Ультразвуковая томография неизмененной молочной железы в онкологии

При ультразвуковом исследовании можно различить следующие анатомические структуры.

Кожу в виде тонкой линии с отражениями средней интенсивности.

Обычно ее толщина не превышает 2-3 мм, но значительное утолщение возникает при злокачественных новообразованиях молочной железы, когда затруднен отток лимфы, а также при воспалительных изменениях молочной железы.

В более молодом возрасте подкожно-жировая клетчатка выглядит как небольшое количество вытянутых структур пониженной интенсивности отражений, а собственно железистая ткань представлена единым мелкозернистым пластом с линейным изображением млечных протоков пониженной интенсивности (Рис.3.1 а,б,в).

Рис.3.1. а,б,в. Варианты эхографического изображения неизмененной ткани молочной железы. В-режим.

Граница между железистой и жировой тканью неровная за счет поперечно или косонаправленных соединительнотканных перегородок — связок Купера — с повышенной интенсивностью отражений (Рис.3.2 а,б).

Рис.3.2. а,б. Варианты эхографического изображения связок Купера. В-режим.

Эти перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи. С возрастом и в зависимости от конституции соотношение жировой и железистой ткани изменяется. При инволютивных процессах происходит постепенное замещение железистой ткани на жировую, и при исследовании пожилых женщин фрагменты железистой ткани можно обнаружить обычно только в верхне-наружных квадрантах (Рис.3.3 а,б,в,г,д).

Рис.3.3. а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения инволютивных изменении молочной железы. В-режим.

Диаметр млечных протоков в неизмененном состоянии 1-3 мм. Локальное их расширение может быть связано с внутрипротоковыми папилломами (Рис.3.4) либо с участками фиброзного уплотнения, сдавливающими проток извне, или галактореей (Рис.3.6 а,б).

Рис.3.4. Внутрипротоковая папиллома. Режим энергетической допплерографии (ЭД).

Рис.3.5. Грудные мышцы. В-режим.

Рис.З.6. а,б. Варианты эхографического изображения расширенных протоков. В-режим.

Используя ультразвуковое исследование, можно определить кальцинаты в молочной железе по их резко повышенной интенсивности отражений, однако диагностировать безузловые или непальпируемые формы рака молочной железы (РМЖ) по скоплению микрокальцинатов возможно только рентгеновским методом.

Сосуды в неизмененной молочной железе имеют линейную направленность, а средние показатели импульсно-волновой допплерографии в них, по данным различных авторов, составляют:

- максимальная систолическая скорость (МСС) — 0,13 ± 0,03м/с; - минимальная диастолическая скорость (МДС) — 0,03 ± 0,02 м/с; - пульсационный индекс (ПИ) — 1,46 ± 0,41; - индекс резистивности (ИР) — 0,71 ± 0,09.

Сосок (Рис.3.7 а,б) представлен поверхностно расположенным овальным образованием однородной структуры с отражениями средней или низкой интенсивности.

Рис.3.7. а,б. Варианты эхорафического изображения соска. В-режим.

За молочной железой располагается ретромаммарное пространство, выполненное жировой тканью, имеющей пониженную интенсивность отображений, отграничивающееся от окружающих тканей листками грудной фасции, которая визуализируется в виде параллельной коже линии с повышенной интенсивностью отражений.

Далее следуют большая и милая грудные мышцы — структуры сниженной интенсивности с разнонаправленным чередованием участков повышенной интенсивности, характерных для мышечной ткани (Рис.3.5).

Ультразвуковое исследование позволяет осматривать и более глубоко расположенные структуры — ребра, межреберные мышцы и плевру, что дает возможность оценить распространенность злокачественного процесса.

Ультразвуковая анатомия регионарных лимфатических узлов

При осмотре надключичных, подключичных и подмышечных областей нашей задачей является выявление лимфатических узлов (ЛУ). Лимфатические узлы в норме представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов. Лимфоидная ткань составляет около 1% массы тела.

Лимфатические узлы представляют собой структуры, способные изменяться как по размерам, так и по численности, в зависимости от потребностей организма. Поэтому трудно определить не только точное число, но также размер и особенности, характеризующие "норму".

После 50 лет масса лимфатических узлов постепенно уменьшается. Форма ЛУ обычно продолговатая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшим углублением с другой, соответствующей месту ворот.

Каждый ЛУ покрыт соединительнотканной капсулой. Капсула, окружая ЛУ со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности в глубь узла направляются соединительнотканные перегородки — трабекулы. Капсула и трабекулы составляют основной каркас ЛУ.

По ходу трабекул расположены кровеносные сосуды (артериолы и венулы).

Паренхима ЛУ образована ретикулярной тканью и подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам.

Между капсулой и трабекулами с одной стороны и паренхимой (корковым и мозговым веществом) с другой стороны, имеются узкие щели — пространства, которые называются синусами и по которым поступающая в узел лимфа течет от подкапсульного (краевого) синуса к воротам.

В краевой синус впадают приносящие лимфатические сосуды, несущие лимфу или от органа, для которого этот узел является регионарным, или от предыдущего ЛУ. Из воротного синуса берут начало выносящие лимфатические сосуды. В воротах ЛУ расположены чаще одна артерия и две вены.

