Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ИСТОМИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИЕЙ У БОЛЬНЫХ С РИНОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Ломиворотов Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Новокузнецкий филиал Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится «» 2005г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан « ж»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.062.03 доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на широкое применение современных методов общего обезболивания в различных областях хирургии, вопросы обезболивания в оперативной оториноларингологии далеки от полного разрешения (Коломенский Е.Е. с соавт., 2002).

Особенно актуальным выглядит совершенствование вариантов общего обезболивания в ринохирургии с целью максимального соответствия существующим требованиям компонентности анестезии в виде: устранения болевых ощущений, обеспечения высокой степени гипорефлексии, проходимости дыхательных путей, профилактики и коррекции расстройств гомеостаза на всех этапах операции (Горобец Е.С., Куйян С.М., 1998).

Основной особенностью ринохирургических операций является выраженная кровоточивость операционного поля с отсутствием надежных методов хирургического гемостаза, в связи с чем необходимо предпринимать меры для уменьшения кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного поля и повышению безопасности ринохирургического вмешательства (Литвиненко С.Н., Тимошенко A.JI., 1998; Захарова Г.П., Юрченко Л.В., 2000).

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р.И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечно-сосудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Современное анестезиологическое пособие не препятствует запуску и прогрессированию патологических каскадов медиаторов SIRS (операция - вторая "волна" SIRS) (Гурьянов В.А., 2003). Более того, есть данные об активации провоспалительного цитокинового каскада за счет собственно анестезии (Brand J.M. et al, 1997; Larsen В. et al, 1998) и экспериментально созданной гипотонии (Heesen М. et al, 1995; Piper S.N. et al, 2000).

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* 3 БИБЛИОТЕКА C.ntnp4ypr

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А.А., 1989; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; УаквИ Т.Ь., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции, в качестве компонента анестезиологического пособия, может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

В современной литературе практически отсутствуют сведения об особенностях стресс-ответа организма в условиях управляемой гипотонии, недостаточно решена проблема мониторинга жизненно-важных функций организма, в частности, церебральной оксигенации, при анестезиологическом обеспечении с применением управляемой гипотонии.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение, обоснование и разработку методики стресс-протекции с управляемой гипотонией при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии, и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у больных на этапах анестезии при ринохирургических операциях с использованием управляемой гипотонии изолированно и с дополнительной стресс-протекцией.

2. Изучить адекватность анестезии и выраженность ранних реакций иммунной системы на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-а) плазмы крови на этапах анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в выделенных группах больных.

3. Исследовать состояние церебральной оксигенации на этапах анестезии в условиях управляемой гипотонии с использованием метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированной методики анестезии в сравнении с традиционной управляемой гипотонией у больных при ринохирургических операциях.

5. На основе полученных результатов разработать методику анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии со стресс-протекторной защитой клофелином и даларгином.

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии Показано ингибирующее влияние стресс-протекции на провоспалительное звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Научно обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанная методика анестезии, в сравнении с традиционной управляемой гипотонией, позволила улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалительного ответа на уровне цитокинов.

2 Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах ринохирургических операций.

3. Метод билатеральной церебральной оксиметрии является адекватным способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного статуса головного мозга, позволяющим предотвратить гипоперфузионные осложнения при осуществлении управляемой гипотонии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница».

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004); заседании Проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 1 в центральной печати.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении всех наблюдаемых в работе больных.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и лечения

Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, основанным на анализе информации, полученной при изучении изменений центральной гемодинамики, церебральной оксигенации, стрессорного и иммунного ответа организма на этапах ринохирургических операций у 103 больных с хирургическими заболеваниями носа и околоносовых пазух. В зависимости от вида анестезиологического обеспечения больные были разделены на две группы

Первая (группа сравнения) состояла из больных, которым выполнялись ринохирургические операции, анестезиологическое обеспечение осуществлялось с соблюдением концепции ТВА на основе кетамина и НЛА (фентанил, дроперидол) в условиях ИВЛ в сочетании с управляемой гипотонией нитроглицерином (п=50).

Вторая (основная группа наблюдений) - больные, которым анестезиологическое обеспечение осуществлялось с соблюдением требований концепции ТВА на основе кетамина и НЛА в условиях ИВЛ на фоне управляемой гипотонии нитроглицерином, с дополнительной стресс-протекцией сочетанием клофелина и даларгина (п=53).

Характеристика больных по полу представлена в таблице 1. Из обследованных больных было 47 женщин (45,6%) и 56 мужчин (54,4%).

Распределение больных в группах по полу

Пол Группа сравнения Основная группа Всего

Женщины 22(44%) 25(47,2%) 47(45,6%)

Мужчины 28(56%) 28(52,8%) 56(54,4%)

Всего 50(100%) 53(100%) 103(100%)

Характеристика больных по возрасту представлена в таблице 2, из которой следует, что преобладали больные в возрасте от 21 до 50 лет.

Таблица 2 (к стр.7)

Распределение больных в группах по возрасту

Возраст Группа сравнения Основная группа Всего

До 20 8(16%) 4(7,6%) 12(11,6%)

21-30 17(34%) 13(24,5%) 30(29,1%)

31-40 9(18%) 12(22,6%) 21(20,4%)

41-50 11(22%) 10(18,9%) 21(20,4%)

51-60 3(6%) 12(22,6%) 15(14,6%)

Старше 60 2(4%) 2(3,8%) 4(3,9%)

Всего 50 (100%) 53(100%) 103(100%)

Сопутствующая патология выявлена у 42 пациентов (40,7%), из них -гипертоническая болезнь 1-2 стадий - 19 человек (18,4%), бронхиальная астма - 18 человек (17,5%), ожирение 2-3 стадий - 15 человек (14,6%), хронический бронхит -12 человек (11,6%), поливалентная аллергия - 10 человек (9,7%), хронические заболевания ЖКТ - 8 человек (7,8%), сахарный диабет 2 типа - 6 человек (5,8%). Сочетанная сопутствующая патология наблюдалась у 26 пациентов (25,2%). Распределение больных с сопутствующей патологией по сравниваемым группам было сопоставимым.

Все больные оперированы в плановом порядке после проведения соответствующей предоперационной подготовки и обследования по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, мочевина, билирубин, электролиты крови), ЭКГ, рентгенография легких.

В таблице 3 представлено распределение больных по характеру ринохирургического вмешательства. Среди ринохирургических операций преобладали эндоскопические полисинусотомии (44,7%) и подслизистые резекции носовой перегородки.

Хирургические вмешательства выполнялись в положении больного на спине, с приподнятым на 30° головным концом операционного стола.

Таблица 3 (к стр.8)

Распределение больных в группах по характеру выполненных операций

Операция Группа сравнения Основная группа Всего

Эндоскопическая полисинусотомия 17(34%) 29(54,7%) 46(44,7%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, вазотомия нижних носовых раковин 14(28%) 8(15,1%) 22(21,4%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, ринопластика закрытым доступом 13(26%) 8(15,1%) 21(20,4%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, вазотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа 3(6%) 3(5,7%) 6(5,8%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, ринопластика открытым доступом 1(2%) 3(5,7%) 4(3,9%)

Эндоскопическая пластика нижних носовых раковин 2(4%) * 2(1,9%)

Эндоскопическая дакриоцисториностомия 2(3,8%) 2(1,9%)

Всего 50(100%) 53(100%) 103(100%)

Непосредственная премедикация на операционном столе включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (1% - 1,0 мл), промедола (2% - 1 мл) и реланиума (0,5% - 2 мл). В основной группе в премедикацию дополнительно включался клофелин (1,4 мкг/кг) и даларгин (0,014 мг/кг). Для индукции применяли тиопентал натрия из расчета 5-7 мг/кг (400 - 500 мг). Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения листенона (2,0 мг/кг). Миорелаксация достигалась введением ардуана (0,04 мг/кг/час). ИВЛ осуществлялась воздушно-кислородной смесью с РЮг - 0,3-0,4. Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным введением кетамина (первая доза 1 мг/кг,

последующие - 0,5 мг/кг), фентанила (6-7 мкг/кг/час) и дроперидола (0,02 мг/кг) В основной группе интраоперационно вводился даларгин (0,057 мг/кг).

