Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинико-эпидемиологические и экологические особенности сахарного диабета I типа у детей и подростков (на примере Краснодарского края)

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические и экологические особенности сахарного диабета I типа у детей и подростков (на примере Краснодарского края)

На правах рукописи

ЧЕРНЯК Ирина Юрьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (на примере Краснодарского

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Почивалов Александр Владимирович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » ШСЦиЬ 2009 г. в «/(2) часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Ученый секретарь диссертационного сопетп Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет I типа (СД 1типа) у детей и подростков представляет собой важную медицинскую и социальную проблему (Кураева Т.Л. с соавт., 2002; Щербаче-ва Л.Н. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2003; Яновская Э.Ю., 2003; Сунцов Ю.И. с соавт., 2006).

Ее значимость определяется фактом прогрессирующей распространенности СД I типа в детской популяции различных стран и этнических групп, приобретающий характер неинфекционной эпидемии.

По данным исследовательской группы ВОЗ СД I типа страдает один из каждых 500 детей и один из 200 подростков с наибольшей выраженностью пика заболеваемости в возрасте 7-11 лет (Кагуопеп М. й а1., 1993Мартынова М.И. с соавт., 2003).

В Российской Федерации за последние пять лет регистрируется от 4 до 13 новых случаев СД ежегодно на 100 тыс. детского населения, заболеваемость которым неуклонно увеличивается в среднем на 5% (Дедов И.И. с соавт., 2002; Касаткина Э.Л. с соавт., 2003).

Особая значимость проблемы СД Г типа определяется угрозой ранней инвалидизации детей и подростков, снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых осложнений и преждевременной смертностью (Бутко Т.С. с соавт., 2004; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2006).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существовании выраженных различий в заболеваемости СД I типа в детской популяции во всех странах мира (Дедов И.И. с соавт., 2003; Петерко-ва В.А. с соавт., 2004).

Рост заболеваемости СД определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры СД I типа у детей, в том числе и в России.

В среднем в Российской Федерации распространенность СД I типа составляет 56,52, заболеваемость - 9,61 на 100 000 детского населения с широким диапазоном названных показателей в разных регионах страны (Соломахина А.О. с соавт., 2004; Харламов С.А., 2004; Алла-бердина Д.У. с соавт., 2005).

Отличия связаны не только с различной степенью генетической предрасположенности в этнических группах, но и с факторами окружающей среды, соотношение влияния которых составляет примерно 30% и 70% соответственно. Остается неизученным механизм воздей-

ствия антропогенных загрязнителей на инициацию процесса в поджелудочной железе, приводящего к деструкции 6-клеток и сахарному диабету (Дедов И.И. с соавт., 2003).

Крайне недостаточно научных исследований, посвященных влиянию на заболеваемость СД I типа у детей и подростков различных объектов биосферы, подверженных антропогенному загрязнению (Абусуев С.А. с соавт., 1996). Практически отсутствуют работы, подтверждающие причинно-следственную связь между заболеваемостью СД I типа и факторами внешней среды.

Значимость изучаемой проблемы определяется высокой распространенностью СД среди детей и подростков Краснодарского края с тенденцией к росту заболеваемости.

В Краснодарском крае имеются уникальные природные ресурсы, позволяющие развивать на его территории санаторно-курортную реабилитацию многих хронических заболеваний у детей и взрослых. В то же время Кубань является важным агроиндустриальным регионом юга России с высокотехнологичным сельскохозяйственным сектором и развитой промышленностью. Это неизбежно влечет за собой загрязнение среды проживания населения отходами предприятий и пестицидами, используемыми в земледелии, которые влияют на заболеваемость детского населения по всем основным классам болезней, в том числе и на СД I типа.

В доступной литературе нам встретились лишь единичные работы, направленные на научное обоснование методов профилактики, терапии, реабилитации и организации медицинского наблюдения за детьми и подростками с СД 1типа на территориях, подверженных влиянию высоких уровней загрязнения окружающей среды (Яновская Э.Ю., 2003).

Проведение клинико-эпидемиологических исследований СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края необходимо для планирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, оказания специализированной помощи, определения необходимого количества лечебных средств.

Все вышесказанное определило выбор темы и послужило предметом настоящего исследования.

Цель исследования - выявить влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические особенности СД I типа у детей и подростков и разработать научно обоснованную программу их реабилитации в санаторно-курортных условиях.

1. Изучить экологическое состояние территорий Краснодарского края на современном этапе.

2. Выявить количественную зависимость между уровнями загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости и распространенности СД 1типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края.

3. Изучить распространенность и структуру поздних осложнений СД I типа у детей и подростков в зависимости от экологических условий проживания по результатам регистра и проведенного скрининга.

4. Установить особенности метаболической компенсации СД I типа у детей разного возраста, пола, давности заболевания и экологических условий проживания.

5. Разработать программу реабилитации детей и подростков с СД I типа в санаторно-курортных условиях с использованием наряду с базисной терапией бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, антиоксидантов, энтеросорбентов.

