. Токсокароз у детей. Клинические рекомендации.
Токсокароз у детей. Клинические рекомендации.

Токсокароз у детей. Клинические рекомендации.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям -нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Инвазия – 1) проникновение паразитов в организм хозяина, то есть заражение, обычно глистами или другими животными-паразитами (в более узком смысле, проникновение паразитов через эпителиальные барьеры хозяина); 2) болезни, вызываемые возбудителями: а) животными (например, глистные инвазии); б) протистами (протозойные инвазии).

Менингизм - клинический синдром, развивающийся при раздражении мозговых оболочек и характеризующийся головной болью, ригидностью затылочных мышц, рвотой и головокружением. В отличие от менингита, при менингизме все эти явления выражены в меньшей степени, изменений в спинномозговой жидкости не обнаруживается.

Синдром Лефлера – эозинофильный летучий инфильтрат характеризуется образованием в легких и кишечника преходящих инфильтратов, содержащих большое число эозинофилов, и увеличением количества этих клеток в крови; в формировании эозинофильных инфильтратов вероятно участие аллергических реакций I, III и IV типов: инфильтрация тканей эозинофилами происходит вследствие их привлечения из кровотока различными хемотаксическими факторами: эозинофильным хемотаксическим фактором анафилаксии, который выделяется тучными клетками (лаброцитами) при их активации как иммунными (lgE-обусловленными), так и неиммунными механизмами (гистамином; фрагментами компонентов комплемента, некоторыми лимфокинами).

1. Краткая информация

1.1.Определение

Токсокароз – зоонозный тканевой гельминтоз (Toxocariasis) с геооральным механизмом инфицирования, вызываемый миграцией личинок круглых червей из группы нематод плотоядных млекопитающих, в основном семейства псовых (Toxoсara canis), характеризующийся длительным рецидивирующим течением и полиорганным поражением, ведущую роль в патогенезе которого играют иммунопатологические реакции [12].

1.2. Этиология и патогенез

Этиология. Возбудитель токсокароза относится к типу к типу Nemathelmintes, класс Nematoda, подотряду Ascaridata, семейству Anisacidae, роду Toxocara. Известны два вида токсокар: Toxocara canis, поражающая животных семейства псовых (собак, волков, лис, песцов), и Toxocara mistax, поражающая животных семейства кошачьих, значение которой для патологии человека окончательно не установлено.

Самки T. canis имеют продольные размеры 6-18 см, самцы меньше самок – длина их составляет 4-10 см. Важным морфологическим признаком токсокар является наличие вздутий кутикулы на головном конце, образующих боковые крылья размером 2,3?0,3 мм.

Яйца токсокар округлой формы, величиной 50-70 мкм. Наружная оболочка яиц толстая, плотная, мелкобугристая, цвет ее от светло- до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер, заполняющий почти все пространство. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка [12].

Патогенез. Развитие токсокароза у человека характеризуется стадийностью.

Инфицирование. Заражение токсокарозом происходит при попадании зрелых цист в пищеварительный тракт человека. В проксимальном отделе тонкой или выходном отделе желудка из яиц токсокар выходят личинки (larva migrans).

Проникновение личинок в кровоток через слизистую оболочку кишки и диссеминация их в различные органы и ткани. Личинки токсокар через слизистую оболочку тонкой кишки проникают в кровоток и последовательно заносятся в печень, в правую половину сердца, в легочную артерию, в легочные капилляры, в легочную вену, в левую половину сердца, а затем разносятся по органам и тканям, где оседают.

Формирование различных вариантов поражения органов и тканей. Жизнеспособность личинок токсокар в органах и тканях человека зависит от состояния иммунитета. При ослаблении иммунных реакций личинки токсокар активируются и возобновляют свою миграцию, во время которой травмируют ткани, вызывая геморрагии, некрозы, воспалительные изменения, сенсибилизацию организма экскреторно-секреторными (экзоантигены) и соматическими антигенами (эндоантигены). Антигенное воздействие токсокар на организм человека вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Проявлением сенсибилизации организма, инвазированного токсокарами, является гипергаммаглобулинемия.

Развитие диссеминированного эозинофильного гранулематоза. В пораженных тканях (печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге) в местах внедрения личинок токсокар за счет механизмов аллергических реакций замедленного типа образуются гранулемы, которые окружаются фиброзной тканью, последнее ведет к гибели и разрушению паразитов. В центре гранулемы определяется зона некроза, по периферии – большое количество эозинофилов, а также гистиоциты, нейтрофилы, лимфоидные и эпителиодные клетки, макрофаги. Таким образом, в ответ на инвазию личинок токсокар в организме человека развивается диссеминированный эозинофильный гранулематоз.