Управляемая гипотония осуществлялась нитроглицерином (перлинганит), вводимым внутривенно инфузоматом с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин При недостаточности эффекта каждые 2-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин Следует отметить, что минимальный уровень АД,, поддерживался не менее 80 мм рт ст, Инфузионная терапия осуществлялась изотоническим раствором NaCl или раствором Рингера - 10 мл/кг/час Экстубация выполнялась по достижении больным адекватного спонтанного дыхания, восстановлении мышечного тонуса, сознания, при стабильных показателях системной гемодинамики

Интраоперационный мониторинг осуществлялся аппаратом системы «Кармон -01» (Россия): ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация, тетраполярная реовазография по Тищенко М.И., 1973 г. с определением следующих показателей ЦТ- ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС).

Исследование центральной гемодинамики и уровня гликемии проводилось на четырех этапах всем больным' 1 - до операции, 2 - в начале операции, до начала инфузии нитроглицерина, 3 - минимальный уровень АД, 4 - конец операции, восстановление АД.

Для определения уровня глюкозы крови использовали глюкозооксидантный метод "Новоглюк" с набором реактивов "Бест" (Россия) при помощи аппарата PHOTOMETER 5010, Boehringer Mannheim Gmbh (Germany).

Церебральная оксиметрия осуществлялась билатеральным церебральным оксиметром «Somanetics, INVOS 4100» фирмы «Troy» (USA) в непрерывном режиме с отображением в виде индекса rS02 у пациентов, которым выполнялась эндоскопическая полисинусотомия. Показаниями для проведения данного вида мониторинга являлись: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни и бронхиальной астмы. По данным показателей церебральной оксигенации рассчитывались: коэффициент межполушарной ассиметрии (КА), равный отношению разности гЯОг обоих полушарий мозга к меньшему значению, выраженному в процентах, и индекс гемодинамического соответствия (ИГС), равный отношению rS02 к среднему АД (Таранова И.И. с соавт, 2003).

Определение уровня ФНО-а осуществлялось на трех этапах: 1 - до операции, 2 - конец операции, 3 - через 24 часа после окончания операции иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп ("Протеиновый контур", Санкт-Петербург, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании параметров ЦТ (таблица 4) в группе сравнения отмечены статистически недостоверные (р > 0,05) однонаправленные изменения средних величин параметров УО, МОК, УИ, СИ, ОПС при достоверном снижении (р < 0,05) АДз - на 13,3% на втором этапе исследования по сравнению с исходными данными. На 3 этапе отмечено достоверное возрастание величин МОК - на 20,7% и СИ - на 18,5%, при уменьшении ОПС - на 39,6% и продолжающемся достоверном снижении АДЧ - на 33,3%, АДп - на 28,8%, САД - на 31,4%, сопровождающимся резким учащением ЧСС - на 26,8% (р < 0,05). На 4 этапе средние показатели ЦТ имели тенденцию возврата к исходным, однако АД?, АДц САД оставались достоверно сниженными (на 15,8%, 3% и 8,8% соответственно), а ЧСС - учащенной - на 18,1% (р < 0,05). Данные изменения, по нашему мнению, объяснялись депрессивными эффектами препаратов для анестезии на 2 этапе исследования, а на третьем этапе -рефлекторной тахикардией и косвенным симпатомиметическим действием нитроглицерина.

В основной группе больных происходило умеренное угнетение системной гемодинамики на втором этапе исследования, выражающееся в достоверном снижении УО - на 14,4%, УИ - на 16,5%, АД8 - на 24,9%, АДп на 22,4% САД - на 23,9%, что на наш взгляд, было обусловлено влиянием препаратов для ТВА и стресс-протекции. На этапе минимального АД достоверно снижались показатели ОПС - на 34,3%, АД5, АДп, САД - на 37,9, 34,2 и 35,9% соответственно, что сопровождалось достоверным увеличением МОК - на 13,6% и СИ - на 13,1%, учащение ЧСС было умеренным - на 16,1% от исходного (р < 0,05). На четвертом этапе средние величины всех показателей имели тенденцию возврата к исходным, только показатели У О, У И, АД$, АДц САД оставались достоверно сниженными по сравнению с исходными, но выше, чем на 2 этапе исследования. В целом, отмечены незначительные изменения ЦГ обусловленные, по нашему мнению, стабилизирующим влиянием стресс- протекторов на системную гемодинамику.

