Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Место дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении мочекаменной болезни у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Место дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении мочекаменной болезни у детей
На правах рукописи
Дахер Абдуллах Иосеф
МЕСТО ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
14.00.35 - детская хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высщего> профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" МЗ РФ.
кандидат медицинских наук, доцент
Цап Наталья Александровна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Журавлёв Владимир Николаевич
доктор медицинских наук Тен Юрий Васильевич кандаЩат медицинских наук Каширин Сергей Дмитриевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия" МЗ РФ.
Защита диссертации состоится «29» июня 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета К208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу (656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан (^¿/¿¿¿.^_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний (Н.А Лопаткин, Н.К. Дзеранов, В.Н. Журавлев, 2003 г. и др.). Распространенность этой «болезни цивилизации» неуклонно растет, как во взрослой, так и в детской популяции. Наблюдается «омоложение» патологии и манифестация МКБ уже в раннем детском возрасте (А.А. Науменко, 1997 г., З.А. Кадыров 1995 г.). За последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,5 на 100 тысяч населения, в подростковой - с 68,9 до 81,7. (Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003 г.).
Уролитиаз в детском возрасте отличается прогрессирующим течением с быстрым развитием осложнений (А.А. Азизов, 1997 г.,
A.Т. Пулатов, 1990 г.), что требует оперативных вмешательств.
У каждого третьего ребенка МКБ формируется на фоне различных аномалий и пороков развития мочевых путей (М.Ф. Трапезникова, 1994 г.; Д.А. Бешлиев, С.А. Москаленко, 1999 г. и др.).
Наряду с широкой распространенностью заболевания актуальность проблемы уролитиаза у детей обусловлена сложностью выбора лечебной тактики с учетом возраста ребенка, размерами и локализацией конкремента, анатомо-функциональными особенностями детского организма (Н.К. Дзеранов, А.Ю. Павлов, А.Г. Пугачев, 2003 г.,
B.Н. Журавлев, С.Г. Вахлов, 2003 г.).
Первые общедоступные сообщения о лечении нефролитиаза с использованием сфокусированных электрогидравлических ударных акустических волн содержатся в работе Hausler E. в 1975 году.
Результаты клинического применения литотриптора "Урат-П" показали низкую травматичность и высокую эффективность ударных волн, позволяющих применять их и у детей 3-5 лет. (М.Ф. Трапезниковой, 2003г; M.M. Шокуров, В.А. Голубчиков, 19т " 4
Хирургические вмешательства при МКБ у детей применяются не одно столетие, особенно при осложненном уролитиазе (А.Т. Пулатов, 1999 г.; D. Schultz-Lampel, 2001), но операция не избавляет пациента от рецидива камнеобразования и выполнения сложных повторных вмешательств (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1999 г).
Среди неоперативных методов медикаментозное лечение занимает ведущее место. Оно может быть симптоматическим, патогенетическим, а также направленным на проявление болезни (литолиз) и на осложнения нефролитиаза (С.Н. Калинина, О.Л. Тиктинский, 2003 г., Г.А. Газимагомедов, 2003 г. и др.).
В связи с этим, данная работа была запланирована для выявления эффективности каждого вида лечения при МКБ у детей.
Цель работы: Улучшение результатов лечения детей с мочекаменной болезнью на основе совершенствования методов диагностики и внедрения новых лечебных технологий.
1. Изучить и уточнить особенности клинических, лабораторно-инструментальных проявлений мочекаменной болезни у детей.
2. Определить роль и место дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении мочекаменной болезни у детей. По результатам сформулировать показания и противопоказания к проведению ДУВЛ у детей.
3. Установить информативность метода кристаллоскопии (литос-системы) мочи для выбора оптимального срока дистанционной литотрипсии.
4. Провести сравнительную оценку эффективности методов лечения МКБ: оперативного, консервативного и литотрипсии - на основании ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования На большом клиническом материале с использованием современных методов диагностики уточнена клиническая и лабораторно-инструментальная картина мочекаменной болезни у детей.
