Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Оптимизация лечебной тактики при цитомегаловирусном гепатите у детей первого года жизни
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечебной тактики при цитомегаловирусном гепатите у детей первого года жизни
На правах рукописи
Шаповалова Татьяна Ивановна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА
14.01.08.- педиатрия 14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Краснодар - 2011 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России.
Доктор медицинских наук, доцент Доктор биологических наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Соболева Наталья Геннадьевна Колесникова Наталья Владиславовна
Горелов Александр Васильевич Нестерова Ирина Вадимовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.
Защита состоится « »_2011 г. в часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.050.01 при Федеральном научно-клиническом центре «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2 и на сайте www.niidg.ru Автореферат разослан «_»_ 200_г
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
В настоящее время цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается наиболее распространенной врожденной инфекцией в экономически развитых странах, а частота инфицирования у новорожденных составляет 0,5 - 2,0% (Malinger G., Lev D., Zahalka N., Aroia Z.B. et al., 2003; Boyer S.G., Boyer K.M., 2004; Ньюэлл M.-JI., 2004; Кулаков В.И., Орджоникидзе H.B., Тютюник В.Л., 2004; Кудашов Н.И., 2006). Первичное инфицирование ДНК-содержащим вирусом семейства герпес-вирусов - цитомегаловирусом (ЦМВ) у лиц без иммунодефицита не вызывает клинических проявлений, и вирус сохраняется в организме в латентной форме пожизненно. При снижении иммунологической реактивности организма возможна реактивация инфекции. Первичная, или рекуррентная, ЦМВИ при беременности может приводить к инфицированию и поражению плода. Среди инфицированных новорожденных симптомы внутриутробного поражения отмечаются примерно у 10%, из них 25,0% погибают в постнатальном периоде, а у 90% выживших отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия. У 8-10% детей, рожденных от матерей с первичной цитомегалией, имеются такие клинические проявления, как гепатоспленомегалия, гепатит, гидроцефалия, микроцефалия, громбоцитопения и др. (Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2002; Кудашов Н.И., 2006). Клиническая картина герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни проявляется полиорганными поражениями с вовлечением нервной, бронхолегочной, сердечно-сосудистой, гепато-билиарной, пищеварительной систем, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также от глубины и характера иммунологических нарушений (Кравченко Л.В., 2009).
Доказана способность ЦМВ подавлять иммунитет за счет снижения функциональной активности Т-лимфоцитов, естественных киллеров (ЕК-лимфоцитов), макрофагов, продукции антител, цитокинов (интерлейкинов, интерферонов). Персистенция в организме ЦМВ приводит к иммунодепрессии организма хозяина с нарушением иммунного гомеостаза, сохранность которого не всегда обеспечивается стартовой терапией и обусловливает актуальность использования в традиционной терапии элементов иммунокоррекции. В последние годы доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность неспецифического имму-номодулятора Ликопид при включении в базовую терапию различных инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных (Дегтярева М.В. и соавт., 2000; Володин H.H. и соавт., 2000; Колесникова Н.В., Кулагина М.Г., Никулин Л.А. и соавт., 2004; Колесникова Н.В., Первишко О.В., Никулин Л.А., 2005; Колесникова Н.В., Мохд Мустафа, Никулин Л.А., 2006). Между тем, в современной научной литературе нами не обнаружено сведений об ис-
пользовании последнего в комплексной терапии детей первого года жизни с ЦМВИ и, в частности, при ЦМВ-гепатите, что обусловливает актуальность настоящей работы. Цель исследования
Изучить клиническую картину и особенности иммунного статуса цитомегаловирусно-го гепатита у детей первого года жизни для оптимизации его лечебной тактики. Задачи исследования
1. Описать клиническую картину различных вариантов ЦМВ-гепатита (моно - и микст - инфекция) у детей первого года жизни.
2. Определить особенпости клинического течения моно-ЦМВ-гепатита и микст-ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни.
3. Выявить факторы риска, способствующие инфицированию ЦМВ детей первого года жизни.
4. Изучить состояние системы ИФН (сывороточные интерфероны - ИФНу, ИФНа), клеточного и гуморального звеньев иммунитета с оценкой фагоцитарных функций НГ у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита
5. Изучить эффективность иммуномодулятора Ликопид для коррекции иммунологических нарушений у детей первого года жизни с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Новизна результатов исследования
Определены особенности клинического течения различных вариантов цитомегалови-русного гепатита у детей первого года жизни. Показана зависимость последнего от степени иммунологической недостаточности у ребенка. Так, у детей со снижением количества Т-хелперов (CD3+ CD4+) при одновременном увеличении естественных киллеров (ЕК CD16+) инфекция протекает виде активного гепатита (остро). В случаях повышения количества Т -лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом (CD3+ CD8+) и снижения количества (ЕК CD16+), увеличения уровня сывороточного IgG заболевание протекает менее активно (подо-стро).
Впервые проведено сравнительное исследование показателей иммунного статуса у детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита. Выявлено, что ЦМВ-гепатит у детей первого года жизни сопровождается изменениями со стороны основных звеньев иммунного ответа: а) снижением факторов противовирусной защиты в виде дефицита выработки - ИФНу; б) незавершенностью фагоцитоза (снижение % ФАН, ИП, ФЧ, ФИ); в) снижением содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+CD4+, CD3+CD8+ и В - лимфоцитов: CD19+; г) повышением количества цитотоксических NK-клеток (CD16+CD56+); д) активацией факторов гуморального иммунитета с повышением выработки сывороточного IgG. При этом у детей с моноинфекцией изменения иммунологи-
ческих показателей сыворотки крови количественно менее значимы, чем у детей с микст-ЦМВ-гепатитом.
Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Показано, что включение в комплексную терапию иммуномодуля-тора Ликопид позволяет не только сократить длительность лечения ЦМВ гепатитов, но и улучшить прогноз заболевания. Научно-практическая значимость работы
1. Описанные особенности клинического течения различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни позволят выявлять заболевание на ранней стадии развития патологического процесса.
2. Выявленные изменения иммунологического статуса могут быть использованы в качестве диагностических критериев неблагоприятного прогноза течения ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни.
3. Высокая эффективность иммуномодулятора Ликопид в комплексном лечении ЦМВ-гепатита свидетельствует о целесообразности его включения в схему коррекции иммунологических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При общей сходной направленности изменений в различных звеньях иммунной системы у детей первого года жизни с ЦМВИ, для моно - ЦМВ - гепатита характерны достоверные изменения в виде количественной недостаточности Т- лимфоцитов (за счет CD3+CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), дефицита ИФНу, дефектов фагоцитарного звена и компенсаторного возрастания количества NK-клеток и концентрации сывороточного IgG, тогда как для ЦМВ - гепатита - микст отмечено повышение содержания Т - лимфоцитов, Т - хелперов (CD3+ CD4); ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом CD19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.
2. Комплексная терапия различных вариантов ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни, включающая иммуномодулятор Ликопид по предлагаемой схеме, в отличие от базовой традиционной терапии, позволяет добиться положительной динамики в более ранние сроки.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно проводила анкетированик
и заполнение индивидуальных карт на каждого больного. После предварительной экспертной оценки документации автором проводилась выкопировка анамнестических данных из историй развития находившихся под наблюдением детей. Автор самостоятельно разработала алгоритм лечения детей с различными вариантами ЦМВ-гепатита. Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных, проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического, кардиоревматологического отделений, отделения младшего возраста, отделения недоношенных и патологии новорожденных, консультативно-поликлинического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник № 1, 6, 3 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.
Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на Конгрессе ЮФО «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Ессентуки 2007 г.; Конгрессе «Человек и лекарство», Краснодар, 2008 г.; на 3-й Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием, Ростов-на-Дону-Краснодар - Сочи, 2008 г - «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России»; на IV научно - практической конференции ЮФО с международным участием, Анапа, апрель 2009 г. - «Актуальные вопросы инфекционной патологии»; на Краевой клинической конференции ГУЗ ДККБ, Краснодар, июнь, 2009 г; на конференции «Мать и Дитя», Самара, апрель, 2010 г., на научно - практической конференции Юга России, Сочи, октябрь 2009 г.
По материалам изучаемой темы опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 2 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практиче-
ских рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования
В течение 2006 - 2009 гг. на базе Детской краевой клинической больницы и ОКДЦ города Краснодара (гл. врач - д.м.н., Е.И. Клещенко) методом слепой выборки были отобраны 250 детей первого года жизни с положительными результатами исследования на ЦМВИ, из них - 100 человек с цитомегаповирусным гепатитом (мальчиков - 59, девочек - 41). Для удобства интерпретации данных дети были разделены на 2 группы.
I группу составили 55 детей с моноипфекцией - цитомегаловирусным гепатитом;
II группу - 45 детей с микст-инфекцией, где цитомегаловирусный гепатит сочетался с оппортунистическими инфекциями (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз);
III группу составили 50 практически здоровых детей в возрасте до 1 года, обследованных аналогично основным группам (группа контроля).
При клиническом обследовании детей учитывали медицинский, акушерский и семейный анамнез, преморбидный фон ребёнка. Для специфической диагностики ЦМВИ использовали метод ПЦР с набором реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ Эпидемиологии г. Москва). Определение специфических антител классов IgG и IgM к цитомегаловирусу в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Для определения авидности - наборы реагентов фирмы «Vital diagnostics», Россия. Иммунологические исследования проводились на базе отдела клинической и экспериментальной иммунологии ЦНИЛ ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии (FacScan, «Bekton Dickinson») с использованием специфических моноклональных антител производства Immunotech (Becman Coulter) линии IOTest к поверхностным антигенам Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD3+CD4+), Т - цитотоксических (CD3+CD8+); естественных киллеров- NK (CD16+ и CD16+CD56+), В-лимфоцитов (CD19+). Для определения концентрации сывороточных IgA, IgG, IgM методом прямой радиальной иммунодиффузии использовали диагностикумы, разработанные в Институте иммунологии МЗ РФ совместно с НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).
Определение сывороточных интерферонов осуществляли методом ИФА с использование моноклональных антител к ИФНа и ИФНу производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) с минимальным порогом чувствительности 20 пг/мл.
Параметры оценки бактериального фагоцитоза с оценкой степени завершенности фагоцитарного акта и оксидазной биоцидности определяли в соответсвии с рекомендациями Нестеровой И.В. и соавт. (1996г.). Методы и объем проведённых исследований представлены в табл.1.
Гепатит на фоне вирусной экскреции ЦМВ, проявившийся в первые 3 недели после рождения, считали врождённым. Если первые клинические признаки ЦМВ-гепатита появлялись в возрасте 1 - 3 месяцев - перинатальным. Если ребенок не обследовался до 1 месячного возраста и доказательства присутствия ЦМВ в организме впервые получены после этого периода - гепатит считали приобретенным.
При консервативной терапии ЦМВ-гепатита использовались базовые JIC: гепатопро-текторы: растительного происхождения из группы артишока (Хофитол), урсодезоксихолевая кислота - суспензия, препараты интерферона-а2 (рекомбинантный ИФН а2 - виферон), специфические анти - ЦМВ - иммуноглобулины (Цитотект, Неоцитотект). При микст-инфекции назначались антибактериальные препараты (АБ) макролидной группы (азитромицин, джоза-мицин) в возрастных дозировках. В качестве иммуномодулятора использовали препарат Ли-копид - синтетический аналог основного фрагмента пептидоглгосана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида). Основной мишенью препарата Ликопид в организме являются клетки макрофагально-фагоцитарного ряда. Он интенсифицирует поглощение и киллинг чужеродных микроорганизмов; синтез цитокинов: ИЛ-1, ФИО, колониестиму-лирукяцего фактора, а-интерферона, обладает способностью воздействовать на макрофаги, Т - и В - лимфоциты, нейтрофилы. В связи с этим использование препарата Ликопид при лечении ЦМВ - гепатита является патогенетически обоснованным.
Оценка клинических, лабораторных, параметоров проводилась: на 10,17, 24 и 37 день от начала лечения; показателей иммунограммы - на 14 и 37 день от начала лечения.
Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003. Определялись: среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, асимметрия, эксцесс; сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t-Стьюдента; Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.
Объем проведенных исследований_
X» Напменовнне исследований Количество Количество
п\п детей исследований
1. Общеклиннческие: общий анализ крови; общий анализ мочи 150 150 350 320
2. Биохимические исследования крови: общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), С-реактивный белок (СРБ), серомукоид, фибриноген, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранфераза (ПГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфе-раза (AJIT), мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин 150 2515
3. ИФА сыворотки крови: IgM- и IgG- антитела к: ЦМВ , ВЭБ, ВПГ - 1,2, Chi. Pneumoniae, СЫ. Trachomatis, М. Hominis, М. Genitalium, М. Pneumonia, Тохо; Маркёры к HAV, HBV, HCV: IgM и IgG к HAV, anti НВсог IgM и IgG; anti НВе IgM и IgG, HBsAg, anti HCV; At К ВИЧ 150 150 150 368 200 150
4. ПЦР - диагностика: Кровь: ДНК - ЦМВ, ДНК - HBV, РНК - HCV , РНК -HDV, РНК - HGV, моче, слюне. Слюна: ДНК-ЦМВ Моча: ДНК-ЦМВ 150 150 150 250 250 250
5. Иммунограмма: Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD3+CD4+), цитоток-сические Т-клетки (CD3+CD8+), естественные киллерные клетки NK (CD16+CD56+), B-лимфоциты (CD 19+), иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM), сьшороточные интерфе-роны (ИФНа и ИФНу), фагоцитарной функции нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) (%ФАН, ФЧ, ФИ, ИП, ИППАНа) 150 300
6. Бактериологическое исследование: крови; микрофлоры кишечника; слизи из носа и зева; мочи 55 60 50 15 55 56 50 15
7. Рентгенография органов грудной клетки; органов брюшной полости 50 10 60 10
8. Ультразвуковые исследования (УЗИ): органов брюшной полости; нейросонография. 100 31 122 39
Для анализа ранжированных данных использовались следующие методы: дисперсионный анализ; таблица сопряженности признаков пит, критерий X2; метод сравнения Шеффе для двух независимых выборок; диагностический коэффициент и информативность признаков по Кульбаку.
Обращало на себя внимание, что количество мальчиков во всех клинических группах
было больше чем девочек. Однако это преобладание было недостоверно (табл.2).
_Распределение детей с ЦМВ-гепатитами по иолу, %_
I группа. п=55 II группа, п=45 III группа, п=50 Всего, п=150
м д м д м Д м Д
п % п % п % п % п % п % п % п %
31 56,4 24 43,6 26 57,8 19 42,2 27 54,0 23 46,0 84 56,0 66 44,0
55 -100% 45 -100% 50-100% 150-100%
Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; р>0,05 во всех группах.
Отягощенный акушерский анамнез чаще отмечался у детей с микст-инфекцией (45 -100%) по сравнению с детьми I группы (40 - 72,7%). Гестозы беременности выявлялись у большинства матерей детей I группы (39 - 70,9 %) и у всех матерей детей II группы (45 -100%). Угроза прерывания беременности была чаще среди матерей детей II группы (30 -66,7%) по сравнению с I группой (20 - 36,4%). Внутриутробная гипоксия практически одинаково часто встречалась в обеих группах (36 - 65,5% и 31 - 68,9 % соответственно).
Микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз во время беременности определялись чаще у матерей детей II группы (27 - 59,5%), чем в I группе (20 - 36,35%), р<0,05 (табл.3).
Течение беременности и родов у матерей наблюдаемых детей, %
Группы Акушерский анамнез 1группа, п=55 II группа, п =45 Р
Отягощенный акушерский анамнез 40 72,7 45 100 <0,05
Гестоз 1 и 2-й половины беременности 39 70,9 45 100 <0,05
Наличие бактериального вагиноза 20 36,3 27 60,0 <0,02
Внутриутробная гипоксия 36 65,5 31 68,9 >0,1
Угроза прерывания беременности 20 36,4 30 66,7 <0,01
Длительный безводный период во время родов 6 14,5 13 28,9 <0,02
Родоразрешение путём кесарева сечения 4 10,9 10 22,2 <0,01
Примечание: п= количество детей; Р - вероятность безошибочного прогноза.
ЦМВИ в стадии репликации вируса встречалась достоверно чаще у матерей детей I группы, чем II группы (26 - 86,7% и 14 - 56% соответственно), р<0,05. В 2-х средах ДНК -ЦМВ обнаруживался чаще у матерей I группы (8 - 26,7%), чем у матерей П группы (3 -12,0%), р<0,05. Следует отметить, что анти - ЦМВ ^М также чаще определялись у матерей детей I группы (16 - 53,3%) по сравнению с II группой (7 - 28%), р<0,05. Изолированные анти - ЦМВ чаще встречались у матерей II группы (18 - 72,0%), чем I группы (14 -46,7%), р<0,05 (табл.4).
Частота инфицирования ЦМВ матерей наблюдаемых детей, %
Показатели Группы Всего, п=70
I группа, п=30 II группа,п=25 III группа, п=15
ИФА: 1еО 14 46,7* 18 72,0** 5 33,3 37 52,3
1вМ 8 26,7* 3 12,0* 0 0 11 15,7
^ О + 1ЕМ 8 26,7* 4 16,0* 0 0 12 17,1
Всего 30 100,0 25 100,0 5 33,3 60 85,1
ПЦР(ДНК-ЦМВ) + моча 12 40,0** 4 16,0** 0 0 16 22,3
слюна 5 16,7** 7 1 28,0** 0 0 12 17,1
кровь 1 3,3 10 0 0 0 1 1,4
моча + слюна 8 26,7** 3 12,0** 0 0 11 15,7
ПЦР(ДНК-ЦМВ) 4 13,3** И 44,0** 15 100,0 30 40,0
Всего 30 100,0 25 100,0 15 100,0 70 100,0
Примечание: п - количество детей; ПЦР - полимеразная цепная реакция; ДНК - дезок-сирибонуклеиновая кислота; 1§0 - иммуноглобулины класса в; ^М - иммуноглобулины класса М; * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой контроля.
Изучение частоты ЦМВ-гепатита у детей первого года жизни в зависимости от возраста и пола ребёнка представлено в табл.5.
Распределение детей с ЦМВ - гепатитами по полу и возрасту, %.
Мальчики 10 18,2 15 27,3 6 10,9 31 56,4
Девочки 8 14,5 12 21,8 4 7,2 24 43,6
Всего 18 32,7 27 49,1* 10 18,2 55 100
Мальчики 9 20,0 12 26,7 5 11,1 26 57,8
Девочки 6 13,3 9 20,0 4 8,9 19 42,2
Всего 15 33,3 21 46,7* 9 20,0 45 100
Мальчики 8 16,0 14 28,0 5 10,0 27 54,0
Девочки 5 10,0 14 28,0 4 8,0 23 46,0
Всего 13 26,0 28 56,0 9 18,0 50 100
Итого 46 30,7 76 50,7* 28 18,6 150 100
п - количество детей; *- р<0,05 по сравнению с другими возрастными группами.
При анализе установлено, что максимальное количество выявленных ЦМВ - гепатитов в исследуемых группах приходилось на возраст детей от 1 до 3 месяцев (в I группе - 27 -49,1% , во II группе - 21 - 46,7%), р<0,05. Количество ЦМВ - гепатитов у детей в возрасте 4 - 12 мес было минимальным в I и II группах (10 - 18,1%, 9 - 20,0% соответственно). ЦМВ -гепатиты в возрасте от 0 до 1 мес составляли 1/3 от общего количества больных детей (в I
группе - 18 - 32,7%, во II группе - 15 - 33,3%). Полученные данные позволили выделить перинатальную, врождённую и приобретённую формы ЦМВ - гепатита (рис.1).
I группа 11 группа
13 врожденная 0 перинатальная Н приобретённая
Рис. 1. Распределение детей по формам ЦМВ - гепатита
Установлено, что в I и II группах преобладала перинатальная форма ЦМВ - гепатита
(27 человек - 49,1%, 21 - 46,7% соответственно). Несколько реже встречалась врождённая форма ЦМВ - гепатита (18 - 32,7% и 15 - 33,3% соответственно). Приобретённая форма ЦМВ - гепатита регистрировалась у каждого 5 ребёнка в наблюдаемых группах (10 - 18,2% и 9 - 20% соответственно).
Учитывая высокую частоту наличия ЦМВ у матерей и большое количество перинатальных и врождённых гепатитов у детей, представляло интерес изучить анализ возможные пути инфицирования наблюдаемых детей.
Анализ полученных данных показал, что количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей в I группе (26 - 86,7%) больше, чем во II группе (14 - 56,0%), р<0,05. При этом количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей при перинатальной форме ЦМВ -гепатита в I и II группах достоверно не отличаются (11 - 36,7% и 7 - 28,0% соответственно), р>0,05. При врождённой и приобретенной формах ЦМВ - гепатита - больше в I группе (11 - 36,7% и 4 - 13,3% соответственно), чем во II группе (6 - 24% и 1 - 4,0% соответственно), р<0,05. Положительная ПЦР - диагностика ДНК - ЦМВ в моче (17 - 24,3%) у матерей наблюдаемых детей встречалась чаще, чем в слюне (11 - 15,7%) и крови (1 - 1,4%) и преобладала у детей с врождённой и перинатальной формами (9 - 27,3% и 7- 14,6% соответственно) ЦМВ-гепатита по сравнению с приобретённой (1 - 5,3%), р<0,05.
Таким образом, у матерей детей I группы степень репликации ЦМВ была выше, чем во II группе. Количество ПЦР ДНК - ЦМВ - положительных матерей при врождённой и перинатальной формах ЦМВ - гепатита у детей было достоверно больше, чем при приобретённой. Все это свидетельствовало о том, что инфицирование детей ЦМВИ от матерей проис-
ходит, в основном, внутриутробно в перинатальньный период или в родах с преобладанием интранатального пути.
Клиническая картина ЦМВ-гепатита у наблюдаемых детей была неспецифичной (табл.6).
Частота клинических симптомов у детей с ЦМВ - гепатитом, %
Группы Клинические показатели I группа, п=55 II группа, Р
снижение аппетита 28 50,9 42 93,3 <0,05
повышение температуры тела 1 1,8 30 66,7 <0,01
желтуха 52 94,5 43 95,6 <0,05
тёмный цвет мочи 40 72,7 26 57,8 <0,05
окрашенный кал 49 89,1 43 95,6 <0,05
гепатомегалия 55 100,0 45 100,0 <0,05
спленомегалия 22 40,0 21 46,7 <0,05
диспепсический синдром: 30 54,5 29 64,4 <0,05
рвота, срыгивания 28 50,9 12 26,7 <0,05
запоры 17 30,9 7 15,6 <0,05
неустойчивый стул 15 27,3 22 48,9 <0,05
Примечание: п - количество детей; р - вероятность безошибочного прогноза.
