Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему: Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений в детском возрасте
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений в детском возрасте
Па правах рукописи
МЕЛЬНИКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА
«ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ОТРАВЛЕНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ»
14.00.24 - «Судебная медицина»
Автореферат диссертации ш соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения РФ.
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Г.АЛацшнян
доктор медицинских наук, профессор Ю.Д.Гурочкин доктор медицинских наук, профессор В.О.Плаксин
Ведущее учреждение - Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства Обороны РФ.
Защита состоится « /¿г» 2002 г. в заседании
диссертационного совета Д 208.041.04 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучехича, д. 10а.
Автореферат разослан 2002 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук
За последние годы в большинстве стран мира отмечается значительное увеличение отравлений (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998; Томилин В.В. и др., 2001), в т.ч. и в детском возрасте (Маркова И.В. и др., 1998).
Как свидетельствует экспертная практика, у детей младшего возраста отравления обычно возникают случайно из-за лебрежного хранения дома как лекарств, так и средств бытовой химии, а также из-за недосмотра взрослых членов семьи. У старших детей и подростков отравления могут быть случайными, но нередко они оказываются преднамеренными. В этом возрасте дети начинают пробовать наркотики и средства, вызывающие токсикоманию. По данным ряда социологических исследований, каждый третий школьник «попробовал» наркотическое или токсическое вещество. Особенно много «пробовалыциков» среди подростков без определенных занятий, часть из лих становятся наркоманами. Особое место в проблеме острых отравлений отводится алкогольным интоксикациям, которые в этом отношении являются «факторами риска».
По неофициальным данным в России в настоящее время употребляют наркотики и токсические вещества более 1 млн. человек. В структуре насильственной смерти случаи отравления составляют в среднем 23% от общего количества насильственной смерти.
Употребление наркотиков и токсических веществ приводит как к острым отравлениям из-за передозировки принимаемого вещества, так и к возникновению психической и физической зависимости от иаркотика (наркомании) или токсических веществ (токсикомании), являющейся уже хронической интоксикацией организма По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы в 1997 г. от острого отравления наркотическими препаратами умерло 307 человек (в 1995 году этот показатель составлял 37 смертей).
В судебно-медицинской литературе вопросы диагностики отравлений в детском возрасте, в т.ч. наркотическими и лекарственными средствами, освещены недостаточно. Вместе с тем, детский организм, в отличие от взрослого, характеризуется рядом морфологических и функциональных особенностей, связанных с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием. Поэтому, естественно, реакции детского организма на токсиканты и качественно, и количественно отличаются от таковых у взрослых людей. Центральная нервная система ребенка более интенсивно реагирует на психоактивные вещества. Функция сердечнососудистой системы у детей и подростков более лабильна и может отреагировать на яд интенсивнее. Элиминирующие органы (печень, почки) сами легче поддаются воздействию токсического вещества, что затрудняет его удаление из организма (Маркова И.В. и др., 1998).
Из приведенных данных становится очевидным, что клиническая картина течения экзогенных интоксикаций у детей и их патоморфсшогяческие проявления, а также и судебно-медицинская оценка отравлений в детском возрасте имеет определенные особенности, анализ которых требует проведения специального изучения.
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в котором была поставлена цель - разработать научно-обоснованные ^критерии судебно-медицинской диагностики м экспертной оценки смертельных отравлений в детском возрасте.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Дать общую характеристику случаев смертельных острых отравлений в детском возрасте ло данным £юро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы за последние 6 лет (1995-2000 годы).
2. Изучить особенности клинической картины и морфологических проявлений отравлений детей, закончившихся летальными исходами при оказании пострадавшим специализированной медицинской помощи л лечебных учреждениях.
3. Провести анализ экспертной судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте основными группами ядов (применительно к судебно-медицинской классификации) в случаях смерти детей на догоспитальном этапе.
4. На основе комплексного анализа полученных результатов исследования разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию методических приемов производства судебно-медицинской экспертизы смертельных острых отравлений в детском возрасте.
Научная новизна. Впервые в судебно-медицинской практаке разработан и научно обоснован широкий комплекс мероприятий, направленный на повышение доказательной базы экспертных критериев судебно-медицинской экспертизы смертельных острых отравлений в детском возрасте.
