ВИЧ–инфекция 3 ст. Нейродермит

Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на слабость, высыпания в виде папул на коже по всему телу, зуд, жжение после расчесов. Данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: вирус иммунодефицита человека, 4 стадия и нейродермит.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Диагноз направителя (СМП): ВИЧ - инфекция. Мокнущая экзема обоих стоп, промежности. Запах алкоголя

Диагноз при поступлении: ВИЧ - инфекция. Распространённая экзема

Диагноз заключительный: ВИЧ - инфекция 3 ст. Нейродермит

Дата рождения 15.04.1979 (34 года)

Семейное положение - не женат

Профессия, должность, место работы - не работает

Дата поступления - 04.10.2013

Дата курации - 11.10.2013

Жалобы при поступлении

Жалобы на высыпания в виде папул по всему телу, зуд. Госпитализирован по СМП в Инфекционную больницу №2.

Жалобы на момент курации

На слабость, высыпания в виде папул на коже в области спины, живота, промежности и на ногах, зуд, жжение после расчесов.

Анамнез настоящего заболевания:

ВИЧ-инфекция с 2003 года. Состоит на учете в МБЦ СПИД. В течение последнего месяца отмечает выраженную слабость, покраснение и высыпание на коже в области спины, груди, живота, промежности и на ногах. Своё заболевание связывает с злоупотребление алкоголя и пищевым фактором.

ВААРТ не принимает.

За последние 6 месяцев никуда за границу и за пределы МО не выезжал.

Контакт с инфекционными больными отрицает. Контакты с животными отрицает. Своё заболевание связывает с алкоголем и пищевым фактором.

Живет в отдельной квартире с центральным водоснабжением. Грызунов нет.

Парентеральный анамнез: в/в наркотики отрицает, в/в инфузии проводятся в ИКБ№2. Переливания крови и её препаратов отрицает. Посещение стоматологов и других специалистов отрицает. Татуировок не делал. Хирургическая операция на голове - 3 года назад.

Половой контакт отрицает в течение нескольких лет.

Биографические данные: Родился в Москве. Рос без отца с братом и сестрой. Развивался в соответствии возрасту. Не женат, детей нет. Закончил школу, ПТУ, служил в армии 2 года.

Трудовой анамнез: разнорабочий. С 2008 года работал дворником. Профессиональный вредности: химические реагенты. С 2012 года работал грузчиком. На данный момент не работает.

Жилищно-бытовые условия: живет один в отдельной квартире. Питание не регулярное.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, агина, ОРВИ, Атопический дерматит в детстве. Хронический гастрит, хронический бронхит, экзема.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по 1 п/сиг в день. Злоупотребляет алкоголем. Последний прием алкоголя накануне перед поступлением (до 0,5 водки в течение 2-х недель). Наркотики отрицает.

Семейный анамнез и наследственность: Онкология у матери. Сестра, брат - здоровы.

Аллергический анамнез: не знает.

Больной госпитализировался 4.10.13 на 21 день от начала плохого самочувствия. День начала болезни - 13.09.13.

Настоящее состояние11.10.13 (28-ой день от начала болезни):

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная, походка нормальная. Рост 171, вес 56 кг, температура тела на момент осмотра 36,7.

Осмотр лица: Выражение лица спокойное, форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели одинаковой ширины. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белого цвета, сосуды не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет живая, пульсации зрачков не отмечается.

Осмотр головы и шеи: голова правильной формы. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий не выражена, пульсации шейных вен не выявлено.

Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Тургор и эластичность кожи сохранены. Имеется сыпь на спине, груди, области промежности и на ногах в виде папул с шелушением.На коже стоп и голеней гиперимия с мокнутием. Телеангиоэктазий не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, ногти правильной формы, бледно-розовые на руках, желтые на ногах. Поперечной исчерченности не отмечается.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные. Эрозий, язв, налета, патологических высыпаний нет.

Миндалины не увеличены.

Лимфатические узлы: не увеличены, плотноэластичные, безболезненные.

Подкожно-жировой слой: развит слабо, распределен равномерно, толщина кожной складки на уровне пупка 1 см. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система: Мышцы развиты умеренно. Мышечный тонус сохранен.Болезненности нет. При осмотре, форма костей и суставов нормальной конфигурации, деформации не выявлено. Кожа над суставами обычной окраски и температуры. Крепитации и хруста при активных и пассивных движениях не выявлено. Движения в полном объеме.