Более подробная информация о строении ЛУ изложена в практическом руководстве Чисова В.И. и Трофимовой Е.Ю. (2003).

Как правило, неизмененные лимфатические узлы в надключичной и подключичной областях при УЗИ не визуализируются.

В подмышечной области, при сравнительном анализе полученных данных, было выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов наиболее характерны следующие ультразвуковые признаки:

- овальная, плоская форма; - наличие тонкого, гипоэхогенного коркового слоя и гиперэхогенной центральной зоны — ворота узла; - значительное преобладание поперечного размера над передне-задним.

Применение допплеровских методик дает дополнительную информацию о состоянии лимфатических узлов. Для неизмененных лимфатических узлов характерно наличие единичных сосудов в структуре (58%), а в случае выявления в структуре нескольких сосудов, распределение их отмечалось равномерно — от ворот к периферии.

Особенности распределения сосудов в структуре лимфатических узлов послужили важными дифференциальными ультразвуковыми признаками в диагностике неизмененных лимфатических узлов и метастазов.

Ультразвуковая диагностика гиперплазированных лимфатических узлов

В некоторых случаях в подмышечных областях определяются лимфатические узлы продолговатой формы с равномерным утолщением коркового слоя, который визуализируется в виде гипоэхогенного ободка одинаковой толщины (Рис.3.8 а,б,в).

Рис.3.8. а,б,в. Варианты эхографического изображения гиперплазированного лимфатического узла. В-режим. Такие лимфатические узлы расцениваются как гиперплазированные, что подтверждается морфологическим исследованием. По данным литературы и наших исследований в структуре гиперплазированных лимфоузлов обычно визуализируется не более 1-2 сосудов, которые располагаются в области ворот (Рис.3.9 а,б, Рис.3.10 а,б,в).

Рис.3.9. а,б. Варианты эхографического изображения гиперплазированного лимфатического узла. Режим ЭД.

В действительности, часто такие лимфатические узлы могут быть аваскулярными (Рис.3.10 г,д), либо гиперваскулярными — в случае пролиферативных процессов (Рис.3.10 е,ж,з,и).

Рис.3.10. а,б,в,г,д,е,ж,з,и. Варианты эхографического изображения гиперплазированного лимфатического узла. Режим энергетической допплерографии.

При сравнении усредненных показателей гемодинамики в сосудах данной группы и в группе с метастатически измененными лимфатическими узлами можно сделать вывод, что для гиперплазированных узлов характерны более низкие значения максимальной систолической, минимальной диастолической скоростей кровотока, систоло-диастолического соотношения и индекса резистивности (Рис.3.11 а,б).

Рис.3.11. а,б. Варианты спектрограмм внутреннего кровотока с низкими значениями показателей в гиперплазированном лимфатическом узле. Импульсно-волновой режим.

Однако при активной пролиферации показатели также могут быть высокими (Рис.3.12 а,б).

Рис.3.12. а,б. Варианты спектрограмм внутреннею кровотока с высокими значениями показателей в гиперплазиронанном лимфатическом узле. Импульсно-волновой режим.

Поэтому, по нашему мнению, нельзя основываться на данных только импульсно-волнового режима для дифференциальной диагностики метастазов в лимфатические узлы.

Однако сложности в интерпретации возникают при изменении формы коркового слоя, а именно — его неравномерном утолщении на небольшом участке, а также при усилении васкуляризации в нем, которое объясняется пролиферативным процессом. Нередко дается ошибочное заключение об его метастатической природе (Рис.3.13 а,б,в).

Рис. 3.13. а,б,в. Варианты эхографического изображения гиперплазиронанного лимфатического узла с неравномерно утолщенным корковым слоем в В-режиме (а) и в режиме ЭД (б,в).

Если рассмотреть диагностическую информативность совокупности этих признаков, причислив их к гиперплазированным лимфатическим узлам, то чувствительность составит 41%, специфичность — 75%, а точность — 52%.

Если же отнести эту группу признаков к характерным для метастатических узлов, чувствительность составит 75%, специфичность — 54%, точность — 52%.

К сожалению, низкая точность в обеих рассмотренных ситуациях не позволяет сделать однозначное заключение. В практической работе врача ультразвуковой диагностики в случае обнаружения лимфатических узлов, особенно при наличии объемного образования в молочной железе с неустановленным диагнозом, при отсутствии верификации в первую очередь необходимо исключить метастазирование.

В случае визуализации лимфатического узла с выраженным гипоэхогенным корковым слоем, наличия неровного контура, врач ультразвуковой диагностики обязательно должен отразить это в заключении и обратить внимание клиницистов на наличие таких лимфатических узлов.

Предположение об их возможном поражении, как показывает статистика, почти в 50% случаев (доля правильных заключений) находит подтверждение при гистологическом исследовании.

Поэтому в случае визуализации подобных лимфатических узлов необходимо рекомендовать дообследование для уточнения диагноза, а именно: радиоизотопное сканирование, пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием.