Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Варикозное расширение вен желудка: особенности диагностики и лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Варикозное расширение вен желудка: особенности диагностики и лечения
На правах рукописи
МЕЛКУМОВ Алексей Борисович
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ЖЕЛУДКА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Шерцингер Александр Георгиевич
Щеголев Александр Андреевич Тимошин Андрей Дмитриевич
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Зашита диссертации состоится «¿222010 г. в на
заседании Диссертационного совета (Д 001.027.02) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
Автореферат разослан 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Неутешительные данные мировых статистических показателей свидетельствуют о росте заболеваемости циррозом печени (ЦП).
Основной причиной смерти больных с ЦП являются рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), достигающих 50 % летальности по данным Park W.G. и соавт. (2008). Повторные кровотечения являются закономерным явлением, если не выполняются какие-либо лечебные мероприятия и достигают своего максимума в первые 6 недель после первого эпизода кровотечения, тем самым, подтверждая необходимость стратегии вторичной профилактики кровотечения.
Также наблюдается тенденция роста больных с внепеченочным блоком портальной системы за счет увеличения заболеваний системы крови (А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, 2008, Е.В. Дмитренко, 2009).
Многими отечественными и зарубежными авторами (А.Е. Борисов и соавт., 2001; S.K. Sarin, S.R. Agarwal, 2001; L. Cheng et al, 2007). подчеркивается, что кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) желудка являются более опасными, чем кровотечения из варикозных вен пищевода. Отмечены, прежде всего, массивность и упорство данных кровотечений, а также более низкая лечебная эффективность традиционных методов гемостаза.
Применяемые в настоящее время протоколы лечения кровоточащих ВРВ желудка заимствованы из методов лечения кровотечения из вен пищевода. Однако, стандартные методы гемостаза, применяемые при кровотечении из ВРВ пищевода, оказываются неэффективными при локализации источника кровотечения в желудке.
Повторные кровотечения, обусловленные рецидивом вариксов желудка с их разрывом, после полной эндоскопической эрадикации ВРВ пищевода драматически увеличивают уровень смертности больных циррозом печени.
Несмотря на значительный интерес к этой проблеме в мире, лечение и профилактика кровотечений из ВРВ желудка остаются противоречивыми и, зачастую, эмпирическими. Также существует необходимость разработать объективную оценку факторов риска возникновения кровотечения из ВРВ желудка.
Отсутствие посвященных этим вопросам работ на постсоветском пространстве явилось основанием к проведению данного исследования.
Улучшить результаты лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у больных с портальной гипертензией путем совершенствования лечебно-диагностической тактики.
1. Уточнить особенности эндоскопической диагностики варикозных вен желудка, определить прогностические критерии возникновения желудочного кровотечения.
2. Изучить результаты экстренного и отсроченного эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен желудка.
3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лигирования вен желудка.
4. Определить причины, приводящие к неудовлетворительным результатам после эндоскопических вмешательств на варикозно расширенных венах желудка.
5. Разработать принципы лечения больных с рецидивами желудочных кровотечений у больных с изолированным варикозом дна желудка.
Данная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным диагностике и лечению ВРВ желудка у больных с портальной гипертензией.
Показаны основные прогностические признаки развития желудочного кровотечения из ВРВ.
Уточнены показания и противопоказания при проведении эндоскопического склерозирования (ЭС) варикозных вен желудка.
Разработан новый комбинированный способ эндоскопического лигирования (ЭЛ) вен желудка и пищевода.
Указана необходимость своевременной диагностики осложнений после эндоскопических вмешательств для своевременного проведения целенаправленного лечения.
Обоснована спленэктомия у больных с изолированным варикозным расширением вен свода желудка.
Доказана необходимость проведения эндоскопического мониторинга после ЭС и ЭЛ в отдаленные сроки после выписки пациентов из клиники.
Практическая ценность работы.
