Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослей
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослей
На правах рукописи
Степанян Манук Акопович
Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослей
14.00.27 — хирургия 14.00.21 — стоматология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете и в Институте физиологии природных адаптации УрО РАН.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
кандидат медицинских наук, доцент B. П. Рехачев
Ведущая организация: Московский государственный медико-стомато-
Защита состоится «Л5
» ср-^^угСЫ-^с^ 2004 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета К208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Северного государственного медицинского университета
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Острые гнойные воспалительные заболевания (ОГВЗ) челюстно-лице-вой области (ЧЛО) продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваний ЧЛО у детей, несмотря на повсеместно проводимые оздоровительные и профилактические мероприятия. Среди детей с ОГВЗ 50 — 55% нуждаются в стационарном лечении (Бажанов Н. Н. и соавт., 1989; Нурман-ганов С. Б., 1989,1990; Соловьев М. М., Большаков О. П., 2001; Супиев Т. Г., 2001 г Рогинский В. В. и соавт., 2002).
Увеличение числа больных с ОГВЗ обусловлено ростом количества осложнений кариеса, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры, повышением уровня иммунодефицитных состояний и другими причинами (Биберман Я. М. и соавт., 1985; Робустова Т. Г. и соавт., 1991; Ушаков Р. В. и соавт, 1991, 1993, 1999; Хазанова В. В. и соавт., 1994; Бажанов Н. Н. и соавт., 1996,2002; Удалыюва Н. А., 1999; Балин В. Н. и соавт, 2001).
В настоящее время выработана четкая тактика в лечении больных с ОГВЗ, в которой ведущая роль принадлежит активному хирургическому вмешательству с последующим рациональным ведением гнойной раны, направленным на оптимизацию ее заживления с учетом фаз раневого процесса и рациональной антибиотикотерапией (Костюченок Б. М., Карлов В. А., 1990; Кулешов С. Е. и соавт., 1992; Светухин А. М., 1993; Адамян А. А. и соавт, 1998; Глянцев С. П., 2000; Шаргородский А. Г., 2001; Агапов В. С. и соавт, 2001).
Комплекс дискомфортных климатических факторов Севера (дефицит тепла и света, резко выраженный фотопериодизм, напряженный иономаг-нитный режим, неблагоприятная экологическая обстановка) способствует торможению возрастного развития иммунной системы у детей и формированию вторичных иммунодефицитных состояний. В свою очередь, дефекты иммунной защиты обусловливают снижение активности регенерации, затяжное течение раневого процесса и способствуют развитию гнойных осложнений (Добродеева Л. К., 1988; 2001; ДюжиковаЕ. М., 1994; Кузнецова В. М., 1995; Щеголева Л. С, 1996; ГореньковаА. В., 1999).
Недостаточная эффективность традиционных методов лечения гнойных ран ставит задачу поиска новых направлений комплексного воздействия на течение раневого процесса, не вызывающих иммунодепрессивного влияния,
а напротив, по возможности, стимулирующих иммунологический процесс (Агапов В. С, Шулаков В. В., 1999).
В последние годы для лечения больных с воспалительными процессами различной этиологии и локализации все большее распространение получают препараты растительного и водорослевого происхождения, которые обладают широким спектром лечебного воздействия. С этих позиций нам представлялось актуальным изучение эффективности некоторых препаратов, полученных из пищевой водоросли ламинарии. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных применению таких препаратов, как медь-производное хлорофилла (МПХ или фитолон) и «Дополан» в комплексном лечении острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.
Цель исследования: обоснование и внедрение нового метода лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием антисептика и иммуномодулятора водорослевого происхождения.
1. Определить частоту острых гнойно-воспалительных процессов в структуре заболеваний челюстно-лицевой области у детей, госпитализированных в ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова».
2. Провести анализ влияния медьпро из водного хлорофилла (МПХ) на микрофлору раны после вскрытия гнойного очага.
3. Дать клинико-лабораторное обоснование методики дифференцированного местного применения МПХ в зависимости от фазы раневого процесса.
