгель» представлено в таблице 2.
Таблица 2. Динамикамочевины, билирубина, креатинина, гемоглобина, гематокрита у больных 1 группы основной подгруппы и сравнения при поступлении и на 5-е сутки
Исследуемые показатели Первый день лечения 5-й день лечения
основная сравнения основная сравнения
Мочевина, ммоль/л 7.34±0,34 7.6+0,28 5.68+0,12 6.27+0,17
Билирубин, мкмоль/л 31,41±2,28 29,62±1,44 20,52+1,53 24,3412,12
Креатинин, ммоль/л 96,46±5,58 94,21 ±4,66 74,34±4,84 82,32±4,34
Гемоглобин, г/л 81,6±4,02 82,4±2,68 98,2±4,33 90,3+3,04
Гематокрит, % 23,9±2,46 25,1+1,63 32±3,09 26,9± 1,21
Из таблицы 2 видно, что у больных подгруппы сравнения нет существенных различий в динамике НЬ и Щ имеется лишь небольшая, статистически недостоверная тенденция к их увеличению в конце лечения. У больных же основной подгруппы после проведения энтеросорбции отмечается статистически достоверное увеличение показателей НЬ до 98,2 ± 4,33 г/л и № до 32 ± 3,09%. При этом, имеется статистически значимая разница параметров НЬ и Ш между больными подгрупп сравнения и основной.
Нами так же проведено исследование иммунного статуса у больных 1 группы. Забор крови для иммунологического исследования проводился при поступлении и на 10 сутки лечения. Результаты показателей иммунной системы больных получавших традиционное послеоперационное лечение представлено в таблице 3.
Таблица 3. Результаты иммунологических исследований у больных 1 группы подгруппы сравнения до и после лечения. (Mim).
Исследуемые показатели норма Этапы исследования PI
До лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 52,3 ± 0,54* 57 ± 1,31* >0,05
В - лимфоциты % 10,7 ±0,61 7,7 ± 0,76* 9,44 ±0,71* >0,05
IgA 2,45 ±0,07 2,14 ± 0,09* 2,36 ± 0,3 >0,05
IgM 1,48 ±0,06 1,57 ±0,14* 1,49 ± 0,29 >0,05
IgG 10,4 ± 0,38 17,9 ± 0,81* 16,79 ± 0,61* >0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,5 ±0,21* 1,95 ± 0,2 >0,05
Т-лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,65 ± 0,14* 1,01 ± 0,05 >0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ± 0,03 0,21 ± 0,04* 0,33 ±0,08 >0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Анализ результатов иммунологического исследования у больных 1 группы подгруппы сравнения до и после лечения показал, что на 10 сутки консервативного лечения имелось
увеличение относительного содержания В-лимфоцитов до 9,44 ± 0,71%, увеличение А до 2,36 ± 0,3мг/мл, уменьшение I]% в до 16,79 ± 0,61 мг/мл и 1§ М до 1,49 ± 0,29мг/мл, снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 57 ± 1,31.
Нами также отмечено, что у больных 1 группы основной подгруппы при поступлении отмечались сходные нарушения иммунного статуса с больными подгруппы сравнения.
Результаты показателей иммунной системы у больных 1 группы получавших в комплексном лечении сорбент «Энтеросгель» представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты иммунологических показателей больных 1 группы основной подгруппы до и после лечения. (М±
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
до лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 55,2 ±0,79* 61,9 ±1,31 <0,05
В — лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,2 ± 0,47* 10,59±0,35 <0,05
2,45 ± 0,07 2,1 ± 0,47* 2,46 ± 0,11 <0,05
1,48 ±0,06 1,9 ±0,15* 1,47 ± 0,21 <0,05
ДО 10,4 ±0,38 17,9 ± 0,84* 10,77 ± 0,82 <0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,55 ± 0,2* 2,2 ± 0,4 <0,05
Т—лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,66 ± 0,13* 1,2 ± 0,09 <0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ±0,03 0,2 ± 0,02* 0,39 ±0,03 <0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Как следует из таблицы 4, на 10 сутки лечения отмечается положительная динамика показателей иммунного статуса больных: содержание относительного числа Т-лимфоцитов достоверно увеличилось до 61.9±1,31% (Р<0,05), В-лимфоцитов возросло до Ю.59± 0,35% (
<0,05) и приблизилось к контрольному показателю. Отмечалась нормализация соотношения основных классов иммуноглобулинов: так содержание ^ О составило 10.77± 0.82мг/мл (Р<0,05), 1ё М 1.47± 0.21мг/мл (Р<0,05) и 1% А 2.46±
0.11 мг/мл (Р<0,05), что соответствует показателям подгруппы сравнения.
