Судебно-медицинские аспекты отравлений фенобарбиталом
библиографическое описание:Судебно-медицинские аспекты отравлений фенобарбиталом / Горская М.Н. — 1992.
код для вставки на форум:
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОТРАВЛЕНИЙ ФЕНОБАРБИТАЛОМ
АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.24 - судебная медицина
Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.
кандидат медицинских наук, доцент КРУТЬ М.И.
доктор медицинских наук, профессор В. В. ТОМИЛИН
доктор медицинских наук В. К. БОРОДАВКО
Санкт-Петербургский химико-фармацевтический институт.
Защита диссертации состоится " 11 " января 1992 г.
в " " часов на заседании специализированного Совета по присуждению ученых степеней по медико-биологическим специальностям Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова шифр Д 106.03.07 (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.
Ученый секретарь специализированного советадоктор медицинских наук, профессор ДЫСКИН Ефим Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В судебно-медицинской практике смертельные отравления лекарственными веществами занимает 3-5 места среди всех отравлений (П. И. Максимов, А.Ф.Дзержицкий, 1981; И.Р. Семенов с соавт., 1991) по регионам бывшего СССР. К смертельному исходу чаще приводят отравления производными барбитуровой кислоты, а также их сочетания с другими препаратами. Что касается отдельных представителей этой группы, то наиболее часто встречаются отравления фенобарбиталом (люминалом) (Е.Ю. Дедюева с соавт., 1990; D.J. Samer, 1981; С. Bismuth, с соавт. , 1985).
Судебно-медицинская диагностика отравлений снотворными препаратами представляет определенные трудности, так как часто отсутствуют данные об обстоятельствах отравления и клинической картине интоксикации, нет специфических морфологических признаков. Нет сведений о морфологических изменениях и их количественной оценки в случаях переживания после интоксикации.
Решающее диагностическое значение приобретает судебно-щщи-ческое исследование. Однако эксперты не располагают сведениями о содержании фенобарбитала и возможности его выявления в органах и тканях в разные сроки после отравления, особенно в случаях оказания специализированной медицинской помощи, нет единого мнения о возможности выявления фенобарбитала после однократного или курсового приема его в лечебных дозах, что весьма важно для судебно-медицинской диагностики.
Имеющиеся в литературе сведения о длительности сохранения барбитуратов в трупном материале малочисленны и противоречивы. Следует отметить, что ни в одном из изученных нами литературных источников не учитывались условия захоронения трупов или условия хранения органов, время года, не указано количественное содержание производных барбитуровой кислоты в органах.
Таким образом, все выше изложенное свидетельствует о той, что данная работа является весьма актуальной и имеет важное значение для теории и практики судебной медицины.
Целью работы явилась разработка новых судебно-медицинских критериев диагностики острых отравлений фенобарбиталом при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, погибших как на месте происшествия, так и через различные сроки в специализированном стационаре, а также при экспертизе эксгумированных трупов.
1) Изучение структуры и динамики отравлений производными барбитуровой кислоты и критериев, которыми пользуются практические эксперты для обоснования отравления производными барбитуровой кислоты;
2) судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших от отравления производными барбитуровой кислоты (фенобарбиталом), изучение морфологических изменений (макро- и микроскопических) и их количественная оценка;
3) определение возможности выявления фенобарбитала в тканях и органах после приема лечебной дозы;
4) определение выявляемости фенобарбитала в трупном материале в разные сроки после отравления в случаях оказания специализированной медицинской помощи;
5) изучение распределения фенобарбитала в различных органах и тканях в зависимости от сроков переживания после отравления;
6) решение вопроса о целесообразности судебно-химического исследования при различной давности отравления, о преимущественном исследовании тех или иных органов;
7) определение длительности сохранения фенобарбитала в случаях захоронения трупов.
Впервые дана комплексная оценка морфологических признаков и результатов судебно-химического исследования биологического материала при острых смертельных отравлениях фенобарбиталом. В результате выполнения работы получены новые данные: о распределении и выявлении фенобарбитала в органах при наступлении смерти на месте происшествия и в специализированном стационаре-, о выявлении фенобарбитала в органах после приема лечебной дозы; о длительности сохранения его в трупном материале.