4. Выявить наиболее значимые нарушения иммунной системы у детей с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области.
5. Изучить влияние МПХ и дополана на иммунный статус детей с указанной патологией в динамике лечения.
6. Определить эффективность сочетанного применения МПХ и допо-лана в качестве дополнения к общепринятой схеме лечения детей с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лице-вой области.
Впервые в комплексном лечении гнойных ран челюстно-лицевой области у детей применены препараты из морских водорослей — медьпроизвод-
ное хлорофилла (МПХ) и дополан. Использование спиртового раствора МПХ в первой фазе раневого процесса и масляного раствора — во второй позволило оказывать комплексное воздействие на гнойную рану. Доказано положительное действие дополана на показатели иммунного статуса у детей с острыми гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области. Впервые разработана и патогенетически обоснована методика сочетан-ного применения МПХ и дополана, доказана ее клиническая эффективность, выражающаяся в ускорении очищения и стимуляции репаративных процессов в ране, сокращении сроков пребывания больных в стационаре.
Практическая значимость работы.
Разработан метод комплексного медикаментозного лечения ОГВЗ ЧЛО с применением водорослевых препаратов МПХ и дополана. Их эффективность доказана данными сравнительного анализа клинико-лабораторных, бактериологических, цитологических и иммунологических исследований у детей с ОГВЗ ЧЛО.
Применение спиртового и масляного растворов МПХ в I и во II фазах раневого процесса позволяет уменьшить в 1,5-2 раза сроки очищения, начала появления грануляций и краевой эпителизации гнойных ран, а также сократить сроки лечения больных.
Установлена высокая эффективность применения иммуномодулятора дополана в лечении детей с ОГВЗ ЧЛО. Полученные результаты дают основания рекомендовать МПХ и дополан к применению в хирургической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МПХ является высокоэффективным препаратом, стимулирующим репаративные процессы в ране и оказывающим многонаправленное действие (обезболивающее, антибактериальное, дегидратирующее, некролитическое, иммуностимулирующее и ранозаживляющее), которое позволяет значительно сократить течение I и II фаз раневого процесса.
2. Полифункциональный препарат МПХ может быть использован в качестве перевязочного средства при лечении гнойных ран в стационарных и амбулаторных условиях.
3. Угнетение иммунологической реактивности организма детей при ОГВЗ ЧЛО требует целенаправленной иммуномодулирующей терапии.
4. Сочетанное применение МПХ и дополана в комплексном лечении гнойных ран способствует оптимизации репаративной регенерации гнойной раны за счет стимуляции общего и местного иммунитета.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на областной научно-практической конференции врачей «Хирургическая инфекция» (Архангельск, октябрь, 2002 г.), на научно-практических конференциях и итоговых научных сессиях СГМУ (2001,2002,2003), на совместном заседании проблемных комиссий по хирургии и стоматологии СГМУ (29 октября 2003 г.).
Результаты исследований внедрены в практику работы ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова», а также в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста СГМУ(4 акта внедрения от 12 ноября 2001 г.).
Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (1999-2001 гг.). № государственной регистрации — 01200102468.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 2диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 198 отечественных и 70 зарубежных источников.
Объект и методы исследования.
Настоящая работа основана на ретроспективном анализе медицинских документов из архива хирургического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова» (1683 историй болезни) и собственных наблюдениях 110 больных с ОГВЗ мягких тканей ЧЛО: фурункулами, лимфаденитами, абсцессами, флегмонами, аденофлегмонами и гнойными травматическими ранами. Все наблюдавшиеся нами больные находились на стационарном лечении в указанном лечебном учреждении в период с 2000 по 2003 годы.
Все пролеченные больные были распределены на две группы: 1 — основная группа (55 человек), где применялись водорослевые препараты (спиртовой и масляный растворы МПХ, дополан), 2 — группа сравнения (55 человек), в комплексном лечении которой для санации гнойной раны использовали традиционные препараты — фурацилин, диоксидин, левомеколь, ле-восин и др. Основная и контрольная группы пациентов, включенных в исследование, сопоставимы по полу, возрасту, сроку и структуре заболеваний. В каждой группе было 28 (51%) мальчиков и 27 (49%) девочек. В основной и контрольной группах преобладали больные с фурункулами — по 27 (24,5%) и 26 (23,6%). На втором месте — больные с лимфаденитами: 13 (11,8%) и 14 (12,7%) соответственно.