При анализе осложнений в основной подгруппе 1 группы имелись два случая рецидива желудочно-кишечного кровотечения в первые сутки с момента поступления: в одном - у больного из язвы ДПК, в другом - из язвы желудка. Кровотечение было остановлено эндоскопической инъекцией тромбина и спирта. В подгруппе же сравнения рецидив кровотечения отмечен у 5(11,62%) больных: у 3 из язвы ДПК, у 2 - из язвы желудка. У трех из них потребовалось экстренное оперативное лечение.
При анализе летальности у больных 1 группы нами отмечено два летальных исхода в подгруппе сравнения. Причиной смерти послужила острая постгеморрагическая анемия и нарастающая печеночно-почечная недостаточность. В основной подгруппе летальных исходов не было.
При анализе общего койкодня у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечено, что в основной подгруппе он составил а в подгруппе
сравнения 23,6± 1,75, (Р<0,05).
Результаты лечения больных второй группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Исследуемым 73 больным второй группы выполнено экстренное в 24 и срочное в 49 случаях оперативное вмешательство по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений. Из 35 больных подгруппы сравнения резекция желудка в различных модификациях выполнена у 10 (28,6%), органосохраняющие операции - у 20 (57,1%), а прошивание кровоточащего сосуда - у 5 (14,3%). У 38 пациентов основной подгруппы резекция желудка в различных модификациях произведена у 12 (31,57%), органосохраняющие операции - у 22 (57,89%), прошивание кровоточащего сосуда - у 4 (10,44%).
При изучении показателей средних молекул у больных второй группы подгруппы сравнения и основной со средней и тяжелой степенями кровопотери при поступлении выявлено их содержание в крови от 0,296±0,02ед. до 0,324±0,02ед., а на 5-е сутки лечения в основной подгруппе отмечается их снижение со средней и тяжелой степенями кровопотери до 0,251±0,01ед. и 0,274+0,02 ед. соответственно. В подгруппе сравнения отмечена нормализация показателей средних молекул у больных лишь со средней степенью кровопотери, тогда как у пациентов с тяжелой степенью кровопотери остается выше нормы до
Нами проведен анализ лейкоцитарного индекса интоксикации при поступлении у больных второй группы основной подгруппы и сравнения: со средней степенью кровопотери он равнялся а с
тяжелой соответственно. На 5 сутки
лечения отмечено более выраженное его снижение в основной подгруппе со средней до 2,51±0,1 ед., с тяжелой степенью кровопотери до 2,63±0,2 ед. В подгруппе сравнения ЛИИ остается на уровне 2,89±0,1 ед. со средней и 3,11±0.2 ед. с тяжелой степенями кровопотери.
Результаты содержания мочевины, креатинина, билирубина в крови у больных второй группы основной подгруппы и сравнения в первый и на 5 сутки лечения представлены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели мочевины, билирубина, креатинина у больных второй группы основной и подгруппы сравнения при поступлении и на 5-ый день лечения. (Mim)
Нами проведено исследование иммунного статуса у
больных второй группы, результаты исследования представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты иммунологических исследований у больных второй группы подгруппы сравнения.