Выявленные морфологические изменения могут быть использованы в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики отравлений производными барбитуровой кислоты как в случаях наступления смерти на месте происшествия, так и в специализированном стационаре в разные сроки после отравления.
Определены оптимальные сроки для проведения судебно-химического исследования и биологические объекты при экспертизе трупов людей, смерть которых наступила в разные сроки после отравления барбитуратами как на месте происшествия, так и в специализированном стационаре.
Разработана рациональная методика определения фенобарбитала в кости (удостоверение на рационализаторское предложение N1986/4 от 12.09.88 г.). Эти рекомендации внедрены в практику танатологического отделения судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга (справка: акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы N. 39(46) от 17.01.92г.) и в педагогический процесс кафедры судебной медицины Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П. Павлова (справка о внедрении результатов научно-исследовательской работы N 50 от 10.01. 92 г.)
Основные положения, выносимые на защиту
1) В качестве морфологических критериев диагностики отравлений производными барбитуровой кислоты, дополнительно к известным общеасфиктическим признакам, предлагаются следующие изменения: трофические поражения кожных покровов по типу буллезного дерматита, мелкоточечные кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, под эндокард левого желудочка сердца, в кожно-мышечный лоскут головы.
2) С удлинением сроков переживания потерпевших после отравления производными барбитуровой кислоты увеличивается объемная доля дистрофических изменений внутренних органов и воспалительных процессов в легких.
3) Выявление фенобарбитала в органах после приема лечебной дозы препарата.
4) Возможность судебно-химического обнаружения фенобарбитала в биологическом материале в поздние сроки (через 9 дней) после отравления.
5) Оптимальные сроки для судебно-химического исследования органов и тканей в зависимости от длительности переживания после отравления производными барбитуровой кислоты.
Основные положения диссертации доложены на 19-й научной конференции на иностранных языках аспирантов, интернов и студентов 1 Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова, апрель 1984 год; на совместной научно-практической конференции 2 танатологического отдела Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЭИЛ и кафедры судебной медицины 1 ЛМИ им. акад. И. И Павлова, сентябрь 1986, январь 1987 года; заседании химической секции Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов, февраль; 1987 года; на 3-й расширенной научно-практической конференции молодых специалистов Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленздравотдела, апрель 1987, май 1989 года; на 427, 435, 460, 466 заседаниях Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов, ноябрь 19S сентябрь 1987, октябрь 1989, март 1990, январь 1991 года.
По теме опубликовано 11 статей.
Диссертация изложена на 198 листах машинописи (из них текст на 110 страницах). В тексте 43 рисунка, 35 таблиц. Библиографический указатель содержит 81 работу отечественных и 58 работ зарубежных авторов. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Материал и методы исследования
Для реализации цели и задач работы проведен анализ 404 актов судебно-медицинского исследования трупов и 1613 медицинских карт стационарного больного при отравлениях производными барбитуровой кислоты, проведено судебно-медицинское исследование трупов людей, принявших фенобарбитал или смесь его с другими препаратами, проведены эксперименты на 250 белых крысах и кошках, проведено судебно-химическое исследование 1738 биологических объектов, изучено 917 срезов внутренних органов.
Трупы исследовали в Санкт-Петербургском межобластном центре по лечению острых отравлений и в городском судебно-медицинском морге. В 67 случаях смерть наступала в специализированном стационаре, где пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в 5-и случаях - на месте происшествия. Наблюдения были разделены на б групп в соответствии со сроками переживания после приема препарата: 1 группа - смерть на месте происшествия (5 набл.), 2 группа - смерть через 1-2 суток (10 набл.). 3 группа - через 3-4 суток (26 набл.), 4 группа - через 5-6 суток (16 набл.), 5 группа - через 7-9 суток (11 набл.), 6 группа - через 10 и более суток (4 набл.)
Из записей в медицинских документах следует, что в 13 наблюдениях пострадавшие принимали фенобарбитал (люминал), в б -другие производные барбитуровой кислоты, в 10 - смесь снотворных и транквилизаторов, в 10 - смесь снотворных, в 33 случаях отмечали прием "неизвестных таблеток". Количество принятого лекарства не отмечалось. В 58 случаях препараты принимали с суицидной целью, в 7 - причина неизвестна, несчастные случаи при самолечении отмечены в 4 случаях. Для получения наркотического эффекта принимали снотворное 2 пострадавших. В 1-м случае фенобарбитал принимался в лечебных дозах, смерть пострадавшей наступила во время эпилептического припадка от асфиксии.
На момент госпитализации все пострадавшие были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, без сознания, не реагировали на внешние раздражители; у 43 зрачки сужены, на свет не реагировали (31) или давали вялую реакцию С37). Кожные покровы бледные. Температура тела в 60 случаях снижена (менее 36 градусов). Пульс у 52 пострадавших учащен до 80 и выше в минуту. У всех ослабленное, жесткое дыхание. Независимо от сроков переживания потерпевших, клиницисты определяли токсическую миокардиодистрофию, энцефалопатию, острую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточности. На 2-3 день после поступления клинически и рентгенологически в 65 наблюдениях выявляли пневмонию. У 13 больных отмечались трофические расстройства в виде буллезного дерматита на коленных и локтевых суставах и некротического дерматомиозита, протекающих по типу быстроразвивающихся пролежней. У 29 - пролежни на крестце, ягодицах. 28 случаев осложнились геморрагическим циститом.
Клинический диагноз отравления с конкретизацией препарата ставился в 1-й день поступления на основании химико-токсикологического исследования крови (49) и мочи (61). В одном случае химико-токсикологическое исследование не проводилось. При проведении операции гемосорбции иди гемодиализа (39 случаев) повторно исследовали кровь на барбитураты, результаты исследований были положительны во всех случаях. В 7 случаях отравления барбитуратами сочетались с алкогольным опьянением. Концентрация этанола в крови не превышала 0,9%о, в моче - 1,3%о.
В качестве группы сравнения (контроль) для проведения стереологической морфометрии исследовано 10 трупов лиц, умерших от механической асфиксии. Экспериментальные исследования проводили на беспородных белых крысах массой от 100 до 250 г и беспородных кошках массой от 2 до б кг. Животным перорально вводили через зонд фенобарбитал, в виде чистого порошкообразного вещества, разведенного водой до кашицеобразной массы.
160 крысам вводили по 500 мг/кг массы животного (LD 50). Выживших животных забивали декапитацией через 1, 4, 7, 10 суток. Кусочки сердца, головного мозга, легких, печени, почек - брали для гистологического исследования. Химическому исследованию подвергались головной мозг, печень, почки, сердце, легкие, желудок с содержимым, кишечник, мышца.
Для изучения возможности выявления фенобарбитала в органа после приема лечебной дозы препарат вводили 60 крысам в дозе 7 мг/кг массы животного, что в перерасчете соответствует суточной дозе для человека. Животных забивали через 12 и 24 часа после затравки. Проводилось химическое исследование органов.
Для изучения возможности выявления фенобарбитала в биологических жидкостях после приема лечебной дозы исследовали мочу от 10 здоровых людей. Испытуемые однократно принимали минимальную лечебную (100 мг) и максимальную лечебную (200 мг) дозы (М.Д. Машковский, 1988). Исследования проводили через 10, 24 и 30 часов после приема препарата.
В 10 опытах крысам вводили суточную лечебную дозу фенобарбитала в течение 7 дней. На протяжении опыта животные содержались на обычном рационе. Через неделю животные забивались, органы их подвергали химическому исследованию.
Для изучения возможности выявления фенобарбитала в трупном материале после захоронения препарат вводили 54 кошкам в дозе из расчета 200 мг/кг массы животного. Через 1-3 суток все животные погибали. Трупы животных, завернутые в хлопчатобумажную ткань, закапывались на глубину не более 100 см в глинисто-песчаном грунте. При захоронении учитывалось и время года: осенне-зимний (ноябрь-март) и весенне-летний (май-сентябрь) периоды. Материал от трупов животных, эксгумированных через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 месяцев после смерти, подвергали химическому исследованию. Для исследования брали сохранившиеся органы (печень, почки, желудок, кишечник, сердце), мышцу или жировоск. В качестве контроля исследовали образцы ткани, в которую были завернуты трупы животных, и грунта из-под трупа животного.
