Абсцессы легкого - многообразие ультразвуковой семиотики

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов диагностической визуализации во многих областях практической медицины. Однако в таком важном направлении, как пульмонология и торакальная хирургия, УЗИ грудной клетки используется редко и в основном сводится к выявлению плевральных выпотов, хотя спектр диагностируемой патологии значительно шире. Одним из перспективных эхографических направлений является диагностика абсцессов легкого, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе этой проблеме уделяется недостаточное внимание [1-4].

Традиционно диагностика гнойно-деструктивных заболеваний легких считается прерогативой рентгенологического метода исследования, которое, хотя и остается золотым стандартом в распознавании этой патологии, все же имеет целый ряд ограничений. Наиболее важные из них, кроме лучевой нагрузки на врача и пациента, - это эффект суммации изображений и невозможность при одинаковой плотности тени дифференцировать жидкостные и тканевые структуры. УЗИ лишено этих недостатков и предоставляет принципиально новые возможности для визуализации патологических изменений за счет формирования их двухмерного изображения с высокой пространственной и динамической разрешающей способностью [5].

Компьютерная томография также создает двухмерное изображение с высоким разрешением в виде стандартных поперечных сечений, но томографов имеется несравнимо меньше, чем ультразвуковых сканеров [6], к тому же необходимо учитывать специфику как контингента больных с гнойными деструкциями легких, так и клинической картины заболевания. Поэтому на практике абсцесс легкого обычно устанавливается на основании клинических симптомов и данных рентгенографии грудной клетки, однако с помощью этих методов не всегда можно правильно определить природу очагового затемнения в легком. Использование УЗИ позволяет получить дополнительную, а нередко и решающую информацию о заболевании, но для этого необходимо знать эхосемиотику абсцессов легкого [7, 8].

В связи с этим цель настоящего исследования - изучить ультразвуковую картину абсцессов легкого и определить возможности УЗИ грудной клетки в диагностике очагового гнойно-деструктивного процесса в легких.

На базе отделений торакальной хирургии Городской клинической больницы N5 Нижнего Новгорода с 1998 по 2006 г. УЗИ грудной клетки выполнено 145 пациентам с абсцессом легкого. Исследование проводилось на сканере среднего класса с использованием механического секторного датчика 3,5 МГц по разработанной в клинике методике и записывалось на видеомагнитофон с последующей оцифровкой на компьютере. Результаты УЗИ верифицировались данными клинико-рентгенологического обследования, пункций абсцессов с микробиологическим и цитологическим анализом пунктата, оперативных вмешательств (в большинстве случаев - торакоабсцессостомии).

УЗИ грудной клетки проводилось в продольной, поперечной и косой плоскостях сканирования в вертикальном, а при необходимости в горизонтальном положении пациента при свободном дыхании и его задержке на вдохе или выдохе. Наиболее часто применялось межреберное сканирование в поисковом или прицельном режиме. В прицельном режиме датчик устанавливался в межреберье в продольной или поперечной плоскости над предполагаемым местом контакта абсцесса с грудной стенкой.

При поисковом режиме проводился целенаправленный поиск пристеночного очага по всей проекции пораженной доли или всего легкого, когда датчик последовательно перемещался вдоль межреберья и по межреберьям вверх в сочетании с покачиванием его в продольной и поперечной плоскостях. Межреберное сканирование передних отделов легкого проводилось спереди из второго - пятого межреберий с опущенной рукой, в аксиллярной области с максимально поднятой вверх на голову рукой и сзади в нижних отделах с поднятой за голову рукой, а в верхних отделах с отведением лопатки. Для этого пациент клал руку на противоположное плечо, отводя лопатку вперед и в сторону.

Все ультразвуковые критерии были разделены на основные и дополнительные: к основным отнесены эхоструктура и контуры, к дополнительным - локализация, форма и размер. Основные критерии играли определяющую роль в диагностике пристеночного образования, в то время как дополнительные не имели существенного значения и оценивались только комплексно в сочетании друг с другом, а также с клинико-анамнестическими и лабораторными данными.

