Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Отдаленные результаты оперативного лечения гидронефроза у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты оперативного лечения гидронефроза у детей
На правах рукописи
БАЧУ МОХАМЕД РАФИК ХУССЕЙН
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ > ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ
14.00.40 - урология 14.00.35 - детская хирургия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, курсе детской хирургии Российского университета дружбы народов Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.
Зашита диссертации состоится «_»_2005 г. в
_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01. в
Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российском университете дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
Автореферат разослан «_»_2005г.
А. Л. Чес кис В. А. Бычков
В. В. Борисов А. Ф. Леонтьев
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является одной из главных причин развития гидронефротической трансформации (Thomas М.Т., 2003; Sameer К. Sharma, Brant R. Fulmer, 2002г.). Приблизительно 1% детей рождаются с аномалиями мочеполовой системы (Thomas D.F., Gordon А.С. 1989г.), более 50% из них составляет гидронефроз (Kitagawa H. et al., 1998).
Многие аспекты этой проблемы еще не нашли окончательного решения, что отражено в материалах IX Всероссийского съезда урологов, который состоялся в сентябре 1997 года, и Всероссийских научно-практических конференций детских урологов 1999, 2001 гг. Спорным остается вопрос о методиках оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Многие исследователи (Гладков В.А., 1969, Красовская Т.В., 1998, и др.) отдают предпочтение резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes (Anderson J., Hynes W., 1949) в модификации (или без) Кибега (Кучера Ян., 1963). Однако ] авторов используют методики операции без резекции ЛМС выполняют лоскутные пластики по Foley (Foley F.E.B., 1937) i Culp-DeWeerd (Culp O.S., DeWeerd J.H., 1951).
До настоящего времени не решены окончательно вопр< патогенеза гидронефроза. По мнению одних авторов (Абрамян А 1956; Foote I.M. et al., 1970; Bichoff P.F.et al., 1972; Novak R., 1974; Малхасян A.B., 1982 и др.), обструкция ЛМС и развитие гидронефроза могут быть обусловлены механическим препятствием в ЛМС (сужение сегмента, добавочный сосуд, сегментарная нейромышечная
дисплазия ЛМС, высокое отхождение мочеточника, клапан в области ЛМС, переуретеральные эмбриональные спайки и др.), а с точки зрения других исследователей (Ростовская В.В., 2003) формирование гидронефротической трансформации, вероятно, связано с первичной эвакуаторной несостоятельностью почечной лоханки при отсутствии структурных изменений прнлоханочного отдела мочеточника.
Результаты оперативного лечения детей с гидронефрозом, по данным Н.А. Лопаткина (1998), оставляют желать лучшего (50-95%). В программном докладе А.Г. Пугачева с соавт. на конференции в Москве (2001г.) подчеркивалось, что неудовлетворительные результаты лечения у этой категории больных составляют 17,15%.
Кроме того, следует подчеркнуть, что недостаточно изучены отдаленные результаты оперативной коррекции гидронефроза, особенно при длительном катамнестическом наблюдении. В литературе имеются единичные публикации (Пугачев А.Г., 2001), касающиеся дальнейшей эволюции почки в отдаленные сроки после коррекции гидронефроза у детей.
Исходя из этого, мы сочли целесообразным проведение исследований, основанных на оценке результатов резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с пластикой анастомоза по Апёегеоп-НупеБ, преимущественно в модификации Кисега, с учетом данных гистологических исследований резецированных ЛМС, Сцоптатов почек, УЗИ, радиологических, а также данных длительного нестического наблюдения (до 25 лет) детей после Корригирующих операций, с
Оценить отдаленные результаты хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей различных возрастных групп и определить развитие
оперированной почки на основании комплексного обследования и многолетнего катамнестического наблюдения больных с использованием морфологических, клинико-лабораторных, рентгеноконтрастных, ультразвуковых и радиоизотопных исследований.
1. Обосновать целесообразность и эффективность резекционного метода хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом с позиции его патогенеза.
2. Изучить особенности морфологических характеристик резецированного лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом.
3 Определить морфологическое состояние паренхимы почки оперированных детей с различными видами обструкций лоханочно-мочеточникового сегмента.
4. Проанализировать причины неблагоприятных результатов хирургического лечения гидронефроза у детей.