В судебно-медицинском аспекте дана качественная и количественная характеристика случаев смертельных острых отравлений детей, их структура. Проведен анализ клинической картины детских отравлений в ключе их судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки в случаях смерти детей в различные сроки токсикогенной и соматогенной стадий течения отравления.
Проведенный анализ (сопоставление) морфологических данных с клинико-пато физиологическими эффектами выявленных токсических веществ способствовал установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представление о течении отравлений в детском возрасте.
Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов 1гринципов производства экспертиз в случаях детских отравлений с рациональным использованием доказательных диагностических критериев их судебно-медицинской оценки.
Практическая значимость. В процессе исследования особенностей судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений в детском возрасте по данным фактического экспертного материала предложен формализованный протокол вскрытия (карта) и на его основе создана компьютерная база данных, позволяющая в полном объеме проводить •эпидемиологический, клинико-токсикологическ и й и экспертный (судебно-медицинский) анализ экзогенных интоксикаций детей, закончившихся летальным исходом.
Разработан научно-обоснованный комплекс мероприятий, направленных на повышение доказательности экспертных критериев судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте в случаях смерти детей в различные сроки токсикогенной и соматогенной стадии.
Рекомендуемый комплекс мероприятий позволяет обеспечить правильный подход к экспертной оценке клинико-морфологических проявлений отравлений в детском возрасте, установлению их зависимости от путей введения (поступления) и распределения яда в организме, а также характера его токсического действия.
Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте с учетом особенностей их клинического течения представляются универсальными и могут быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинских учреждений независимо от их ведомственной подчиненности.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы (2000; 2001 годы); а также представлены на 5-ом Всероссийском съезде судебных медиков (Астрахань, 2000) и 3-ем Медицинском Конгрессе молодых ученых России (Ижевск, 2000).
Внедрение в практику. Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам экспертной оценки смертельных отравлений детей внедрены в работу Удмурдского республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы, Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-
стоматологического университета, Ижевской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в 1 томе на 130 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 источника (110 отечественных и 32 зарубежных авторов), иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками.
Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Основные положения, ныносимыс на защиту:
1. Судебно-медицинская экспертиза в случаях смертельных острых отравлений детей имеет свои отличительные особенности,, учитывающие клиническую картину и патоморфологические проявления отравления в различные сроки токсикогениой и соматогенной стадий.
2. Особенности кликико-морфологических проявлений экзогенных интоксикаций детей являются закономерными для основных групп ядов (применительно к их судебно-медицинской классификации) и должны учитываться при экспертной оценке отравлений в детском возрасте.
3. Разработан комплекс приемов и методов, повышающих качество производства судебно-медицинских экспертиз в случаях отравлений детей при смерти как в лечебном учреждении, так и на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили 89 наблюдений смертельных отравлений детей в г. Москве за 1995 - 2000 годы.
Пострадавшими в этих наблюдениях были дети мужского (56,2%) и женского (43,8%) пола в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (табл. 1).
Распределение случаев смертельных острых отравлений детей по Москве по полу и возрасту
Кол-во случаев Возрастные группы Всего
до 3 лет до 6 лет до 9 лет до 12 лет до 15 лет
Жен 15 7 4 2 11 39
% 16,9 7,9 4,5 2,2 12,4 43,8
Муж 17 9 3 4 17 50
% 19,1 10,1 3,4 4,5 19,1 56,2
Наиболее частой причиной отравлений были несчастные случаи (85,4%), среди которых доминировали случаи нахождения ребенка в атмосфере с токсичной концентрацией ядовитых веществ, преимущественно окиси углерода (рис. 1). Такие наблюдения отмечены в 40 случаях (44,9%).
На втором месте по частоте находятся отравления детей, связанные с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсические примеси, или проглатыванием ядовитых веществ. Они встретились в 19 наблюдениях (21,3%). Отравления, причиной которых явились наркотическая, алкогольная и иные интоксикации наблюдались в 17 случаях (19,1%).
при несчастных случаях.
А - возрастная группа 1 - 3 года; Б - возрастная группа 4 - б лет; В -возрастная группа 7-9 лет; Г - возрастная группа 10-12 лет; Д - возрастная группа 13 - 15 лет.
1 - высокая концентрация токсических веществ в окружающем воздухе; 2 -косвенные пищевые отравления; 3 - интоксикация с целью достижения наркотического эффекта1; 4 - алкогольная интоксикация.