Для выявления характера морфологических изменений сердца, головного мозга, печени, почки, легкого от трупов людей и экспериментальных животных срезы этих органов, окрашенные гематоксилин-эозином, а сердца и печени дополнительно - Суданом, исследовали при обычной светооптической микроскопии. Количественным методом стереологической морфометрии (Г.Г. Автандилов, 1980, 1990) объективно установили степень альтерации органов.
При исследовании биоматериала на наличие производных барбитуровой кислоты и, в частности фенобарбитала, использовали те же методы, что и в судебно-химическом отделении при исследовании экспертного материала. Изолирование производных барбитуровой кислоты проводилось абсолютным спиртом (рН-2) по методу Стаса-Отто ("Методические указания об определении производных барбитуровой кислоты при химико-токсикологических исследованиях", М., 1974) с последующим экстрагированием эфиром, качественным и количественным исследованием этих извлечений (Кокшарова, 1966; Г.Ф. Лозовая, 1969,1970; А. В. Белова, 1976; J.S. Oliver, 1984).
Полученные морфометрические и судебно-химические показатели обрабатывали табличным и графическим статистическими методами (Л. С. Каминский, 1964; 0. П. Минцер и др., 1986) на компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета ВАРИТАБ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ архивного материала судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга и межобластного центра по лечению острых отравлений показал, что число отравлений лекарственными средствами в г. Санкт-Петербурге в последние годы значительно увеличилось и в 1989 году несмертельные отравления лекарственными препаратами заняли 1 место, смертельные - 2-е место среди всех отравлений. Значительная часть потерпевших поступала в токсикологический центр по поводу отравления производными барбитуровой кислоты иди их смесью с другими препаратами. В половине всех смертельных отравлений лекарственными средствами также выявлены производные барбитуровой кислоты. Что касается отдельных представителей этой группы, то наиболее часто (70%) встречались отравления фенобарбиталом.
Отравления барбитуратами встречались чаше у женщин. Наибольшее число пострадавших в трудоспособном возрасте 21-40 лет. В основном лекарство принималось с целью самоубийства.
В случаях несмертельных отравлений производными барбитуровой кислоты значительная часть потерпевших поступала в стационар в удовлетворительном состоянии. Предъявляемые жалобы на сонливость и головокружение характерны не только для барбитуратов, но и для всех препаратов снотворного и седативного действия. Отравления барбитуратами имели сходную клиническую картину с клиникой отравлений лекарственными препаратами снотворного и седативного действия, зависящую лишь от тяжести отравления, но не от вида препарата.
Если при отравлениях легкой степени объективно состояние пострадавших оставалось, как правило, без изменений, то в случаях отравлений средней и тяжелой степени появлялась характерная симптоматика: больные заторможены, сознание спутанное или отсутствует. Зрачки чаше сужены. Пульс учащен до 80 и выше ударов в минуту. Температура тела низке 36 градусов. Осложнения со стороны дыхательной системы и почек появлялись, как правило, при тяжелых отравлениях. Это подтверждалось и лабораторными данными.
В подавляющем большинстве случаев (89%) клиницисты ставили диагноз отравления производными барбитуровой кислоты при положительном результате химико-токсикологического исследования крови или мочи пострадавших без конкретной идентификации барбитурата. Концентрация лекарства сильно варьировала (от следов до 8,2 мг%). Судя по данным медицинских документов тяжесть состояния пострадавших не всегда зависела от выявляемой концентрации препарата.
Анализ архива судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга показал, что смерть пострадавших от отравления производными барбитуровой кислоты наступала на месте происшествия (212) и в специализированном стационаре (192).
Если смерть пострадавших наступала на месте происшествия, в большинстве случаев в протоколах осмотра трупа Имелись предположения об отравлении. Сведения о клинической картине и обстоятельствах отравления, как правило, отсутствовали. При судебно-медицинском исследовании трупов эксперты определяли неспецифические признаки быстро наступившей смерти: интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах, полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких, мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом, висцеральной плеврой. В 12% случаев в желудке обнаруживали остатки лекарственных форм. В одной трети актов судебно-медицинского исследования трупов отмечены дистрофические изменения паренхиматозных органов. Единичные случаи осложнились пневмонией.