Таблица 4 (к стр. 11)

Изменение основных показателей центральной гемодинамики в выделенных группах больных (М±т)

Показатели Этапы исследования

До премедикации Начало операции Минимальное АД Конец операции

Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа

УО (мл) 84,28+ 5,6 93,91± 3,13 73,6+ 5,6 80,42+ 3,93* 79,06+ 4,15 87,75± 2,26 76,31± 5,8 83,62± 2,99*

МОК (л/мин) 7,19+ 0 71 8,14± 0,38 7,53± 0,75 8,02± 0,55 9,06± 0,82* 9,42± 0,56* 7,48± 0,72 7 6± 0,48

УИ (мл/м2) 38,22+ 3,21 44,4+ 2,01 40,08+ 2,24 37,08+ 1,4* 34,73+ 2,22 41,3+ 2,02 34,18± 3,51 38,1 + 1,8*

СИ (л/мин«м2) 4,01+ 0,39 4,57± 0,22 4,17± 0,41 4,48± 0,24 4,92± 0,4* 5,26± 0,33* 4,43± 0,48 4,27± 0,3

ОПС (дин/см.с") 1615+ 220,4 1292± 138,6 1214± 109,9 1096,6 +230,1 975,9± 126,4* 848,6± 76,67* 1220± 106,6 1033,5 +62,53

АДк (мм рт ст ) 132,1 ±4,69 141,7± 4,06 114,54 +6,51* 106,36 ±4,11* 88,12+ 2,19* 87,75± 2,26* 111,2+ 3,39* 118,9+ 3,27*

АД, (мм рт CT ) 80,82+ 1,71 84,31± 1,71 70,0± 3,57* 65,45± 2,47* 56,76± 2,44* 55,56± 1,47* 78,42± 1,96* 75,75+ 1,71*

САД (мм рт ст ) 97,91+ 6,86 103,43 +3,34 84,83+ 6,45* 78,46± 2,61* 67,21± 6,29* 66,29+ 3,03* 89,34+ 5,03* 89,96± 3,94*

ЧСС (уд/мин) 79,12± 2,71 84,06+ 4,04 87,76+ 3,44 91,0+ 3,08 108,1± 3,89* 100,1± 3,14* 96,65+ 2,5* 92,8± 3,03

Sa02 (%) 96,88+ 1,01 96,67+ 0,89 98,71+ 0,56 98,62± 0,29 97,79+ 0,58 97,04+ 0,55 98,67± 0,29 98,87± 0,33

* -р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Для оценки влияния управляемой гипотонии на гемодинамику, мы проанализировали степень отклонения показателей ЦГ, на 2 этапе и сопоставили их с данными 3 этапа исследования. Так в группе сравнения, на этапе минимального АД по сравнению со 2 этапом снизились средние величины ОПС - на 19,6%, АДв на 23,1%, АДи - на 19%; САД - на 20,8% (р < 0,05), а МОК и ЧСС - резко возрастали на 16,9 и 18,9% соответственно (р < 0,05). В основной группе

достигались плавные изменения параметров ЦГ. Так, средние величины УО, УИ (р > 0,05), МОК и СИ (р < 0,05) умеренно возрастали - на 8,4, 10,3, 14,9 и 14,8% соответственно, при этом ОПС умеренно снижался - на 22,6% (р < 0,05). ЧСС возрастала незначительно - лишь на 10% (р < 0,05).

При сравнительном межгрупповом анализе нами были выявлены некоторые различия показателей ЦГ. Снижение средних показателей ЦГ на втором этапе исследования в основной группе больных обусловлено не столько влиянием препаратов для ТВА, как в группе сравнения, сколько симпатолитическими эффектами стресс-протекторов, в частности клофелина.

