КАРТИРОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Метастазы рака легкого в зависимости от механизма возникновения можно разделить на четыре типа: лимфогенные, гематогенные, аэрогенные и контактные. Наиболее часто встречающимся типом являются лимфогенные метастазы, частота и характер распространения которых взаимосвязаны с такими факторами, как гистологический тип и размер первичной опухоли.

Визуализация опухолей и метастаз наиболее эффективно сегодня осуществляется в помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией

На карте лимфоузлов четко обозначены вну-тригрудные лимфоузлы, систематизированные в соответствии с этапностью распространения рака легкого по путям лимфо-оттока. Карта не только позволяет точно регистрировать распространение опухолевого процесса, но и помогает решить следующие задачи:

1. внутригрудное стадирование опухоли;
2. определение радикальности лечения;
3. планирование лечения;
4. прогноз течения заболевания;
5. оценка результатов лечения;
6. обмен информацией между лечебными учреждениями. Карта лимфоузлов приобретает особое значение для диагностики и лечения, а также является руководством к хирургической технике лимфодиссекции при планировании резекции.

Номенклатура лимфоузлов

В литературе опубликовано большое число работ, посвященных особенностям топографии лимфоузлов средостения и путей лимфооттока [2; 12]. В 1960 г. опубликована работа W G. Cahan [3], в которой авторы привели описание радикальной лобэктомии с удалением лимфоузлов ворот легкого и средостения. Однако четкого определения групп лимфоузлов, которое могло бы способствовать клинической регистрации метастазов, в этих работах предложено не было. Позднее вышла в свет японская версия номенклатуры лимфоузлов [9; 10], разработанная с учетом строения бронхиального дерева, данных торакоскопии и гистологического исследования лимфоузлов, удаленных при резекции легкого, и которая в 1976 г. получила одобрение Американского объединенного комитета стадирования рака и оценки результатов лечения [7]. Более того, номенклатура была включена Международным противораковым союзом (ШСС) в систему классификации злокачественных опухолей ТNМ и в 1980 г. утверждена Комитетом по исследованию хирургической номенклатуры Японского общества исследований рака легкого.

В 1983 г. опубликована карта Американского торакального общества (AТS). В ее основу положено строение главных анатомических структур и ориентиров во время выполнения медиастиноскопии [1], и позднее, в 1997 г. предложена карта C. F. Mountain [8], разработанная на основе исследования медиастинальной плевры и данных медиастиноскопии.

В 1996 г. при поддержке Международной ассоциации изучения рака легкого (IASLC) начал работу Международный комитет по стадированию рака [6]. На первом заседании комитета в Лондоне обсуждалось стадирование внутригрудных лимфатических узлов, рекомендации для последующего пересмотра системы стадирования и определение радикальной резекции.

После этого заседания во всем мире был начат сбор информации для формирования базы данных рака легкого, которую систематизировали в соответствии с рекомендациями Проекта стадирования рака легкого IASLC и на основании которой была разработана оригинальная карта; эту карту стали применять как карту лимфоузлов.

№1. Лимфоузлы верхнего средостения/ наивысшие медиастинальные лимфоузлы локализуются в области верхней трети вну-тригрудного отдела трахеи, от верхнего края подключичной артерии или верхушки легкого до точки пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и средней линии трахеи.

№2. Паратрахеальные лимфоузлы локализуются между лимфоузлами верхнего средостения (№1) и трахеобронхиальными лимфоузлами (№4). Паратрахеальные лимфоузлы при наличии первичной опухоли с одноименной стороны можно определить как ипсилатеральные, а паратрахеальные лимфоузлы без первичной опухоли - как контралатеральные.

№3. Претрахеальные лимфоузлы располагаются кпереди от трахеи, ниже лимфоузлов верхнего средостения (№1). С правой стороны эта группа отграничена задней стенкой верхней полой вены, с левой стороны - задней стенкой плечеголовной вены.

№3а. Передние медиастинальные лимфоузлы с правой стороны располагаются кпереди от верхней полой вены, с левой стороны - отграничены линией, соединяющей левую плечего-ловную вену и восходящую часть аорты.

№3р. Ретротрахеальные медиастинальные лимфоузлы / лимфоузлы заднего средостения локализуются кзади от трахеи.

№4. Трахеобронхиальные лимфоузлы располагаются выше карины. С правой стороны они локализуются медиально по отношению к непарной вене, слева лимфоузлы располагаются в области, окруженной медиальной стенкой дуги аорты.

