Сателлит компании «Янссен-Силаг»: «Перспективы терапии сильной хронической боли»

Гюзель Рафаиловна Абузарова, доцент кафедры онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, представила детальный анализ препаратов, применяемых сегодня для купирования сильной хронической боли за рубежом и в нашей стране.

За рубежом в настоящее время применяются такие препараты как фентанил, бупренорфин, метадон, гидроморфон, оксикодон. В России выбор более ограничен. Однако базовые препараты мы все-таки имеем. Прежде всего это отечественный препарат — просидол, чистый мю-агонист, который представлен в виде защечных таблеток, анальгетический эффект препарата продолжается 4-6 ч. Этот препарат может быть базовым для мягкого перевода пациента со слабого препарата на сильный опиоидный анальгетик (перевод с 1 ступени на 3 ступень). Более того, просидол можно считать идеальным препаратом для лечения прорыва боли.

Бупренорфин представлен в виде таблеток Сангезик и трансдермальной терапевтической пластины Транстек. Но, к сожалению, Сангезика в России сейчас нет, хотя препарат зарегистрирован.

Трамал, кодеин и морфин сульфат — хорошо известные препараты, но некоторые побочные эффекты делают их применение не всегда приемлемым.

Существует еще трансдермальная система фентанила — Дюрогезик, которая осуществляет анальгезию в течение 72 часов и имеет редкие побочные явления.

Гюзель Рафаиловна отметила, что повсеместно распространенная практика применения промедола для лечения хронических болевых синдромов в больших дозах, таких как 5-7 ампул в сутки, неприемлема, поскольку промедол имеет нейротоксический эффект метаболитов, в результате чего могут развиться психозы.

Около 1/3 онкологических пациентов имеют сочетанные болевые синдромы, то есть у них имеется и нейропатическая и ноцицептивная боль. В соответствии с европейскими рекомендациями препаратами первой линии для лечения такого вида боли являются:

• антиконвульсанты;
• антидепрессанты;
• препараты с лидокаином.
• И только в последнюю очередь — опиоидные препараты.

Эффективная терапия психогенного компонента боли включает такие методы лечения как

• психотерапия;
• чрезкожная нейростимуляция;
• акупунктура;
• отдельные виды физиотерапии;
• физические упражнения;
• фармакотерапия.

Следует помнить, что монотерапия боли опиоидами — тупиковый путь. Она чревата высоким риском развития побочных эффектов, способствует раннему развитию толерантности, малоэффективна при нейропатической боли, снижает качество жизни пациентов. Поэтому адъюванты в комплексной терапии сильной хронической боли крайне важны.

В конце доклада Гюзель Рафаиловна сделала акцент на основных принципах фармакотерапии хронических болевых синдромов (по ВОЗ):

1. Немедленное начало терапии при первых признаках появления боли.
2. Прием анальгетиков не «по требованию» (т.е. при возникновении боли), а «по часам» (с опережением начала боли).
3. Выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких анальгетиков).
4. Подробное информирование пациента о назначаемых препаратах, способах введения и схеме их приема (последняя выдается на руки пациенту в письменном виде).
5. Возможность связи с врачом.

Митрохин Владислав Евгеньевич

В своём выступлении Владислав Евгеньевич Митрохин, доктор медицинских наук, главный фармаколог Управления здравоохранения администрации Новосибирской области, выделил 6 главных препятствий в адекватной терапии наркотическими анальгетиками.

1. Распространённость мифа, что у пациентов часто развивается наркотическая зависимость. На самом деле, у больных с болевыми синдромами зависимость развивается реже, чем в популяции в целом.
2. Правовые барьеры.
3. Недостаток системного подхода.
4. Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по контролю боли.
5. Боязнь побочного действия применяемых лекарств.
6. Неадекватная оценка выраженности боли у пациентов.

В России наркотические анальгетики назначают в 10 раз реже, чем в других странах. Это происходит из-за того, что пациенты, нуждающиеся в обезболивании, не получают адекватную терапию из-за вышеперечисленных барьеров.

Владислав Евгеньевич привёл высказывание Томаса Сиденхайма: «Среди средств, дарованных всевышним, ни одно не помогает так, как опий».

Опиоидные рецепторы существуют в организме человека на протяжении всей жизни, за исключением младенческого возраста. В природе препаратов, воздействующих только на мю-рецепторы, нет. Однако наукой созданы синтетические препараты с той или иной степенью селективности.

В мире зарегистрировано около 20 наркотических препаратов, в России — 5. Из них 2 препарата — промедол и просидол — препараты российской разработки.

Владислав Евгеньевич подробно рассказал о преимуществах и недостатках различных наркотических препаратов. Наиболее сильными опиоидами он назвал морфин, трансдермальный бупренорфин и фентанил, который в 100 раз сильнее морфина.

Рудой Сергей Владимирович

Рудой Сергей Владимирович, доцент кафедры онкологии, курса паллиативной помощи ММА им. И.М.Сеченова, начал выступление с эпидемиологических данных о пациентах в Европе, страдающих болью:

• 20% взрослого населения страдает от хронической боли;
• 35% страдающих испытывают боль каждый день;
• 16% из них говорят, что иногда боль вызывает желание умереть;
• 28 % — считают, что их врач не знает как справиться с болью;
• 40% — не достигают адекватного контроля боли.
• Только 2% европейцев наблюдаются у специалистов, которые занимаются лечением боли профессионально. В этой категории больных наиболее высок процент пациентов, которым удается контролировать уровень своей боли.

Кроме медико-социальных последствий Европа несет астрономические финансовые потери в связи с хронической болью: ущерб составляет 34 миллиарда евро и 500 миллионов дней нетрудоспособности в году.

Сергей Владимирович подчеркнул, что для лечения хронической боли предпочтение должно отдаваться неинвазивным лекарственным формам. Однако их применение ограничивает ряд побочных эффектов: неопиоидные анальгетики дают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые осложнения, гепато- и миелотоксичность. Опиоидные анальгетики могут вызывать запор, тошноту и рвоту, оказывать седативное действие, угнетать дыхание.

После развала СССР образовался провал в обеспечении больных опиоидными анальгетиками, так как заводы по их изготовлению оказались за пределами России. В результате возросло употребление неопиодных анальгетиков, что привело к росту осложнений, связанных с передозировкой препаратов.

По мнению Сергея Владимировича, в настоящее время в нашей стране существует проблема недостаточного применения опиоидных анальгетиков, но уже не из-за недостатка в снабжении, а из-за административных барьеров и других препятствий, перечисленных в предыдущем докладе.

Научно-практическая конференция Хронические болевые синдромы 23-25 мая 2007 года, Новосибирск