#71 Лазерщики пытались отграничить. В результате имеем ПВР С1

Поступила пациентка, молодая (46 лет), невысокая (до 2D) миопка. На правом глазу с носовой стороны сечтатка отслоена. От ora serrata до экватора сетчатка висит, разрывов не видно, кнутри от экватора лента лазеркоагулятов в 3 ряда. Попытка отграничительной коагуляции имела место около 10 дней назад. Теперь имеем поднятую жжёную сетчатку. Кроме того, порадовала факичность глаза… В операционной отделён задний гиалоид, везде без особенностей, кроме зоны отслойки и коагуляции. Там гиалоид пришлось отдирать зубами и под ним ещё расла плотная мембрана. Радует то, что после операции, хотя бы, не пострадало макулярное зрение — осталась 1.0 Через месяц в зоне коагуляции всё поднялось. Кроме того, начала отслаиваться макула, в связи с чем было принято решение делать ревизию. Во время ревизии ничего особенного на поднятой сетчатке не нашёл. Интраретинальный фиброз. Пришлось делать периферическую ретинотомию, после чего сетчатка разлеглась. На момент выписки сетчатка прилежит, дальше посмотрим. Макулярное зрение около 0.6 — опалесцирует задняя капсула хрусталика.

#47 Зачем В-скан при гемофтальме

Ну сколько же раз повторять — не бывает гемофтальмов «просто так».

Очередной случай, когда в районе рассасывали гемофтальм. Рассосали и увидели отслойку. А к этому моменту отслойке было уже 1.5 месяца. Хорошая такая воронка.

В операционной было без особенностей — что-то снялось с поверхности, что-то осталось под сетчаткой. Но всё разлеглось.

Только проблема в том, что после операции низ поднялся и не захотел ложиться. Сейчас центром видит 0.2 (для 1.5 месячной отслойки — неплохо). По поводу низа планируется ревизия в октябре.

#46 Закон парных случаев работает. Только пациент один.

Обратился ко мне на приём молодой парень по поводу отслойки сетчатки на правом глазу. Миопия слабой степени (

2.0D), поле эксцентричное, зрение — около 0.06. Отслойку у него заподозрили в поликлинике, направили на В-скан. Наши функционалисты запечатлили отслойку и направили на консультацию ко мне.

Пообщались мы с ним о будущем и настоящем, посмотрелись. Самое печальное было впереди — на левом глазу (где зрение 1.0) на периферии вверху разрыв с локальной отслойкой.

Пошли мы в операционную с правым глазом. Задний гиалоид пришлось отдирать зубами. Видимо, процесс был несвежий, потому, что пролиферативные изменения были выражены достаточно сильно — субретинальная плакоидная (но не очень плотная) пролиферация. А началось всё это, я думаю, со страшной нелеченной ПХРД — от очагов стекловидное тело отдиралось с трудом.

В общем, макула и верх легли, а внизу сетчатка висит. Невысоко (поля даёт), но висит.

Поскольку левый глаз остался лучшим, то пациента отправил разбираться в учреждение 4го уровня оказания мед. помощи. Там сделали локальное вдавление с криопексией. Всё прилегло и приросло.

На момент осмотра в начале сентября правым авитричным глазом видит 0.5 (с силиконовой коррекцией), низ поднят, как и раньше. Левый глаз видит до 0.5, но зрение постепенно улучшается.

Планирую в начале октября взять на ревизию правый глаз с ретампонадой тяжёлым силиконом.

#26 День битых хрусталей 2

Отслойка сетчатки на обоих глазах.

На левом глазу отслойка приключилась в далёком 2003 году, тогда же ей сделали циркляж, сетчатка (вроде бы) прилегла. После этого даже ФЭК+ИОЛ делали. Только вот сейчас нижний квадрант отслоен и стянут.

А на правом глазу отслойка сетчатки возникла в июле 2011г. Сделали ей не в нашей клинике циркляж с криопексией, затем добавили лазеркоагуляцию. На днях в центральной зоне появилась относительная скотома. Глаз факичный. Зрение — сотые эксцентрично, поля циркляжные, давление в порядке.

Объективно: периферия — после криопексии. Вал вдавления от циркляжной ленты — за экватором. След от лазеркоагуляции в виде полосы — видимо, что-то отграничивали.

В операционной: отодрать задний гиалоид после обильной ретинопексии — нереально. За валом вдавления — участок неприлежащей сетчатки с небольшим округлым разрывом и плотно прилежащим задним гиалоидом. Грубый субретинальный пролиферативный тяж в этой же зоне. Задний гиалоид с трудом отслоил, придавил ПФОС, затем ЛК вокруг разрыва. Заменил ПФОС на тяжёлый силикон.