Формирование иммунного ответа при токсокарозе. Иммунный ответ при токсокарозе не достаточно эффективен, поскольку наблюдается длительное персистирование паразита в организме хозяина. Кроме того, у инфицированных лиц отмечается снижение напряженности поствакцинального иммунитета, что свидетельствует о выраженном иммуносупрессивном воздействии личинок токсокар.

Развитие осложнений токсокароза. Наиболее частыми осложнениями токсокароза являются следующие: тяжелые пневмонии с дыхательной недостаточностью, увеит, хронический эндофтальмит, выпадение полей зрения. Реже отмечаются гнойные абсцессы, миокардит, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, панкреатит, паренхиматозный гепатит, менингит, менингоэнцефалит, нефрит, артриты, синовиты [11].

Длительность инкубационного периода при токсокарозе обычно составляет несколько дней. Заболевание может протекать бессимптомно, субклинически и манифестно. При повторных инвазиях вероятность клинически выраженного токсокароза возрастает.

Висцеральный токсокароз, по данным медицинских отчетов, является самой частой клинической формой (до 90% случаев заболевания) [3]. Субфебрильная лихорадка – один из ведущих синдромов висцерального токсокароза. Интоксикационный синдром выражен умеренно, проявляется снижением аппетита, недомоганием. У 50-65% больных отмечаются симптомы поражения респираторного тракта по типу обструктивного бронхита: длительный малопродуктвный кашель преимущественно в ночное время, приступы удушья, признаки дыхательной недостаточности. Характерно образование эозинофильных инфильтратов в легких. У 70-80% больных отмечаются симптомы поражения ЖКТ: боли в животе неопределенной локализации, метеоризм, флатуленция, рвота, диарея, гепатомегалия, желтуха, умеренная гипертрансаминаземия. В клиническом анализе крови у пациентов с токсокарозом выявляют эозинофилию (от 10 до 85%), лейкоцитоз, снижение гемоглобина, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечают: гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, повышение уровня иммуноглобулина Е.

Глазная форма (офтальмотоксокароз). Считается, что развитие этой клинической формы происходит при заражении человека небольшим количеством личинок токсокар. По характеру патоморфологических изменений все случаи офтальмотоксокароза можно разделить на две основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Клинические варианты офтальмотоксокароза: гранулемы в заднем отделе глаза; гранулемы в периферических отделах глаза; увеит; хронический эндофтальмит; абсцесс стекловидного тела; неврит зрительного нерва; мигрирующие личинки в стекловидном теле. Клиническими признаками поражения глаза при токсокарозе являются косоглазие, снижение зрения, выпадение полей зрения, лейкокории. Личинки токсокар могут быть обнаружены при офтальмоскопическом исследовании. У больных с данной формой токсокароза в крови, как правило, определяются невысокие титры специфических антител. Считают, что глазной токсокароз редко сочетается с висцеральными поражениями. Обычно поражается один глаз, но возможны и двусторонние поражения. В большинстве случаев глазная форма токсокароза регистрируется у детей старше 12 лет. Чаще болеют лица мужского пола.

Кроме этого, некоторыми авторами выделяются другие формы токсокароза: кожная, неврологическая, с поражением щитовидной железы, лимфатических желез, мышц и пр., которые не являются общепринятыми, поскольку не подтверждаются морфологическими исследованиями, а опираются только на результаты серологических тестов [8, 11].

1.3 Эпидемиология

Эпидемиология. Собаки заражаются токсокарами несколькими путями: внутриутробно (через плаценту личинками, находящимися во второй стадии развития); при заглатывании щенками живых личинок вместе с молоком матери во время кормления; при заглатывании инвазионных яиц с частицами загрязненной яйцами токсокар почвы взрослыми собаками; при заглатывании инвазионных личинок с тканями паратенических (резервуарных) хозяев токсокар взрослыми собаками.

Установлено, что наиболее значимыми источниками инвазии при токсокарозе являются щенки, беременные и лактирующие самки.