На большом клиническом материале разработаны основные приемы диагностики ВРВ желудка в плановой и ургентной ситуациях. Предложенная Североитальянским эндоскопическим клубом (NIEC) классификация варикозных вен желудка удобна в клинической диагностике.
В работе уточнены показания - при каких размерах варикозных вен и при какой локализации целесообразно использовать ЭС или ЭЛ.
Опасно проводить эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении. Выполнение эндоскопических вмешательств в отсроченном порядке снижает риск развития осложнений.
Основной причиной развития осложнений является изъязвление слизистой оболочки желудка после ЭС и отторжение нейлоновых петель после ЭЛ.
Выявленные изъязвления слизистой желудка подлежат эндоскопическому лечению с полным запретом приема пищи через рот и проведением назоеюнального питания.
Эндоскопический гемостаз неприемлем у больных с сегментарной внепеченочной портальной гипертензией (СВПГ) и изолированным варикозным расширением ВРВ фундального отдела желудка.
Положения, выносимые на защиту.
Диагностика ВРВ желудка отличается от диагностики варикозных вен пищевода и имеет свои особенности.
Выбор метода гемостаза зависит от локализации и размеров ВРВ желудка. Пищеводно-желудочные вены I и II типа подлежат эндоскопическим методам лечения. Наличие изолированного варикозного расширения вен свода желудка служит показанием к спленэктомии.
Рецидив кровотечения в первые сутки после ЭС и ЭЛ является показанием к экстренному хирургическому вмешательству - гастротомии (ГТ) с прошиванием ВРВ желудка.
Только динамический эндоскопический контроль за больными после ЭС и ЭЛ позволяет определять дальнейшую тактику лечения данных пациентов.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ №20.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, состоявшемся 18 декабря 2009 г.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, 2 из них в центральной печати.
Объем н структура диссертации.
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (224 источника), из них 83 отечественных и 141 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 12 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений.
В основу работы легли результаты лечения 129 больных с синдромом портальной гипертензии (ПГ) и ВРВ желудка, из них 90 человек страдали ЦП различной этиологии, у 39 пациентов диагностировали внепеченочную портальную гипертензию. Мужчин было 73, женщин 56, в возрасте от 20 до 70 лет.
Рис.1 Распределение больных по этиологии портальной гипертензии.
Проведен ретроспективный анализ больных, находящихся в клинике за период с 2005 по 2008 год включительно.
Все больные с ЦП по функциональному состоянию печени распределены согласно категориям СЫМ-ТигсоПе на «А» компенсированный, «В» - субкомпенсированный и «С» декомпенсированный цирроз печени.
Основным поводом для госпитализации больных в клинику служило наличие продолжающегося или состоявшегося кровотечения из ВРВ желудка (57 больных), а также установленная во время эндоскопического исследования угроза возникновения кровотечения (72 пациента).
О Угроза кровотечения
Рис.2 Причины госпитализации больных с портальной гипертензией и ВРВ желудка.
Всех больных с ПГ и ВРВ желудка разделили на 3 группы:
- 1 группу составили 44 больных, которым проводилась ЭС;
- 2 группа представляет 62 пациента, основным методом лечения, которых было ЭЛ;
- 3 группа больных включала 23 пациента с СВПГ и изолированным ВРВ фундального отдела желудка. Все данные пациенты были оперированы, им была выполнена спленэктомия.
Рис.3 Распределение больных по группам.
Критерии включения в группы:
1. Наличие ВРВ желудка любой локализации;
2. Источник и стигматы кровотечения находятся ниже зубчатой линии в желудке.
2. Источник кровотечения находился выше зубчатой линии;
3. Гастропатия тяжелой степени.
Основной задачей нашего исследования было проведение ретроспективной оценки каждого метода лечения больных с ВРВ желудка, уточнение показаний, техники выполнения гемостаза, изучение ошибок и опасности каждого оцениваемого вида лечения в соответствии с локализацией ВРВ желудка.