Научная новизна исследования

Впервые проведен мониторинг и изучены эпидемиологические показатели СД I типа (распространенность, заболеваемость, смертность) среди детского и подросткового населения Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания по данным регистра края.

Впервые изучена распространенность и структура осложнений СД I типа в детской и подростковой популяции края на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды по данным регистра края и результатам скрининговых исследований.

Впервые изучено комбинированное влияние антропогенных и геохимических факторов риска на инициацию аутоиммунного процесса в поджелудочной железе, приводящего к СД I типа у детей и подростков в районах экологического неблагополучия.

Впервые выявлена зависимость степени метаболической компенсации СД I типа от воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды с учетом пола пациентов, возраста дебюта заболевания.

Впервые разработана комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД I типа, включающая рациональное использование режимов инсулинотерапии и физических нагрузок, диетического питания, методов самоконтроля и психологической коррекции, бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, энтеросорбентов, антиоксидантов.

Практическая значимость исследовании

Полученные новые данные позволили объективно оценить распространенность и заболеваемость СД 1типа у детей и подростков Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания.

Показано, что уровень СД I типа у детского и подросткового населения может быть использован в качестве индикатора экологического неблагополучия региона.

Установлено усугубляющее влияние высоких уровней антропогенного загрязнения на клиническое течение СД, степень его метаболической компенсации, наличие поздних осложнений у детей и подростков.

Предложенная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков, больных СД I типа, из экологически неблагоприятных регионов является эффективной формой профилактики осложнений и инвалидизации подрастающего поколения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В Краснодарском крае за период с 2000 г. по 2007 г. отмечался рост распространенности и заболеваемости СД 1типа среди детей и подростков.

2. Влияние высоких уровней антропогенного загрязнения окружающей среды инициирует реализацию генетической предрасположенности к СД 1типа у подрастающего поколения и обусловливает значительную распространенность заболевания на территориях, подверженных техногенным влияниям.

3. Распространенность и структура поздних осложнений СД 1типа, степень метаболической компенсации заболевания у детей и подростков зависит от давности заболевания, пола, возраста больных и уровня загрязнения окружающей среды.

4. Разработанная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД 1типа позволяет улучшить функционирование всех видов обмена в организме, предотвратить прогрессирование осложнений.

Практическое использование результатов исследования

Итоговые результаты диссертационного исследования и разработанные практические рекомендации внедрены и используются в лечебной практике врачей-педиатров, детских эндокринологов МУЗ «Детская городская больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, эндокринологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» и соматического отделения МУЗ «Детская городская больница №1» г.Краснодара. Они используются в учебном процессе кафедр педиатрии № 1, педиатрии № 2, педиатрии с курсом неонатоло-

гии ФПК и 1ТПС Кубанского го государственного медицинского университета, кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 с курсом анестезиологии и реанимации Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные аспекты и положения работы опубликованы в 16 научных статьях, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Материалы исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные научно-практические вопросы педиатрии» (Краснодар, 1995), на III Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста» (Краснодар, 2000), на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии» (Краснодар, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции по детской эндокринологии «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005).

Апробация диссертации проведена на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200702809.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного стандартного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Работа иллюстрирована 33 рисунками, 19 таблицами, 2 приложениями. Список использованной литературы содержит 218 источников, в том числе 100 иностранных авторов.

Объем и методы исследования. Работа выполнена на базе эндокринологического отделения детской краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - д.м.н. Е.И. Клещенко) и кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (зав. кафедрой -д.м.н., профессор Н.А. Федько).

Методология исследования основана на международных принципах организации и проведения медико-экологических исследований. Работа выполнена на модели Краснодарского края и структурно состояла из трех этапов.

На первом этапе в соответствии с поставленными задачами в работе проанализированы эпидемиологические показатели СД 1типа (распространенность, заболеваемость, смертность) у детей и подростков с учетом экологического состояния среды проживания с 2000 г. по 2007 г. Для мониторинга этих показателей использовались данные регистра СД в крае, официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений (ф. № 12). Среднегодовая численность детского и подросткового населения определялась в соответствии со сведениями территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю с учетом результатов «Всероссийской переписи населения».

Всего было проанализировано 4730 случаев СД I типа у детей и 2174 случая подростков за восемь лет. Из них, девочек было 3901 (56,5%), мальчиков - 3073 (44,5%).

Первую группу исследований составили показатели 460 случаев СД 1типа у детей и 220 случаев подростков, проживающих в 15 районах края, относящихся к территориям с экологически благоприятным состоянием.

Вторую группу исследований образовали показатели 1592 случаев СД I типа у детей и 545 случаев у подростков го 17 районов края, входящих в состав территорий с экологически неблагоприятным состоянием.

Третью группу исследований составили показатели 2678 случаев СД 1типа у детей и 1409 случаев у подростков, проживающих на 15 территориях края с экологически неблагоприятным состоянием.

Полное клинико-лабораторное исследование проведено у 666 пациентов, мониторинг частоты поздних осложнений и уровня метаболической компенсации 117 больных с СД 1типа в условиях эндокринологического стационара в течение 2003-2007 гг.