Самки токсокар откладывают более 200 тыс. яиц в сутки, которые выделяются во внешнюю среду с фекалиями, загрязняя шерсть животного, почву и произрастающие на ней овощи и зелень. Яйца токсокар выделяются из кишечника пораженного животного в незрелом состоянии, созревание их до инвазивной стадии происходит в почве, при благоприятных условиях в течение 5 дней. В средней полосе России яйца токсокар могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение года и более.

Вероятность заражения людей яйцами токсокар через почву увеличивается в теплое время года, когда число яиц в почве и контакт с ней максимальны.

Экспериментально показано, что определенную роль в распространении токсокароза могут иметь тараканы, так как они способны поедать яйца токсокар и выделять часть из них в жизнеспособном состоянии в окружающую среду. Не исключается и мышиный фактор передачи токсокароза.

Человек инфицируется при контакте с землей и заглатывании яиц токсокар с землей, водой, немытыми овощами, зеленью и т.п., но в организме человека паразиты не достигают половозрелого состояния.

К группам риска в отношении заражения токсокарами относятся:

  • дети 1,5–5 лет, контактирующие с почвой и собаками;
  • дети, страдающие геофагией;
  • лица, имеющие регулярный контакт с животными и почвой;
  • умственно отсталые и психические больные со склонностью к копро- и геофагии;
  • владельцы приусадебных участков;
  • владельцы домашних животных.

Пути передачи инфекции:

- контактно-бытовой (бытовой контакт с собаками с уличным выгулом) [2];

- алиментарный (употребление в пищу продуктов, загрязненных зрелыми яйцами токсокар) [18];

- гео-оральный (поедание почвы детьми, страдающими геофагией) [11];

- водный (употребление внутрь загрязненной воды, содержащей зрелые яйца токсокар) [12];

Структура заболеваемости.

Заболеваемость токсокарозом в России составляет примерно 380 человек на 100 тысяч населения, что значительно превышает аналогичный показатель для наиболее известной глистной инвазии – аскаридоза. В России в последние годы отмечается рост заболеваемости токсокарозом на территориях, где внедрены современные методы диагностики [17, 18]. Наибольшая серопозитивность и заболеваемость токсокарозом отмечена в возрастной группе детей до 4 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, и составляет 31-47% [1]. В условиях города инвазия токсокарами становится наиболее социально значимым геогельминтозом с высоким риском заражения животных и людей [15].

Замечено, что токсокароз – паразитарная инвазия, носящая семейный характер. Кроме того, у значительной части больных токсокарозом выявляются микстинвазии: сочетание токсокароза с аскаридозом, описторхозом, энтеробиозом, лямблиозом [10].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Токсокароз B 83.0 - Висцеральная форма заболеваний, вызываемых миграцией личинок гельминтов (висцеральная Larva migrans).

1.5 Классификация

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

II. Клиническая классификация «Токсокароза».

  • типичная;
  • атипичная:
    • стертая;
    • бессимптомная.

    2. По клинической форме:

    • висцеральная;
    • глазная.

    3. По тяжести заболевания:

    • легкая форма;
    • среднетяжелая форма;
    • тяжелая форма.
    1. По наличию осложнений заболевания:
    • без осложнений (гладкое);
    • осложненное;
    • с обострением хронических заболеваний (бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит).

    5. По характеру течения заболевания:

    • острое (до 3 мес);
    • хроническое (более 3 мес):
      • непрерывное;
      • рецидивирующее.

      Осложнения

      Осложненное течение токсокароза характеризуется развитием поражений различных органов и систем паразитарного или аутоиммунного генеза [14]. Наиболее часто регистрируются осложнения со стороны дыхательной системы: пневмонии, тяжелый бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность, гнойные абсцессы. К редким осложнениям можно отнести: со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца); со стороны органов пищеварения (панкреатит, паренхиматозный гепатит); со стороны нервной системы (параличи, парезы); со стороны почек (нефрит); со стороны костно-суставной системы (артриты, синовиты).

      Следует отметить, что у больных висцеральной формой токсокароза с преимущественным поражением бронхолегочной системы существует высокий риск формирования бронхиальной астмы с частыми обострениями [7].

      2. Диагностика

      2.1. Жалобы и анамнез

      Целенаправленно выявляют жалобы на повышение температуры, нарушения общего самочувствия (нарушение аппетита, сна), появление аллергической сыпи, отеков подкожной клетчатки, боли в животе; выявляют жалобы на диспептические явления (тошнота, расстройства стула, запоры); выявляют жалобы на кашель, выделение мокроты, приступы удушья. Подробно изучают анамнез болезни; выявляют наличие контактов пациента с почвой и животными (собаками, кошками); нарушение правил общей и личной гигиены.