Судебно-медицинский диагноз ставился экспертами на основании результатов судебно-химического исследования органов с учетом морфологических изменений и предварительных сведений. 1 15,5% наблюдений диагноз отравления производными барбитуровой кислоты подтверждался результатами качественного выявления этих веществ. При количественном определении концентрация барбитурата составляла от 0,02 мг% до 960 мг%. Наибольшее содержание препарата определялось в содержимом желудка или в его стенке.
Как следует из архивного материала, при смерти в стационаре эксперты отмечали очаговые неинтенсивные трупные пятна, полнокровие внутренних органов, отек легких, головного мозга. В единичных случаях отмечались мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эпикардом и в слизистой оболочке желудка. Почти во всех случаях макро- и микроскопически определяли дистрофические изменения паренхиматозных органов, выявлялись патологические изменения органов дыхания (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Если смерть пострадавших наступала в первые 4 суток после поступления в стационар, судебно-медицинские эксперты направляли органы на судебно-химическое исследование (50% случаев), которое всегда было результативным. В остальных случаях судебно-медицинский диагноз отравления барбитуратами обосновывался клинической картиной интоксикации, результатами химико-токсикологического исследования крови и (или) мочи в стационаре с учетом морфологических изменений. В половине случаев производные барбитуровой кислоты определялись только качественным методом.
При судебно-медицинском исследовании 4 трупов лиц, смерть которых наступила от отравления фенобарбиталом на месте происшествия наряду с морфологическими изменениями, отмеченными при обработке архивного материала, мы выявили кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, в сосочки корня языка и в кожно-мышечный лоскут головы. Сходные морфологические изменения выявлены и при исследовании трупов экспериментальных животных.
У умерших от отравления производными барбитуровой кислоты в стационаре (67 случаев) были выявлены аналогичные морфологические изменения. Следует отметить, что в случаях отравления фенобарбиталом (20% наблюдений) при наружном исследовании обнаруживали характерные трофические изменения кожных покровов в виде буллезного дерматита; в 43% случаев - пролежни в области крестца и ягодиц. При внутреннем исследовании, наряду с выше описанными, были выявлены кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца. Следует отметить, что наиболее постоянно встречались кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок. При микроскопическом исследовании во всех наблюдениях выявили полнокровие сосудов исследованных органов, отек легких и головного мозга, белковую дистрофию кардиомиоцитов, гепатоцитов и эпителия почечных канальцев, дистрофические изменения нейронов и периваскулярные кровоизлияния в веществе головного мозга.
Морфометрическое исследование секционного и экспертного материалов показало, что во всех случаях отравления производными барбитуровой кислоты развивается белковая дистрофия миокарда, печени, почек и дистрофические изменения нейронов. Причем объемная доля пораженных клеток увеличивалась с удлинением сроков жизни пострадавших после отравления. Так, объемная доля белковой дистрофии у потерпевших, находившихся после отравления в условиях специализированного стационара, увеличилась: в мио де с 34% при смерти в первые сутки до 45% - через 10 суток печени соответственно с 24% до 42%; в почке - с 24% до 41%, количество "клеток-теней", свидетельствующих о дистрофических изменениях нейронов, увеличилось с 0,23% до 12%.
При исследовании экспериментального материала получены более выраженные дистрофические изменения внутренних органов.
Почти во всех случаях была выявлена незначительно выраженная жировая дистрофия миокарда и печени. По мере увеличения сроков переживания после отравления, начиная л 3-7-х суток, с мечено уменьшение объемной доли пораженных кардиомиоцитов и гепатоцитов как на экспертном, так и на экспериментальном материале. Подобная обратимость процесса связана, по-видимому, с отсутствием глубоких нарушений жирового обмена в клетках.
При анализе актов судебно-медицинского исследования трупе установлено, что судебно-медицинские эксперты нередко (12% экспертиз) ставят диагноз отравления и обосновывают причину смерти результатами качественного обнаружения производных барбитурово; кислоты в органах, а иногда только в биологических жидкостях.