На втором этапе работы (2007 г.) контрольное эпидемиологическое (скрининговое) исследование осуществлялось в экспедиционных условиях специализированной медицинской бригадой в составе узких специалистов, врача-лаборанта и лично автора. Контролю были подвергнуты 612 детей и 330 подростков с СДI типа. Из них, детей в возрасте от 0 до 4 лет было 112 (12,0%), от 5 до 9 лет - 199 (21,1%), от 10 до 14 лет -301 (31,9%), от 15 до 17 лет - 330 (35,0%) пациентов.

На третьем этапе исследования проводилась разработка и апробация комплексной программы реабилитации в санатории «Надежда» 115 детей с СД I типа, приезжающих на курорт Анапа из экологически неблагоприятных районов проживания.

Для анализа тренда показателей заболеваемости рассчитывались абсолютный прирост/убыль, темп роста/снижения, темп прироста. Для корректного сравнения заболеваемости учитывались стандартизованные коэффициенты заболеваемости методом прямой стандартизации, при которой заболеваемость рассматривалась для стандартной детской популяции, где подгруппы детей (0-4, 5-9, 10-14, 15-17 лет) распределен в равном процентном соотношении по возрасту и полу (Европейский стандарт возрастного распределения населения).

Для изучения дальнейшего прогнозирования динамики эпидемиологических показателей у детей и подростков с СД I типа использовались уравнения линейной, экспоненциальной и степенной регрессий.

Эпидемиологический анализ территориальной распространенности и заболеваемости СД I типа у детей и подростков проводился во взаимосвязи с уровнем загрязнения окружающей среды, который оценивался по способу, предложенному В.А. Шашель с соавт. (2000). Он позволяет рассчитать комплексную антропогенную нагрузку для каждого района Краснодарского края. Оценить по ней уровень загрязнения окружающей среды и определить экологическое состояние территорий по интегральному индексу экологического загрязнения.

В экологической характеристике учитывались масса техногенных выбросов в атмосферный воздух территорий от стационарных источников, количество пестицидов, внесенных в почву и количество загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы.

Наличие в сыворотке крови пестицидов и их метаболитов изучали методом газовой хроматографии, тяжелых металлов - атомно-абсорбционной спектрометрии в федеральном государственном учреждении «Центр лабораторно-аналитического контроля и экологического мониторинга Министерства природных ресурсов РФ по Краснодарскому краю» (руководитель Л.В. Тарасова).

При изучении эпидемиологии СД 1типа использовали методы клинической, аналитической и статистической эпидемиологии.

Применяли также метод компьютерного медико-экологического картографирования, позволивший представить эпидемиологические и экологические признаки в виде математической модели распространения признака. Использовались следующие модели карт: эколого-эпидемиологические; карты, определяющие частоту встречаемости СД 1типа в пределах картируемой территории и карты множественной корреляции, определяющие наличие высокого уровня связи развития СД I типа с характеристиками воздействия внешнесредовых факторов.

Лабораторные методы диагностики включали исследования:

- показателей углеводного обмена - гликемии (глюкозооксидаз-ный метод, тест-наборы фирмы «Human», Германия) и глюкозурии, гликированного гемоглобина HbAl (тест-наборы «Glycochemoglobin HbAl-test» фирмы «Human», Германия) и HbAlC (тест-наборы «WycoCard» фирмы «AXIS-SHIELD», Норвегия);

- параметров липидного обмена - кетонурии (тест-полоски «KetoPHAN» фирмы «LACHEMA», Чехия), холестерина, й-липо-протеинов, триглицеридов;

- функционального состояния печени (с определением активности АЛТ, ACT, тимоловой пробы, общего белка и белковых фракций, билирубина и его фракций в крови общепринятыми методами) и почек (по уровню креатинина, мочевины, наличию микроальбуминурии и протеинурии).

Скрининг на диабетическую ретинопатию (классификация Kohner Е. и Porta М., 1992) и катаракту включал консультацию офтальмолога с проведением прямой офтальмоскопии, определением остроты зрения, биомикроскопии сред глаза в щелевой лампе.

Обследование на диабетическую нефропатию (классификация Mogensen С. et al., 1984) заключалась в определении скорости клубочко-вой фильтрации по пробе Реберга, микроальбуминурии полуколичественным или количественным методом (тест-полоски «MICRAL-TEST» фирмы «Хоффман Ла Рош», Швейцария или тест-наборы «WycoCard», «U-Albumin» (>)HpMbi«AXIS-SHIELD», Норвегия), мониторинге АД.

Скрининг на диабетическую периферическую полинейропатию (классификация Clarke С., 1979) включал учет клинической симптоматики, исследование вибрационной (градуированный камертон), тактильной (с помощью монофиламента), температурной, болевой чувствительности, консультацию невролога с оценкой моторных и сенсорных нарушений периферических нервов, данных стимуляционной электромиографии.