Впервые выявлено, что показатели кристаллоскопии «литос-системы» достоверно снижаются при проведении разработанного комплекса консервативной терапии.
Впервые установлено, что наибольшая эффективность ДУВЛ достигается при нулевой или минимальной активности камнеобразования мочи и патологического процесса в органах мочевой системы.
Показаны преимущества ДУВЛ в сравнении с традиционными методами лечения мочекаменной болезни у детей по критериям полноты степени дезинтеграции и элиминации конкрементов и безрецидивного течения в отдаленном периоде.
Положения выносимые на защиту
1. Особенности клинической картины и лабораторно-инструментальных изменений у детей с МКБ зависят от локализации, размеров конкрементов, наличия обструктивных и воспалительных процессов в МВС.
2. Наибольшая эффективность ДУВЛ достигается в период снижения степени активности камнеобразования и патологического процесса в ОМС, что уточняется при. исследовании мочи «литос-системой» и ее модификацией. Показатели кристаллоскопии снижаются при проведении комплексного медикаментозного лечения, включая канефрон Н.
3. ДУВЛ является методом выбора в лечении МКБ у детей, позволяет, посредствам малоинвазивного воздействия на конкремент ударными волнами, достичь его фрагментации после единичного сеанса у 98 % детей; полного выведения конкрементов в отдаленном периоде у 51 (91 %) пациента.
Практическая значимость работы
Внедрены в практику методы диагностики степени активности камнеобразования и патологического процесса в ОМС у детей. Изучена и доказана эффективность лечения детей с МКБ фитопрепаратом канефрон Н. Использование ДУВЛ позволило значительно повысить эффективность лечения мочекаменной болезни у детей. Определены показания к проведению ДУВЛ у детей, проанализированы наиболее типичные осложнения метода. Обоснованно показана необходимость использования оперативного вмешательства при определенных формах уролитиаза у детей.
Внедрение в практику
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику урологического отделения Областной детской клинической больницы № 1 и отделения плановой хирургии Детской городской клинической больницы № 9. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5-6 курсов педиатрического факультета, 5 курса лечебно-профилактического факультета, а также для обучения клинических интернов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФПК и ПП УГМА.
Основные положения диссертационной работы, доложены и обсуждены на областной нефроурологической конференции (Екатеринбург, 2002); областной итоговой научно-практической конференции ОДКБ № 1, посвященной 80 - летаю доцента З.А. Шуваловой (Екатеринбург, 2002); на пленуме правления Российского общества урологов, посвященного 15-летнему опыту дистанционной литотрипсии и применению новых технологий в лечении мочекаменной болезни (Сочи, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные проблемы детской хирургии» (Ижевск, 2003); на областном семинаре «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати 6 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит: из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 отечественных и 76 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 48 таблицами и 39 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В основу работы легли материалы комплексного ретро - и проспективного клинико-лабораторно-инструментального обследования и лечения 138 детей с мочекаменной болезнью за период с 1992 по 2003 годы. Обследование проводилось в динамике заболевания от 6 месяцев до 5 лет, что позволило проследить особенности развития патологического процесса и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Мочекаменная болезнь наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 14 лет (84 %). В нашем клиническом материале мальчики составили 62 (45 %), девочки — 76 (55 %). Длительность заболевания у большинства детей 86 (62 %), не превышала 1 года, и в количественном соотношении группы достаточно идентичны, что прослеживается и при длительности течения МКБ от 1 года до 5 лет.
Оценка мочевого синдрома осуществлялась на основании: общего анализа мочи, пробы Нечипоренко, суточной экскреции белка, характера и
степени бактериурии и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, клиренсу эндогенного креатинина, уровню мочевины в сыворотке крови и литым раднопзотопной исфросцинтиграфии с тубулотроипым препаратом- 99niTcMAG3 (гамма-камераМБ-9100 фирмы «Гамма» ВНР, по лицензии фирмы ^ickcr) или на гамма-камере SMV
VISION DST XL (Франция). Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости осуществлялось на аппарате Sonoline S.L.450 фирмы Siemens датчиком 3,5 МГц (конвекс) и 5,0 МГц (сектор). Рентгеноурологические исследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография), цистоскопия проводились по показаниям по общепринятым методикам.