В соответствии с предложенным нами синдромным подходом к ультразвуковой диагностике заболеваний органов грудной полости абсцесс легкого включен в синдром пристеночного образования. Общим ультразвуковым признаком этого синдрома являлось наличие пристеночно расположенного патологического очага. Зона контакта с межреберьем служила акустическим окном для исследования его эхоструктуры и при достаточной площади соприкосновения давала возможность детально оценить содержимое и контуры полости деструкции.

Однако даже минимальная прослойка воздушной легочной ткани между абсцессом и грудной стенкой вызывала полное отражение ультразвука и делала внутрилегочное образование эхографически невидимым, что являлось главным ограничением метода. Однако на визуализацию абсцессов легкого оно влияло редко, поскольку в большинстве случаев гнойный очаг располагался в периферических отделах легкого и соприкасался с грудной стенкой. Абсцессы в глубине легкого, не достигавшие грудной стенки, доступны сканированию при условии безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани. Они могли находиться в структуре пневмонического инфильтрата или долевого обтурационого ателектаза и со всех сторон окружались безвоздушной паренхимой легкого (рис. 1).

Рис. 1. Острый гнойный абсцесс в структуре массивного воспалительного инфильтрата.

Топическая диагностика проводилась в соответствии с общепринятой проекцией долей и сегментов легкого на поверхность грудной клетки. Чаще поражались S6, S10 нижней доли и S2 верхней доли. Эти сегменты широко соприкасались с грудной стенкой, и абсцесс был хорошо доступен ультразвуковому сканированию. Исключение составил лишь заднелатеральный отдел S2, перекрываемый лопаткой даже при ее отведении и недоступный визуализации из аксиллярной области.

Большинство абсцессов имели овальную форму с короткой осью перпендикулярно грудной стенке, при этом длинная ось располагалась как вертикально, так и горизонтально. Размеры широко варьировали - от 3 до 13 см в наибольшем измерении, но чаще были в пределах 5- 8 см. Наиболее точно измерялась глубина абсцесса, т.е. наружно-внутренний размер, поскольку в этом направлении границы гнойной полости всегда лоцировались отчетливо. Боковые размеры часто оказывались заниженными из-за невозможности точно визуализировать латеральные границы вследствие экранирования их воздушной легочной тканью.

Ультразвуковая семиотика абсцессов легкого многообразна и зависит от содержимого его полости и состояния окружающих тканей. Основными диагностическими критериями являются эхоструктура и контуры. По эхоструктуре можно определить жидкостную или газообразную консистенцию содержимого, а при их сочетании - преобладание одного из этих компонентов и характер его распределения в гнойной полости, на основании чего оценить эффективность дренирования очага деструкции бронхами и сделать вывод о гнойной или гангренозной форме заболевания. Эхокартина контуров позволяет судить о длительности существования и степени отграничения гнойной полости от окружающего легкого, состоянии воздушности окружающей паренхимы, возможной хронизации процесса.

Нами впервые была предложена оригинальная ультразвуковая классификация абсцессов легкого, основанная на оценке эхоструктуры очага деструкции, а именно на количественном соотношении гипоэхогеного гнойного экссудата и гиперэхогенных воздушных включений и характере их пространственного расположения в полости. В зависимости от эффективности спонтанного дренирования абсцесса бронхами были выделены четыре ультразвуковых варианта, которые представляют собой последовательные стадии развития очагового гнойно-деструктивного процесса в легком:

1. Блокированный абсцесс.
2. Абсцесс с недостаточным спонтанным дренированием.
3. Абсцесс со свободным спонтанным дренированием.
4. Абсцесс с воздушной полостью.

Блокированный абсцесс представлял собой раннюю, закрытую, стадию деструкции легкого с образованием гнойной полости, окруженной легочной паренхимой и не сообщавшейся с бронхиальным деревом. Эхографически он имел вид округлого очага, чаще с однородной эхоструктурой, представленной ан- или гипоэхогенным жидким содержимым с эхогенной взвесью (гнойный детрит), но без гиперэхогенных сигналов от воздуха. Взвесь различалась по эхогенности, плотности и характеру распределения в полости деструкции. Как правило, она была мелкозернистой, достаточно рыхлой и диффузно заполняла весь абсцесс, не вызывая диагностических трудностей (рис. 2).