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
До лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 55 ± 0,77* 53 ± 1,66* >0,05
В - лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,2 ± 0,57* 9,6 ± 0,59* >0,05
¡ёА 2,45 ± 0,07 2,01 ± 0,1* 2,24 ± 0,1 >0,05
1ёМ 1,48 ±0,06 1,7 ±0,25* 1,55 ± 0,36 >0,05
ДО 10,4 ±0,3 8 18,8 ± 0,89* 17,3 ± 0,87* >0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,5 ±0,21* 1,95 ± 0,2 >0,05
Т—лимф. абс. х 10% 1,14 ±0,06 0,65 ± 0,14* 1,01 ± 0,05 >0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ± 0,03 0,21 ± 0,04* 0,33 ± 0,08 >0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
В результате анализа результатов иммунологических показателей у больных второй группы подгруппы сравнения Т-клеточного звена иммунитета установлено снижение относительного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с контрольными данными до 55 ± 0,77 (Р<0,05). При оценке гуморального звена иммунитета отмечено достоверное снижение относительного содержания В-лимфоцитов по сравнению с контрольными данными до 8,2 ± 0,57 (Р<0,05). Нами также отмечено увеличение содержания
иммуноглобулинов класса С до 18,8± 0,89мг/мл (Р<0,01), класса М до 1,7 ± 0,25мг/мл (Р<0,05) и снижение иммуноглобулинов класса А до 2,01 ± 0,1мг/мл (Р<0,05). У больных второй группы основной подгруппы при поступлении отмечались сходные нарушения иммунного статуса с больными подгруппы сравнения. Выявлено достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 56,1 ± 0,72% (Р<0,05), В-лимфоцитов 8,1 ±
0,55% (Р<0,05). При оценке функционального состояния гуморального иммунитета отмечается увеличение ^ в до 18,5± 1,01 (Р<0,01), увеличение Ц М до 1,82 ± 0,22 мг/мл (Р<0,05) и снижение ^ А до 2,0 ± 0,19% (Р<0,05). Таким образом, при анализе результатов иммунологического исследования нами отмечен дисбаланс основных классов иммуноглобулинов в сторону увеличения ^ С, ^ М и тенденции к снижению
Результаты показателей иммунной системы у больных второй группы основной подгруппы получавших в послеоперационном периоде сорбент «Энтеросгель» представлена в таблице 7.
Таблица 7. Результаты иммунологических показателей больных второй группы основной подгруппы до и после лечения (М±т).
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
до лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 56,1 ± 0,72* 62,8 ±1,13 <0,05
В — лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,1 ± 0,55* 10,65 ±0,57 <0,05
1&А 2,45 ±0,07 2,0 ± 0,19* 2,44 ±0,18 <0,05
1ёМ 1,48 ±0,06 1,82 ±0,22* 1,49 ±0,26 <0,05
10,4 ±0,38 18,5 ± 1,01* 10,9 ± 0,97 <0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,55 ±0,2* 2,2 ± 0,4 <0,05
Т-лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,66 ± 0,13* 1,2 ± 0,09 <0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ±0,03 0,2 ± 0,02* 0,39 ±0,03 <0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Как следует из таблицы 7 к 10 суткам лечения больных второй группы основной подгруппы отмечается
положительная динамика показателей иммунного статуса. Содержание относительного числа Т-лимфоцитов достоверно
увеличилось до 62.8±1,13% (Р<0,05), В-лимфоцитов возросло до 10.65± 0,57% (Р<0,05) и приблизилось к контрольному показателю. Отмечена нормализация соотношения основных классов иммуноглобулинов: так содержание О составило 10.9± 0.97мг/мл (Р<0,05), ^ М 1.49± 0.2бмг/мл (Р<0,05) и ^ А 2.44± 0.18 мг/мл (Р<0,05).
Нами также установлено, что сорбент «Энтеросгель» благотворно влияет на моторно-эвакуаторную функцию кишечника и способствует более раннему разрешению пареза. Длительность пареза кишечника в подгруппе больных не получавших энтеросорбцию составила в среднем 3,4+-0,23 суток, тогда как в подгруппе сравнения 2,4+-0,14 суток.
При анализе результатов лечения больных второй группы основной подгруппы и сравнения нами отмечено, что в подгруппе сравнения в послеоперационном периоде имелось 18 осложнений различного характера у 11 (36,47%) из 35 больных. У пяти из них развилось два и более осложнения. Осложнения со стороны операционной раны (нагноение, эвентрация) имелись у 7 пациентов. У 4 пациентов имелись осложнения со стороны операции. Рецидив кровотечения после прошивания сосуда в язве у 2, что потребовало релапаротомии. В одном случае из них выполнена резекция желудка, в другом - иссечение язвы, пилоропластика, стволовая ваготомия с последующим благоприятным исходом. У одного причиной разлитого фибринозно-гнойного перитонита была несостоятельность культи
двенадцатиперстной кишки, потребовавшей повторной операции, у другого имелся анастомозит, разрешенный консервативными мероприятиями.