При анализе клинической картины достоверно чаще у детей II группы, чем I группы
определялись такие явления интоксикации, как повышение температуры тела (30 - 66,7% и 1 - 1,8% соответственно), снижение аппетита (42 - 93,3% и 28 - 50,9% соответственно). Диспепсический синдром одинаково часто встречался в наблюдаемых группах (30 - 54,5% и 29 -64,4% соответственно). Но такие симптомы, как рвота, срыгивания (28 - 50,9%) и запоры (17 - 30,9%) достоверно чаще встречались у детей I группы, а неустойчивый стул - у детей II группы (22-48,9%).
У большинства детей ЦМВ- гепатиты протекали с желтухой, которая достоверно преобладала в двух группах (52 - 94,5% и 43 - 95,6% соответственно) и появлялась с первых дней жизни.
Тёмный цвет мочи отмечался у большинства наблюдаемых детей и преобладал в I группе (40 - 72,7% и 26 - 57,8% соответственно). Однако кал практически у всех наблюдаемых нами детей оставался окрашенным (49 - 89,1% и 43 - 95,6% соответственно), что возможно было обусловлено невысокими показателями прямого билирубина.
Гепатомегалия имела место у всех наблюдаемых детей. Размеры печени были больше во II группе (+4,0±1,0), чем в I группе(+3,0±1,0) Спленомегалия (+1,5±1,0см) отмечалась одинаково часто в обех группах (22 - 40, 0% и 21 - 46,7% соответственно) и, в целом, определялась у половины детей. Размеры селезёнки также были больше у детей II группы (+2,0±1,0 и +1,0±0,5 соответственно). Чаще встречаемое и большее увеличение размеров селезёнки во П группе свидетельствовало о более тяжёлом течении гепатита при наличии микст-инфекции.
Исследование гематологических показателей подтвердило полученные данные. Так, изменения эритроидного ростка проявлялись анемией чаще у больных II группы (32 - 71,1%; 22 - 45,0% соответственно), р<0,05. При этом анемия средней степени тяжести чаще встречалась у детей II группы, чем в I группе (14 - 31,1% и 7 - 15,5% соответственно), р<0,05. В I группе анемия тяжёлой степени не регистрировалась.
Тромбоцитопения выявлялась редко (у 5 - 9,1% - в I группе и 8 -17,8% - во II группе). Уровень тромбоцитов в общем анализе крови был снижен до уровня 125,0±10,0х10'/л.
При анализе общего числа лейкоцитов периферической крови отмечена тенденция к лейкопении при моно - ЦМВ - гепатите, тогда как при микст - ЦМВ - гепатите отмечался достоверный лейкоцитоз с повышением общего числа лейкоцитов до 2 норм.
Относительное содержание лимфоцитов было повышено в обеих группах. Кроме того, у детей между группами показатели также различались достоверно. Так, у детей I группы они были значительно выше таковых у детей II группы (64,80±2,11 и 47,80±1,64% соответственно). р<0,05.
Повышение АлАТ у наблюдаемых детей отмечалось от показателей группы контроля в среднем на 3 - 4 нормы. В свою очередь достоверно выше значения АлАТ были в I группе, чем во II группе. Наряду с этим значения АсАТ тоже были выше в I группе, были увеличены до 2,5 норм. Соотношение АсАТ/ АлАТ у всех детей было - > 1.
Синдром холестаза, характеризующийся повышением уровня ГГТ и ЩФ, чаще регистрировался у детей II группы: ГТТ - у 29 (64,4%), ЩФ - у 33 (73,3%). Показатели были увеличены от 1,5 до 2 норм. Они могли быть обусловлены тропностью ЦМВ не только к ге-патоцитам, но и к эпителию желчных протоков.
Характер течения ЦМВ-гепатита (острый, подострый) был подтвержден результатами обследования наблюдаемых детей на наличие цитомегаловирусной инфекции (табл.7).
В I группе (32 - 58,2%) количество ПЦР ДНК - ЦМВ + в крови детей больше, чем во II группе (15 -33,3%), такая же закономерность прослеживается и при оценке обнаружения ДНК - ЦМВ + в моче (9 - 16,4% и 4 - 8,9% соответственно), р<0,05.
При серологическом анализе - дети с наличием только IgM преобладали в I группе (29 - 52,7% и 10 - 22,2% соответственно), р<0,05. Детей с наличием только IgG в I и II группах не было. Во II группе количество детей с IgM + IgG больше (35 - 77,8%), чем в I группе (26 - 42,3%), р<0,05, что свидетельствует о более продолжительном течение инфекции при микст-гепатите. Наличие низкоавидных IgG к ЦМВ, свидетельствующих об острой стадии инфекции, больше в I группе, чем во II группе (18 - 36,4% и 7 -15,5% соответственно). р<0,05.
Результаты обследования наблюдаемых детей на наличие цитомегаловирусной инфек-__ции, %__
Показатели Группы Всего, п=150
I группа, II группа, п=45 III группа, п=50
1йМ 29 52,7* 10 22,2* 0 0,0 44 29,3
1вО 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,3
Высокоавидные 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,0
Среднеавидные 2 10,9** 28 62,2** 0 0,0 26 17,3
Низкоавидные 18 36,4** 7 15,5** 0 0,0 30 20,0
1вМ + ДО 26 36,3** 35 77,8** 0 0,0 56 37,3
Моча 9 16,4** 4 8,9** 0 0,0 13 8,7
Слюна 2 3,6** 11 24,4** 0 0,0 13 8,7
Кровь 32 58,2* 15 33,3* 0 0,0 47 31,3
Кровь+моча + 12 21,8* 5 11,1* 0 0,0 17 11,3
ПЦР (ДНК-ЦМВ) 0 0,0 0 0,0 50 100,0 50 33,3
Примечание: п - количество детей;* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой контро-
Таким образом, у детей I группы ЦМВ - гепатит протекал остро и с более высокой ак-
тивностью, в свою очередь, у детей II группы ЦМВ - гепатит протекал подостро с меньшей активностью, но с большей тяжестью, учитывая более выраженные явления интоксикации очевидно обусловленные микст - инфекцией. Это подтверждалось более высокими показателями АлАТ и АсАТ у детей I группы и преобладанием в I группе в сыворотке крови ДНК - ЦМВ + в крови, изолированных ^М, низкоавидных к ЦМВ.
Отмечено, что ультразвуковые признаки ЦМВ - гепатита у наблюдаемых детей не были специфичны, зависели от активности воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия сопутствующих оппортунистических инфекций (табл. 8).
Частота инструментальных показателей у наблюдаемых детей, М±т _
Группы I группа, II группа, Р
Показатели п % п %
Диффузное увеличение размеров печени, см, М±ш
4,0±1,0 10 18,2 39 86,7 <0,05
3,0±1,0 45 81,8 6 13,3 <0,05
Гиперэхогенность, см, М±т
мелких размеров: 0,3±0,1 45 81,8 10 22,2 <0,05
средних размеров 0,7±0,2 10 18,2 35 77,8 <0,05
Стенок перипортальных трактов 3 5,5 10 22,2 <0,05
Увеличение объёмного кровотока по воротной вене 15 27,3 25 55,6 <0,05
Примечание: п - количество детей; Р - вероятность безошибочного прогноза.
Как показано в табл.8, у детей II группы по сравнению с таковыми у детей I группы
чаще определялись УЗИ - признаки начального гепатоза: увеличение объёмного кровотока
по воротной вене (25 - 56,6% и 15 -27,3% соответственно), гиперэхогенность стенок пери-портальных трактов (10 - 22,2% и 3 - 5,5% соответственно), наличие средних размеров ги-перэхогенности (27 - 60,0% и 10 - 18,2% соответственно).
Известно, что ЦМВИ манифестирует при снижении реактивности организма, сопровождающейся угнетением различных звеньев иммунного ответа (Ожегов A.M., 2001, Ма-мамказина P.P., 2007). В связи с этим нами были изучены показатели иммунного и интерфе-ронового статусов при различных формах ЦМВ - гепатита (табл.9,10).
