Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Ошибки в диагностике рака шейки матки и пути их коррекции
Автореферат диссертации по медицине на тему Ошибки в диагностике рака шейки матки и пути их коррекции
— . МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА
На правах рукописи УДК 618.146 - 096.6 - 07
ПРОЗОРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте их. П.А.Герцэна ( директор - член-корресповдент АМН СССР, профессор В.И.Чиссов).
член-корре спондент АМН СССР профессор В.И.Чиссов доктор медицинских наук Е.ГЛовикова
доктор медицинских наук, профессор Е.Т.Антошечкина доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова
Ведущее учреждение - Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.
Защита диссертации состоится ¿^■л/г^шя 1992 г.
в * /У" часов на заседании специализированного совета (Д-084.17.01) при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена (125284, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцвна.
Автореферат разослан 1992 г.
Ученый секретарь специализированного совета
доктор медицинских наук
Актуальность проблемы. Последние годы отмечены интенсив-ним изучением вопросов профилактики и ранней диагностики ра-,т"1к£'-рейки матки (Бохман Я.В., 1972, 1976, 1989; Вишневская Е.Е., 1988; Козаченко В.П., 1983; Коротких Н.И., 1985; Biete a. et al., 1988; King L.A. et al., 1989 ).
Интерес к данной проблеме обусловлен тем, что удаление первичного опухолевого очага на этом этапе может привести к полному излечению (Щуваева Н.И. и др., 1387; Новикова Е.Г. и ДР., 1989; Larsoon G. 1983).
Большим числом исследователей отмечена возможность многолетнего существования дисплазии и са in situ, до прогрессии в более выраженные патологические изменения (Arguis p. et al., 1986; Schumacher A. et al., 1989; Seidl S. , 1988).
Следовательно существует реальная возможность раннего выявления опухолевой патологии шейки матки. Теоретические исследования, подкрепленные изучением практических данных, показывают, что дисплазия и преинвазивный рак не имеют строго пато-гномоничных клинических признаков. Поэтому не клинические, а морфологические (цитологический и гистологический) критерии являются наиболее существенными в системе профилактических и диагностических мер (Агамова К.А. и др., 1982; Винокур M.JT. И др., 1984; Mitchell H. et al.,1988).
Качество и возможную эффективность выявления рака шейки матки определяет высокий уровень достоверности дополнительных методов диагностики, который вырезается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов (Се:гзглазоз B.S., 1983).
Таким образом, наличие достаточно длительного периода развития от преклинической до клинической формы заболевания, существование надежного скрининг-теста и возможность дальнейшей морфологической верификации позволяют считать рак шейки матки моделью опухоли, удовлетворяющей всем условиям для установления диагноза в ранней стадии.
Однако, в настоящее время число диагностических ошибок не имеет тенденции к снижению, и за последние 20 лет практически не изменилось (Александров H.H. и др., 1971; Грицман Ю.Я., 1981; Демидов В.П. и др. 1979; Табакман Ю.Ю., 1973, Чиссов В.И. и др. 1990).
Кроме того, отмечается рост удельного веса больных с запущенными стадиями заболевания. Процент запущенности увеличился с 5,7 в 1975 г. до 7,8 в 1989 г.
Количество больных, умерших в течение первого года с момента установления диагноза увеличилось с 12,0 в 1975 г. до 15,9 в 1989 г. на 100 впервые диагностированных (Трапезников H.H. и др., 1989).
Помимо медицинской, данная проблема имеет большую государственную значимость, поскольку существует прямая зависимость между материальными затратами и стадией заболевания, в которой было начато лечение (Рахимбаев А.Х., 1988; Странадко Е.Ф., 1989; Boivin Y., 1982).
Следовательно, изучение ошибок диагностики рака шейки матхя я пути их ликвидации, один из важных подходов в решении медицинских и социальных проблем.
Паль и задачи исследования
Основной целью данного исследования, является повышение эффективности диагностики рака шейки матки в снижение количества запущенных форм заболевания.
В соответствии с целью исследования предстояло решить следующие задачи:
1. Определить частоту и причины возникновения врачебных ошибок в диагностике рака шейки матки.
2. Изучить характер типичных ошибок, совершаемых на этапе активного выявления больных раком шейки матки.
3. Установить причины основных врачебных ошибок на этапе уточняющей диагностика.
4. Выявить влияние диагностических ошибок на прогноз заболевания .
5. Определять путл предупрезценпя п коррекции врачебных ошибок.
Научная новизна и практическая ценность работа
На большом клиническом материала (500 больных), с прзмзпони ем современных методик объективно обоснованы причины диагностических и организационных ошибок при раке шейки татки. Отмечено, что сроки установления диагноза достоверно (р < 0,05) влияют на прогноз заболевания.
На основе проведенного анализа выработаны пути поррэкцзз типичных врачобных оппбок.