Больные с абсцессами, флегмонами и травматическими гнойными ранами в каждой группе составили по 4,5%.
Все больные были оперированы в день поступления в клинику. Вскрытие гнойного очага проводили под масочным наркозом (смесью закиси азота, кислорода и фторотана). После вскрытия очага производили его обработку (эвакуация гноя, удаление некротических тканей, ревизия полости гнойника и соседних с ним клетчаточных пространств для выявления и опорожнения гнойных затеков, взятие экссудата для микробиологического исследования). Рану промывали растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор фурацилина). Рану дренировали полоской перчаточной резины. На рану накладывали турунду, пропиташгую спиртовым раствором МПХ, и накладывали асептическую повязку. Перевязки выполняли ежедневно. После очищения раны и появления грануляционной ткани спиртовой раствор МПХ заменяли масляным.
В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение в зависимости от степени выраженности общих и местных проявлений, общего состояния больного: антибактериальную, десенсибилизирующую, иммуно-коррегирующую (дополан), общеукрепляющую и физиотерапию. Минимальная суточная доза дополана составляла 5 мг/кг per os в порошке, а максимальная зависела от нозологической формы и тяжести процесса.
Контроль за течением раневого процесса осуществляли с учетом общего состояния и самочувствия больных, температуры тела, интенсивности и динамики симптомов воспаления, времени появления грануляций, сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей, начала краевой эпители-зации и длительности периода заживления раны.
Бактериологические исследования включали методы определения видовой идентификации и определения уровня микробной обсемененности ран в динамике лечения в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии на основании Приказа МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических и бактериологических методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Определение чувствительности микроорганизмов к антисептикам проводили методом бумажных дисков.
Цитологическое исследование проводили на 1, 3, 5, и 7 сутки. Полученные препараты высушивали на воздухе, фиксировали смесью Никифорова и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Затем определяли структуру цитологического состава раневого экссудата (в процентах) с учетом всех имеющихся клеток в расчете на 100 клеток.
Иммунологические исследования включали:
определение фенотипов Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител;
- определение содержания интерлейкина-2 методом «конкурентного» им-муноферментного анализа;
- определение содержания сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, содержание Ig E определяли иммуноферментным методом, определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили с помощью тест-набора химической компании «Реакомлекс» (г. Чита). Моноцитограмму определяли по способу О.П. Григорьевой с учетом про-
моноцитов, моноцитов, полиморфноядерных моноцитов. При подсчетах учитывали по 200 соответствующих клеток.
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли с помощью тест-набора химической компании «Реакомплекс» (г. Чита).
Методы математической обработки результатов исследований,
Результаты исследований обработаны на IBM/AT-Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ математической статистики MICROSOFT EXEL2002. Определяли среднюю арифметическую величину (М), величину средней ошибки (т), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (р). Различия считали достоверными при t>2, p<0.05.
Характеристика препаратов из морских водорослей для лечения
МПХ (Медьпроизводное хлорофилла, фитолон)— промежуточный продукт комплексной переработки водорослей. Содержит жирорастворимую фракцию-ламинарии, получаемую при переработке водоросли на манит. Хлорофилл обладает уникальным комплексом биологического воздействия на человека, обеспечивая стимуляцию синтеза ЛМФ, ДНК, РНК, интерлей-кина — 1. МПХ за счет мощной стимуляции фагоцитоза (в 3-5 раз) и активных катионов меди обладает сильным бактерицидным действием, усиленным влиянием спирта — при использовании спиртовой формы субстанции (Л. К. Добродеева, 2002).
Противовоспалительный эффект МПХ обусловлен комплексом микроэлементов в составе субстанции, которая стимулирует фагоцитоз, микроциркуляцию, стабилизирует цитоплазматические и базальные мембраны. Противовоспалительный и регенерирующий эффекты МПХ более значителен в масляной форме его применения.