5 На основании многолетнего комплексного катамнестического наблюдения изучить развития почки после хирургической коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей разных возрастных групп.
Основные положения, выносимые на защиту.
В патогенезе любого вида обструкции мочеточника при гидронефрозе у детей основное значение имеет порок развития лоханочно-мочеточникового сегмента. У большинства детей с гидронефрозом наблюдается дисплазия почечной паренхимы,
дозревание которой является одним из важных факторов восстановления функции почки в отдаленные сроки после операции Важным условием эффективности лечения гидронефроза у детей является коррекция обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента по Апёегяоп-Нупез в модификации Кисета, являющейся патогенетической обоснованной, при этом важнейшее значение для улучшения результатов хирургического лечения гидронефроза имеют возможно, раннее его применение и длительное наблюдение за больными с проведением реабилитационных мероприятий, обеспечивающих эффективность функционирования оперированной почки. Дисплазия почечной паренхимы определяет необходимость ранней хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и своевременного восстановления уродинамики верхних мочевых путей.
1. Впервые комплексно изучена развития оперированной почки в отдаленные сроки хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
2. Изучены особенности патогенеза различных видов обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей.
3. Доказана общность формирования обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при разных причинах, вызывающих нарушения его проходимости, основу которого составляют деструктивно-дистрофические изменения гладких мышц с развитием склерозирующего соединительнотканного замещения
4. Научно обоснован патогенетический принцип резекционного способа хирургического лечения гидронефроза у детей,
основанный на учете особенностей структур порочно сформированного прилоханочного отдела мочеточника.
5. Установлено, что функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью врожденного нарушения дифференцировки почечной ткани (дисплазия почечной ткани).
6. Доказана целесообразность раннего хирургического лечения гидронефроза.
Выявленные особенности патогенеза гидронефроза у детей с различными видами обструкции мочеточника позволяют обосновать целесообразность выбора резекционного метода лечения гидронефроза у детей.
Наличие дисплазии почечной паренхимы у значительной части детей и ее ведущая роль в восстановлении морфофункционального состояния оперированной почки подчеркивает необходимость возможно ранней коррекции уродинамики.
Учитывая возможность ухудшения функции оперированной почки в отдаленные сроки после операции, при отсутствии стенозирования вновь созданного ЛМС, необходимо многолетнее катамнестическое наблюдение, что даст возможность провести своевременную коррекцию выявленных нарушений и достигнуть лучших функциональных результатов корригирующей операции у детей с гидронефрозом.
Внедрение в практику
Разработанная тактика обследования и оперативного лечения гидронефроза у детей внедрена в повседневную клиническую практику Морозовской детской городской клинической больницы
(МДГКБ), а также в практику преподавания на кафедре госпитальной хирургии (курс детской хирургии) Российского университета дружбы народов (РУДН).
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии (курс детской хирургии) медицинского факультета Российского университета дружбы народов РУДН и хирургических отделении Морозовской детской городской клинической больницы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с гидронефрозом, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 79 отечественных и 76 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 12 таблицами.
По теме работы опубликованы 4 печатных работы, из них 2 - в центральной печати.
Материалы и методы исследований
В основу работы положен гистологический анализ 504 клинических наблюдений (535 коррекций лоханочно-мочеточникового сегмента) детей с гидронефрозом и сочетанными
поражениями мочевыводящих путей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет за период с 1970 по 2003 г.
Характеристика больных с гидронефрозом по полу и возрасту представлена в таблице 1.
Табл.1. Общая характеристика больных с гидронефрозом.
Возраст детей Кол-во детей Пол Детей Сторона Поражения 2-х сторон Поражен ия Кол-во Почек
до 1 года 72 59 13 46 23 3 75 14%
1-3 лет 74 41 33 45 21 8 82 15,3%
4-7 лет 136 72 64 99 28 9 145 27,1%
8-14 лет 222 126 96 128 88 11 233 43,6%
Всего: Abs % 504 100% 298 59.1% 206 40.9% 318 63.1% 155 30.7% 31 6.2% 535 100%
Как видно из таблицы, врожденный гидронефроз встречался чаще у мальчиков - 298 (59,1%), чем у девочек - 206 (40.9%). У 318 детей (63,1%) (соотношение 2:1) наблюдался левосторонний гидронефроз. У 31(6,2%) ребенка - двусторонний гидронефроз.
Для решения поставленных задач, отдаленные результаты были изучены у 152 больных (табл.2), находившихся под постоянным наблюдением. Из них, 9 (1,7%) больных с двухсторонним гидронефрозом; 13 (2,5%) детей с гидронефрозом подковообразной почки, и в том числе 3-е двухсторонним поражением; 2 (0,4%) детей с гидронефротической трансформаций при ретрокавально расположенном мочеточнике Повторные оперативные вмешательства на ЛМС в связи с ранними или поздними осложнениями выполнены у 22 (4,3%) больным Осложнения оперативного лечения в ранние сроки после операции отмечены у 10(2%) больных, у 4 из них на 7-9-й день послеоперационное течение осложнилось инфарктом почки и
кровотечением; у 6 (3,9%) - возникли осложнения в виде мочевого затека с облитерацией мочеточника на большом протяжении. Это послужило основанием для выполнения нефрэктомии.
Табл. 2. Сроки наблюдения отдаленных результатов лечения детей гидронефрозом.
Возраст больных Перед операцией Число Больных Число резекций Сроки наблюдения за больными в годах
ЛМС 5-1 Олег 10-15лет 15-20 лет 20-25 лет
До 1 года 72(47,4%) 75 26 22 15 9
1-3 года 44(28,9%) 47 16 10 11 7
4-7 лет 17(11,2%) 18 5 3 4 5
8 -14 лет 19(12,5%) 21 8 3 6 2
Всего: аЬв % 152 100% 164 55 36,2% 38 25% 36 23,7% 23 15,1%
Как видно из таблицы 2, длительность катамнестического наблюдения за больными составила от одного до 25 лет после оперативного лечения. В зависимости от возраста больных во время проведении коррекции уродинамики были выделены четыре группы. Первую группу составили 72 детей (47,4%), оперированных в возрасте до 1 года, во вторую группу - вышло 44 ребенка (28,9%) - операция выполнена в возрасте до 3 лет, 17 (11,2%) больных составили третью группу, четвертую группу наблюдались 19 (12,5%) пациентов.
При изучении ответов на вопросы было выявлено, что большинству больных - 115 (75,6%) амбулаторно был поставлен диагноз острый или хронический пиелонефрит. У 65 (42,7%) детей был болевой синдром в поясничной или абдоминальной областях. 107 (70,3%) больных обследованы по поводу инфекции мочевых путей. 20 (13,1%) детей поступили с установленной гидронефротической трансформацией при ультразвуковом исследовании, эти дети обращались в поликлинику в связи с болями в животе разной степени выраженности. У 25 (16,4%) пациентов
гидронефротическая трансформация была выявлена внутриутробно при ультразвуковом исследовании плода в период 20-36 недель.
В основе органосохраняющих операций у всех больных лежал принцип Аш1ег8оп-Нупе8-Кисега. Непременным условием являлась нефростомия. Шинирование анастомоза не применяли. К анастомозу подводили дренажную трубку, которую удаляли на 3-5-й день после операции. К 10-16-му дню после операции выполняли экскреторную уро1рафию. При хорошей проходимости анастомоза и отсутствии затеков контрастного вещества нефростомический дренаж удаляли. При гладком течении послеоперационного периода дети выписывались из стационара на 12-17-е сутки.
Для коррекции нарушений у родинамики у детей с гидронефрозом подковообразной почки наряду с резекцией деструктивно измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с уретеропиелопластикой по Апйегеоп-Нупев-КиСега требовалось, также, удаление почечного перешейка. Истмотомия (у 6 - 3,9% детей) была использована "только при наличии соединительной перемычки между полюсами почек. Почечный перешеек, состоящий из паренхимы и являющийся как бы третьей почкой, также подлежал удалению. Кроме того, для успешного исхода операции в ряде случаев применялась реконструкция лоханки и нефропексия мышечным лоскутом.
При ретрокавальном расположении мочеточника, для коррекции уродинамики при гидронефрозе у детей выполняли пластику анастомоза по Апс1егеоп-Нупе8-Кисега антекавально (2 - 1,3% больных).
У всех 504 больных было проведено углубленное изучение структурных изменений резецированных отделов мочеточников методом серийного исследования срезов и микроскопическое
исследование операционной биопсии почек, в том числе у 6 - 1,1% электронно-микроскопическое исследование.
Для сравнительного анализа морфологических изменений у больных гидронефрозом была изучена группа сравнения, состоявшая из 26 трупных почек детей сопоставимого возраста, не страдавших при жизни заболеваниями органов мочевой системы.
Морфологические исследования проводили: в Морозовской детской клинической больнице; канд. мед наук В.И. Виноградов; доцент РГМУ канд. мед. наук JI.B. Леонова и доктор мед. наук, ст. научн. сотрудник кафедры патологической анатомии ММА им. Сеченова Э.С. Севергина.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения включало: анализ жалоб и анамнеза заболеваний, проведение лабораторных и рентгенологических исследований для оценки функций почки, ренального роста, сокращений размеров чашечно-лоханочной системы и состояния уродинамики оперированной почки у детей с гидронефрозом. Для точной интерпретации полученных рентгенологических результатов и оценки достоверности рентгенологического исследования его данные были сопоставлены с данными радиоизотопных и ультразвуковых исследований. Данные обследования ретроспективно сопоставляли с морфологическими данными.
Все результаты в работе представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (М±ш) Для сравнения групп использовался критерий Стьюдента При сравнении групп различия считались достоверными при уровне значимости 95% (р<0.05). Такому уровню значимости соответствует критическое значение Т-критерия Т=2,036, поэтому при Т < а различия считались значимыми, при Т > а -незначимыми.
Полученные результаты и их обсуждение.
Значительное количество детей с различными формами гидронефроза, а также недостаточно высокие результата хирургического лечения определяют интерес к таким больным, а также неоднозначные оценки методов хирургической коррекции. Основными направлениями исследований таких больных являлись дальнейшее изучение патогенеза развития гидронефроза и обоснование эффективных методов восстановления уродинамики пораженной почки. Комплексные исследования наблюдавшихся больных позволили определить основные причины развития гидронефроза (табл.2).
Табл. 3. Причины гидронефроза у оперированных детей
Причина Гидронефроза Количество оперированных почек
Сужение ЛМС 266 49,7
Высокое огхожденис Мочеточника 89 16,6
Пересекающие Сосуды 75 14,0
Эмбриональные Спайки 105 19,7
Как видно из таблицы 3, среди оперированных детей наиболее частой причиной обструктивных нарушений уродинамики у большинства больных (266 - 49,7%) отмечалось сужение пиело-уретерального сегмента разной степени выраженности.
Проведенные нами гистологические исследования резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов (535)
позволили заключить, что в патогенезе рубцового стеноза ЛМС решающая роль принадлежит необратимым структурным изменениям, преимущественно врожденного генеза (пороки развития). Это явилось основанием для выполнения принципиально однотипных операций, направленных на резекцию порочно сформированного лоханочно-мочеточникового сегмента и создание полноценного в морфофункциональном отношении анастомоза. Этим требованиям отвечает операция - резекция ЛМС с пластикой анастомоза по Апёегеоп-Нупез, преимущественно в модификации Кибега .
При гистологическом исследовании были обнаружены врожденные структурные изменения мочеточника на уровне прилоханочного отдела мочеточника в виде гипоплазии мышечного аппарата (у 324 детей - 60,7%), концентрического склероза и I
дезорганизации мышечного аппарата (у 175 пациентов - 32,7%) и гипоплазии всех структур его стенки (у 36 больных - 6,6%).
Описанные структурные изменения были выявлены во всех наблюдениях (535), независимо от наличия нижеполярного сосуда, высокого отхождения мочеточника, его фиксированного перегиба, сужения или визуально неизмененного мочеточника.
Анализ результатов проведенных нами исследований показал (
также, что патогенетической основой гидронефроза подковообразной почки (13 - 2,4% больных) и при ретрокавальном расположении мочеточника (2 - 0,3%) пациентов являлись структурные изменения прилоханочного отдела мочеточника, преимущественно врожденного генеза (дисплазия), идентичные тем, которые были выявлены нами при гидронефрозе, обусловленном обструкцией ЛМС. Признаками аномалии развития служили склероз стенки мочеточника с преимущественной локализацией в подслизистом слое и нарушение миоархитектоники в виде мышечных пучков; количество агрофильных и эластических волокон было уменьшено. Эти изменения послужили
патогенетической основой функциональной неполноценности мочеточника с формированием гидронефроза.