Диагноз ограниченной подвижности суставов (хайропатия) выставлялся в соответствии с системой Cave F. и Roberts S. (1936) (цит. по: (Дедов И.И. с соавт., 2002)), основанной на методе нейтрального нуля, где анатомическое положение выпрямленной конечности фиксируется как 0°. Документируют процесс путем отпечатывания на бумаге кистей, смазанных типографской краской.

Диабетическая кардиопатия устанавливалась на основании изменений, обнаруживаемых с помощью клинического осмогра и данных электрокардиографии.

Обследование и реабилитация больных с СДI типа проводились с соблюдением принципов биомедицинской этики на основе информированного добровольного согласия.

После сбора, проверки, группировки полученных данных была сформирована база данных и проведена статистическая обработка материала. Использовались параметрические методы (среднее значение, асимметрия, эксцесс, ошибка среднего, максимальное и минимальное значения, сравнение средних при равных дисперсиях с вычислением критерия Стьюдента, дисперсионный анализ, регрессионный и корреляционный методы). Программное обеспечение Microsoft Excel и Foxgraph, Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследований в результате 8-летнего экологического мониторинга состояния окружающей среды и показателей заболеваемости детей и подростков установлены особенности экологической обстановки в Краснодарском крае, к которым относятся значительные загрязнения атмосферного воздуха, сельскохозяйственных угодий, природных водоемов сточными водами.

Для доказательства количественного влияния антропогенных загрязнителей на заболеваемость детей и подростков СД I типа были построены математические модели с вычислением коэффициента детерминации (R2), отражающего доли влияния каждого загрязняющего фактора.

Определено, что доля влияния неблагоприятных факторов внешней среды на эпидемиологические показатели СД I типа увеличивается по мере нарастания экологической нагрузки. На экологически благоприятных территориях заболеваемость СД I типа оказывается зависимой от экологических факторов в 5,75% случаев, на экологически условно благоприятных - в 18,80% случаев, на экологически неблагоприятных -в 31,50% случаев (табл. 1).

Доли влияния антропогенных загрязнителей на заболеваемость детей СДI типа в зависимости от экологического состояния окружающей среды (%)

Коэффициент детерминации (112)

Антропогенные загрязнители среды Общая заболеваемость Эндокринологическая заболевае- Заболеваемость СД I типа

Экологически благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 13,65 7,44 1.00

Внесенные в почву пестициды 4,90 -3,02 -3,05

Загрязненные сточные воды -1,95 2,20 1,70

Множественный коэффициент детерминации Я2 20,50 12,66 5,75

Экологически условно благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 15,98 9,48 2,94

Внесенные в почву пестициды 12,54 -7,20 -10,12

Загрязненные сточные воды -1,80 2,52 5,74

Множественный коэффициент детерминации Л2 30,32 19,20 18,80

Экологически неблагоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 26,59 15,93 3,48

Внесенные в почву пестициды 20,28 16,10 -21,90

Загрязненные сточные воды -2,30 -5,37 6,12

Множественный коэффициент детерминации Л2 49,17 37,40 31,50

Примечание: для стандартизованных коэффициентов дискриминантной функции учитываются только абсолютные значения показателя. Знаки «+» или «-» не принимаются во внимание.

Результаты табл. 1 свидетельствуют о возросшем вкладе пестицид-ных нагрузок на детский организм на территориях с высоким уровнем антропогенного влияния в 7,18 раза, что, вероятно, обусловливает экологически зависимое повреждение эндокринной функции поджелудочной железы с инициацией развития СД I типа в 21,90% случаев.

Доля чрезмерно загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы края, увеличивает свое влияние на возникновения СД I типа на экологически неблагоприятных территориях края в 3,6 раза и инициирует его развитие в 6,12% случаев.

Из большого количества внешних загрязнителей окружающей среды патогенетически значимыми в формировании СД I типа у детей и подро-

I стков в условиях Краснодарского края являются оксиды серы, углерода, I меди, полициклические ароматические углеводороды, пестициды, азотные удобрения, хлор- и фосфорорганические вещества, попадающие в ' организм детей через дыхательные пути, воду и продукты питания.

Изучение основных эпидемиологических показателей СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края по данным регистра за период 2000-2007 гг. выявило значительный рост | распространенности у детей с 59,68±1,20 случаев в 2000 г. до 79,69±1,90 случаев в 2007 г. при средних значениях 67,75±2.90 случаев на 100 000 детского населения и у подростков - с 79,30±1,64 случаев в 2000 г. до 125,33±3,24 случаев в 2007 г. при средних величинах 110,78±3,21 случаев на ¡00 000 подросткового населения (рис. 1).

----Степенной (Подростковое население)

. Экспоненциальный (Подростковое население)

-Линейный (Детское население)

----Степенной (детское население)

. Экспоненциальный (Детское население)

Рис. 1. Динамика распространенности СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края за период 2000 -2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

Прогнозируемая распространенность СД I типа у детей составит 85,40 случаев, у подростков - до 133,14 на 100 000 соответствующего населения к 2015 году.