      • Рекомендовано измерение температуры тела утром и вечером.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Повышение температуры тела при аскаридозе выше 38 0 С и симптомы интоксикации свидетельствуют о возможном развитии осложнений. Течение заболевания без осложнений характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных цифр в вечернее время, а также отсутствием признаков интоксикации.

      • Рекомендовано оценить характер сыпи на коже.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      • Комментарии:Уртикарная экзантема, зуд кожи; аллергические отеки подкожной клетчатки (отеки Квинке) указывают на осложнения токсокароза аллергического характера [11, 12, 17].
      • Рекомендовано оценить данные эпиданамнеза

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Заражение может произойти при употреблении в пищу овощей, фруктов, зелени, ягод, обсемененных зрелыми яйцами токсокар; при употреблении для питья загрязненной воды, содержащей яйца токсокар [2, 17].

      2.2 Физикальное обследование

      При внешнем осмотре оценивают общее состояние пациента; выявляют признаки интоксикации, оценивают состояние кожи и слизистых оболочек, уровень питания пациента; исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявляют признаки диффузных и локальных изменений в легких воспалительного характера; отмечают болезненные участки при поверхностной и глубокой пальпации живота, характеризующие поражение кишечника; проверяют симптомы поражения желчного пузыря и поджелудочной железы; исследуют размеры печени и селезенки; проверяют симптомы раздражения брюшины, менингеальные симптомы; проводят осмотр мочи и фекалий пациента.

      • Рекомендовано оценить характер абдоминального болевого синдрома

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Особенности абдоминального болевого синдрома при эозинофильном гастроэнтерите характеризуются болезненностью в околопупочной осласти, при паренхиматозном гепатите – наличием болезненности в эпигастрии и в правом подреберье; при панкреатите – опоясывающими болями, положительным симптомом Мейо-Робсона и др. [4, 14].

      • Рекомендовано оценить выраженность диспептического синдрома

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Выраженные тошнота и отрыжка метеоризм, флатуленция, диарея свидетельствуют о возможных осложнениях – гепатите, холецистите, панкреатите и др. [4, 11, 12].

      • Рекомендовано оценить выраженность синдрома поражения дыхательных путей

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Влажный кашель со слизистой или кровянистой мокротой, приступы удушья, дыхательная недостаточность и другие клинические признаки диффузных или локальных поражений легких могут свидетельствовать о развитии различных патологических процессов: обострении бронхиальной астмы, пневмонии, летучих легочных инфильтратов и прочих осложнений [5, 17].

      • Рекомендовано оценить состояние центральной нервной системы

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Головные боли, утомляемость, нарушения сна, истерические припадки, раздражительность, эпилептиформные судороги, менингизм свидетельствуют об осложнениях аскаридоза с поражением ЦНС различной степени тяжести [11, 12, 16].

      • Рекомендовано оценить состояние сердечно-сосудистой системы и уровень артериального давления

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Приступы слабости, головной боли в сочетании с тошнотой; понижение уровня артериального давления свидетельствуют о развитии синдрома вегетососудистой дисфункции по гипотоническому типу; приглушение тонов сердца, нарушения ритма могут быть признаками миокардита [5, 12].

      Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в Приложении Г.

      2.3 Лабораторная диагностика

      На этапе постановки диагноза:

      • Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: В клиническом анализе крови выявление эозинофилии свидетельствует о сенсибилизации организма на фоне токсокароза; выявление лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) указывает на воспалительные изменения, обусловленные осложнениями.

      • Рекомендовано провести копрологическое исследование.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: В копрограммах при токсокарозе выявляются признаки нарушения переваривания и всасывания питательных веществ.

      • Рекомендовано микроскопическое исследование кала на яйца аскарид.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

      Комментарии: Исследование информативно для диагностики других, сопутствующих токсокарозу, глистно-паразитарных инвазий у пациентов с клиническими симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и аллергическими проявлениями [10].

      • Рекомендовано биохимическое исследование крови: аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, амилаза, липаза, С-реактивный белок.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Изменения показателей биохимического анализа крови косвенно подтверждают диагноз токсокароза (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышения IgE) и свидетельствуют развитии осложнений (гепатит, дисфункции билиарного тракта, панкреатит). Повышение АЛаТ и АСаТ указывает на синдром цитолиза при реактивном поражении печени, обусловленном токсокарозом; повышение амилазы, липазы характерно для панкреатита; повышение С-реактивного белка указывает на воспалительные изменения [12].