В работе использована методика исследования мочи Литос-система, разработанная в МОНИКИ в 1995 году (С.Н. Шатохина с соавторами, ах. № 1681182 СССР, патент 2007716 РФ). В основе метода лежит феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи в белковой зоне (феномен Шатохиной-Шабалина). Литос-система позволила проводить диагностику активности процесса камнеобразования в мочевыводящих путях. Также «литос-система» позволила оценить эффективность лечебных мероприятий в динамике лечения, и определить оптимальный момент проведения литотрипсии в нулевой стадии активности камнеобразования.
В работе использовалась модификация «литос-системы», разработанная в УГМА совместно с УГТУ (Е.В. Кононенко и соавт. патент РФ №• 2196329 от 10.01.2003 года), что позволило повысить информативность и диагностическую значимость исследования для определения активности патологического процесса в МВС с учетом функции почек. Сущность модификации заключается в параллельном
исследовании в проходящем и поляризованном свете открытой капли мочи без добавок — активаторов структурообразования и открытой капли мочи с альбумином (по методике «Литос»), выдерживаемых в идентичных условиях. Световая и поляризационно-оптическая микроскопия открытых и закрытых капель мочи выполнялась на микроскопах МБИ-6 и ЛЮМАМ при увеличении х70 х150. При высушивании капли мочи в процессе ее самоорганизации образуются структуры, состоящие из неорганических и/или органических элементов, которые обладают специфическими оптическими свойствами. Эти структуры могут быть описаны качественными и количественными параметрами: виды (типы), размеры, количество, время появления и время разрушения. Для описания, особенностей морфологии мочи использовалась кодировка, включающая референтные для МКБ морфотипы.
Для первичного анализа результатов исследования была создана компьютерная модель истории болезни, включающая 285 параметров. Оценка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. В силу небольших размеров групп и отклонения гипотезы о нормальности распределения количественных величин для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии: парные критерии Мак-Нимара и Вилкоксона; для оценки различий между двумя подгруппами использованы критерии «хьквадрат» и Манна-Уитни; для оценки различий между несколькими подгруппами использованы критерии «хьквадрат» и дисперсионный анализ по Крускалу-Уоллису.
В случае выявления различий между несколькими группами для определения значимо отличающихся групп использована поправка Бонферрони и непараметрический критерий множественных сравнений Ъ Крускала-Уоллиса. Результаты считались статистически значимо отличающимися при уровне значимости Р менее 5 % (Р<0.05).
Результаты исследований и их обсуждения Для выполнения поставленных задач все больные были разделены на 3 группы: группы клинических сравнений.
Критерием включения в группу был изначальный метод лечения мочекаменной болезни. I (основную) группу составили 53 ребёнка, лечение которых проведено методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Во II группу вошли 44 пациента, которым проводилась только консервативная медикаментозная терапия. В III группу включен 41 ребёнок, которым первоначально было проведено оперативное вмешательство по поводу мочекаменной болезни.
При тщательном анализе генетической предрасположенности детей с МКБ, доля эндокринных и обменных нарушений невелика: у 19 (14 %) детей в семье выявлены «обменные» заболевания и у 7 (5 %) выявлена эндокринная патология. Четверть детей с МКБ имели различные варианты врождённой аномалии развития почек.
МКБ у 61 % детей проявляет себя существенными клинико-лабораторными изменениями, но в 39 % протекает бессимптомно, что требует настороженности первичного педиатрического звена. При объективном обследовании детей с МКБ выявлены наиболее значимые симптомы: дизурические расстройства (62 %), локальная болезненность при пальпации живота (33 %), положительный симптом поколачивания (31 %), интоксикации (9 %). Нормальные показатели артериального давления (94 %), наличие отёков (1 %).