Заболеваемость детей СД Í типа также возрастает. В 2000 г. среднегодовой уровень у детей составлял 7,28±2,03 случаев и возрос к 2007 г. до 13,15 случаев на 100 000 детского населения при средних

значениях 9,75±1,95 случаев. У подростков сохранилась та же закономерность: уровень заболеваемости составил у них в 2000 г. 13,28±1,70 случаев, в 2007 г. - 21,28 при среднем значении 16,30±1,05 случаев на 100 000 подросткового населения (рис. 2). Прогнозируемая заболеваемость СД 1типа у детей составит 17,24 случая, у подростков - 21,20 случая на 100 000 соответствующего населения к 2015 году.

25,00 23,00 -21,00 19,00 17,00 -15,00 -13,00 11,00 9,00 -7,00 -5,00

у = 1,0414х + 11,631 у = 12,222х019а2 У = 11,891е°0в«» № = 0,433 К2 =0,3119 № = 0,4001

Детское население подгост^оере население Линеиныи_(Подростковое население)

— ----Степенной (Подростковое население)

. - - Экспоненциальный (Подростковое население)

-Линейный Шзтское население)

---- — Стеленной (Детское население)

. ^(споненциапьный (Детское население)

Рис. 2. Динамика заболеваемости СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

За указанный период в Краснодарском крае отмечены 17 случаев смерти детей (10 чел.) и подростков (7 чел.), больных СД I типа. Средние показатели смертности составляли у детей 0,13±005 на 100 000 детского населения, у подростков - 0,33±0,07 случаев на 100 000 подросткового населения.

Для изучения повозрастной заболеваемости и распространенности СД I типа среди детей они были разделены по возрасту на 4 группы: 0-4, 5-9, 10-14, 15-17 лет, что позволяет унифицировать и сравнивать динамику показателей.

Распространенность и заболеваемость СД I типа у детей в возрасте 0-4 года были наименьшими и составили 36,64±2,15 и 5,58±0,09 случаев на 100 000 детского населения.

Анализ тренда заболеваемости у детей младшего возраста показал, что данная возрастная категория больных имеет самый высокий темп прироста на низкой значимости 1% прироста (0,04). У детей в возрасте 5-9 и 10-14 лет темп роста и темп прироста заболеваемости был ниже и соответствовал 92,87% и 5,37% для младших школьников и 95,87% и 8,37% для среднего школьного возраста. Однако «стои-j мость» 1% прироста была более высокой (по 0,08). В группе подростков (15-17 лет) за анализируемый период времени показатели распро-J страненности и заболеваемости были наибольшими - 110,78±3,15 и 16,30±0,81 на 100 000 подросткового населения соответственно. Повышение уровня заболеваемости происходило за счет высокого темпа роста (107,62%) и темпа прироста (10,32%) при наибольшем значении 1% прироста, равном 0,13. Проблема роста заболеваемости СД I типа среди детей младшего и подросткового возраста всегда привлекает к себе внимание в связи с трудностями в достижении компенсации заболевания у этой категории больных (Андрианова E.H. с соавт., 2006; Болотская Л.Л с соавт., 2006).

Детальный анализ заболеваемости среди мальчиков и девочек края свидетельствует о более высокой заболеваемости девочек (10,82±0,08 случая) в сравнении с мальчиками (8,72±0,03 случая) на 100 000 детского населения во всех возрастных группах (рис. 3).

Заболеваемость Число впервые

3 мальчики ^«лу«1" девочки ■■"■^"■»мальчики ■■ д девочки * - достоверность ме>еду мальчиками и девочками (р < 0,05)

Рис. 3. Заболеваемость СД1 типа среди детей и подростков

Краснодарского края в зависимости от пола и возраста за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

При анализе влияния факторов окружающей среды на эпидемиологические характеристики СД установлена достоверно значимая зависимость распространенности и заболеваемости СД I типа среди детей и подростков от уровня загрязнения окружающей среды (рис. 4).

! 1Дети ШВШШП одростки ■■■ * Д ети ——JJ— Подростки

* - достоверность м еждутерриториям и с раэл ичным экологическим состоянием (р < 0,05)

Распрострам! 180 160 140

Э к алогически благоприятное состояние территорий

Экологически условно Экологически

благоприятное состояние небл агоприятное состояние территорий территорий

Рис. 4. Распространенность и заболеваемость СД I типа детей и подростков Краснодарского края в зависимости от экологического состояния территорий за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

Наиболее высокие уровни распространенности и заболеваемости СД 1 типа регистрировались у детей из экологически неблагоприятных территорий проживания в крае (98,42±1,25 и 12,86±0,64 на 100 000 детского населения) в сравнении с экологически благоприятными территориями (30,90±0,60 и 4,12±0,09 на 100 000 детского населения).

Анализ распространенности и заболеваемости СД 1 типа у подростков выявил те же закономерности, но с наиболее высокими показателями. Полученные результаты дискриминантного анализа о влиянии загрязняющих факторов среды на показатели СД 1 типа у больных Краснодарского края.

