Зашивание разрывов вульвы, преддверия, влагалища и промежности

Ввиду большой чувствительности этой области необходимо обезболивание. Кровотечение из уколов останавливают наложением ватно-марлевой давящей повязки. Обширные разрывы и размозжения влагалища зашивают атипично; необходимо тщательно приладить все лоскуты, освежив края размозженных тканей.При всех трех степенях разрывов промежности, независимо от наличия или отсутствия кровотечения, необходимо наложение швов.При зашивании разрывов промежности обязательно достаточное обнажение раневой поверхности, строго анатомическое восстановление слоев ткани по всей толще разрыва промежности и правильное наложение швов без оставления «мертвых пространств».

Рисунок: Обнажение места разрыва пальцами (И. Л. Брауде).

Рисунок: Обнажение места разрыва ранорасширителем (И. Л. Брауде).

Рисунок: Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов (схема).

Техника зашивания разрывов. Обезболивание при этой операции обязательно. Разрывы третьей степени зашивают под местной анестезией, а в тяжелых случаях — с рваными краями разрыва, обширными разрывами мышц тазового дна, сфинктера и кишки под люмбальной анестезией или под общим наркозом; разрывы первой и второй степени — всегда под местной анестезией. Местная анестезия производится ¼—½% раствором новокаина, лучше с прибавлением 5—6 капель раствора адреналина 1:1000 на каждые 100 мл раствора новокаина. Иглу вкалывают со стороны раны. Первым уколом инфильтрируют внутреннюю сторону разрыва, а затем (из того же укола) наружную. То же самое проделывают и на другой стороне. Последний укол делают в область нижнего угла разрыва, к анусу. Анестезирующий раствор следует вводить медленно.

Рисунок: Местная анестезия при разрыве второй степени. Иглы вкалывают со стороны раны.

При зашивании разрыва промежности первой степени погружных швов не требуется. Зашивать следует исключительно кетгутом; при более значительных разрывах можно на кожу наложить шелковые швы или 1—2 скобки.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности первой степени (схема). С – задняя спайка. Стенка влагалища зашита кетгутом, кожа промежности – шелком.

При разрыве промежности второй степени необходимо хорошо осмотреть раневую поверхность. Для этого двумя зажимами Кохера захватывают края задней спайки и оттягивают их в стороны; третий зажим накладывают на лоскут задней стенки влагалища, который приподнимают кверху. Так как последняя иногда разрывается сбоку от columnae rugarum, образуя боковые серповидные надрывы, то их приходится зашивать отдельно узловыми кетгутовыми швами; зашивание лучше начинать с них.При линейных разрывах захватывают зажимом Кохера заднюю стенку влагалища и зашивают непрерывным (или узловым) кетгутовым швом — первый ярус швов. Не доводя шва до задней спайки, мы обнаруживаем под ним нишу, идущую в вертикальном направлении — это сблизившиеся, вследствие наложения непрерывного влагалищного шва, мышечно-апоневротические слои промежности. Если травма не слишком глубока и обрывки мышц не торчат в ране, то накладывают погружные швы на мышцы и фасции — второй ярус швов; если в ране встречаются обрывки мышц, то их надо ушить изолированно.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности второй степени. Первый ярус швов – на заднюю стенку влагалища. Видны сближающиеся брюшки леватора.

Рисунок: То же. Второй ярус – погружные швы на мышцы.

Теперь представляется возможность закончить первый ярус швов, доводя его до задней спайки.Наконец, переходят к третьему ярусу швов — на кожу. Эти швы — шелковые; первый из них накладывают на заднюю спайку, недалеко от законченного шва влагалища. Шелковые швы могут быть заменены скобками. М. С. Александров рекомендует подкожный непрерывный («косметический») шов из кетгута.Разрывы промежности третьей степени наиболее сложны для зашивания.В этих случаях чаще всего требуется четырехъярусный шов.Первым накладывают узловой (или непрерывный) кетгутовый шов на стенку кишки и края разорванного сфинктера; швы накладывают в подслизистом слое, не прокалывая слизистой. Особенно тщательно должен быть сформирован сфинктер у кожного края раны, слизистая не должна выпячиваться в шов; не должно оставаться также дефектов ее и со стороны анального отверстия: из этих дефектов могут образоваться долго не заживающие язвы прямой кишки.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности третьей степени. Первый ярус швов (А – А, С – С) на стенку кишки (кетгут).

Рисунок: То же. Швы на кишку закончены. Накладывают швы на сфинктер.