При гистологических исследованиях почечных биоптатов во всех (S35) наблюдениях были выявлены признаки нефросклероза, хронический пиелонефрит диагностирован у 380 (71,1%) больных, дисплазия паренхимы - у 155 (28,9%) больных. Вне очагов воспаления отмечалась выраженная картина нефрогидроза с атрофией паренхимы, расширением экстракапиллярного пространства клубочков и просвета канальцев. Выявленный нефросклероз являлся следствием не только повышенного гидростатического давления, но и исходом воспалительного процесса.
Высокая эффективность (91,5%) выполненных нами операций обусловлена их пагогенетичносгью, так как при вмешательстве удаляли деструктивно измененный JIMC и формировали пиелоуретеральный анастомоз за счет полноценных в морфофункциональном отношении тканей, чем обеспечивали существенное улучшение уродинамики.
Результаты операции (Табл.4.) оценивали на основании следующих критериев: хорошая проходимость анастомоза с улучшением его эвакуаторной функции и уменьшением степени эктазии чашечно-лоханочной системы, улучшение почечных функций, ликвидация болевого синдрома и признаков хронической интоксикации, достижение клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита
Табл.4. Отдаленные результаты оперативной коррекции гидронефроза у детей.
Групп больных (п= 152) Экскреторная урография Радиототопная ренографня УЗИи допплерография
X У Н X У н X н Н
Группа 1 57 9 6 55 10 7 52 18 2
Группа 2 36 5 3 34 4 6 35 6 3
Группа 3 12 3 2 6 9 2 12 4 1
Группа 4 12 5 2 7 И 1 8 5 6
Всего 117 22 13 102 34 16 107 33 12
% 77 14,5 8,5 67,1 22,4 10,5 70,4 21,7 7,9
X - хорошее, У - удовлетворительные, Н - неудовлетворительные
Как видно из таблицы 4, хорошие результаты были получены у 139 (91,5%) пациентов, в том числе у 12 больных после повторной резекции ЛМС с пластикой пиелоуретерального анастомоза по Апдегеоп-Нупез-КиСега, которую выполнили через 1-2 года после первой операции.
Неудовлетворительные результаты были отмечены у 10 (6,5%) больных. У 4 (2,6%) детей на 7-9-й день послеоперационное течение осложнилось инфарктом почки и кровотечением; у 6 (3,9%) пациентов возникли осложнения в виде мочевого затека с последующим рубцеванием и стенозированием просвета мочеточника на большом протяжении, что потребовало нефрэктомии.
Анализ многолетних наблюдений показал, что успешная операция, как правило, в разной степени улучшает эвакуаторную функцию ЛМС, однако полная нормализация функции почки достигается редко, о чем свидетельствует анализ результатов
рентгенологических, ультразвуковых и радиологических исследований.
У всех (152) больных рентгенологический контроль показал улучшение экскреторной функции почки. Уменьшилась степень эктазии ее чашечно-лоханочной системы, и функционирование анастомоза стало хорошим.
Данные ренттенопланиметрических исследований различных возрастных групп представлены на рис. 1.
Рис. 1. Рост размеров почек на стороне операции у детей различных возрастных групп при сроке наблюдении от 1 - 25 лет.
Как видно из рисунке 1, Результаты ренттенопланиметрических исследований показали, что у 117 (76,9%) больных наблюдалось равномерное увеличение площади изображения почки на (от 25 см.кв. до 75 см.кв.). У групп детей оперированных в возрасте до 3 лет площадь почки заметно увеличилась у детей оперированных в более позднее сроки, в возрасте от 4-14 лет площадь возросла от 45 см.кв. до 60 см. кв
Рентгенопланиметрические исследования (рис.1.) позволили количественно характеризовать рост почки, увеличение или уменьшение площади ее паренхимы, появление или нарастание
имевшегося ранее нефросклероза. Благодаря рентгенологическим исследованиям стало возможным объективно оценить динамику развития органа.
Ретроспективный анализ клинико-рентгенологических и морфологических сопоставлений позволил нам заключить, что основной причиной неблагоприятного развития почки в трех наблюдениях являлось, по-видимому, исходное состояние ее паренхимы к моменту операции, которое характеризовалось выраженным распространенным склерозом стромы коркового и мозгового вещества со склерозом сосудов и клубочков на фоне врожденной нефропатии и тяжелого инфильтративного воспалительного процесса.