ДОПОЛАН известен еще под названием ламинарии — нейтральный полисахарид ламинарий, получен при экстракции спиртом продуктов переработки водорослей. Полисахарид имеет вид порошка кремового с сероватым оттенком без запаха с массовой долей воды не более 15%, с рН 7,0-8,0. Кислотный и ферментный гидролиз ламинарина приводит к образованию серии гомологов бета-1,3 — связанных олигосахаридов, а затем дисахари-дов. Дополан разработан и производится компанией ООО «Альгатекс», Архангельск.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические наблюдения показали, что раневой процесс наиболее благоприятно протекал при сочетанном местном применении МПХ и дополана per os. У большинства больных основной группы на 2-3 суток быстрее происходило исчезновение отека и инфильтрации, окончание фазы экссудации, появление первых признаков грануляции и краевой эпителизации.
Так, в основной группе исчезновение отека и инфильтрации наблюдалось на 2,5 суток раньше, чем в контрольной, что позволило сократить сроки очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей на 2,4 суток.
По мере очищения ран в основной группе больных к 4 суткам определялась сочная, мелкозернистая грануляционная ткань, что происходило на 2,4 суток быстрее, чем в контрольной группе. На 5 сутки лечения отмечалась выраженная краевая эпителизация в основной группе больных, тогда как в контрольной группе она проявлялась на 3,1 суток позже. Сроки пребывания в стационаре в основной группе сократились на 3,4 суток.
Таким образом, клинические показатели течения раневого процесса (исчезновение отека и инфильтрации, очищение раны, появление грануляций и краевой эпителизации) при лечении гнойных ран МПХ и «дополаном» достоверно короче, чем в контрольной группе. Данные о динамике заживления ран в зваисимости от метода лечения представлены в таблице 1.
Динамика клииических показателей репаративных процессов в ране
Группы наблюдения Клинические критерии заживления ран (сроки в днях)
Исчезновение отека и инфильтрации Очищение раны Появление грануляций Появление краевой эпителизации Средние сроки лечения
Основная 2,9±0,15* 3,3±0,17* 4,0±0,16* 4,8+0,19* 5,1 ±0,19*
Контрольная 5,4±0,25 5,710,27 6,4±0,26 7,9±0,27 8,5 ±0,28
Примечание' * — достоверность различий в сравнении с контрольной группой (Р <0,001)
При динамическом количественном бактериологическом исследовании в процессе лечения больных 1-й и 2-й групп наиболее выраженный антибактериальный эффект наблюдался в основной группе, где в местном лечении применялись водорослевые препараты (спиртовой и масляный растворы МПХ). Под воздействием МПХ происходило более раннее (на 3 сутки), снижение концентрации ряда выделенных микроорганизмов в ране (St. aureus, Str. viridans, St. haemolyticus, Corynobacterium pyogenes) у 2/3 больных в 10 раз, на 5 сутки — в 100 раз и ускорение очищения ран от бактерий. В контрольной группе содержание микроорганизмов на 3-й день также снижается на порядок, но к 5 дню лечения дальнейшее изменение концентрации возбудителей незначительно. Подобная ситуация отмечалась в отношении Str. viridans, St. haemolyticus, Corynobacterium pyogenes и Micrococcus haemolyticus. Статистически достоверное снижение в 10 раз на 3-й день без последующего изменения концентрации выделенных микроорганизмов на 5-й день отмечали в контрольной группе и при наличии в ране N. catarralis и Candida albicans. Более длительное сохранение микроорганизмов в ране может быть причиной увеличения сроков заживления ран.
При определении чувствительности микроорганизмов к растительным экстрактам выявлено, что бактериостатический эффект от МПХ наблюдался практически всегда/Табл. 2/. Изучаемый нами МПХ, кроме бактериоста-тических свойств, стимулирует фагоцитоз, благоприятно влияет на цитологическую структуру экссудата раны, снижает концентрации ЦИК, стимулирует сорбционную способность эпителия ран.