Особое значение в развитии и проявлениях клинической картины МКБ, в выборе тактики и метода лечения, имеет локализация конкрементов в различных отделах МВС и множественность её поражения. Конкременты у 74 (54 %) детей располагались непосредственно в почке и чаще всего в лоханке 39 (29 %), уретеролитиаз обнаружен у (20 %), цистолитиаз - у 15 (11 %). Необходимо отметить и
такие сложные формы МКБ, как многоместный коралловидный уролитиаз у 21 (15 %) ребенка. Существенным позитивным фактором является преимущественная односторонность поражения МВС (99 %) и в подавляющем большинстве случаев, у детей образуются единичные конкременты — 73 % наблюдений.
В ОАМ у всех детей с МКБ, в той или иной степени, выражены лейкоцитурия-25±3,2 в поле зрения, эритроцитурия- 19±2,6 в поле зрения, протеинурия-0,12±0,023 г/л, На фоне лейкоцитурии бактериурия отмечена у 19 (14 %) детей, слизь в моче определялась у 64 (46 %) детей. Эти изменения свидетельствуют о наличии воспалительных заболеваний МВС и дисметаболической нефропатии. Отклонение рН мочи от нормы у 93 % больных указывает на наличие дисметаболической нефропатии.
Бактериологические исследования мочи проведены 136 детям, патологическая флора выявлена у 36 % больных. По результатам бак посевов мочи преобладающей флорой выделен стафилококк золотистый — 11 %, реже встречается кишечная палочка- 7 %, энтерококк - 7 %, а синегнойная палочка выделена у 5 % больных. Вся микрофлора, кроме синегнойной палочки, была чувствительна к амоксиклаву, гентамицину и группе цефалоспорина I- III поколения, а синегнойная палочка имела чувствительность к цефобиду, сульперазону и тиенаму.
Ультразвуковое исследование показало, что изменение размеров почек и повышение подвижности их встречается достаточно редко. В то же время дилатация полостной системы почек и мочеточника выявлена у 54 % детей. Таким образом, УЗИ является достаточно информативным методом не только для выявления конкрементов, но и для уточнения наличия аномалии и изменения со стороны паренхимы чашечек и лоханки.
Рентгеноурологические исследования включали обзорную экскреторную урографию, ретроградную пиелоуретерографию и микционную цистоуретрографию. На основании рентгенологического
исследования выявлено, что рентгенпозитивные конкременты (оксалаты, фосфаты, смешанные) значительно преобладают в детском возрасте -92 %, рентгеннегативные конкременты (ураты) отмечены лишь у 8 % пациентов. Чашечно-лоханочная система имела расширение различной степени у 72 % детей. Функция почек снижена в той или иной степени у 49% детей.
Нефросцинтиграфия проведена у 31 (58,5 %) ребенка основной группы, асимметрия накопления радиофармпрепарата в почках выявлена у 17 (55 %) детей, что свидетельствует о нарушениях почечного кровотока. Удлинение времени экскреции радиофармпрепарата на пораженной стороне минут свидетельствует о внутриканальцевой
обструкции кристаллами солей и их агрегатами. Т 1/2 на пораженной стороне составила - минут, сцинтиграммы носили
обструктивный характер. В здоровой почке Т 1/2 составил 13,23±1,71 минут. Вклад в очистительную функцию почки на пораженной стороне составил 49,4±0,76 %, на здоровой стороне 50,3±0,74 %. Наиболее вероятно снижение функции почки связано непосредственно с наличием конкремента, нарушающего нормальный пассаж мочи.
Хронический калькулёзный пиелонефрит занимает ведущее место среди осложнений МКБ в основной группе- 51 (96 %), в то время как на другие осложнения приходится от 10 до 23 %. Пиелонефрит встречался, как самостоятельное осложнение, так и в сочетании с другими видами осложнений. По степени активности полная клинико-лабораторная ремиссия отмечалась у 40 (75 %) больных, неполная 10 (19 %) и активная фаза была у 3 (6 %) больных.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия проведена 52 пациентам на литотрипторе «Урат-П» и 1 ребенку на «Пьезолите-3000» в клинике урологии (проф. В.Н. Журавлев), в отделении нефролитиаза Областной клинической больницы № 1 (зав. отделением к. м. н.