Анализ кривых радиоизотопных ренограмм (Табл. 5) выявил умеренное увеличение продолжительности фазы секреции оперированной почки. Клубочково-канальцевые процессы в послеоперационном периоде восстанавливаются гораздо медленнее Кривая обструкции до и после операции сохраняется на протяжении многих лет. Суммарный клиренс почек остается в пределах нормы Полного восстановления функции оперированной почки даже в развивающемся организме не наступает.
Табл. 5. Средние ренографические показатели у детей после
операции (п = 152; срок наблюдение до 25 лет; М±т)
Группы детей Ренографические показатели.
Ттах (мин) ±3 ТА (мин) ±3 Клиренс крови +2
1 группа 10,35 16,48 43%
2 группа 9,6 16,25 37%
3 группа 12,8 18,53 35%
4 группа 12,9 21,18 33%
Примечания: Значение нормальных показателей: Т шах = 3-8
мин., Т 'Л = 12±3 мин., Клиренс крови >35%.
Как видно из таблицы 5, суммарные результаты радиоизотопных исследований 152 больных при наблюдении в сроки от 1 до 25 лет показывают, что у 27 (17,7%) пациентов накопительно-выделительная функция почек была в пределах возрастной нормы. У 109 (71,7%) пациентов выявлена средняя степень нарушения накопительно-выделительной функции почек. У 16 (10,6%) больных была диагностирована тяжелая степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.
Радиологические методы позволили более полно охарактеризовать функциональное состояние органов мочевой системы, изучить раздельную функцию почек и проследить дальнейшее состояние фильтрационной функции на протяжении всего периода наблюдения за больным. Эти данные в сопоставлении с результатами планиметрических исследований дали возможность более объективно судить о состоянии функционирующей паренхимы. Радиологические методы и допплерография позволяют изучить состояние почечного кровотока, что дает дополнительную информацию о состоянии почечной паренхимы. Однако радиологические методы не дают возможности объективно судить об эффективности операции, так как секреция радиофармпрепарата, как и до операции, носит обструкгивный характер.
При УЗИ наблюдались в различной степени выраженные изменения ренальных структур, у 16 (10,5 %) больных выявлялись дилатация чашечно-лоханочного системы, исчезновение кортикомедуллярной дифференциации и диффузное повышение эхогенности паренхимы почки При допплерографии определялось выраженное обеднение интраренального сосудистого рисунка, преимущественно в проекции кортикального слоя паренхимы, но у 24 (15,8%) детей резистивные показатели не были повышены, а у 112 (73,7%) пациентов не отмечено достоверного повышения их в
оперированной почке по сравнению с контрлатеральной почкой и средней возрастной нормой. Выявленное снижение Ушах до 0,4-0,6 м/с по магистральной почечной артерии расценено как проявление аргерио-венозного шунтирования кровообращения в условиях склеротических изменений паренхимы и как декомпенсация со снижением почечной перфузии. Увеличение скоростных характеристик артериального кровотока при сохранении его резистивных показателей в пределах возрастной нормы, были расценены как компенсаторные изменения ренальной гемодинамики при гипертрофии почки.
Анализ и изучение результатов различных методов лучевой диагностики позволили заключить, что наиболее информативными в диагностике гидронефроза и дальнейшем многолетнем наблюдении за состоянием и развитием почки после операции являлись данные экскреторной урографии. Радиологические методы и УЗИ, дополняя данные экскреторной урографии, позволили получить более полную информацию о состоянии почки и ее паренхимы до и после хирургической коррекции гидронефроза.
Таким образом, методы лучевой диагностики, предоставляют объективную информацию для диагностики больных с гидронефрозом и изучения развития почки на протяжении многих лет после операции При этом наиболее информативными являются рентгенологические методы исследования.