В результате экспериментальных исследований было установлено, что после однократного введения фенобарбитала в дозе 7 мг/кг, соответствующей суточной лечебной дозе для человека, препарат не удалось выявить ни в одном из органов даже в ближайшие 12 часов после введения. При скармливании животным фенобарбитала в той же дозе в течение недели обнаружены следовые концентрации препарата в органах качественным методом тонкослойной хроматографии. Наиболее результативным было исследование желудка с содержимым, кишечника с содержимым (фенобарбитал обнаруживали во всех опытах), печени (фенобарбитал обнаруживали в половине опытов).
При исследовании мочи здоровых людей после однократного приема максимальной лечебной дозы фенобарбитала (0,2 г) препарат обнаруживали качественным методом тонкослойной хроматографии в течение 24 часов. После приема минимальной лечебной дозы (0,1 г) результаты исследований были положительными в течение 10 часов. Концентрацию препарата не удалось определить ни в одном из опытов.
При судебно-химическом исследовании органов от трупа женщины (наблюдение N117), погибшей от асфиксии во время эпилептического припадка (она при жизни принимала фенобарбитал в качестве противосудорожного препарата) следы препарата обнаружены в стенке желудка, тонкой кишке, печени и почке.
Химическое исследование экспертного и экспериментального материалов показало, что в случаях смерти людей от отравления барбитуратами на месте происшествия или гибели животных в течение суток после введения фенобарбитала препарат постоянно выявлялся в желудке, печени, почке. Не во всех случаях выявлялся препарат при исследовании тонкой кишки, головного мозга и крови, еще реже - сердца и легкого. Наивысшая концентрация барбитуратов определялась в почке, желудке, печени и тонкой кишке. В случаях наступления смерти пострадавших через 1-2 суток после отравления в условиях оказания специализированной медицинской помощи производные барбитуровой кислоты во всех исследуемых биологических объектах, за исключением толстой кишки и мышцы, выявлялись почти с одинаковой частотой. Самая высокая концентрация барбитуратов определялась в желудке, почке, печени.
Подобные результаты получены и в эксперименте на животных, за исключением случаев исследования скелетной мышцы. В опытах на крысах через 1-3 суток после затравки фенобарбитал выявлялся в мышце во всех случаях.
При исследовании трупов лиц, смерть которых наступила от отравления производными барбитуровой кислоты через 3-4 суток после госпитализации в условиях оказания специализированной медицинской помощи, препарат выявляли во всех органах и тканях, даже в скелетной мышце и толстой кишке. Наиболее часто результаты как качественного, так и количественного определений барбитурата были положительными при исследовании печени, почек, головного мозга, желудка и тонкой кишки.
Подобные результаты получены и в эксперименте на животных. В случаях наступления смерти в специализированном стационаре через 5-9 суток после отравления также сохраняется возможность выявить производные барбитуровой кислоты. При наступлении смерти в эти сроки нам не удалось выявить барбитураты лишь в 5-и из 27 экспертиз ни в одном из 11-и исследуемых объектов. Наиболее часто препарат выявлялся в печени, головном мозге, тонкой кишке, почке, желудке и скелетной мышце.
При наступлении смерти через 10 и более суток после отравления в условиях оказания специализированной медицинской помощи производные барбитуровой кислоты не удалось выявить ни в одном из объектов 4-х проведенных экспертиз.
На экспертном материале нам не удалось выявить зависимости концентрации лекарственного вещества в органах и тканях от длительности переживания потерпевших после отравления. Так, например, в случае смерти на месте происшествия женщины, 32 лет, без проведения каких-либо лечебных манипуляций (наблюдение N122) в желудке фенобарбитал выявили в концентрации 2,64 мг%, в печени 2,7 мг%. В то же время, у погибшей женщины, 57 лет, (наблюдение N72) на 8-е сутки после госпитализации по поводу отравления, в условиях применения интенсивной дезинтоксикационной терапии, препарат обнаружен в желудке в концентрации 2,46 мг%, в почке -3,31 мг%.