При пальпации груди отмечается болезненность левого соска, его уплотнение.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.

Форма грудной клетки правильная, симметричная. Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, ключицы и лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки на уровне лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании 83, при максимальном вдохе 86см, при максимальном выдохе 81см. Максимальная дыхательная экскурсия составляет 5 см. Тип дыхания брюшной. Обе половины в акте дыхания участвуют, симметричны. ЧДД 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: наблюдаете уплотнение и болезненность в области левого соска. Остальные области груди безболезненны, грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено.

При перкуссии границы легких в норме. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками - ясный легочный звук.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание. Бронхофония прослушивается четко. Голосовое дрожание умеренной силы, симметрично. Хрипов нет. Одышки нет.

Исследование органов кровообращения:

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС=84 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД- 115/70 мм.рт.ст. на обеих руках.Дополнительные тоны не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.

Исследование органов пищеварения:

Язык бледно-розовый без налета, влажный, атрофии сосочков нет, небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налета, окраска остальной слизистой ротовой полости бледно-розовая, сыпи и налетов на ней нет. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободно, безболезненно.Живот не увеличен в объеме, форма правильная, половины его симметричны, участвует в акте дыхания, пупок втянут, рисунка подкожных вен нет, видимой перистальтики нет, грыжевых выпячиваний нет, рубцы и стрии отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности живота нет; симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина - Блюмберга) отрицательный. Брюшная стенка резистентна; расхождения прямых мышц живота нет; грыжевых выпячиваний нет. При глубокой пальпации желудок, кишечник без особенностей. Свободная жидкость в полости не выявляется, стул оформленный 1 раз в сутки. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Печень по краю реберной дуги, безболезненна, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Исследование печени:Выпячивание правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. Венозного рисунка на брюшной стенке нет. При перкуссии:Верхняя граница абсолютной тупости - 6-ое ребро по правой среднеключичной линии. Нижняя граница абсолютной тупости - на 1 см ниже правой реберной дуги по правой срединноключичной линии. По левой реберной дуге - 8-ое межреберье. Размеры печени по Курлову: 10см-9см-8см

При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги примерно на 1см,форма края печени острая, контур ровный,консистенция неплотная, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

При перкусии селезенки размеры: длинник - 7см, поперечник - 4см., не пальпируется.

Исследование органов мочевыделения:

Мочеспускание свободное, безболезненное. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Аускультативно отсутствие шума в проекции почечных артерий.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Тремора пальцев и рук не наблюдается. Имеется гинекомастия слева.

Нервно-психический статус: Сознание ясное. Больной вял, правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект есть. Контактен, правильно отвечает на вопросы, речь внятная, бреда, галлюцинаций не высказывает. Плохой засыпание за счет зуда. Других нарушений сна нет. Зрачки одинаковые, фотореакция синхронная, живая. Менингиальных симптомов не выявлено. Парезов, параличей, очаговой симптоматики не выявлено. В позе Ромберга устойчив.

Со слов на учете в ПНД не состоит.

Из данных анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция с 2003 года. Данный диагноз необходимо подтвердить лабораторными методами исследования ПЦР, иммунным блоттингом и статусом. В пользу ВИЧ имеются такие симптомы как слабость и потеря веса.

На основании осмотра и жалобна высыпания в области туловища и ног в виде папул с мокнутием и шелушением, зуд, можно поставить диагноз - Распространенная экзема.На основании поражения кожи стоп и ногтей на нижних конечностях можно предположить грибковое поражение.

На основании жалоб на болезненность и уплотнение при пальпации в области левого соска можно поставить диагноз левосторонняя гинекомастия.

- RW, HBs-Ag, HCV, ВИЧ

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови

- Рентгенография грудной клетки

- УЗИ органов брюшной полости

- УЗИ грудной железы

Данные лабораторных методов обследования

RW, HBs-Ag, HCV, - отрицательно от 04.10.2013

ВИЧИФА --Ag-Ab- реактивность ИФА=18963 -результат положительный от 04.10.13

Количественное определение (АRT 40-1,0Е+7коп/мл) - обнаружено 360190 коп/мл