Хорошие результаты (у 139 - 91,5% больных) оперативной коррекции гидронефроза сохранялись, как правило, на протяжении всего периода наблюдения за больными Однако у 3 больных через несколько лет после эффективной операции зарегистрировано ухудшение эвакуаторной функции лоханочно-мочеточникового анастомоза без его стенозирования. У 2 (1,3%) из них ухудшение функции анастомоза констатировано через 3 и 7 лет соответственно
Проводилась терапия, направленная на улучшение функции анастомоза У одной больной (0,65%) хорошие результаты операции сохранялись на протяжении 10 лет, запгем эвакуаторная функция анастомоза стала ухудшаться, нарастала степень эктазии чашечно-лоханочной системы со снижением почечных функций. Это явилось основанием для повторного оперативного вмешательства, которое было осуществлено через 13 лет после первой операции. При интраоперационной ревизии- анастомоз широкий, проходимость его не нарушена, однако область анастомоза и стенки мочеточника белесоватого цвета, плотные. Произведена резекция лоханки и 3,0 см мочеточника с уретеропиелопластикой по описанной выше методике. Результаты повторной операции изучены через 3 года и признаны хорошими. Гистологические исследования мочеточника и лоханки выявили тотальный склероз стенки с единичными включениями мышечных элементов.
Необходимо подчеркнуть, что после успешной коррекции гидронефроза, большое значение имело адекватное лечение пиелонефрита и весь комплекс мероприятий, направленных на улучшение уродинамики и стабилизацию склеротического процесса почечной паренхимы. Однако, хронический пиелонефрит был диагностирован у 115 (75,6%) оперированных нами детей.
Результаты оперативного лечения при гидронефрозе подковообразной почки у всех 13 (8,5%) больных, оперированных на 15 лоханочно-мочеточниковых сегментах в сроки от 1 года до 19 лет, признаны хорошими, в том числе у одного из них после повторного вмешательства. Хорошими эти результаты признаны на основании вышеизложенных критериев.
Результаты оперативного лечения гидронефроза при ретрокавальном расположении мочеточника у 2 (1,3%) больных признаны хорошими И причиной тому явилось патогенетически
обоснованное оперативное лечение - резекция порочно развитых ЛМС с последующей пластикой удаленного сегмента здоровыми тканями.
Повторная коррекция лоханочно-мочеточникового сегмента, произведенная 22 (14,4%) больным, была эффективна у 12 (7,8%) пациентов, у них получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Наибольшая эффективность этого вмешательства была достигнута при выполнении его через 5-6 месяцев после первой операции.
Обструкция анастомоза, развившаяся у 12 (7,8%) больных после операции через 2-14 лет после неэффективной первичной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента, была обусловлена рубцовым перерождением мочеточника и окружающей клетчатки с облитерацией (или без нее) анастомоза или превращением мочеточника в ригидную »
соединительнотканную «трубку», не способную нести должную функциональную нагрузку.
Причинами соединительнотканного перерождения мочеточника в ближайшие месяцы после операции у ряда больных (6 - 4%) являлась, недостаточная герметичность швов анастомоза с '
подтеканием мочи. У 2 (1,3%) больных отмечена индивидуальная реакция на шовный материал (кетгут) с последующим развитием рубцового процесса. Возникновение деструктивных изменений через многие годы после успешной коррекции ЛМС у 2 (1,3%) больных было обусловлено воспалительным процессом с исходом в склероз. Однако следует признать, что многое в патогенезе возникновения и развития соединительнотканного перерождения мочеточника и требует дальнейших исследований.
Многолетние наблюдения за прооперированными больными позволили установить, что эффективная коррекция ЛМС уЗ (1,9%) пациентов не смогла предотвратить процесс склерозирования почечной паренхимы, в связи с тяжестью поражения почки до
операции (дисплазия, воспалительный процесс) и непрерывно рецидивирующим характером течения пиелонефрита после операции.
1. Гидронефроз у детей обусловлен врожденным пороком развития лоханочно-мочеточникового сегмента, в сочетании с диспластическими нарушениями паренхимы почки, что являются патогенетической основой выбора ранней коррекции уродинамики с целью создания условий для нормального роста и развития органа. Примененная нами методика Апёегеоп-Нупев, преимущественно в модификации Кибега, полностью соответствует предъявляемым требованиям.
2. В основе гидронефроза у детей лежат структурные изменения лоханочно-мочеточникового сегмента врожденного генеза. Ведущим компонентом врожденной дисплазии являются склеротические изменения различной распространенности и интенсивности, а также гипоплазия и дезорганизация мышечного аппарата. Также имело место истинная анатомическая гипоплазия всех структур стенки мочеточника с сужением просвета разной степени выраженности.