      • Рекомендовано биохимическое определение в моче повышения уровня амилазы.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Выявление повышения амилазы мочи характерно для осложнения токсокароза (панкреатит).

      • Рекомендовано гистоморфологическое исследование пораженных тканей на личинки токсокар.

      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

      Комментарии: Используется при исследовании пораженных личинками тканей (глаз, легкие, печень, мозг и др.), полученных во время оперативных вмешательств и при биопсии [5, 16].

      • Рекомендовано проведение серологического исследования методом (ИФА) для выявления диагностического титра специфических антител класса IgG к токсокарам (не менее 1:800)

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: В Российской Федерации используют тест-систему «Тиаскар-стрип» (ЗАО Вектор-Бест, Россия). Согласно инструкции производителя, диагноз «Токсокароз» может быть поставлен у пациентов с титром антител к антигенам токсокар 1:800 и выше, с эозинофилией более 10% и при наличии характерных клинических признаков.

      При этом следует учитывать, что у лиц с различными аллергическими или аутоимунными заболеваниями, а также у некоторых здоровых могут быть получены ложноположительные результаты серологических тестов. В этих случаях до начала лечения рекомендуется повторить исследование двукратно с интервалом в 14 - 20 дней.

      Если результаты трех исследований различаются между собой на два и более разведения (более чем на единицу оптической плотности), то это свидетельствует не в пользу токсокароза. При токсокарозе титры антител в динамике, как правило, различаются не более чем на одно разведение [11].

      • Рекомендовано выявление методом иммуноферментного анализа специфических антител против возбудителей других гельминтозов (токсокароза, дифиллоботриоза, тениозов) и протозойных заболеваний (амебиаза, балантидиаза и др.).

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно для пациентов с клиническими симптомами поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта, а также пациентам с аллергическими проявлениям (с целью дифференциальной диагностики) [10, 12].

      • Рекомендовано выявление методом ПЦР в фекалиях ДНК возбудителей других гельминтозов (дифиллоботриоза, тениозов и др.) и протозойных заболеваний (амебиаза, балантидиаза и др.).

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно с целью дифференциальной диагностики токсокароза.

      • Рекомендовано исследование сыворотки крови на антинуклеарные цитоплазматические антитела для дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно при лихорадке, выраженных воспалительных изменениях в клиническом и биохимическом анализе крови, диарейном синдроме, воспалительных изменениях в копрограмме у больных токсокарозом.

      • Рекомендовано исследование сыворотки крови на антитела к Saccharomyces cerevisiea для дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно при лихорадке, выраженных воспалительных изменениях в клиническом и биохимическом анализе крови, диарейном синдроме, выраженном абдоминальном болевом синдроме, воспалительных изменениях в копрограмме у больных токсокарозом.

      2.4 Инструментальная диагностика

      • Рекомендовано проведение рентгенологического исследования легких.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения респираторного тракта я для выявления эозинофильных легочных инфильтратов. [11,12].

      • Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза, в том числе, с поражением респираторного тракта и бронхообструктивным синдромом).

      • Рекомендовано исследование реактивности бронхов (с использованием метахолинового теста и физиологического раствора)

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: Информативно для диагностики осложнений токсокароза со стороны органов дыхания (определение степени и уровня бронхообструктивного синдрома).

      • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного).

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения пишеварительной системы для выявления патологических изменений в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и для диагностики других осложнений [4].

      • Рекомендовано проведение электорокардиографии.

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза для выявления признаков поражения сердца.

      • Рекомендовано проведение бронхоскопии

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами висцерального токсокароза (с бронхообструктивным синдромом).

      • Рекомендовано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптома [11, 12].

      • Рекомендовано проведение офтальмологических методов исследования

      Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

      Комментарии: Информативно у пациентов с клиническими симптомами поражения глаз для выявления глазной формы токсокароза. [9, 16, 12].

      Дифференциальная диагностика

      Необходимость дифференциальной диагностики токсокароза возникает при длительном сохранении симптоматики и отсутствии положительных результатов лечения пациентов с респираторной патологией, аллергическими и гастроэнтерологическими заболеваниями, в том числе, при развитии осложнений этого гельминтоза [13, 19, 20].

      При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Токсокароз» (табл. 1)