С.Г. Вахлов). Проведение ДУВЛ у детей имеет ряд особенностей, которые в первую очередь обусловлены анатомо-физиологическими особенностями мочевыделительных путей в детском возрасте.
Перед ДУВЛ детям с МКБ, назначались уроантисептики, фитопрепараты, очищение кишечника, проводилась психологическая подготовка. При проведении ДУВЛ в качестве анестезии применяли нейролептаналгезию или внутривенный наркоз по общепринятой методике. При этом с целью медикаментозной защиты почечной паренхимы и снижения её плотности внутривенно капельно вводились растворы хлорида натрия 0,9 %, раствор глюкозы 5 % с добавлением в конце инфузии фуросемида.
Во время сеанса ДУВЛ ребёнок располагается в кресле, в положении полулёжа. Конечности пациента фиксированы ложементами. Кресло погружается в ванну, заполненной тёплой водой. Предварительно уточняется локализация камня с помощью рентгеновской установки. При расположении камня выше или ниже тазового кольца положение больного обычно на спине, а если камень находится в проекции тазовых костей - на животе. Подбор частоты и количества импульсов осуществляется индивидуально у каждого ребенка в зависимости от размеров и характера мочевого конкремента. Продолжительность одного сеанса литотрипсии занимала в среднем 46 ± 1,7 минут, количество импульсов дробления составило 2554 ± 81,0.
Наличие более выраженных воспалительно-склеротических изменений в паренхиме почки диктовало меньшее использование высокоэнергетических импульсов и снижение суммарного количества импульсов за один сеанс, во избежание травматических последствий энергии ударной волны. Давление в фокусе дробления составляло от 0,7 до 1,0 ± 0,01 мкФ, колебания напряжения - от 14 ± 0,2 до 17 ± 0,2 кВт.
Эффективность. ДУВЛ оценивалась по степени фрагментации конкремента и полноты его элиминации. Один сеанс ДУВЛ потребовался (43 %) пациентам, необходимость повторного сеанса возникла у (25 %) детей, три сеанса литотрипсии проведено (6 %) больным, и у (26 %) удалось добиться полной элиминации конкрементов после проведения четырех и более сеансов ДУВЛ.
Курс консервативной терапии в стационаре проводился 27 детям в течение 4-5 недель. Назначаемый комплекс препаратов включал антибактериальную терапию, фитотерапию и физиотерапию. Предоперационная подготовка канефроном Н позволила добиться полного разрушения камня в 63 % случаев, но остаточные конкременты были всегда фрагментированы и локализовались, в почке, что удобно при тактическом решении в пользу повторных сеансов ДУВЛ. Качество и количество ближайших послеоперационных осложнений у детей, пролеченных канефроном Н, существенно отличается от иных, в положительную сторону: признаков обструкции мочевых путей не отмечено; гематурия или отсутствовала, или была минимальна; болевой синдром отсутствовал у (75 %) детей, а умеренные боли были кратковременными; обострение хронического пиелонефрита возникло в 25 % случаев, а при лечении цистоном этот показатель составил 42 %. Следовательно, предоперационная подготовка пациента перед ДУВЛ фитопрепаратом канефрон Н позволяет значительно улучшить эффективность ДУВЛ и снизить количество и степень проявления послеоперационных осложнений.
По результатам стандартной и поляризационно-оптической микроскопии у детей основной группы преобладает оксалатно-кальциевая и смешанная кристаллурия (табл.1). Степень активности камнеобразования после проведенного лечения существенно снижается: на 19 % уменьшается количество умеренной и выраженной степени, что приводит к увеличению
числа нулевой и минимальной степени камнеобразования. Признаки активности патологического процесса в МВС после консервативного лечения у 91 % детей отсутствуют или минимальные.
Сравнительная характеристика результатов кристаллоскопии мочи у детей основной группы