Установлено, что у поели с мпомоЗ гпткд акзэтся относительный риск развития рака цорвакального канала (р < 0,001). На основании полученных даяшпг могно полагать, что клока матки
является маркером риска рака цервикального канала.
Ад роб алия материалов диссертации
Апробация работы состоялась 24 сентября 1991 года на совместной конференции отделений онкогинекологии, лучевых методов лечения, патоыорфологии опухолей и онкоцитологии, координации и внедрения научных исследований ШИШ им. П.А.Герцена Минздрава РСФСР.
Включенный в работу материал был представлен на 1926 заседании научного общества акушеров-гинекологов в Москве 1989 г.; на УШ съезде онкологов Украинской ССР в Донецке 1990 г.
Работа изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложений. Работа иллюстрирована 5 черно-белыми фотографиями и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 241 источник литературы (74 отечественных и 167 зарубежных).
Материалы и методы исследования
В основу работы положены данные клинических наблюдений га 500 больными ннвазивным раком шейки матки и дисплазией различной степени тяжести, получавшими специальное лечение в Московском научно-исследовательском онкологическом институте т. ПД.Г«1>«зна с 1984 по 1990 г.г.
При анализе данных были изучены сведения об объеме и результатах обследования, выполненных на этапах активного выявления и уточняпцей диагностики. Оценены субъективные и объективные причины диагностических ошибок.
Обработка данных проводилась на ЭВМ Compaq Deskpro 286 (США) с объемом оперативной памяти 286 килобайт. Для проведения анализа использован матричный способ. Сущность его сводится к определнию различий объектов или явлений путем сравнения групп. Метод основан на использовании архивного материала. Для этого были выЗраны и классифицированы амбулаторные карты и истории болезней 90 больных дисплазией шейки матки (контрольная группа), в отношении которых не были совершены врачебные ошибки. Все данные из первичной документации перенесены на специально разработанную формализованную карту, пригодную для обработки на ЭВМ.
Эти 90 карт послужили матрицей, по которой с помощью ЭВМ из архива были выбраны 410 больных ннвазивным раком шейки матки (исследуемая группа), совпадавших по основным параметрам с контрольной группой, но имевших врачебные ошибки.
Характеристика распространенности опухолевого процесса осуществлялась по отечественной классификации злокачественных опухолей шейки матки по стадиям и Международной классификации по системе тки (табл. I и 2).
Распределение больных по стадиям процесса
16 ПА ПБ ША Шб 1УА ТЗб Всего
Число больных 76 19 139 21 141 2 12 410
% 18,5 4,6 33,9 5,1 34,4 0,5 3,0 100
Распределение больных инвазявным раком шейки матки по системе т N м
н ы Количество больных ,Т 1В Т2А Т2В ТЗА Т ЗВ Т, 4А Т4В
абс. число * абс. * число * абс. а число * абс. а абс. * число " число * абс. а число * абс. * число 10 абс. 4 число *
263 64,2 76 18,5 19 4,6 139 33,95 21 5,1 8 2,0 - - -
ц. _, "р 117 28,5 23 5,65 36 8,8 - 48 11,7 9 2,2 I 0,2 - -
4 0,95 I 0,2 - - _ _ - - - - 3 0,75
18 4,4 - - 2 0,5 4 0,95 - - II 2,7 I 0,2 - -
Н2 ■ М1 6 1.5 I 0,2 - - I 0,2 - - I 0,2 - - 3 0,75
ВСЕГО * 410 100 101 24,6 57 13,9 144 35,1 . 69 16,8 29 7,1 2 0,5 8 2,0
Согласно инструкции по ведению учета больны! злокачественными новообразованиями, рак шейки матки отнесен к визуально доступной локализации, при которой и в Ш стадии процесса составляется "протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного заболевания". Согласно этому 176 (43,0£) больных были с запущенными ПМУ стадиями опухолевого процвсса; первичная опухоль у 108 (26,4$) падаенток соответствовала индексам рТд-рТ4. Регионарное мэтастазирование отмечено у 173 (42,2$); несмещаемые регионарные метастазы наблвдаЗшсь у 24 (5,9$) больных. Поражение нижней трети влагалища, без распространения инфильтрата до стенок таза, отмечалось у 69 (16,Е5?) пациенток. Отдаленные метастазы имели место у 12 (3,0$) аен-щин, и локализовались преимущественно в парааортальннх лимфатических узлах.
При гистологическом исследовании опухоли у 289 (72,7$) больных установлен плоскоклеточный рак, у П2 (27,3$) - низко-дифференцированный рак, у 42 (10,3$) - аденокарцинома и у 14 (3,4$) пащенток - мукоэпидермоидный рак.
У больных с локализацией первичной опухоли в эндоцэрвик-се аденокарцинома встречалась в 20 раз чаще, чем у женщин с опухолевым поражением эктодарвикса.
Анализ возрастного состава показал, что больпая часть пациенток 289