Чувствительность микроорганизмов к МПХ
St. Aureus 14,3% 85,7%
Str. Viridans 35,3% 64,7%
Micrococcus Haemolyticus 9,1% 90,9%
N. catarralis 25,0% 75,0%
Corynobacterium Pyogenes 20,0% 80,0%
Изучение динамики цитологической картины течения раневого процесса у больных 1-й и 2-й групп показало значительное ускорение процесса заживления в основной группе. Использование антисептика МПХ существенно меняет динамику изменения цитограмм: на 5 сутки лечения ниже содержание нейтрофильных лейкоцитов (р<0,05), лимфоретикулярных клеток (р<0,05) и выше количество моноцитов (р<0,05).
Итак, под действием МПХ установлено снижение уровня воспалительной экссудации, в том числе нейтрофильных лейкоцитов, лимфоретикуляр-ных клеток, что обеспечивало менее выраженные приток моноцитов и развитие реакции мононуклеаров, характерной для затяжного течения воспалительного процесса.
Выявлено влияние МПХ на уровень фагоцитарной защиты: наблюдалось увеличение процента активных фагоцитов, начиная с 1 суток после лечения и наиболее выраженное на 3 день после лечения. Интенсивность фагоцитоза колебалась в пределах 4-13; в средних цифрах имело место достоверное снижение уровней фагоцитарного числа в динамике исследования (р<О,О5,р<О,О1)
Таким образом, нами установлено, что под воздействием МПХ повышается активность фагоцитарной защиты путем увеличения процента активных фагоцитов, при этом интенсивность фагоцитоза, т.е. нагрузка на фагоцитирующую клетку, заметно снижается. Известно, что увеличение интенсивности фагоцитоза является компенсаторной реакцией в случаях низкой эффективности фагоцитарной защиты. В данной ситуации под воздействием МПХ необходимость использования компенсаторно-резервных механизмов достоверно снижается.
В тесной связи с активностью фагоцитоза находится уровень ЦИК. В наших исследованиях существенное снижение уровня ЦИК под воздействием МПХ наблюдалось на 3 и 5 сутки после лечения (р<0,05-0,01). При традиционном лечении концентрации ЦИК фактически не изменялись в течение всего периода лечения. Известно, что высокие концентрации циркулирующих иммунных комплексов отражают недостаточность элиминации продуктов иммунной реакции и накопление ингибиторов, подавляющих ее развитие. Как правило, выявляется четкая взаимосвязь высоких уровней ЦИК с дефицитом фагоцитарной защиты, низкой активностью системы комплемента, функциональной недостаточностью иммунокомпетентных клеток. Концентрации ЦИК прямо взаимосвязаны с уровнем эндогенной интоксикации Снижение концентраций ЦИК в тканевом отделяемом под влиянием МПХ, на наш взгляд, обеспечивается активизацией фагоцитоза, сорбцион-
ной активности клеток, что способствует более эффективной элиминации из раны продуктов распада.
Нами установлено, что под воздействием МПХ усиливается тенденция повышения сорбционной активности на 3 сутки и статистически достоверное увеличение ее к 5 дню наблюдения (р<0,01). Анализируя данные, касающиеся цитограмм и ряда иммунологических показателей отделяемого ран, можно придти к заключению, что критериями благоприятного течения раневого процесса могут быть такие показатели, как увеличение процента активных фагоцитов, снижение концентрации ЦИК и увеличение сорбцион-ной активности эпителия.
Наиболее ранними являются изменения со стороны фагоцитарной защиты и сорбционной активности эпителия. Не выявлено взаимосвязей между активностью фагоцитоза и сорбционной способностью клеток. Другими словами, основу защитной реакции при ОГВЗ ЧЛО у детей составляют разные процессы: фагоциты обеспечивают элиминацию из раны продуктов деструкции и возбудителей, а сорбционная активность направлена на защиту эпителия клеток от продуктов воспаления.