При анализе полученных данных была обнаружена Т-лимфопения, о чём свидетель-ствовавало снижение CD3+ - лимфоцитов, наиболее выраженное при моно - ЦМВ - гепатите (61,10±1,24%). Так, у детей I группы определялась только тенденция к увеличению CD3+ CD4+ - лимфоцитов (40,29±1,97%), при этом у детей с микст-ЦМВ-гепатитом это увеличение было достоверным (52,80±1,23%) относительно возрастной нормы (39,5±1,75%). Количественная недостаточность CD3+CD8+ - лимфоцитов наблюдалась во всех клинических группах (20,40±0,68% и 20,00±1,05% соответственно) со снижением относительного числа клеток на 30% относительно возрастной нормы (29,1±0,45%), что привело к возрастанию величины им-мунорегуляторного индекса (ИРИ). Относительное содержание В-лимфоцитов в периферической крови у детей клинических групп было ниже нормального уровня (1б,5±1,55%) в двух группах, но достоверное снижение наблюдалось только во II группе (7,40±0,68%). Между тем процент NK-клеток (С056-позитивных) был значительно увеличен относительно возрастной нормы (12,0±2,25%) во всех клинических группах, причем в наибольшей степени (26,4±1,13%) - при микст - ЦМВ - гепатите (табл.9).
Относительные показатели клеточного звена иммунитета детей первого года жизни с
показатели L хЮ'/л Лф(%) СШ+(%) CD4+(%) CD8+(%) ИРИ CD56+(%) CD19+(%)
норма 8,3±0,75 40,5± 1,75 71,5±2,5 39,5±1,75 29,1±0,45 1,45*0,16 12,0±2,25 16,5±1,55
I(п=55) 7,87±0,84 64,80±2,1 61,10±1,2 40,29±1,97 20,40±0,68 2,03±0,09* 22,00±1,188* 12,57±1,03
Н(п=45) 16,43±1,11 47,80±1,6 62,80±1,9 52,80±1,23* 20,00±1,05 1,80±0,16 26,4±1,13* 7,40±0,68*
Ш(п=50 8,31±0,73 40,80±1,7 71,50±2,8 39,30±1,50 29,14±0,42 1,35±0,16 12,04±1,22 16,57±1,30
Примечание: р<0,05 по сравнению с возрастной нормой.
Абсолютные показатели клеточного звена иммунитета детей первого года жизни с __ ЦМВ - гепатитом (М±м) ___
показатели L х109/л Лф х109/л CD3+ хЮ'/л СБ4+х10'/л CD8+ хЮ'/л ИРИ ICD56+ х10'/л|сШ9+х10'/л
норма 830±0,75 5,00±0д5 3,60±0,15 2,00±0,17 1,45±0,12 1,45±0,10 Ю,59±0,08 1о,35±0,07
[(п=55) р,87±0,84 4,77±0,37 г,б4±о,1б* 1,54±0,13 0,70±0,06* 2,02±0,17* р,91±0,07* Ь,40±0,03
[I (п=45) 116,43±1,11 7,50±0,59 4,71±0,33* 3,31±0,19 1,52±0,08 2,22±0,16* 1,90±0,08* Ю,48±0,05*
[II (п=50) 8,31 ±0,73 4,91±0,24 3,51±0,26 1,93±0,15 1,43±0,12 1,35±0,16 |0,59±0,06 |0,35±0,04
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с возрастной нормой.
Сравнительная оценка функциональной активности В-лимфоцитов у детей с ЦМВИ показала снижение концентрации сывороточного достоверной дефицит во II группе
(0,35±0,04 г/л), тенденция к снижению в I группе (0,46±0,04 г/л) относительно возрастной нормы (0,50±0,09г/л). Между тем, концентрация сывороточного 1§М у детей с моно-ЦМВ -гепатитом имела незначительную тенденцию к возрастанию (0,83±0,08 г/л), а у детей с микст - ЦМВ - гепатитом - в среднем была на 100% выше, чем в группе здоровых детей (0,72±0,07 г/л). Изменение концентрации имело однонаправленный характер в виде её возрастания относительно возрастной нормы (3,85±0,28 г/л), наиболее выраженного при микст - ЦМВ -гепатите (6,22±0,08 г/л) (табл.11)
Уровень содержания основных классов сывороточных иммуноглобулинов у детей с ____ЦМВ - гепатитами (М±м)_
Параметры Сывороточные иммуноглобулины
Классы IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л
Норма 0,50±0,09 0,73±0,04 3,85±0,28
I (п=55) 0,46±0,04 0,83±0,08 4,83±0,36*
II (п=45) 0,35±0,04* 1,43±0,13* 6,22±0,08*
III (п=50) 0,51±0,06 0,72±0,07 3,90±0,15
Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой
Не менее важное значение для характеристики течения ЦМВИ имели показатели противовирусной защиты (табл.12).
Результаты исследования интерферонового статуса у детей с ЦМВ - гепатитом (М±м)
параметры Интерфероны (ИФН)
классы ИФНа, ед\мл ИФНу,ед\мл
норма 45,00±3,25 31,50±3,50
I(п=55) 41,21 ±2,87 10,31±2,12*
II (п=45) 50,23±4,53 18,37±1,96*
III (п=50) 45,64±3,29 31,53±8,50
Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой
Оценка сывороточных интерферонов (ИФНа, ИФНу) у детей первого года жизни по-
казала, что при моно-ЦМВ-гепатите содержание сывороточного ИФНа (41,21±2,87ед\мл) существенно не отличалось от такового у здоровых детей (45,64±3,29 ед\мл) и возрастной нормы (45,00±3,25 ед\мл), тогда как при микст - инфекции имела место тенденция к усилению продукции сывороточного ИФНа (50,23±4,53 ед\мл). В то же время продемонстрировано достоверное угнетение продукции ИФНу в клинических группах (10,31±2,12 ед\мл и 18,37±1,9б ед\мл соответственно) относительно возрастной нормы (31,50±3,50 ед\мл), наиболее выраженное при моно - ЦМВ - гепатите.
Состоятельность фагоцитарной активности лейкоцитов определяет состояние, в первую очередь, антибактеральной защиты. Оценка состояния фагоцитарной функции НГ периферической крови детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ - гепатита показала, что при моно - ЦМВ - гепатите и микст - ЦМВ - гепатите имела место значительная депрессия данной функции клеток, более выраженная во II клинической
группе. При этом обнаружены достоверные дефекты поглотительной способности и переваривающей активности клеток в данных клинических группах в виде снижения соответствующих показателей (ФЧ, ФИ, % П, ИП). Снижение числа активных фагоцитов более выражено при микст - ЦМВ - гепатите. Так, во II клинической группе наблюдалась максимальная депрессия поглотительной и переваривающей способности активного фагоцитоза, о чем свидетельствовало уменьшение фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса переваривания (ИП) (0,45±0,04 и 0,39±0,06 соответственно) относительно возрастной нормы (1,10±0,10 и 1,00±0,05 соответственно) (табл.13).
Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови детей перво-__го года жизни с ЦМВ - гепатитом (М±м)_
Группа % ФАН ФЧ ФИ %П ИП
норма 38,50±1,20 1,50±0,10 1,10±0,10 44,50±1,15 1,00±0,05
I (п=55) 32,00±2,51* 1,04±0,17* 0,55±0,23* 31,73±3,23* 0,48±0,17*
II (п=45) 29,00±1,33* 0,82±0,09* 0,45±0,04* 33,59±4,15* 0,39±0,0б*
III (п=50) 38,40±1,34 1,48±0,16 1,10±0,12 44,60±2,15 0,96±0,08
Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с возрастной нормой
Таким образом, характер изменения показателей фагоцитарной функции НГперифе-рической крови детей первого года жизни с различными клиническими вариантами ЦМВ ■ гепатита имел общую депрессивную направленность.