№5. Субаортальные лимфоузлы / лимфоузлы боталловой связки располагаются в области, прилегающей к ligamentum arte-riosum (боталлова связка). Границами являются дуга аорты и левая главная легочная артерия.

№6. Парааортальные лимфоузлы располагаются вдоль восходящей части аорты и в области боковой стенки дуги аорты, сзади отграничены блуждающим нервом.

№7. Бифуркационные лимфоузлы локализуются под килем трахеи, в месте ее деления на два главных бронха - бифуркации.

№8. Параэзофагеальные лимфоузлы располагаются ниже бифуркационных лимфоузлов, вдоль пищевода.

№9. Лимфоузлы легочной связки локализуются в области заднего и нижнего края нижней легочной вены.

№10. Лимфоузлы ворот легкого локализуются вокруг правого и левого главных бронхов.

№11. Междолевые лимфоузлы располагаются между долевыми бронхами легких. Междолевые лимфоузлы правого легкого разделяются на две группы.

№11s. Верхние междолевые лимфоузлы располагаются в области бифуркации бронхов верхней и средней долей легкого.

№11i. Нижние междолевые лимфоузлы локализуются в области бифуркации бронхов средней и нижней долей легкого.

№12. Долевые лимфоузлы располагаются вокруг ветвей долевых бронхов и разделяются на три группы.

№12u. Верхнедолевые лимфоузлы.

№12m. Среднедолевые лимфоузлы.

№12l. Нижнедолевые лимфоузлы.

№13. Сегментарные лимфоузлы локализуются вдоль сегментарных бронхов.

№14. Субсегментарные лимфоузлы располагаются вдоль субсегментарных бронхов.

По данной классификации каждая позиция регионарных лимфоузлов обозначается соответствующим номером. Лестничные и надключичные лимфоузлы при стадировании считают экстраторакальными.

Номенклатура лимфоузлов по данным КТ

Впервые номенклатура по данным КТ разработана в 1991 г., опубликована в 1995 г. и пересмотрена в 1999 г.

В целях более точного и правильного анализа лимфоузлов средостения на КТ их локализация и группировка анатомически определяются номером группы регионарных лимфоузлов. При отграничении групп лимфоузлов от прилегающих структур и органов на срезе используют прямую линию.

Границы групп медиастинальных лимфоузлов

• Средняя линия трахеи - продольная линия, проходящая через центр трахеи.
• Претрахеальная линия - горизонтальная линия, проходящая по передней поверхности трахеи.
• Посттрахеальная линия - горизонтальная линия, проходящая по задней поверхности трахеи.
• Передняя линия главного бронха - горизонтальная линия, проходящая по передней поверхности главного бронха; горизонтальная линия между правым и левым главными бронхами по нижней границе киля трахеи.
• Передняя линия верхней полой вены - горизонтальная линия, проходящая по передней границе верхней полой вены.
• Передняя линия восходящей части аорты - горизонтальная линия, проходящая по передней границе восходящей части аорты.
• Задняя линия восходящей части аорты - горизонтальная линия, проходящая по задней границе восходящей части аорты.
• Левая линия аорты - линия, соединяющая восходящую часть аорты с левой стенкой нисходящей части аорты.
• Центральная линия переднего средостения - продольная линия, проходящая через центр переднего средостения.
• Центральная линия пищевода - продольная линия, проходящая через центр пищевода.
• Передняя линия верхней полой вены/восходящей части аорты. Если на одном и том же срезе присутствуют верхняя полая вена и передняя стенка восходящей части аорты, определяют точку пересечения верхней полой вены и правой стенки восходящей части аорты и из этой точки проводят линию правой стенки восходящей части аорты вдоль передней поверхности восходящей части аорты.

Группы лимфоузлов средостения

№1. Верхние (наивысшие) лимфоузлы верхнего средостения. Лимфоузлы, локализующиеся в области от верхушки легкого до уровня пересечения левой плечеголовной вены и средней линии трахеи, включая срез, содержащий уровень пересечения.

№2. Паратрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, краниально к дуге непарной вены; центр узла локализуется между претрахеальной и ретротра-хельной линиями, исключая срез, содержащий пересечение левой плечеголовной вены, средней трахеальной линии и дуги непарной вены.

№3а. Передние медиастинальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, с центром, находящимся кпереди от линии, проходящей от верхней полой вены до передней стенки восходящей части аорты.

№3. Претрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к правой главной легочной артерии, центр узла локализуется кпереди от пара-трахеальной линии или кзади от линии передней стенки верхней полой вены и справа от левой границы аорты. Лимфоузлы, локализующиеся выше дуги аорты и слева от левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии, классифицируют как №6, если эти узлы прилегают к группе №6.