Характер и количество послеоперационных осложнений у больных второй группы основной подгруппы и сравнения представлены на рисунке 3.
Рис 3. Характер послеоперационных осложнений у больных второй группы основной подгруппы и сравнения (абс.)
основная подгруппа лодруппа сравнения
□ нагноение раны □ послеоперационный панкреапп
□пневмония □рецидив кровотечения
Ванастомозит □ несостотельностъ швов
При анализе летальных исходов у больных второй группы мы пришли к заключению, что в подгруппе сравнения летальные исходы развились у 4 больных, из них у 2 смерть наступила в результате интоксикации и полиорганной недостаточности; у 1 из-за геморрагического шока и постгеморрагической анемии, у другого - от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В основной подгруппе второй группы выявлено 2 летальных исхода: причиной смерти одного из них явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, у другого -геморрагический шок и постгеморрагическая анемия.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования мы пришли к заключению, что сорбент «Энтеросгель» способствует нормализации маркеров интоксикации, иммунограмм, приводит к снижению осложнений, летальности, сокращению койкодня.
1. Критериями оценки эндотоксемии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются определение уровня средних молекул в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.
2. Тяжесть и частота осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями коррелирует с выраженностью интоксикационных нарушений.
3. Сорбент «Энтеросгель» способствует более раннему разрешению послеоперационного пареза до суток.
4. Применение сорбента «Энтеросгель» у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к нормализации маркеров интоксикации, клинико-лабораторных показателей, иммунограмм.
5. Использование сорбента «Энтеросгель» в группе неоперированных больных ведет к снижению осложнений в 2,5 раза, летальности в 2 раза. В группе оперированных -приводит к снижению послеоперационных осложнений в 2,32 раза, летальности в 2,74 раза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
6. Энтеросорбция сорбентом «Энтеросгель» является простым, эффективным и экономически доступным методом в комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением.
1. Больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наряду с клиническими, лабораторными исследованиями крови, необходимо определять показатели средних молекул, лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунограмм.
2. Лечение сорбентом «Энтеросгель» показано у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери в курсовой дозе 45,0 гр. (по 15 гр. хЗ раза per os ежедневно в виде суспензии на 150 - 200.0 мл дистиллированной воды) в течении 5 дней.
3. Курс энтеросорбции необходимо продлить до 5 дней в курсовой дозе 45,0 гр. в сутки при рецидиве кровотечения и сохранении маркеров интоксикации в крови.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.И. Станулис, А.П. Гольдберг, Д.А. Мамонов, Г.Ш. Гигатадзе, А. В. Коптелов // Влияние кровопотери на организм и применение энтеросорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.// в сб. материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию со дня рождения Б.СБрискина. М. -2003. с. 55-58.
2. А.И. Станулис, Ю.А. Лысиков, Д.А. Мамонов, А.В. Коптелов, Г.Ш. Гигатадзе // Энтеросорбция в лечении желудочно-кишечных кровотечений // в сб.: актуальные вопросы практической хирургии М.-2003. с. 107-110.
3. А.И. Станулис, Ю.А. Лысиков, Д.А. Мамонов, А.В. Коптелов // Применение сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений // в сб. вопросы частной хирургии и маммологии. М. - 2002 с.28-30.
4. А.И. Станулис, Р.Е Кузеев, А.П. Гольдберг, П.В. Наумов, Д. А. Мамонов, О. А. Кузина, К.В. Кривоносов // Непосредственные и отдаленные результаты применения видеолапароскопических методов лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной кровотечением.// в сб. акт. вопр. практ. мед. М. - 2003. с. 125-128.
5. Д. А. Мамонов, М.С. Зотин, Т.Б. Шмушкович // Энтеросорбция в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // материалы 5 Российского научного форума «Хирургия - 2004» М.-2004 с. 118-119.
Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л Р,6 Тираж 100 экз. Заказ N5
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1