Результаты проведенных нами исследований были объединены в комплексный алгоритм иммунологических нарушений при ЦМВ-гепатите (рис.2).
Данные наших исследований были использованы для выбора лечебной тактики у детей первого года жизни с различными формами ЦМВ - гепатита.
Для удобства интерпретации результатов проводимой терапии наблюдаемые нами дети с гепатитами были разделены на 2 подгруппы: в 1а (27) и На (23) подгруппы вошли больные, получавшие базовую традиционную базовую терапию (БТТ), в 16 (28) и Пб (22) подгруппы - БТТ +Ликопид.
На фоне включения препарата Ликопид в комплексную базовую традиционную терапию ЦМВ - гепатита была выявлена положительная динамика в частоте нивелирования клинических симптомов. Более показательной являлась динамика желтухи, гепато - и спле-номегалии. Так, купирование желтухи (20 - 71,4%), нормализация размеров печени (11 - 39,3%) и селезёнки (20-71,4%) чаще наблюдались у детей 16 группы, чем в 1а группе. Во Иб группе за наблюдаемый период клинические показатели также приходили к норме чаще, чем в Па группе: купирование желтухи отмечалось у 11 (50,0%), нормализация размеров печени - 5 (22,7%) и селезёнки - 9 (40,9%), р<0,05. Важно подчеркнуть, что применение препарата Ликопид в комплексной терапии ЦМВ - гепатитов приводило к достоверному (р<0,05) уменьшению длительности пребывания детей в стационаре на 4±1,0 дней).
Рис. 2. Иммунологические показатели при ЦМВ-гепатите
Также была отмечена достоверная частота снижения лабораторных показателей, характеризующих функцию печени при включении препарата Ликопид в БТТ ЦМВ-гепатита. (табл.15). В 16 группе по сравнению с 1а группой достоверно чаще отмечалось снижение АсАТ (20 -71,4% и 14 - 51,9% соответственно), АлАТ (19 - 68,0% и 12- 44,4% соответственно), ЩФ (13 - 46,4% и 8 - 29,6% соответственно), ГГТ (7 - 25,0% и 4 - 14,8% соответственно), общего билирубина (20 - 71,4% и 11 - 50,0% соответственно). Такая же закономерность наблюдается и у детей Пб и На групп (табл.14).
Влияние препарата Ликопид на лабораторные показатели при ЦМВ - гепатите у на_блюдаемых детей_
Признаки I группа(п=55) II группа (п=45)
1а, (п=27) 16, (п=28) На, (п=23) Пб, (п=22)
Снижение АсАТ 9 33,9* 20 71,4 6 26,1* 12 54,5
Снижение АлАТ 10 37,0* 19 68,0 8 34,5* 14 63,6
Снижение ЩФ 8 29,6* 13 46,4 4 17,4 8 36,4
Снижение ГГТ 4 14,8* 7 25,0 3 13,0* 5 22,7
Снижение ОБ 10 37,0* 25 89,2 7 30,4* 13 59,1
Примечание: ОБ - общий билирубин; * - р<0,05 по сравнению с 6 подгруппой
Наряду с выше изложенным, на фоне приема БТТ+Ликопид положительная динамика лабораторных показателей у наблюдаемых детей достигалась быстрее. Так, нормализация уровня общего билирубина, ГГТ, ЩФ, трансаминаз начиналась на 7.0 ±1, 0 раньше, чем при использовании БТТ. Важно подчеркнуть, что применение препарата Ликопид в комплексной терапии ЦМВ - гепатитов приводило к достоверному (р<0,05) уменьшению длительности пребывания детей в стационаре (на 4,0±1,0 дня).
Показатели иммунного статуса также менялись достоверно. В частности, при оценке относительных параметров клеточного иммунитета у наблюдаемых детей в I и II группах исходно сниженное содержание СШ+ Т-лимфоцитов (61,10±1,24% и 62,80±1,98% соответственно) после БТТ достоверно не изменялось (59,33±2,11% и 61,33±1,88% соответственно), а при БТТ+Ликопид имело место достоверное увеличение СИЗ-позитивных клеток с вхождением их в полуторасигмальную зону возрастной нормы (68,03±2,22% и 62,80±1,98% соответственно).
Процентное содержание С04-позитивных Т-лимфоцитов достоверно не отличалось от нормы (39,5±1,75%) у наблюдаемых детей и оставалось в её возрастных пределах, как на фоне БТТ (39,86±1,14% и 41,43±1,82% соответственно), так и при сочетанном иммунотропном лечении в 16 группе - 41,91±2,10% и во Пб группе - 42,6±1,35%.
. Между тем уровень относительного содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (СЭ8+) в 1а и Па группах был достоверно выше исходного в обеих группах, но не достигал нормы (29,1±0,45%), оставаясь ниже таковой. В то же время БТТ+Ликопид позволило нормализовать относительное содержание СБв-позитивных Т-киллеров в 16 группе и приблизить к норме во Нб группе.
Соответственно изменениям Т - клеточных субпопуляций (Т-хелперов /индукторов) наблюдалось изменение их соотношения (ИРИ) в виде достоверного снижения значения данного индекса в 1а (1,58±0,08) и 16 (1,41±0,15) группах относительно исходного уровня (2,03±0,09). При этом у детей 16 группы он нормализовался, а во Пб группе произошло его достоверное снижение.
При оценке популяции лимфоцитов, экспрессирующих С05б-антиген (натуральные киллеры, ЫК-клетки), было выявлено, что у детей I и II групп БТТ приводила к достоверному уменьшению (20,54±1,14% и 23,3+0,87% соответственно) их процентного содержания относительно исходного уровня (27,00±1,18% и 26,4+1,13% соответственно), однако возрастной нормы данный показатель достигал лишь при БТТ+Ликопид в 16 группе(15,04±0,95%).
Изучение влияния исследуемых видов терапии на содержание в периферической крови у наблюдаемых детей В-лимфоцитов (С019-позитивных) выявило тенденцию к нормализации показателя после БТТ в 1а и во Па группах (14,22±0,96% и 10,1±0,59% соответственно) и достоверное возрастание до нормального уровня (16,5+1,50%) после проведения БТТ+Ликопид в 16 и Пб группах (15,98+1,15% и 15,0±0,68% соответственно) (табл. 15)
Влияние препарата Ликопид на отоснтельные показатели клеточного звена иммуните-__та детей раннего возраста с ЦМВ-гепатитом (М±м)__
норма 40,5± 1,75 71,5±2,5 39,5+1,75 29,1+0,45 1,45+0,16 12,0+2,25 16,5+1,50
Исх. уров. 64,80+2,11* 61,10±1,24 40,29+1,97 20,40+0,68"! 2,03+0,09* 27,00+1,18112,57+1,03*
1а(п=27) 58,34+1,34* 59,33+2,11 39,86+1,14 25,09+0,95я 1,58+0,08# 20,54+1,14114,22+0,96*
16 (п=28) 42,07±1,54# 68,03±2,22 41,91+2,10 28,86+0,65*11,41+0,15# 15,04+0,95^15,98+1,15#
Исходный 47,80+1,64*162,80+1,98 42,8+1,63 20,0+1,05* 2,14+0,16* 26,4+1,13* 7,40+0,68*
На (п=23) 44,67±1,35* р1,33+1,88 41,43+1,82 24,0+1,15#* 1,72+0,28 23,3+0,87#* 10,1+0,59#*
Пб(п=22) 42,80±1,б4#|б2,80+1,98 42,6+1,35 26,3±1,05#* 1,62+0,16# 15,2+1,13#* 15,0+0,68#
Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)
При изучении абсолютных показателей клеточного иммунитета были выявлены те же
закономерности (табл. 16).