При изучении иммунного статуса детей с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области установлено, что в возраст от 12 до 16 лет имеет место дефицит содержания СБ5+, при этом содержание Т-клсток ниже 1,0х109 кл/л наблюдалось во всех случаях. Восстановление функциональной активности клеток в результате лечебных мероприятий отмечено у 50% обследуемых.
Содержание Т-хелперов (СБ4+) в средних результатах до и после лечения находилось в пределах нормы. Дефицит Т-хелперов отмечался у 2 детей в возрасте от 5 до 12 лет и 1 ребенка от 12 до 16 лет. После проведения лечебных мероприятий дефицит Т-хелперов наблюдался в 1 случае у ребенка 8 лет.
Дефицит цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+) не выявлен, напротив, чаще наблюдали повышение их концентраций ещё до лечения у 17 детей (38,6%) и после лечения у 31 ребенка (79,4%).
Представляло интерес содержание активированных ИЛ-2 Т-клеток, поскольку этот процесс являлся основным в развитии реакции воспаления. Среднее содержание этих клеток (СБ25+) до и после лечения и вне зависимости от возраста находилось в пределах нормы с колебаниями от 0,43 до 0,85х109 кл/л. Повышение концентрации СБ25+ наблюдали только в двух случаях (2,4%). Низкое содержания Т-клеток с рецептором к ИЛ-2 в процессе лечения наблюдали только в 3 случаях (3,6%). Выздоровление, как правило, сопровождалось повышением концентрации СБ25+, которые являются
инициаторами дифференцировки иммунокомпетентных клеток и предопределяют в последующем уровень развития иммунной реакции: Статистически достоверное увеличение содержания СБ25+ отмечали в 23 случаях (58%) лечения МПХ и дополаном. В средних результатах статистически значимых различий содержания Т-лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 не выявлено.
Медиатором процесса дифференцировки иммунокомпетентных клеток является ИЛ-2. ИЛ-2 считается воспалительным цитокинином и снижение его концентрации является одним из самых объективных критериев эффективности лечебных мероприятий. В результате исследования нами выявлен ряд закономерностей и получены новые сведения. В частности, новыми являются данные о содержании ИЛ-2 при локальных воспалительных процессах у детей разных возрастных групп. Установлено что содержание ИЛ-2 с возрастом снижается, что выявляется как до, так и после лечения.
Таким образом, у детей в возрасте до 5 лет на фоне низких концентраций местных секреторных ^ в значительной степени снижена концентрация медиатора воспаления ИЛ-2. Очевидность этих закономерностей не вызывает сомнений и является одним из механизмов резистентности ребенка в стадии формирования иммунной системы.
Содержание естественных киллеров у детей различных возрастных групп находилось в среднем в пределах физиологической нормы с колебаниями 0,32-0,79х109кл/л. Индивидуальный анализ содержания указанных клеток свидетельствует о том, что у детей от 5 до 12 лет концентрация СБ 16+ колеблются в пределах 0,18-0,66х109кл/л. У детей от 12 до 16 лет концентрация СБ16+ находятся в пределах 0,22-О,58х109 кл/л. Дефицит СБ16+ до лечения наблюдали у 2 больных (4,5%) в возрасте от 5 до 16 лет. После проведения лечебных мероприятий снижение содержания СБ 16+ у большинства обследованных детей статистически достоверно и в усредненных результатах.
Известно, что воспалительный процесс сопровождается антителообра-зованием в отношении антигенов возбудителей, а также продуктов распада в очаге воспаления. Эта реакция может оказать влияние на содержание ^ различных классов. В большинстве случаев мы регистрировали довольно значительные концентрации ^М, превышающие верхние границы физиологической нормы (у 14 детей, 16%). В процессе лечения наблюдали снижение концентрации ^М, статистически достоверное в каждой из обследованных возрастных групп (р<0,01).
Подобная закономерность регистрировалась и в отношении уровней ЦИК. Аномально большие их количества — более 2 г/л регистрировались у 79,5% детей. Высокие концентрации циркулирующих иммунных комплек-
сов свидетельствуют о дефектах активности системы комплемента или фагоцитарной способности. С позиций патогенеза, повышенные уровни ЦИК неблагоприятны возможностью нарушения микроциркуляции, повреждения лизосомальными ферментами фагоцитов, протеолитическими ферментами цитоплазматических и базальных мембран.