На экспериментальном материале отмечено наглядное снижение концентрации фенобарбитала в органах с увеличением продолжительности жизни. Через сутки после отравления в большинстве случаев препарат выявлялся количественным методом во всех органах. Через трое суток концентрация препарата определялась лишь в единичных случаях, в основном в желудке, кишечнике, печени и легком, и была в 20-50 раз меньшей, чем через сутки после отравления. Через 5 и 7 суток препарат определялся, в основном, качественным методом только в единичных случаях и не во всех биологических объектах. При изучении архивного материала нами отмечены случаи повторных химико-токсикологических исследований с целью определения в крови барбитуратов для контроля за эффективностью лечения (операции гемосорбции). Результаты подобных исследований были положительными на 3-10 сутки. В некоторых случаях (наблюдения N67, 90) после повторного исследования на 4 сутки после госпитализации, в условиях интенсивной дезинтоксикационной терапии, концентрация фенобарбитала была большей, чем при первичном химико-токсикологическом исследовании.
При судебно-химическом исследовании в ряде случаев в крови также определялась концентрация фенобарбитала большая, чем при химико-токсикологическом исследовании на момент госпитализации. Например, при госпитализации концентрация фенобарбитала в KPOI потерпевшей (наблюдение N33) составила 1,8 мг%. Смерть больной наступила через 3 суток. При судебно-химическом исследовании концентрация фенобарбитала в крови составила 2,98 мг%.
Такие результаты встречались в случаях наступления смерти от отравления фенобарбиталом через 1-4 суток.
Изучение сохраняемости производных барбитуровой кислоты (на примере фенобарбитала) мы провели на трупах экспериментальны: животных (кошек) с учетом длительности нахождения трупов в земле в зависимости от времени года.
Экспериментальные исследования показали, что -при судебно- химическом исследовании материала от эксгумированных трупов животных фенобарбитал дольше всего сохранялся в желудке и кишечнике. Идентифицировать препарат в этих органах можно через 6 месяцев после захоронения трупов животных в весенне-летний период и через 7 месяцев - в осенне-зимний.
Трупы животных, захороненные в глинисто-песчаном грунте подвергались сапонификации. В весенне-летний период образование жировоска наблюдали через 4 месяца после захоронения; в осенне-зимний - через 5 месяцев. Дольше всего и независимо от времени года оставались неизмененными желудок и кишечник. Качественными методами исследования удавалось определить препарат во всех сохранившихся органах независимо от длительности нахождения трупов в земле. Концентрация фенобарбитала в органах с увеличением времени захоронения снижалась. В весенне-летний период количественное содержание препарата можно было определить в органах через 3 месяца, а в осенне-зимний - через 5 месяцев.
При судебно-химическом исследовании жировоска положительные результаты качественного исследования получены в отдельных опытах через 8 и 9 месяцев в весенне-летний и осенне-зимний периоды соответственно.
1. Среди интоксикаций отдельными лекарственными препаратами к смертельному исходу наиболее часто приводят отравления производными барбитуровой кислоты (как правило, фенобарбиталом) или их смесью с другими препаратами. По Санкт-Петербургу эти случаи занимают 1 место.
2. При судебно-медицинской диагностике отравлений производными барбитуровой кислоты, наряду с известными обще асфиксическими признаками, следует учитывать трофические поражения кожных покровов по типу буллезного дерматита и мелкоточечные кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, под эндокард левого желудочка сердца, в кожно-мышечный лоскут голова.
3. Во всех случаях отравлений производными барбитуровой кислоты выявляются паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек, дистрофические изменения нейронов. С удлинением сроков жизни пострадавших объемная доля дистрофических изменений увеличивается: в миокарде с 34% в первые .сутки до 45% на 10-е сутки; в печени соответственно - с 24% до 42%, в почке - с 24% до 41%, нейронов - с 0,23% до 12%; быстро (на 2-3-и сутки) развиваются воспалительные осложнения со стороны дыхательной системы.
4. После однократного приема здоровыми людьми суточной лечебной дозы фенобарбитала препарат выявляли в моче качественным методом в течение 24 часов.В органах экспериментальных животных фенобарбитал определи качественным методом после скармливания его в течение недели в дозе, соответствующей лечебной дозе для человека. Наибольшую вероятность обнаружения лечебной дозы препарата наблюдали при исследовании желудка, кишечника (Р-1), печени и почек (0,8).