Анализ степени компенсации углеводного обмена у больных СД I типа проводился по результатам краевого регистра и скрининговых исследований. На момент обследования (регистр) среди пациентов с длительностью СД до 5 лет стабильное течение заболевания с устойчивой компенсацией отмечено в 62,80% случаев (HbAlc =6,60±0,10%). В остальных случаях (37,20%) наблюдался неудовлетворительный метаболический контроль (HbAlc = 1 !,3±0,21%), что можно объяснить на-

рушением врачебных рекомендаций и плохим самоконтролем заболевания. За 5 лет наблюдения уровень HbAlc, несмотря на лечение и новый образ жизни, ежегодно увеличивался в среднем с 8,60±0,69% в 2000 г. до 9,15±0,89% (р<0,05) в 2007 г., что свидетельствует о негативном влиянии временного фактора на компенсацию заболевания. Состояние субкомпенсации углеводного обмена поддерживалось в течение 5 лет у детей в возрасте 0-4 года (НЬА1С 8,26±0,51% - 8,48±0,б1%) и 5-9 лет (НЬА1С 8,45±0,60% - 8,50±0,69%), что объясняется социальной адаптацией детей, соблюдением диеты и контролем родителей.

У детей среднего и старшего школьного возраста к концу наблюдения имело место состояние декомпенсации у большинства больных: у детей 10-14 лет уровень HbAlc соответствовал 9,42±0,79%, у подростков - 9,80±0,85%. Причинами указанного состояния являлись возрастные и психологические особенности пубертатного периода жизни, недостаточный уровень знаний различных вопросов собственного заболевания, а также низкий материальный уровень значительной части семей.

Фактор экологического неблагополучия накладывал свой отпечаток на уровень метаболической компенсации СД 1типа. Пациенты, испытывающие низкие уровни загрязнения окружающей среды, имели незначительные нарушения в углеводном обмене (HbAlc -7,58±0,30%) в сравнении с больными СД из условно благоприятных районов (НЬА1С = 8,19±0,22%) и неблагоприятных территорий проживания (HbAlc = Ю,13±0,75%).

На втором этапе работы при проведении скрининговых исследований метаболического контроля СД 1типа в районах Краснодарского края была выявлена разница среднего уровня HbAlc в обследуемой популяции детей и подростков, который составил 10,87±0,25%, что в 1,3 раза было выше результатов HbAlc по данным регистра. Среди больных в возрасте до 14 лет уровень HbAlc был достоверно ниже в сравнении с подростками (9,50±0,12% и 12,24±0,30% соответственно, р < 0,01).

Детей, которые на момент проведения скрининга находились в состоянии компенсации углеводного обмена, было достоверно больше, чем подростков (25,0% и 13,8% соответственно). Состояние субкомпенсации СД 1типа имели 26,3% детей и 19,1% подростков. Подавляющее большинство пациентов (48,7% детей и 67,1% подростков) на момент обследования имели уровень HbAlc > превышающий 9,0%.

Учитывая имеющиеся различия качества компенсации углеводного обмена проводился анализ среднего уровня HbAlc среди обследуемых детей и подростков в зависимости от возраста и длительности СД I типа (рис. 5), а также от экологического состояния территорий проживания больных детей (рис. 6).

Длительность СД Iтипа оменееблет аб-Элет и 10-14 лет оболее15лет

* - достоверность между возрастом и длительностью СД (типа (р < 0,05)

Рис. 5. Средний уровень НЬА1с в зависимости от возраста детского и подросткового населения и длительности СД ! типа по данным скрининга. НЬА ¡с, %

Благоприятное Условно Неблагоприятное

состояниетерриторий благоприятное состояние территорий

проживания состояние территорий проживания проживания

* - достоверность HbAlc на территориях

с различным экологическим состоянием (р < 0,05)

Рис. б. Средний уровень HbAlc у детей и подростков с СД] типа в зависимости экологического состояния территорий по данным скрининга.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о существовании зависимости уровня HbAic от длительности СДI типа, возраста детей и уровня антропогенного загрязнения. А именно, средний уровень HbAlc у детей в возрасте до 4 лет соответствовал 6,94±0,39% у пациентов 5-9 лет различия уровня HbAlc от длительности заболевания были несущественными. У больных 10-14 лет средний уровень HbAlc достоверно возрастал по мере увеличения длительности заболевания с 7,55±0,33% до 10,45±0,32%. У подростков уровень НЬА1С зависел от длительности СД I типа. У детей и подростков, больных СД I типа, испытывающих при проживании низкие уровни антропогенного загрязнения, средний уровень НЬА1С составил 6,98±0,33% против 8,00±0,35% у детей из районов со средним уровнем загрязнения и 9,84±0,49% у детей из районов с высоким уровнем экологического воздействия.

Профилактика и эффективное лечение осложнений СД возможны при условии их раннего выявления. Специфические диабетические осложнения диагностированы у 55,6% детей и подростков по данным регистра, что в 1,43 раза ниже результатов, полученных при проведении скрининговых исследований (79,9%). Частота осложнений нарастает с увеличением длительности заболевания СД.