На третьем этапе исследования отмечены наиболее значимые различия между группами больных При закономерном снижении показателей ОПС, АДэ, АД0 САД (р < 0,05), и повышении МОК и СИ (р < 0,05), наблюдалась разнонаправленная динамика средних значений показателя УИ, который в основной группе был стабильным, а в группе сравнения недостоверно снижался (р > 0,05), и особенно ЧСС - в группе сравнения этот показатель возрос на 26,8% от исходного, а в основной группе - на 16,1% (р < 0,05), что вызвано, на наш взгляд, отрицательными эффектами управляемой гипотонии нитроглицерином на ЦГ больных группы сравнения с одной стороны, и стабилизирующим гемодинамическим влиянием клофелина и даларгина на больных основной группы, с другой.

На 4 этапе исследования изменения показателей ЦГ были схожими в обеих группах больных, но показатель ЧСС в группе сравнения оставался повышенным на 18,1%, что, с нашей точки зрения, обусловлено недостаточным уровнем анестезиологической защиты, симпатактивирующим эффектом операционного стресса и препаратов для анестезии. В основной группе больных эти изменения выражены значительно меньше, что свидетельствовало о более адекватной антистрессорной защите за счет применения в схеме анестезиологического пособия комбинации клофелина и даларгина.

Сравнительный межгрупповой анализ уровня глюкозы крови как маркера стресс-ответа организма на этапах ринохирургических вмешательств в выделенных группах больных показал однонаправленность изменений гликемии, однако их выраженность была различной. Происходило достоверное увеличение средних значений глюкозы крови на 3 и 4 этапах исследования в обеих группах, но средняя величина глюкозы и значения прироста в группе сравнения были больше: по сравнению со 2 этапом в группе сравнения на 28,1% (р < 0,05), в то время как в

основной группе больных имело лишь тенденцию к повышению - на 16,3% (р > 0,05), на наш взгляд, обусловлено дополнительной защитой, в виде стресс-протекции комбинацией клофелина и даларгина.

Сравнительный межгрупповой анализ средних величин уровней ФНО-а сыворотки крови проведен с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения, степени активации провоспалительного цитокинового каскада у больных в выделенных группах (рис. 1).

350 300 | 250 * 200 150 100

■ группа сравнения ■ основная группа

Рис. 1. Динамика уровней ФНО-а в выделенных группах больных Примечание: * -р < 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до операции, 2 - конец операции, 3 - через 24 часа после окончания операции

Следует отметить, что показатели ФНО-а были исходно высокими у большинства больных, что по нашему мнению, объяснялось наличием хронических очагов воспаления и предоперационным стрессом. В группе сравнения отмечалось недостоверное повышение уровня ФНО-а в конце операции - на 11,7%, и снижение через сутки после вмешательства - на 22,05% (р > 0,05). У 53,9% больных этой группы, показатель ФНО-а, на 3 этапе исследования превышал исходный, а вернулся к норме у 15,4 % пациентов, что свидетельствовало о негативном влиянии

хирургического вмешательства в условиях управляемой гипотонии на провоспалителышй ответ организма

В основной группе уровень ФНО-а снижался на 13% от исходного уже на втором этапе (р > 0,05), на 3 этапе (через 24 часа после окончания операции) снижение продолжилось и составило 44,8% от исходного (р < 0,05). Уровень ФНО-а оставался выше исходного лишь у 5,9% больных, а у 42% вернулся к норме, что, с нашей точки зрения, демонстрировало антистрессорное и иммунопротективное влияние комбинации клофелина и даларгина.

При анализе данных церебральной оксиметрии (таблица 5), на 2 этапе исследования отмечено однонаправленное с показателем САД снижение индекса гБОг на 12,9 % слева и на 8,6 % справа (р < 0,05), с уменьшением КА, но ИГС при этом возрастал на 15,8% (р > 0,05) На 3 этапе, несмотря на снижение САД, показатели церебральной оксигенации оставались на прежнем уровне, а ИГС возрастал на 32,9% от исходного (р < 0,05) На 4 этапе все показатели имели тенденцию к исходным: гё02 слева был ниже исходного лишь на 3,8%, справа - на 3,5%. ИГС был выше исходного на 6,1%, КА также возвращался к исходному. По сравнению с 3 этапом в конце операции САД возрастало на 28,3%, гБОг слева - на 9,8%, справа - на 6,5%, ИГС уменьшался на 20,1% (р < 0,05).