5. В случаях наступления смерти на месте происшествия, также в 1-2-е сутки после госпитализации в стационар по поводу отравления производными барбитуровой кислоты, положительный результат наиболее часто получается при судебно-химическом исследовании желудка с содержимым (Р- 1-0,8), тонкой кишки, печени, почки (Р - 1-0,7), реже - головного мозга (Р- 0,8-0,6) и крови (Р- 0,6-0,5). При поздних сроках наступления смерти (до 9 суток) в специализированном стационаре от отравления производными барбитуровой кислоты препарат чаше обнаруживается при судебно-химическом исследовании печени, головного мозга, тонкой кишки (Р- 0,6), реже - почки, желудка (Р- 0,55), скелетной мышцы, сердца (Р-0,45).
6. С увеличением продолжительности жизни после отравления достоверное снижение концентрации фенобарбитала выявлялось только при исследовании органов экспериментальных животных.
7. При судебно-химическом исследовании материала от эксгумированных трупов животных фенобарбитал можно обнаружить в с( ранившихся органах через 6 месяцев после захоронения в весенне-летний период и через 7 месяцев после захоронения в осенне-зимний период.
Работы, опубликованные по теме:
1. Клинические и экспертные аспекты отравлений снотворными и психотропными препаратами// Проблемы фармакологической реляции патологических процессов/ Сб. под ред. Э. Э. Зваргау. - изд. 1 ЛМИ.- 1986.- С.27-29.
2. Клинико-морфологические сопоставления при отравлении снотворными и психотропными веществами. - М., 1987. - 9с. - Деп. ВНИИМИ МЗ СССР 22.12.87г., N Д-14670. (Совместно с Семеновым И. В., Крутем М.И.).
3. О выявляемости производных 1,4бензодиазепина и барбитуровой кислоты в биологическом материале в разные сроки поел отравления. - М.. 1987. - 10с. - Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР 22.12.87г. N Д-14675. (Совместно с Крутем М.И.).
4. О возможности выявления фенобарбитала в биологическое материале при экспериментальных исследованиях. - Ы., 1988. - 6с. - Деп. в ВИНИТИ 27.10.88г., N 7720-BS8.
5. Острые отравления детей и подростков лекарственными веществами снотворного действия// Актуальные вопросы суд.-мед. экспертизы детей/ Сб. науч. тр. под ред. Г. П. Тимченко, Р.Л. Шпова. - Л., 1989. - С. 48-51. (Совместно с Зарафьянц Г.Е., Крутем М.И.).
6. О сохраняемости производных барбитуровой кислоты и 1,4бензодиазепина в трупном материале// Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины/ Сб. науч. тр. под ред. В.Л Попова, И.В. Семенова - Л., 1989. - С. 24-27. (Совместно с Крутем М.И.). 7. Анализ острых смертельных отравлений лекарственными препаратами// Опыт работы суд.-мед. службы Ленинграда: Материалы н. -пр. конф., посвященной 70-летит организации Бюро суд. -мед. экс. Л-да. - Вып. 4. - Л., 1989.- С. 90-92. (Совместно с Зарафьянц Г. Н , Крутем М.И.).
8. Динамика смертельных отравлений лекарственными препаратами// 1 съезд судебных медиков КССР: Тез. докл. - Чимкент, 20. 09. 89г. -С. 114-115. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М.И.).
9. Морфофункциональные изменения внутренних органов при отравлениях лекарственными препаратами снотворного действия// Актуальные проблемы суд. -мед. токсикологии/ Под ред. Н.А. Яицко В. Л. Попова.- Л., 1991.- С. 11-13. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М. И.).
10. Судебно-медицинское значение морфологических данных диагностике смертельных отравлений лекарственными веществам Актуальные проблемы суд. -мед. токсикологии/ Под ред. Н.А. Яицкого, В.Л. Попова- Л., 1991.- С. 14-16. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М. И. , Семеновым И.В.).
11. Сопоставление морфологических признаков при смерти отравлений лекарственными препаратами, этанолом и ишемическая болезни сердца// Судебная медицина и экология/ Под ред. В.Л. Попова. - Л., 1991.- С. 21-24. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М.И.).