Неприятной особенностью является то, что во время удаления переднего гиалоида серьёзно пострадала задняя капсула хрусталика, но решил его не удалять, а подключить фако-хирургов потом, по необходимости.

В послеоперационном периоде порекомендовал побольше лежать на спине. Зрение — 0.2. Поля не ухудшились.

#19 Брызги шампанского

Это было бы смешно, если бы не было так грустно. Учительница 39 лет (преподаёт химию) зашла вечером в гости к соседям. И две вещи открылись одновременно: дверь учительницей и шампанское соседями. Не знаю, где последние учились стрелять, но на третий день после травмы учительница приехала на госпитализацию с геморрагической ЦХО, частичным гемофтальмом, отрывом сетчатки от ora serrata, подвывихом хрусталика. Зрение — движение руки, в глазу море крови, не смотрится ничего. На В-скане — подтверждение диагноза.

За неделю активной рассасывающей терапии гемофтальм практически ушёл, ЦХО подрасправилась (по В-скану), стала видна оторванная сетчатка вверху. Но сохранялся отёк хориоидеи, да и срок после травмы был 12 дней, поэтому пациентка поехала домой на неделю продолжать рассасывающую терапию.

В день операции — кровь ещё подрассосалась, ЦХО определяется только на В-скане (высота до 1мм), сетатка в верхнем квадранте размочалена и болтается на оптической оси.

Насколько было переживательно перед операционной, настолько понравилось во время операции. Были сомнения по поводу постановки ирригации — чтобы не попасть под сетчатку. Однако снизу сетчатка прилежит, поэтому с ирригацией не было ни единого вопроса. Были сомнения, как лучше войти световодом и витреотомом, чтобы не попасть под сетчатку (если точнее, как лучше выбраться из субретинального пространства). Оказалось, что сетчатка стянута в зоне отрыва, поэтому не стремится помешать. В ходе core-витрэктомии уходило стекловидное тело с остатками крови. Отделение задней гиалоидной мембраны — как в книжке (несмотря на обширную отслойку сверху и в центре). Самое интресное ждало, когда капля ПФОС достигла края стянутой оторванной сетчатки — разлегаться не хотела. На сетчатке не было ничего, что могло бы препятствовать расправлению. Аккуратно пошарился под сетчаткой в зоне отрыва — нашёл тонкий (на первый взгляд, никому не мешающий) шнур, потянул за него — снял большой тонкий пласт пролиферативной ткани из-под сетчатки. После этого ранее стянутая сетчатка сразу легла сама. Лазеркоагуляция вокруг разрыва, замена ПФОС-силикон.

Хрусталь решил не менять — прозрачный и вполне неплохо держится.

Да, во время работы заметил отёк в макуле, расценил его, как берлиновское помутнение.

На следующий день больная видела 0.07, на третий день 0.1, а на день выписки (шестой день) больная видела 0.3 (с «силиконовой» коррекцией). Поля зрения без особенностей.

Обновлено 12.03.2012г.

Сегодня приходила на проверку. Видит до 0.4-0.5, поля в норме. При осмотре (в т.ч. с гониолинзой) всё прилежит.

#14 Отслойка сетчатки пятилетней давности

Пациент в течение 5 лет особо не обращал внимание на слепоту своего правого глаза. При поступлении — движение руки и островок снаружи вверху в поле зрения. Травму глаза исключить не может (вот такой вот странный пациент 45 лет).

Самое интересное было в операционной: субтотальная отслойка, сетчатка ригидная, не воронкообразная, но вся жёсткая и приподнятая. Под макулой веретенообразной формы тяж с утолщением, вверху — на сетчатке грубый плотный фиброзный очаг, начинающийся с периферии, следующий к центру и сужающийся в жгут. Последний прочно сращён с сетчаткой в парамакуле вверху. Сначала думал — старое незамеченное проникающее ранение или какой-нибудь червь. Потом, когда там же обнаружился отрыв от ora serrata, возникла мысль, что эти изменения связаны именно с ним.

Прочная адгезия заднего гиалоида по всему центру, хотя в ходу core-витрэктомии создавалось впечатление предварительной ЗОСТ. Отдирать задний гиалоид с отслоенной сетчатки было нелегко. После отделения — сетчатка стала намного повеселее. При попытке удаления субретинального тяжа травма хориоидеи в парамакулярной зоне вверху.

В верхнем квадранте ещё веселее — жгут в месте фиксации не отделяется, по всей своей площади прочно сращён с сетчаткой, его деламинация (учитывая, что это за экватором) не представляется возможной. Поскольку тяж ощутимо ужесточает сетчатку, выполненая ретинэктомия вместе с ним в этой зоне.