3. Ведущим морфологическим признаком поражения почек при гидронефрозе у детей является нефросклероз, диффузного и очагового характера с атрофией почечной паренхимы мозгового и коркового слоев, а также хронический воспалительный процесс в интерстиции органа. Последнее определяет двоякое происхождение нефросклероза, как вследствие повышенного гидростатического давления, так и длительного хронического пиелонефрита.
4 При оценке неблагоприятных результатов хирургического лечения гидронефроза у детей было выявлено решающее значения наличия аномалий и степени выраженности вторичных изменений лоханочно-мочеточникового сегмента и почечной паренхимы.
5. Резекционная методика Апёегеоп-Нупев- Кисега, при гидронефрозе у детей является наиболее эффективным способом лечения и позволяет получить отдаленные положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты у 91,3% пациентов, неудовлетворительные - у 8,7%. Резекция ЛМС, устраняя анатомическое препятствие току мочи, нормализует уродинамику верхних мочевых путей.
6 Катамнестическое наблюдение детей с гидронефрозом после коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента на основании комплексных исследований, показало существенную положительную динамику в развитии почки в отдаленные сроки после операции. Выявлено заметное увеличение размеров почки и соответственно объема почечной паренхимы, выраженное улучшение кровообращения, особенно в мозговом слое, нормализация выделительной функции. Отмечено резкое уменьшение частоты обострений пиелонефрита.
1 Больным гидронефротической трансформацией независимо от причины нарушение проходимости мочеточника, учитывая наличие у значительной части детей диспластических изменений паренхимы, необходимо оперативное устранение обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента в раннем возрасте.
2. Всем больным для объективной оценки функционального состояния оперированной почки и проходимости сформированного анастомоза кроме рентгенологического исследования показано проведение радиоизотопных и УЗ-исследований
Всем больным после хирургического лечения гидронефроза показано длительное наблюдение, что позволит своевременно проводить коррекцию выявленных отклонений в функционировании оперированной почки на разных этапах послеоперационного периода
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Леонова Л.В., Аль-Кади К.М., БачуМ. Р. X. Отдаленные результаты оперативного лечения гидронефроза у детей // Вестник РУДН, Москва. - 2001. - №1.. С. 86-89.
2. ЧескисА.Л., ОстапкоМ.С., БачуМ. Р. X. Рентгенологический контроль за состоянием и развитием почек в отдаленные сроки после оперативной коррекции гидронефроза у детей // Вестник рентгенологии и радиологии. Москва. - 2004. - №1. - С 31-34.
3. ЧескисА.Л., Виноградов В.И., БачуМ Р. X. Патогенетическая обоснованность резекции лоханочно-мочеточникового сегмента (J1MC) при коррекции гидронефроза у детей // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. - М., 2001. - С. 143144
4. БачуМ. Р. X., Джефри К Ротич. Оценка значимости допплерографического метода исследования сосудов паренхимы почек у детей с гидронефрозом на этапах хирургического лечения // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Тезисы докладов VIII (41-й) Российской студенческой научной конференции по детской хирургии - Самара, 2001.-С 124.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ Бачу Мохамед Рафик Хуссейн (Танзания) Работа посвящена изучению отдаленных результатов оперативного лечения гидронефроза у детей. Несмотря на высокую эффективность хирургического лечения гидронефроза, анализ отдаленных результатов лечения с позиций сохранения признаков нарушения опорожнения лоханки показал, что оперативное удаление пиелоуретерального сегмента сопровождается адекватным восстановлением функции почек у 91,3% больных. У 8,7% детей операция не приводит к нормализации функции почек, так как сохраняются нарушения эвакуаторной функции лоханки при хорошей проходимости анастомоза.
HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN LONG TERM POST OPERATIVE RESULTS Bachoo Mohamed Rafik Hussein (Tanzania) The study of long term results in children operated due to hydronephrosis is presented. Analysis showed the high effectiveness of the surgery for the treatment of hydronephrosis in children, the function of kidneys is restored in 91, 3% and almost in 8, 7% the function of kidney is not restored beside of the good anastomosis.
РНБ Русский фонд
Подписано в печать ¿7?. ОТ . Формат 60x84/16. Тираж-/00экз. Усл. печ. л. У Заказ %,
Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3