№3р. Ретротрахеальныелимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к килю трахеи; центр узла локализуется кзади от ретротрахеальной линии, исключая узлы на срезе, содержащем главные бронхи с двух сторон.

№4. Трахеобронхиальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее непарной вены, включая уровень, содержащий непарную вену. Центр узла локализуется между паратрахе-альной и ретротрахеальной линиями. Лимфоузлы локализуются справа от левой границы аорты и соприкасаются с трахеей слева от дуги непарной вены. (Центр узла локализуется слева от группы №4, однако узлы, четко отграниченные от трахеи, классифицируют как №5.)

№5. Субаортальные лимфоузлы. Лимфоузлы между дугой аорты и левой легочной артерией. Центр узла локализуется слева от левой границы аорты и кзади от задней стенки восходящей части аорты.

№6. Парааортальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся слева от восходящей части аорты и дуги аорты. Центр группы располагается кзади от передней стенки восходящей части аорты. В области, где видна задняя стенка восходящей аорты, лимфоузлы локализуются кпереди от задней стенки восходящей аорты.

№7. Бифуркационные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся под килем трахеи. Центр узла располагается кзади от передней стенки линии главных бронхов. Лимфоузлы, прилегающие к медиастинальной поверхности главных бронхов с двух сторон или промежуточному бронху, и узлы, не локализующиеся под килем, классифицируют как №10.

№8. Параэзофагеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся каудально по отношению к килю (на срезах, содержащих главные бронхи с двух сторон по отдельности), прилегающие к пищеводу, но не прилегающие к бронхам.

№9. Лимфоузлы легочной связки. Лимфоузлы, расположенные каудальнее нижних легочных вен.

Если определение номера группы лимфоузла средостения на КТ вызывает затруднение, регистрируют меньший номер. Границу между левой и правой сторонами определяют следующим образом: №1 - средняя линия трахеи; №3а - центральная линия переднего средостения; №3 и №8 - центральная линия пищевода. Группу лимфоузлов, расположенную близко к левой стороне левой легочной артерии, регистрируют как №10. Группы №1-9 относятся к лимфоузлам N2, №10-14 - к лимфоузлам N1 (табл. 1). Контралатеральные лимфоузлы, лимфоузлы лестничной мышцы и надключичные лимфоузлы относятся к лимфоузлам N3.

В качестве стандартной хирургической операции выполняют лимфодиссекцию в объеме ND2а ^В1а-2а), в случае запущенного рака выполняют лимфодиссекцию ND2b (ND^-2b) (табл. 1-2).

Ц. НарукеЦентральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. American Thoracic Society. Clinical staging of primary lung cancer // Am. Rev. Resp. Dis. - 1983. - Vol. 127. - P. 659-664.

2. BairdJ. A. The pathways of lymphatic spread of carcinoma of the lung // Brit. J. Surg. - 1965. - Vol. 52. - P. 868-875.

3. Cahan W. G. Radical lobectomy // J. Thorac. Surg. - 1960. - Vol. 39. - P. 555.

4. Classification of Lung Cancer. The Japan Lung Cancer Society (1st engl. ed.). - Tokyo: Kanehara & Co., Ltd. - Р. 14-25.

5. General rule for clinical and pathological record of lung cancer. The Japan Lung Cancer Society (4th ed.). - Tokyo. - P. 11-21.

6. Goldstraw P. Report on the internatilnal workshop on intrathoracic staging. London, October 1996 // Lung Cancer. - 1997. - Vol. 18. - P. 107-111.

7. Mountain C. F. et al. Cancer of the lung. Classification and staging of cancer by site. American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting. - 1976.

8. Mountain C. F., Dresler C. M. Regional lymph node classification for lung cancer staging// Chest. - 1997. - Vol. 116. - P. 1718-1723.

9. Naruke T. The spread of lung cancer and its relevance to surgery // Japan. J. Surg. - 1967. - Vol. 68. - P. 1607.

10. Naruke T., SuemasuK. Surgical treatment for lung cancer with metastasis to mediastinal lymph nodes // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1976. - Vol. 71. - P. 279-285.

11. Record of lung cancer operation. The surgical terminology investigation committee, Japan Lung Cancer Society // Lung Cancer. - 1980.- Vol. 20. - P. 433.

12. Weinverg J. A. Identification of regional lymph nodes in the treatment of bronchogenic carcinoma // J. Thorac. Surg. - 1951. - Vol. 22. - P. 517-526.