Адаптация сетчатки перфлюороном, поскольку она уже была достаточно подвижной, затеканий (несмотря на обширность дефекта) не было, расправилась хорошо. Лазеркоагуляция по периферии и вокруг зоны ретинэктомии. Тампонада силиконом без особенностей.

Как обычно, завтра посмотрим.

#12 Хроническая отслойка сетчатки внизу

Пациент, около 50 лет, занимается тяжёлой атлетикой, порядка 3х лет отмечает наличие тёмного пятна вверху. По месту жительства осмотрен не раз, назначали тауфон.

Витрэктомия по поводу отслойки сетчатки, внизу пузырь около 3-4 мм., вверху — плоская. Имеется субретинальный тяж в височном квадранте ограниченной длины, разрывов не видно, макула — полувисит. Предварительная задняя отслойка стекловидного тела, на сетчатке остатков стекла нет. На периферии грубые очаги ПХРД. Лазеркоагуляция по периферии, вокруг ретинотомий (для удаления тяжа). Субретинальная жидкость — консистенции холодца. Тампонада силиконом вязкостью 1300 сСтокс.

Обновлено 20.12.2011 г.

В итоге дядька выписался сегодня с 0.3 (со сферой +8.0) и полями под 500 град. Доволен. Подарил свой вымпел «турнир многократного чемпиона европы, ссср, области по гиревому спорту» 🙂

#7 V-образная отслойка сетчатки 3х месячной давности

Женщина 54лет, эмметроп. Гемофтальм случился в конце августа, получала консервативную рассасывающую терапию. 2 недели назад обнаружилась отслойка сетчатки. До операции поля зрения по 10 град., центральное зрение — 0.1 со сферой +6.0D.

Хотя и эмметроп, но рассчётная ИОЛ 18.0D. Видимо, осевая миопия, но хрусталь маленький, т.к. во время витрэктомии не мешал. В стекловидном теле тяжи, куча эпиретинальных мембран. Обнаружено 2 подковообразных разрыва, клапаны ампутированы витреотомом после коагуляции сосудов. Ещё обнаружился очаг витреохориоретинальной дистрофии на средней периферии с фиксацией стекловидного тела к нему.

В целом, получилось очень симпатично — эпиретинальные мембраны удалены, сетчатка разложена, эндолазеркоагуляция по окружности, вокруг разрывов и вокруг очага ПВХРД.

На следующий день центральное зрение — 0.1 со сферой +9.0D, поля зрения около 400 град. Единственное, что смущает — лёгкая складчатость сетчатки на средней периферии с височной стороны — списываю это на субретинальную плакоидную пролиферацию.

Обновлено 11.01.2012 г.

Всё это время пациентка на контроль не появлялась. Теперь пришла. Объективно — в нижнем квадранте плоская отслойка, значительные складки сетчатки, макула приподнята. Взята на хирургию рецидива, после выведения силикона картина маслом — нос и низ отслоены, выраженный субретинальный фиброз в этих квадрантах и под макулой. Верх и височная сторона прилежат. При чём, пролиферация плакоидная, субретинальной хирургии не подлежит. Послабляющая ретинотомия с 3х до 9 часов, удалось разложить сетчатку, лазеркоагуляция и тампонада тяжёлым силиконом.

На 5е сутки центрально видит 0.09, поля зрения с дефектом соответственно зоне ретинотомии, сетчатка прилежит.

#4 V-образная отслойка сетчатки на обоих глазах

Самый перл. Пациент с трёхгодичными отслойками сетчатки. Справа – T-образной, слева – V-образной. Артифакия. Функционально – proectio certa на обоих глазах.

Планируется: Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией и эндотампонадой силиконом

Обновлено 11.11.2011г.

Жуткая отслойка. Эпиретинальные мембраны по всей сетчатке, толщиной с саму сетчатку. Сначала пилинг мембран «крокодилом» и витреотомом, воронка немного раскрылась. Затем введено ПФОС над ДЗН, дальнейший пилинг. Субретинально — strands с носовой стороны и плакоидная пролиферация с височной. 2 шнура с височной стороны вытащил пинцетом, из-за плакоидной субретинальной пролиферации сетчатка не ложилась. Послабляющая ретинотомия с носовой стороны и снизу. Перфтор. Укладывание скрепером Тано. Лазеркоагуляция на 400мВт по краю оставшейся сетчатки и по экватору не подвергавшейся ретинотомии. Тампонада силиконом.

Обновлено 14.11.2011 г.

Передний отрезок без особенностей, сетчатка прилежит. Функционально — скудно. Сомнительные поля по 40-50 град., движение руки или неуверенный счёт пальцев. Осложняют задачу определённые когнитивные расстройства пациента.