Значительное снижение уровней ЦИК с токсичных концентраций до пределов нормы наблюдали у 23 детей (59%). Токсические концентрации ЦИК после лечения оставались у 5 детей (12%).
Содержание у всех обследованных детей находилось в пределах нормы. В процессе лечения выявлялась тенденция их снижения, статистически достоверная у 25 детей в возрасте от 12 до 16 лет (р<0,01).
Основное значение в защите организма при локальном воспалительном процессе отводится В средних результатах концентрация IgA до и после лечения фактически не изменялась. Однако индивидуальный анализ позволил нам убедиться в том, что в процессе лечения в ряде случаев регистрировалось увеличение концентрации IgA. У детей до 5 лет этого мы не наблюдали. Среди детей в возрасте от 5 до 12 лет подобное увеличение отмечалось в 3 случаях (15%). У детей от 12 до 16 лет данная закономерность выявлена в 6 случаях (46,2%). Возможно, что слабая реакция со стороны сывороточных IgA объясняется широким распространением дефицита данного класса ^ среди практически здоровых детей, родившихся и проживающих на Севере.
С этих позиций определенный интерес представляли данные изучения IgAs в отделяемых раны. Средние концентрации IgAs относительно невелики и не достигают 0,5 г/л с колебаниями от 0,24 до 1,0 г/л. Статистически достоверное снижение средних результатов получено при обследовании детей от 5 до 12 лет. В возрасте до 5 лет концентрация IgAs имеет широкие пределы колебания от 0,08 до 0,62 г/л. По мере выздоровления снижение IgAs регистрировалось у 7 детей до 5 лет (45,4%), у 6 в возрасте от 5 до 12 лет (31,5%) и 10 от 12 до 16 лет (66,6%). В целом снижение IgAs наблюдалось у 23 детей (58,9%).
Содержание ^Е в среднем находилось в пределах физиологической нормы. В возрастном аспекте наблюдается тенденция к снижению концентрации ^Е по мере роста ребенка. В общей сложности снижение содержания реагинов в процессе лечения наблюдали у 30 детей (78,9%).
Известно, что реагины являются цитофильными антителами, способными запускать один из сильнейших механизмов защиты, связанный с цито-токсичностью эозинофилов. Практически нормативы содержания ^Е в зависимости от возраста не изучены, указанная закономерность находится в
стадии накопления фактов. Полученные нами сведения о снижении содержания реагинов в возрасте от 12 до 16 лет являются новыми и дополняют сведения об изучении закономерности изменения реагинов в норме и патологии.
На основе полученных данных нами предложены критерии оценки эффективности лечебных мероприятий. Объективным и наиболее значимым критерием является снижение медиатора воспаления ИЛ-2. Снижение концентрации ИЛ-2 менее 0,5 нг/мл является отражением благоприятного прогноза течения воспалительного процесса. Превентивными критериями оценки могут быть концентрации секреторных реагинов, а также уровень содержания ЦИК.
Таким образом, проведенными лабораторными исследованиями доказано, что препарат МПХ отвечает требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам, и оказывает выраженное лечебное действие в 1-й и во П-й фазах раневого процесса.
По всем показателям раневой процесс протекает благоприятнее у больных при сочетанном местном применении фитолона и дополана, чем при традиционном лечении. В среднем, клинические показатели течения раневого процесса (исчезновение отека и инфильтрации, очищение раны, появление грануляции и краевой эпителизации) в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной на 3,1 суток (р<0,05), лимфоретикулярных клеток (р<0,05) и моноцитов (р<0,01).
1. Острые гнойно-воспалительные процессы составляют 53,6% от всех заболеваний челюстно-лицевой области у детей, поступивших на стационарное лечение. В структуре данной патологии приоритетные места занимают острые лимфадениты и аденофлегмоны (37,3%), воспалительные процессы челюстных костей и периоста (23,2%), а также фурункулы (18,1%).