Сопоставлять и оценивать результаты лечения в 3-х группах пролеченных больных нам кажется неправомерным, так как группы пациентов были абсолютно не репрезентативны ни по этиологии ПГ, ни по тяжести состояния и степени кровопотери.
Всех пациентов объединяло одно - наличие ВРВ желудка, выраженное в той или иной степени.
Все больные, наблюдавшиеся в клинике, имели II (9 больных) и III (120 больных) степень ВРВ по классификации А.Г. Шерцингера (1986).
Определение локализации варикозных вен во многом обуславливает выбор способа лечения. В своей работе мы придерживались рекомендаций Североитальянского эндоскопического клуба — Baveno IV, несколько видоизменив классификацию. При этом выделяют 4 группы ВРВ желудка: 1 группа — ВРВ желудка с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка (GOV1); 2 группа — ВРВ желудка с распространением от эзофагокардиального перехода до дна желудка (GOV2).
3 тип включал изолированные ВРВ свода желудка без наличия ВРВ пищевода (ЮУ1); 4 тип - изолированные эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, которые встречаются крайне редко и нами не наблюдались ни разу (ЮУ2).
Рис. 4. ВРВ желудка I и II типа.
Рис. 5. ВРВ желудка III и IV типов.
Как было уже сказано, 57 больных поступили с клиникой продолжающегося или состоявшегося кровотечения.
В приемном покое после констатации факта кровотечения определяют степень и интенсивность кровопотери, стабильность гемодинамики. При получении информации, сопоставив ее с данными ургентной эндоскопии, незамедлительно вводят зонд-обтуратор. Одновременно с этим канюлировалась центральная вена, после чего интенсивно начинали проводить инфузионно-трансфузионную терапию.
Ретроспективный анализ убедил нас в целесообразности проведения лечебных эндоскопических вмешательств в отсроченном порядке через 6-10 часов после постановки зонда-обтуратора. Временный гемостаз дает возможность отмыть желудок от крови, стабилизировать гемодинамику и принять решение о том или ином методе эндоскопического гемостаза.
Трудности в диагностике источника кровотечения из ВРВ желудка в момент продолжающегося кровотечения встречаются при непрерывном струйном поступлении крови в просвет желудка, забросе крови в пищевод, что создает угрозу аспирации.
Опыт клиники позволил разработать диагностический алгоритм, помогающий эндоскописту избежать ошибок.
Во-первых, обнаружение ВРВ в пищеводе позволяет диагностировать синдром ПГ. Во-вторых, для четкой верификации ВРВ желудка следует выполнить инверсионную кардиоскопию. Даже при заполненном кровью желудке, меняя положение больного с одного бока на другой, можно увидеть дно желудка с варикозным расширением вен.
Когда продолжается интенсивное поступление крови из места, которое не удается рассмотреть, рекомендуем исключить пищевод и двенадцатиперстную кишку как источник геморрагии. Затем эндоскоп извлечь, незамедлительно ввести зонд-обтуратор, максимально раздуть кардиальный баллон, после чего приступить к отмыванию желудка от крови. В случае, когда по зонду продолжает поступать свежая кровь, должен следовать вывод - источник геморрагии находится вне зоны действия зонда-обтуратора, что позволяет предположить наличие изолированных ВРВ фундального отдела желудка или же тяжелую гастропатию.
Выполнение указанного алгоритма позволило в 100% наблюдений поставить правильный диагноз и решить проблему с выбором метода лечения.
Следует отметить, что эндоскопическая картина ВРВ пищевода отличается от таковой в желудке.
Отличительные признаки ВРВ.
ВРВпищевола ВРВ желудка
Субэпителиальное расположение Глубокое залегание в подслизистом слое
Магистрально-стволовой тип Хаотичный ветвистый тип
Сообщение через перфорантные и коммуникантные вены с непарной и полунепарной венами Сообщение с левой желудочной и селезеночной венами
Эффективные лечебные мероприятия при кровотечениях Малоэффективные лечебные мероприятия при кровотечениях
Информация о факторах, указывающих на риск кровотечения из ВРВ желудка скудна за счет более глубокого залегания подслизистых вен в стенке желудка по сравнению с симптомами васкулопатии ВРВ пищевода.