Влияние ликопида на абсолютные показатели клеточного звена иммунитета детей __первого года жизни с ЦМВ-гепатитом (М±м,р)_
Показателр Ц г/л Лф,х107л | СИЗхЮ'/л С04хЮ7л С08хЮ7л ИРИ СБ56х107л С019хЮ7л
норма 8,3+0,75 5,0+0,25 3,6+0,15 2,0+0,17 1,45+0,12 1,45+0,1С 0,59+0,06 0,35+0,04
Исх. уров 7,87+0,14 4,77+0,37^,64+0,16* 1,54+0,13 0,70+0,06 2,02+0,1 10,91+0,07* 0,40+0,03
1а (п=27) 7,90+0,33 4,58+0,44 2,69+0,21 * 1,79+0,14 1,05+0,08 1,68+0,13Ю,92+0,09* 0,61+0,10
16 (п=28) 8,10+0,31 5,24+0,52 Р,50+0,27# ¡2,10+0,11 1,49+0,20 1,39+0,2 10,74+0,11* 3,85+0,24
Исх. уров 16,43+1,11* 7,50+0,37 4,71+0,33 3,31+0,19 1,52+0,08 2,22+0,16 1,90+0,08 3,48+0,05*
Па (п=23) 10,43+0,44#* 4,81+0,64 4,55+0,37 3,12+0,26 1,43+0,16 2,00+0,15 1,98+0,06 Э,59+0,04#
Пб (п=22) 8,92±0,53# 4,89+0,13 3,64+0,38 2,79+0,62 0,99+0,09( 1,46+0,17 1,07+0,02 0,38+0,07
Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)
При оценке способности В-лимфоцитов (СО 19+) продуцировать сывороточные имму-
ноглобулины основных классов (А,М,0) при различных формах ЦМВ-гепатита у детей пер-
вого года жизни были выявлены достоверные различия показателей сывороточных и ^М как относительно исходного уровня, так и по отношению к возрастной норме (табл.17).
Влияние препарата Лнкопнд на уровень содержания сывороточных иммуноглобулинов
основных классов у наблюдаемых детей с ЦМВ-гепатитом (М±м,р)
Показатели, норма 1йА, 0,50±0,09 г/л 1кМ, 0,73±0,04 г/л ДО, 3,85±0,28 г/л
Исходный уровень 0,46±0,04 0,83±0,08 6,22±0,08*
1а (п=27) 0,43±0,05 0,80±0,09 5,23±0,04#*
16 (п=28) 0,53±0,03 0,75±0,07 4,06±0,07#
Исходный уровень 0,35±0,04* 1,43±0,13* 4,83±0,36*
Па (п=23) 0,40±0,01 1,21±0,19* 4,68 ±0,42*
Пб (п=22) 0,49±0,05# 1,00±0,08*# 4,01±0,39#
Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)
Однако следует отметить, что БТТ во На группе вызывает только тенденцию к повышению концентрации крови 1§А (0,40±0,01 г/л) и 1дМ(1,21±0,19 г/л), а БТТ+Ликопид во Иб группе - достоверное повышение сывороточных иммуноглобулинов (А,М,С) относительно исходных значений вплоть до нормы. При этом исходно более высокий уровень содержания сывороточного (6,22±0,08 г/л), чем в норме (3,85±0,28 г/л) у детей I группы достоверно снижается после БТТ (р<0,05), но не достигает возрастной нормы. Между тем после БТТ+Ликопид в 16 (64,06+0,07) и Иб (64,01±0,39) группах снижение данного показателя оказывается более выраженным и соответствует возрастной норме.
Исследование уровня содержания сывороточных интерферонов (ИФНа, ИФНу) после окончания базовой традиционной терапии и лечения с использованием Ликопида продемонстрировало достоверные иммунотропные эффекты сочетанной иммуноориентированной терапии (табл.18).
Влияние препарата Ликопид на уровень содержания сывороточных интерферонов
Показатели ИФНа ИФНу
Норма : 45,0±3,25 ед/мл 31.5±3,50 ед/мл
Исходный уровень 41,21 ±2,87 10,31 ±2,12*
1а (п=27) 43,16±3,28 9,65±1,98*
16 (п=28) 47,38±3,11# 29,75±2,5б#
Исходный уровень 50,23±4,53 18,37±1,96*
Па (п=23) 48,39±4,46 24,б4±2,52*
Нб (п=22) 46,54±4,61 27,63±3,03#
Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,01) М - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)
Так, нами установлено, что проведение БТТ не вызывает достоверных изменений уровня сывороточного ИФНу у наблюдаемых детей, тогда как БТТ+Ликолид у детей с ЦМВ
- гепатитом приводит к достоверному повышению концентрации ИФНу в сыворотке крови до нормальных показателей (31.5±3,50 ед/мл) у детей в 16 (29,75±2,56) и Нб (27,63±3,03) группах. На этом фоне при БТТ+Ликолид содержание в сыворотке ИФНа (47,38±3,11) не только достоверно превысил исходный уровень (41,21±2,87ед/мл) у детей 16 группы, но вошел в интервал возрастной нормы (45,0±3,25ед/мл) во 116 группе (4б,54±4,61 ед/мл). При этом БТТ обнаружила лишь незначительную тенденцию (на 14%) к возрастанию данного показателя относительно исходного уровня в 1а группе и на 6% во IIa группе.
Кроме того, у детей 1а группы было обнаружено восстановление до возрастной нормы (38,50±1,20%) содержания активно - фагоцитирующих клеток (%ФАН) и показателей завершенности фагоцитарного акта (%П, ИП) (45,50±1,15% и 1,0±0,05 соответственно). Однако, во На группе этого не наблюдалась: %ФАН, %П, ИП не восстановились до возрастной нормы. Комплекс БТТ в I и II группах не позволил устранить и нарушения поглотительной способности клеток: имела место тенденция к возрастанию величины фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) без достижения уровня возрастной нормы. Включение в БТТ детей иммуномодулятора Ликопид позволило не только устранить количественные дефекты в системе фагоцитирующих лейкоцитов крови, как у детей Пб группы,но и восстановить до нормального уровня параметры поглотительной и переваривающей функции клеток у детей 16 группы. При этом следует отметить способность иммуномодулятора Ликопид переводить функциональную активность клеток на более высокий уровень в пределах возрастной нормы у детей 16 группы, о чем свидетельствует выявленная тенденция к возрастанию числа активно фагоцитирующих клеток, а также показателей поглощения (ФЧ, ФИ) и переваривания (%П, ИП) бактериального антигена (табл.19).
Влияние препарата Ликопид на показатели фагоцитарной функции нейтрофилов пе-
риферической крови у наблюдаемых с ЦМВ - гепатитом (М±м,р)
Показатели ФАН ФЧ ФИ П ИП
Норма 38,50±1,20% 1,50±0,10 1,10±0,02 45,50±1,15% 1,0±0,05
Исх. уров. 32,00±2,51* 1,04±0,17* 0,55±0,23* 31,73±3,23* 0,48±0,17*
1а(п=27) 37,12±3,08# 1,14±0,13* 0,76±0,09* 39,76±3,12# 0,85±0,12#
16 (п=28) 39,26±2,25# ^ 1,54±0,16# 1,15±0,08# 47,10±3,57# 0.98±0,08#
Исх. уров. 29,00±1,33* 0,82±0,09* 0,45±0,04* 33,59±4,15* 0,39±0,06*
IIa (п=23) 31240±1,26* 0,91±0,10* 0,74±0,08* 36,76+4,12* 0,52±0,05*#
Иб (п=22) 38,01±1,64# 1,12±1,11*# ] 0,89±0,09# 39,58±4,32# 0,68±0,07#*
Примечание: * - достоверность отличий от нормы (р<0,01) # - достоверность отличий от исходного уровня (р<0,01)
Полученные данные обобщены на рис.3.