2. Сочетание антисептических и стимулирующих фагоцитоз свойств у медь-производного хлорофилла (МПХ) обеспечивает последовательное снижение концентрации микроорганизмов в ране не только в первые сутки (как при использовании традиционных антисептиков), но и на 5-й день наблюдения.
3. Местное применение МПХ для обработки гнойных ран повышает активность фагоцитов и сорбционную способность клеток раневой области, снижает содержание клеток воспалительного экссудата.
4. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у детей ассоциируются с дисбалансами иммунной защиты, которые проявляются дефицитом содержания IgA (86,4%), дефицитом фагоцитарной зашиты (95,4%), функциональной недостаточностью Т-лимфо-цитов (31,8%) и повышенными концентрациями ЦИК в крови (79,5%).
5. Лечебный эффект комплексного применения антисептика МПХ и имму-номодулятора дополана обеспечивается повышением активности Т-лим-фоцитов (50%), увеличением концентраций Т-клеток с рецептором к ИЛ-2 (58%), снижением токсичных уровней ИЛ-2 и ЦИК (59%) в крови.
6. Комплексное применение антисептика МПХ местно и иммуномодуля-тора дополана внутрь сокращает продолжительность периода отека и инфильтрации в ране в среднем на 2,5±0,1 суток, очищение раны от гнойно-некротических тканей— на 2,4±0,1 суток, ускоряет эпителизацию раны на 3,1±0,1 суток, что в итоге сокращает длительность стационарного лечения на 3,4±0,1 суток.
1. Для быстрого купирования воспалительного процесса и стимуляции репаративных процессов в гнойной ране мягких тканей челюстно-лице-вой области показано местное пофазное применение спиртового и масляного растворов МПХ (фитолона).
2. Фитолон вводится в рану пипеткой, после чего накладывается повязка с тампоном, пропитанным указанным препаратом. По мере очищения раны и появления видимых грануляций, спиртовой раствор целесообразно заменить тампоном с масляным раствором фитолона. Перевязки необходимо производить ежедневно.
3. Одним из показаний к назначению дополана детям является наличие иммунодефицитного состояния при гнойно-воспалительных процессах в челюстно-лицевой области.
4. Для улучшения качества лечения больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с иммунологическими нарушениями целесообразно использовать сочетанное применение МПХ и дополана. Последний назначается внутрь в дозе 5 мг/кг массы тела в течение 5-10 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Степанян М. А. Динамика распространенности острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей//Основные стоматоло-
гические заболевания их лечение и профилактика на Европейском Севере: Сборник научных трудов №6 / Под редакцией В. П. Зеновского. — Архангельск. — 2001. — С. 66-68.
2. Степанян М. А. Пути оптимизации заживления гнойных ран челюстно-лицевой области у детей // Молодые ученые Поморья: Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки» (к 290-летнему юбилею М.В.Ломоносова). — Архангельск. — 2001 г. — С. 93.
3. Степанян М. А. Применение препаратов морских водорослей при лечении фурункулов лица у детей // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2002 г. — № 1. — С. 71-72.
4. Добродеева Л. К., Степанян М. А., Французова Т. М. Эффективность иммуномодулирующей терапии воспалительных процессов стоматологического профиля // Основные стоматологические заболевания их лечение и профилактика на Европейском Севере: Сборник научных трудов №7 / Под редакцией В. П. Зеновского. — Архангельск. — 2003. — С. 29-31.
5. Степанян М. А., Ускова Г. Е. Динамика воспалительных процессов че-люстно-лицевой области у детей Архангельской области // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2003 г. — №1. — С. 113-114.
6. Степанян М. А. Динамика обсемененности гнойных ран в процессе лечения медьпроизводным хлорофилла // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2003 г. — №2. — С. 29-31.
7. Степанян М. А. Иммунный статус детей с острыми гнойными ранами челюстно-лицевой области при лечении препаратами морских водорослей // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2003 г. — № 2. — С. 41-43.
Лицензия ЛР № 021308 от 20.10.98 Подписано в печать 06.01.03. Формат 60х84/|6. Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1321.