Отмечено достоверное различие в частоте специфических осложнений СД I типа в зависимости от возраста пациентов: у подростков 15-17 лет она в 1,4 раза превышает показатели у детей до 15-летнего возраста. В определенной мере это связано с разной длительностью заболевания.

Немаловажное значение имеет степень метаболического контроля. Средний уровень HbAlc у подростков достоверно выше (9,82±0,28%), чем у детей 0-14 лет (7,75±0,33%, р < 0,001).

Сравнительный анализ частоты диабетических осложнений выявил их различную структуру в зависимости от возраста. У детей чаще встречаются диабетическая ретинопатия (23,68%), диабетическая неф-ропатия (13,88%) при более низких значениях других осложнений. У детей подросткового возраста среди осложнений СД I типа преобладают диабетическая кардиопатия (23,03%), хайропатия (21,21%), диабетическая периферическая полинейропатия (12,42%).

Выявлена зависимость частоты осложнений СД I типа от степени метаболического контроля заболевания. В группе пациентов с удовлетворительной компенсацией углеводного обмена показатель частоты осложнений соответствовал 2 8,8± 1,12% на 100 обследованных, с неудовлетворительной компенсацией - 82,7±3,40% (р < 0,001), что подчеркивает важность поддержания метаболического контроля на опти-

мальном уровне в целях профилактики осложненного течения СД. Также заслуживает внимания установленная связь частоты диабетических осложнений с экологическим состоянием региона.

Пациенты, проживающие на экологически благоприятных территориях имеют осложнения в 21,2±0,71% случаев в сравнении с детьми из условно благоприятных (32,8±1,10%) и неблагоприятных (46,0± 1,22%) соответственно.

На третьем этапе исследований детей, больных СД I типа, направляли в санаторий «Надежда» курорта Анапа для проведения реабилитации, эффективность которой оценивали по разработанным критериям.

Особая роль в восстановительном лечении детей с СД 1 типа из районов экологического неблагополучия принадлежит санаторно-курортной реабилитации. В результате курортной терапии значительно улучшается клиническое состояние больных детей, улучшаются измененные показатели углеводного и липидного обменов, приближаются к нормальному функционированию пораженные органы и системы.

Наибольший эффект комплексной программы реабилитации достигается на курорте с использованием адекватных режимов инсулинотерапии, лечебного питания, психологических методик, дозированной физической нагрузки, бальнеологических и грязевых воздействий, энтеросорбции.

Эффективность санаторно-курортного лечения детей и подростков с СД I типа, особенно приезжающих в санаторий из регионов экологического благополучия, на курорте Анапа составила 93,2%, без улучшения - 6,8% больных. Ухудшений отмечено не было.

1. Краснодарский край относится к регионам со сложной экологической обстановкой. Из 47 административных территорий края экологически благоприятное состояние внешней среды с низкими уровнями загрязнения имеет место в 15 районах, экологически условно благоприятное состояние окружающей среды со средними уровнями антропогенной нагрузки - в 17 районах, экологически неблагоприятное состояние среды обитания с высокими уровнями загрязнения - в 15 районах.

2. Эпидемиологическими особенностями СД I типа среди подрастающего поколения Краснодарского края по данным регистра являются их высокие показатели, а именно: распространенность - 67,75±2,90 у детей и 110,78±3,21 у подростков, заболеваемость - 9,75±1,95 у детей и 16,30 у подростков, смертность - 0,13±0,05 у детей и 0,33±0,07 у подростков на 100 тыс. соответствующего населения. Математическое

моделирование прогноза распространенности СД I типа показало существенную и достоверную тенденцию к росту до 85,40 случаев СД на 100 ООО детского населения и до 123,14 случаев СД на 100 тыс. подросткового населения к 2015 году.

3. Обращаемость детского и подросткового населения в лечебно-профилактические учреждения края по поводу СД I типа количественно связана с экологическим состоянием территорий их проживания: в районах с неблагоприятной экологической обстановкой обращаемость детей и подростков в 2,8-3,2 раза выше, чем в экологически благоприятных районах.

4. Частота специфических диабетических осложнений в крае у детей и подростков по данным регистра (55,6%) ниже в сравнении с результатами, полученными при проведении скрининговых исследований (79,9%).

5. У детей, больных СД I типа, чаще встречаются диабетическая ретинопатия (23,68%), диабетическая нефропатия (13,88%), в то время как у подростков преобладают диабетическая кардиопатия (23,03%), хайропатия (21,21%), нейропатия (12,42%). Пациенты, проживающие в экологически благоприятных районах, имеют осложнения в 21,2% случаев в сравнении с детьми из условно благоприятных и неблагоприятных регионов (32,8% и 46,0% соответственно).

6. Качество метаболической компенсации СД 1типа по данным проведенного скрининга свидетельствует об его ухудшении с увеличением возраста больных: у детей уровень HbAlC составляет 8,86%±1,84, у подростков - Ю,32±0,25 (р < 0,01). Оптимальные показатели углеводного обмена характерны для больных с длительностью заболевания менее 5 лет и испытывающих при проживании низкие уровни антропогенного загрязнения (HbAlC - 6,98%±0,33). По мере нарастания длительности СД I типа и антропогенных нагрузок на детей степень компенсации углеводного обмена снижается до средних уровней HbAlC - 9,84%±0,49 на загрязненных территориях.