Динамика показателей церебральной оксигенации и артериального давления у

больных на фоне управляемой гипотонии (М±т)

Показатели Этапы исследования

До премедика-ции Начало операции Минимальное АД Конец операции

САД (мм ртст) 92,63±3,95 69,95±4,22* 60,49+4,63* 84,31+6,86

гёОз (%) слева 76,4±1,71 66,5±1,72* 66,3+1,42* 73,5±2,12

гёСЬ (%) справа 72,1+1,29 65,9+1,29* 65,1±1,82* 69,6±2,52

КА (%) 5,96+0,89 0,91+0,11 1,81±0,45 5,69±0,77

ИГС (у е) 0,82±0,03 I 0,95±0,02 1,09±0,02* 0,87+0,02

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствовали об удовлетворительных параметрах церебральной оксигенации у больных на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии (рис.2).

Примечание: * -р '' 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до операции, 2 - начало операции, 3 - минимальный уровень АД, 4 конец операции.

Таким образом, в результате выполненных исследований были установлены особенности сдвигов центральной гемодинамики, стресс-ответа организма и церебральной оксигенации у больных при проведении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии и ИВЛ, которые количественно и качественно отличались в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. Это позволило оптимизировать методику анестезиологического обеспечения данного вида операций путем дополнения стресс-протекцией клофелином и даларгином и улучшить качество анестезиологической защиты.

1. Включение комбинированной стресс-протекции в схему анестезиологического обеспечения у ринохирургических больных способствует повышению адаптивных реакций центральной гемодинамики в ответ на интраоперационную управляемую гипотонию нитроглицерином, что проявляется снижением опасных сдвигов показателей гемодинамики в основной группе больных (увеличение МОК на 13,6% - в группе сравнения на 20,7%; возрастание СИ на 13,1% - в группе сравнения на 18,5%; учащением ЧСС на 16,1% - в группе сравнения на 26,8%).

2. Метод анестезии на основе ТВ А на фоне управляемой гипотонии не вызывает блокаду стресс-активированного провоспалительного ответа во время ринохирургических операций Применение стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии обеспечивает более адекватную защиту организма больного при ринохирургических операциях, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей цитокинемии и гликемии в основной группе больных.

3. Использование метода билатеральной церебральной оксиметрии демонстрирует принципиальную возможность контроля церебральной оксигенации на этапах ринохирургических операций. Вычисление индекса гемодинамического соответствия позволяет количественно оценить состояние мозгового кровотока и его соответствие метаболическим потребностям головного мозга в период управляемой гипотонии при ринохирургических операциях.

4. При выполнении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии, включение в схему анестезиологического пособия стресс-протекции клофелином и даларгином позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и НЛА, обеспечить стабильность гемодинамических показателей и нейровегетативного статуса, о чем свидетельствуют менее резкие гемодинамические сдвиги и колебания уровней ФНО-а и глюкозы крови, показателей церебральной оксигенации.

5. Разработанная методика анестезиологического обеспечения ринохирургических операций, основанная на комбинированном применении клофелина и даларгина на этапах премедикации и поддержания анестезии на фоне управляемой гипотонии с мониторингом церебральной оксигенации позволяет повысить степень анестезиологической защиты, тем самым обеспечить более

высокую безопасность ее использования. Методика может быть рекомендована к широкому применению у больных с ринохирургической патологией.

1 Для улучшения качества анестезиологической защиты пациентов во время ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения стресс-протекцию клофелином в дозе 1,4 мкг/кг массы тела в составе премедикации и даларгином 0,072 мг/кг массы тела интраоперационно

2. Обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии считать мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, ЧСС и пульсоксиметрии.

3 При реализации метода управляемой гипотонии проводить билатеральную церебральную оксиметрию у больных с наличием сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета

4 Выполнение эндоскопических ринохирургических операций следует осуществлять на фоне ТВА с ИВЛ и управляемой гипотонии нитроглицерином до целевых значений АДб - 80 мм рт ст., но не более чем 45% от исходного.