Самоубийства, как причины смерти, встретились в 4 наблюдениях, убийства детей отмечены в 3 случаях.
Анализ частоты встречаемости случаев смертельных острых отравлений детей отдельными ядами (табл. 2) свидетельствует о доминирующем преобладании числа отравлений окисью углерода (43,8%). Намного реже встретились отравления снотворными и психотропными препаратами (16,9%), прочими лекарственными средствами ненаркотического ряда (6,7%) и этанолом (6,7%). Случаи отравлений наркотическими веществами отмечены в 5,6%. Отравления парами бензина, препаратами бытовой химии,
' Под наркотическим эффектом подразумевается суммарное понятие, подразумевающее как в совокупности, так и отдельности явления эйфории, необычные изменения в психике, галлюцинации н др.
уксусной кислотой и другими веществами были отмечены в единичных наблюдениях.
Частота встречаемости смертельных острых отравлении детей отдельными ядами
Яд (группа токсических веществ) Кол-во случаев %
Окись углерода 39 43,8
Лекарственные средства (снотворные и психотропные) 15 16,9
Прочие лекарственные средства 6 6,7
Наркотические препараты 5 5,6
Уксусная кислота 2 2,2
Калия перманганат 2 2,2
Растворители 2 2,2
Пары бензина 2 2,2
Змеиный яд 1 1,1
Клей «Момент» 1 1,1
Нитрит натрия 1 1,1
Неизвестный яд 5 5,6
Принимая во внимание, что отравление является одним из сложных видов судебно-медицинских исследований, экспертная оценка может даваться лишь на основе всестороннего анализа объективных данных.
При изучении данных протокола осмотра места происшествия, наряду с другими данными, особое внимание обращали, предметы, находившиеся рядом с трупом, в которых могли содержаться остатки ядовитых веществ, шприцы, ампулы, упаковки из-под лекарств и т.д., а также на особенности трупных изменений, цвет кожных покровов, состояние кожи лица, рук, груди, слизистой оболочки преддверия и полости рта, состояние зрачков и др.
Анализируя медицинские документы, тмимо данных клинической картины отравления, обращали внимание на сроки поступления пострадавших в лечебное учреждение, на динамику глубины расстройств сознания, время проведения, характер и объем лечебных мероприятий.
Судебно-медицинские вскрытая трупов детей, умерших вследствие острых отравлений, осуществлялись в сроки от 9 часов после наступления смерти до 4-х суток. В большинстве случаев исследование трупа проводилось в пределах 1 суток 12 часов после наступления смерти (51 наблюдение).
При оценке морфологической картины отравления акцент делался па признаки, указывающие на путь (пути) поступления яда в организм (рис. 2),
ira органы и ткани, пораженные вследствие местного и общего действия токсического вещества на организм, на химическую сущность яда (цвет трупных пятен и крови, наличие в желудке и кишечнике остатков яда, специфический запах и др.), на непосредственную причину смерти и тем умирания.
Рис. 2. Пути поступлении яда в организм
Гистологическое исследование цроводилось во всех наблюдениях. При этом в обязательном порядке исследовались головной мозг, легкие, печень, почки, органы эндокринной и иммунной систем, ряд других органов и тканей. В случаях отравлений едкими и деструктивными ядами объектами исследования также служили органы желудочно-кишечного тракта. При парентеральных отравлениях - мягкие ткани со следами инъекций. В общей сложности было изучено описаний более 1100 гистологических препаратов.
Особое внимание уделяли результатам судебно-химического исследования, которые, в обязательном порядке, оценивались с учетом обстоятельств дела и данных исследования трупа.
Спектр ядов, установленных при судебно-химическом исследовании биообъектов, был достаточно широким и нередко был представлен смесью токсических веществ (табл. 3).
Распределение по числу ядов (токсических веществ), обнаружении:* в биообъектах при судебно-химическом (токсикологическом) исследовании
Кол-во ядоп г 2 3 Всего
Число случаев 73 14 2 89
С учетом ряда рекомендаций А.И.Искандарова (1989) полученные данные по каждому случаю вносились в специально разработанную нами карту (формализованный акт судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших вследствие отравлений), на основе которой с помощью компьютерной программы «Access», входящей в стандартный пакет
«Microsoft Office. - 97», была создана база данных смертельных детских отравлений, включающая более 80 анализируемых признаков.
Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стьюдента-Фишера с 99%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической и ее ошибки, средней ошибки относительных величин и коэффициента достоверности их разницы и др.
Как отмечается большинством авторов, экспертная оценка в случаях смертельных отравлений может даваться лишь на основе всестороннего анализа объективных данных, одними из которых являются результаты осмотра места происшествия (Ципковский В.П., 1960; Потыльчанский Л.С., 1989; 1997).
Вместе с тем, почти в 1/3 случаев смертельных детских отравлений осмотр места происшествия не проводился вообще. В остальных случаях осмотр трупа был проведен органами дознания (53,9%) и следствия (16,9%). При этом следует отметить, что судебно-медицинский эксперт привлекался к осмотру места происшествия всего лишь в 19 случаях (21,3%). Вероятно, поэтому протокол осмотра места происшествия, составленный сотрудниками правоохранительных органов (без участия судебно-медицинского эксперта) практически во всех случаях содержал лишь описание положения (редко позы) трупа, перечисление предметов одежды и заканчивался общепринятой фразой об отсутствии признаков насильственной смерти. Только в 5 случаях были упомянуты шприцы и упаковки из-под лекарств. Какие-либо иные сведения, например, о наличии запаха от трупа и его одежды, ядах и предметах, содержащих остатки ядовитых веществ, рвотных массах, а также и другие признаки, косвенно указывающие на возможность смерти от отравлепия, отсутствовали. Ни в одном протоколе не были описаны: цвет кожных покровов, состояние трупных пятен и мышечного окоченения, размеры зрачков, состояние кожи лица, рук, груди, следы инъекций. С места происшествия, какие-либо вещественные доказательства, относящиеся к факту отравления, не изымались.
По нашему мнению, осмотр места происшествия должен проводиться во всех без исключения случаях детских отравлений, причем с обязательным участием судебного медика. Последнее наглядно подтверждается фактическими данными (табл. 4). Так, в случаях, когда осмотр места происшествия проводился с участием судебно-медицинского эксперта, то в 18 наблюдениях из 19 (94,7%) были получены данные, указывающие на факт возможного отравления (относительно положительный результат) и на факт отравления конкретным ядом или группой ядов (положительный результат).
Другим важным этапом судебно-медицинской диагностики отравлений
является изучение медицинских
помощь пострадавшим детям оказывалась в условиях специализированного лечебного учреждения ЛЗагаших наблюдениях имело место 26 таких случаев.
Эффееттшность результатов осмотра места происшествия острых отравлений детей в случаях смерти на догоспитальном этапе
Осмотр места происшествия Участие СМЭ Эффективность
отрицательны» результат признаки, указывающие на факт возможного отравления признаки, указывающие на отравление конкретным ядом (группой ядов)
Проводился органами дознания + 1 - 6
Проводился органами следствия + - 3 9
Всего 19 35 8 15
Не проводился 1
Наиболее часто медицинская помощь оказывалась в пределах первого часа - 12 наблюдений (46,2%), когда вызов машины скорой помощи был своевременный. В остальных 14 случаях (53,8%) вызов машины скорой помощи был поздним. ГГри этом следует отметить, что в 2 наблюдениях первая помощь была оказана лишь на 3 сутки, а в 1 случае - на 5 сутки.
Главной задачей экспертного анализа медицинских документов является выявление сведений, позволяющих в той или иной степени судить о клинической картине отравления. Наиболее ценными в этой связи являются данные историй болезни, отражающие анализ токсической ситуации, клинических синдромов л симптомов (табл. 5), лабораторная и инструментальная диагностика.
Судя по данным историй болезни, стадия клинического течения отравления тга момент смерти детей в 11 случаях была определена как токсикогенная (42,3%), в 15 - соматогенная-(57,7%) (ряс. 3).
Проведенный в рамках нашего исследования анализ медицинских документов свидетельствовал, что клинические данные имели важное значение в экспертной диагностике шраняений. Однако нельзя не отметить тот факт, что сведения, приводимые в историях болезни, применительно к судебно-медицинской оценки отравлений, не всегда являлись исчерпывающими. Анамнестические сведения нередко были достаточно скудными, а в некоторых случаях противоречивыми, причем, даже, в тех наблюдениях, когда продолжительность пребывания в стационаре детей составила несколько суток. Специфические "(патотномоничные) клинико-лабораторные симптомы, характеризующие действие яда