7. Эффективность разработанной комплексной программы реабилитации детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, с использованием оптимальных режимов инсулинотерапии, диетического питания, дозированных физических нагрузок, психотерапии, бальнео- и грязелечения, энтеросорбции составляет в санаторно-курортных условиях курорта Анапа 93,7%.

1. Выявленные региональные закономерности при мониторинге основных эпидемиологических показателей СД 1типа и их прогноз необходимо учитывать при организации медицинского обеспечения детей и подростков.

2. Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих СД I типа у близких родственников, следует относить в группу «повышенного риска» развития СД.

3. С целью выявления фактической распространенности частоты и структуры осложнений СД 1типа рекомендуется ежегодно проводить контрольные эпидемиологические (скрининговые) исследования в регионах Краснодарского края для улучшения эффективности лечебно-профилактической помощи больным СД.

4. Направлять ежегодно на санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных СД I типа, для профилактики осложнений и про-грессирования заболевания, используя для оценки успешности лечебно-оздоровительных мероприятий разработанные критерии эффективности.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Черняк, И.Ю. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета I типа у детей в Российской Федерации (предварительные данные) / И.Ю. Черняк, Л.Н. Щербачева, Т.Л. Кураева, Т.Ю. Ширяева, А.О. Емельянов, В.А. Петеркова // Сахарный диабет. 2004. №3. С.2-6.

2. Черняк, И.Ю. Анализ заболеваемости сахарным диабетом I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель // Сахарный диабет. 2007. №2. С.67-69.

3. Черняк, И.Ю. Профилактика осложнений сахарного диабета у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода // Матер. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С.629.

4. Черняк, И.Ю. Диагностика и профилактика поздних осложнений у детей, больных сахарным диабетом / И.Ю. Черняк, Г.В. Науменко И.И. Штода // Сб. науч. работ «185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского». - Краснодар, 2001. С.187.

5. Черняк, И.Ю. Выявление диабетической полинейропатии у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода // Сб.

матер. Всерое. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. С.228.

6. Черняк, И.Ю. Осложнения сахарного диабета I типа в зависимости от длительности заболевания / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, В.Н. Машненкова, И.М. Головенко, И.И. Штода // Здоровье матери и ребенка: Сб. матер. Всерос. науч-практ. конф. -Краснодар, 2004. С.23-24.

7. Черняк, И.Ю. Новые возможности компенсации сахарного диабета I типа у детей // Успехи современного естествознания / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода, И.А. Луговая, И.А. Жданова // Матер, науч. сессии, посвящ. 85-летию Кубанского государственного медицинского университета. - Краснодар, 2005. №10. Прил. №1. С.140-141.

8. Черняк, И.Ю. Эпидемиология сахарного диабета I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода, Т.Е. Привалова // Достижения науки - в практику детского эндокринолога: Матер. III Всерос. науч.-практ. конф.-М., 2005. С.66.

9. Черняк, И.Ю. Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей Краснодарского края с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Матер. V всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. С.96.

10. Черняк, И.Ю. Экология и инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) у детей и подростков Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Матер. V всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. С.245.

И. Черняк, И.Ю. Использование индексного метода для оценки экологических условий проживания детей / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель, Л.М. Лопатина // Медико-экологические и социально-экономические проблемы, пути их решения: Сб. матер. III международ. постоянно действующий конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006. С.129-130.

12. Черняк, И.Ю. Усовершенствование комплексного лечения детей с сахарным диабетом инсулинозависимым / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель, Г.В. Науменко, И.М. Головенко // Мама, роди меня здоровым: Матер, науч.-практ. конф.- Ростов-на-Дону, 2006. С.81-82.

13. Черняк, И.Ю. Психологические аспекты сахарного диабета I -липа у детей и подростков / И.Ю. Черняк, А.М.Кондратьева,

H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода // Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, Краснодар, 2007. С.102-103.

14. Черняк, И.Ю. Сахарный диабет I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А.Шашель // Экология и здоровье // Проблемы и перспективы социально-экологической реабилитации территорий, профилактики заболеваемости и устойчивого развития: Матер, второй всерос. науч.-практ. конф. - Вологда, 2007. С.284-287.

15. Черняк, И.Ю. Динамика заболеваемости сахарным диабетом типа I у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сб. матер, науч.-практ. конф. педиатров России, М., 2007. С. 178.

16. Черняк, И.Ю. Мониторинг заболеваемости сахарным диабетом I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, A.M. Кондратьева, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода, В.А. Шашель // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. VII Российского конгр. - М., 2008. С.546.

АД - артериальное давление

сд - сахарный диабет

НЬА1С - гликозирированный гемоглобин

ЧЕРНЯК Ирина Юрьевна

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 29.04.09. Подписано в печать 29.04.09. Формат 60x84 '/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1991. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.