5. Для оценки адекватности церебрального кровотока в ходе анестезиологического пособия проводить интраоперационный расчет индекса гемодинамического соответствия. Значения ИГС в пределах 0,5-1,1 у.е. свидетельствуют об адекватном мозговом кровотоке на снижение АД при управляемой гипотонии.

6. Прекращение введения нитроглицерина следует осуществлять заблаговременно (за 10-15 минут до окончания операции), с учетом пролонгированного гипотензивного эффекта препаратов для стресс-протекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Истомин А Н., Кохно В.Н., Струков С.Н., Шахтарин И.Ю. Гемодинамические эффекты стресс - протекторной анестезии с управляемой гипотонией при ЛОР - операциях // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике». - Новосибирск, 2003. - С.249-251. Доклад.

2 Истомин А Н., Кохно В Н., Цырендоржиев Д.Д. Изменения уровня ФНО-а при стресс - протекторной анестезии с управляемой гипотонией в ринохирургии // Материалы Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -Иркутск, 2004,- С. 114-115.

3. Истомин А.Н, Кохно В Н., Таранова И И. Билатеральная церебральная оксиметрия при анестезии с управляемой гипотонией в ринохирургии // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии»,- Новосибирск, 2005. - С.33.

АД - артериальное давление

АДп - диастолическое артериальное давление

АДК - систолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГС - индекс гемодинамического соответствия

КА - коэффициент межполушарной оксиметрии

МОК - минутный объем кровообращения

ОПС - общее периферическое сопротивление

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦТ - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

ЦО - церебральная оксиметрия

ЧСС - частота сердечных сокращений

Fi02 - содержание кислорода в дыхательной смеси

rS02 - церебральная оксигенация

Sa02 - степень насыщения гемоглобина кислородом

SIRS - синдром системного воспалительного ответа

Подписано к печати 25 03 2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер заказа 160 Типография ООО "Югус" г Новосибирск, ул Залесского, 4

РНБ Русский фонд

Оглавление диссертации Истомин, Алексей Николаевич :: 2005 :: Новосибирск

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТРЕБОВАНИЯХ К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ В РИНОХИРУРГИИ (ОБЗОР

1.1 . Стресс-протекция как компонент анестезиологического пособия в ринохнрургии.

1.1.1 Патофизиологические предпосылки применения клофелина при анестезиологическом обеспечении в ринохнрургии.

1.1.2 Реализация антистрессорных свойств даларгина в современной анестезиологии.

1.2. Управляемая гипотония: проблемы эффективности и безопасности.

1.3. Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов.

1.4. Церебральная оксиметрия как метод мониторинга оксигенации головного мозга в условиях гипотонии.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общая характеристика оперированных больных.

2.2. Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения.

2.3. Описание методов оценки центральной гемодинамики.

2.4. Лабораторные методы оценки стрессорных реакций организма.

2.5. Описание метода оценки церебральной оксигенации.

2.6. Статистические методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

РЕАКЦИЙ И СТРЕСС-ОТВЕТА ПРИ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИИ.

3.1. Результаты исследования центральной гемодинамики у больных группы сравнения

3.2. Результаты исследования центральной гемодинамики в основной группе больных

3.3. Сравнительный анализ сдвигов основных параметров ЦТ.

3.4. Результаты исследований динамики глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций у больных группы сравнения.

3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах ринохирургических операции у больных основной группы.

3.6. Сравнительный анализ сдвигов уровня глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций.

3.7. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения.

3.8. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы.

3.9. Сравнительный анализ сдвигов уровня ФНО-а в крови на этапах ринохирургических операций.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИИ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Истомин, Алексей Николаевич, автореферат

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р.И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечнососудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А.А., 1989; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Yaksh T.L., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции в качестве компонента анестезиологического пособия может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В.В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

Оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии. Показано ингибирующее влияние стресс-протекции на провоспалителыюе звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанный метод стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии позволил улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано. Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалителыюго ответа на уровне цитокинов.

2. Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах ринохирургических операций.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); Девятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004); расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