По нашему мнению значение имеют размер ВРВ и наличие красных точек на слизистой оболочке желудка. Точное определение размеров ВРВ осложнено тем, что некоторые вены часто образуют пучки и гроздья.
В подобных случаях рекомендуем использовать сам эндоскоп в качестве измерительной шкалы из инверсионного положении аппарата. Помогает отличить варикозные узлы от складок слизистой максимальная инсуфляция воздухом.
В наших наблюдениях размер ВРВ I типа был 6,1+0,5 мм; II типа -7,8+0,3 мм; III типа - 12,3+0,6 мм.
Размеры ВРВ желудка (р < 0,05)
ВРВ желудка п Размер ВРВ в мм
II тип 30 7,8 + 0,3
III тип 23 12,3 ±0,6
То есть, самые крупные варикозные узлы желудка локализовались в фундальном отделе, что делает их потенциально более опасными в прогнозе возникновения кровотечения.
Не подлежит сомнению, что только тщательный отбор пациентов для того или иного метода лечения служит основой выбора оптимальной тактики. Нами учитывался риск развития кровотечения, функциональное состояние печени, наличие сопутствующей патологии, возраст больного, а в случае кровотечения — степень кровопотери.
В настоящее время многие авторы при лечении больных с ПГ оставляют приоритет за эндоскопическими вмешательствами. В данной работе мы попытались очертить «нишу» применения эндоскопических методов в лечении кровотечений из пищеводно-желудочных вен I и II типа, а также обосновать оптимальный объем вмешательства при выявлении изолированного ВРВ свода желудка (III тип).
Современная лечебная эндоскопия представлена эндоскопической склеротерапией, лигированием и введением полимеризующихся тканевых композиций. Последний метод в нашей стране не получил признания.
Эндоскопические методы эрадикации ВРВ желудка по праву являются терапией «первой линии» как при острых кровотечениях, так и для профилактики рецидивов геморрагии.
Главной задачей работы было изучение эффективности паравазального проведения склеротерапии 0,5% раствором этоксисклерола ВРВ желудка при различной локализации и степени расширения.
Эндоскопическое склерозирование ВРВ желудка.
Склеротераиия при Количество больных
продолжающемся кровотечении 20 (45,5 %)
состоявшемся кровотечении 18(40,9%)
профилактике рецидива кровотечения 6 (13,6 %)
Непосредственный гемостаз - 85 %; стойкий гемостаз - 59 %.
Сравнительный анализ 2-х групп больных с ПГ, подвергнутых паравазальной склеротерапии в плановом и экстренном порядке, позволил сделать следующие обобщения.
Склеротерапия при профилактическом применении не дает значимых осложнений. Совершенно другую картину мы наблюдали в группе больных, которым ЭС проводили при продолжающемся кровотечении.
Изъязвления слизистой оболочки желудка формировались к 5-м суткам после введения склерозанта и сопровождались рецидивами кровотечения. В патогенезе развития изъязвлений после ЭС ВРВ желудка лежат технические погрешности вследствие введения больших доз склерозанта в мести струйного подтекания крови. Кроме кровопотери на развитие осложнений после склеротерапии влияет такой важный фактор, как функциональный резерв печени.
Ретроспективный анализ убедил нас в необходимости выполнения склеротерапии не в экстренном, а в отсроченном порядке, что, в свою очередь, позволяет соблюдать установленные правила по количеству вводимого склерозанта.
После обязательного выполнения контрольной эндоскопии через 4-5 суток после ЭС при подтверждении постсклеротических изъязвлений назначался комплекс лечебных и профилактических мер с проведением курса эндоскопического обкалывания мести изъязвлений 10-20% раствором глюкозы и 5% раствором аскорбиновой кислоты в количестве 100 мл с 4-х точек до создания инфильтрационной подушки вокруг язвы.