—♦—норма _бтт ¿с-норма —БТТ
• моно-ЦМВ-Г БТТ+Лик -»-микст-ЦМВ-Г -«—БТТ+Лик
Рис. 3. Влияние ликопида на показатели системного иммунитета детей раннего возраста с острым ЦМВ-гепатитом (в % от контроля)
Следовательно БТТ позволяет добиться нормализации лишь отдельных иммунологических показателей (ИФНа, %ФАН, %П, ИП, С04+-лимфоциты), то БТТ+Ликопид позволяет получить наиболее полный иммуномодулирующий эффект, с устранением глубоких дефектов продукции ИФНу, с восстановлением поглотительной и переваривающей способности НГ, количества цитотоксических СБ8+Т-лимфоцитов. СБ 19+-лимфоцитов и с нормализацией концентрации сывороточного
Таким образом, достигнутый положительный клинико-иммунологический эффект, хорошая переносимость препарата Ликопид и отсутствие побочных реакций при использовании сочетанной иммуномодулирующей терапии, позволяют рекомендовать включать его в комплекс иммунореабилитационных мероприятий у детей грудного возраста с ЦМВ - гепатитами.
1. Цитомегаловирусный гепатит у детей первого года жизни сопровождается умеренно выраженными синдромами цитолиза, холестаза, воспаления, протекает в виде моно - и микст
- инфекци (половой хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз).
2. Максимальное количество выявленных ЦМВ - гепатитов у детей первого года жизни (около 50%) приходится на возраст детей от 1 до 3 месяцев и относится к перинатальным, при этом цитомегаловируснымй гепатит у детей первого года жизни в виде моно - инфекции протекает остро и с большей активностью, а в виде микст - инфекции - подостро и менее активно.
3. Основными факторами риска ЦМВИ у детей первого года жизни, манифистирукяцей гепатитом, являются неблагоприятный акушерский анамнез, инфицированность матерей ЦМВ, наличие у них бактериального вагиноза.
4. Для моно - ЦМВ - гепатита у детей первого года жизни в иммунограме характерно достоверное снижение содержания CD8+ -, CD19+ - лимфоцитов, ИФНу, процента активных фагоцитов, нарушение показателей завершенности фагоцитарного акта, а также возрастание содержания NK-клеток и концентрации IgG в сыворотке крови, тогда как для микст - ЦМВ
- гепатита отмечено превышение нормального содержания Т - лимфоцитов, Т - хелперов, ИРИ, NK-клеток и концентрации иммуноглобулинов основных классов наряду с дефицитом CD19+ - лимфоцитов, угнетения показателей фагоцитарной функции и продукции ИФНу.
5. БТТ позволяет добиться нормализации лишь отдельных иммунологических показателей (ИФНа, %ФАН, %П, ИП, С04+-лимфоциты), a БТТ+Ликопид позволяет получить наиболее полный иммуномодулирующий эффект, с устранением глубоких дефектов продукции ИФНу, с восстановлением поглотительной и переваривающей способности НГ, количества -цитотоксических CD8+T-лимфоцитов, CD19+-лимфоцитов и с нормализацией концентрации сывороточного IgG.
Рекомендуется проводить исследование иммунного статуса у детей первого года жизнис с ЦМВ-гепатитом с целью детекции нарушений функционирования иммунной системы для последующего проведения адекватной иммунотропной терапии.
Контроль состояния в иммунной системе и системе ИФН при ЦМВ-гепатите у детей первого года жизни даст возможность уточнить уровень нарушений и составить прогноз течения заболевания, определить необходимость проведения иммунотропной терапии. С целью получения более быстрой позитивной клинико-иммунологической эффективности при проведении лечения ЦМВ-гепатита рекомендуется наряду с БТТ использовать иммуномодулирующий препарат Ликопид по следующей схеме: перорально ликопид 1мг по 0,5 мг (1/2табл.) 2 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка до 6 месяцев) и по 1 мг (1 табл.) 2-3 раза в день продолжительностью 10 дней двумя курсами с интервалом в 10 дней (в возрасте ребенка старше 6 месяцев).
Список опубликованных работ:
1. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Сутовская Д.В., Жданова И.А, Оценка эффективности применения Гепабене при хронических гепатитах//Сборник Материалов 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва. - 2004. - С.84.
2. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Сутовская Д.В., Жданова И.А., Долбнева О.В. Опыт применения дюфалака у детей с хроническими гепатитами//«Российский журнал гастроэнтерология, гепатологии, колопроктологии», т. 14 - № 1. - 2004. - стр.24 - 25.
3. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Полянский A.B. Перспективы применения природных селективных адсорбентов для усиления эффекта стабилизации местного иммунитета в имму-нокоррекции хронических заболеваний ЖКТ у детей //Журнал «Вопросы современной педиатрии», т.4, приложение 1 /Материалы 10-го съезда педиатров России, Москва, 2005. -С. 146-147.
4. Шаповалова Т.Н., Соболева Н.Г., Полянский A.B. Регионарные особенности основных показателей иммунограммы и систем неспецифической резистентности у здоровых де-тей//Журнал «Успехи современного естествознания», №10, приложение 1, Москва, 2006. - С. - 196-199.
5. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В., Дубова Л.В. Иммунологические особенности цитомегаловирусного гепатита у детей раннего возраста и применение иммуно-тропных препаратов в его лечении// Сборник материалов 3-й Южнороссийской научно -практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Ростов-на-Дону - Краснодар - Сочи. - 2008г. - С. - 197-198.
6. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В., Лупаш Н.Г. Применение препарата Ликопид в лечении цитомегаловирусного гепатита у детей// Тез. докл. конгресса «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», 2008. - С Л 02.
7. Шаповалова Т.И., Соболева Н.Г., Колесникова Н.В. Цитомегаловирус-ный гепатит у детей раннего возраста: особенности диагностики и иммунокоррекции // Сборник материалов 4-й научно - практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии ». - Анапа, 2009г. - С. - 201.
8. Соболева Н.Г., Шаповалова Т.И., Осипова И.Г. Результаты двойного слепого рандоми-зированно-го исследования изучения клинической эффективности ликопида в комплексном лечении цитомегаловирусного гепатита у детей// «Педиатрия», журнал им. Н. Г. Сперанского, Москва, 2009 г. -т. 87. - №2,2009 г., С. - 100- 103..
9. Соболева Н.Г., Шаповалова Т.И. Эффективность иммуномодулирующей терапии острого цитомегаловирусного гепатита у новорождённых//«Российский иммунологический журнал», Москва, т.4 (13)- №4.-2010.-С, - 426.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
БТТ - базовая традиционная терапия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИК - иммунные комплексы;
ИП - индекс переваривания;
ИРИ - иммунорегуляторный индекс;
ИФА - иммуноферментный анализ;
КБ - катионный белок;
КМ - коэффициент мобилизации;
КСФ - коэффициент стимуляции фагоцитов;
КФ - кислая фосфатаза;
н-ДНК - дезоксирибонуклениновая кислота (нативная); НГ - нейтрофильные гранулоциты; НСТ - неспецифическая стимуляция; П% - процент переваривания; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; СРБ - С - реактивный белок; СЦИ - средний цитохимический индекс; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФАН% - процент активных фагоцитов; ФИ - функциональный индекс; ФНО - фактор некроза опухоли; ФПК - формозанпозитивные клетки; ФПК % - процент формазан-позитивных клеток; ФЧ - фагоцитарное число; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; ЦМВ - цитомегаловирус; ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция; ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардиография; ^А - иммуноглобулин класса А(сывороточный); М - иммуноглобулин класса М; - иммуноглобулин класса в; ИК-клетки - натуральные (нормальные) киллеры.