Подобная тактика лечения избавила многих больных с постсклеротическими язвами от выполнения ургентной операции.
Из 44-х больных 20-ти ЭС была выполнена по экстренным показаниям. Зачастую ЭС выполняли больным с декомпенсированным ЦП, когда другие методы лечения были непереносимы. Умерло 8 больных в ближайшем периоде - летальность составила 18,2%. Во всех наблюдениях причиной смерти был рецидив кровотечения.
Разницы в результатах при проведении ЭС больным I и II типа локализации ВРВ желудка не было. Эффект от ЭС при варикозе, когда диаметр варикозного узла превышал 10 мм, оказался неудачным - гемостаз не был достигнут. Несмотря на созданный инфильтрат вокруг вены, отметили струйное подтекание крови. То есть крупные (более 12 мм)
варикозные вены желудка облитерировать введением паравазально склерозанта не удается, особенно в остром периоде. В этой связи от проведения склеротерапии ВРВ III типа мы отказались.
Обобщив отдаленные результаты после ЭС, мы имеем возможность утверждать следующее:
1. ЭС - паллиативная мера, приводящая к феномену эрадикации вен, только при регулярном повторении процедуры (4 сеанса за 6 месяцев);
2. Динамический эндоскопический мониторинг необходим каждые 6 месяцев. Он позволяет принять решение -продолжить ЭС, дополнить ее ЭЛ или оперировать больного.
Наибольший интерес представляет относительно новый метод лечения и профилактики кровотечений из ВРВ желудка - ЭЛ. В повседневной работе нам приходилось ориентироваться только на собственный опыт, постепенно вырабатывая показания и противопоказания к лигированию вен.
Опыт показал, что при наличии варикозных вен в хиатальной аксиальной грыже или в желудке от наложения латексных колец следует отказаться. Полагаем, что раннее отторжение латексных колец в желудке связано с агрессивным воздействием на латекс желудочного сока. В подобной ситуации при выявлении ВРВ в аксиальной хиатальной грыже, а также при наличии ВРВ желудка I и II типа, предпочтение отдаем нейлоновым петлям фирмы «Olympus». Наложение нейлоновых петель производим как из прямой проекции эндоскопа, так и в положении ретрофлексии.
Ранее была показана невозможность использовать ЭЛ в момент продолжающегося кровотечения. Плохая видимость, которая ограничена насадкой на дистальном конце эндоскопа, создает туннельное зрение, а излившаяся в желудок кровь не позволяет контролировать полноценную аспирацию варикозной вены и сброс лигатуры.
В подобной ситуации предпочитаем выполнять отсроченное лигирование после предварительного гемостаза зондом-обтуратором.
Результаты эндоскопического лкгирования ВРВ желудка.
ВРВ желудка Кол-во б-х %
неотложное ЭЛ 14 22,6
профилактическое ЭЛ 36 58,1
первичная профилактика 12 19,3
Стойкий гемостаз - 84,2%.
Считаем не показанным проведение ЭЛ больным с ВРВ I степени (2-3 мм в диаметре), такие вены плохо поддаются аспирации, а также легко выскальзывают из лигатуры.
В своей работе мы отказались от проведения ЭЛ крупных варикозных узлов диаметром от 15 мм и выше. Объяснением этому служит конструктивная особенность цилиндрической насадки на эндоскоп - они не превышают 13 мм. Поэтому, сброс лигатуры и ее затягивание происходит через просвет сосуда, а не под основание его, что чревато развитием массивного кровотечения.
В плановом порядке ЭЛ хорошо зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у ранее оперированных больных.
Не показано ЭЛ больным с декомпенсированным ЦП, имеющим глубокие нарушения белково-синтезирующей функции печени и питания, что затрудняет заживление язвенных дефектов после отторжения некротизированных варикозных узлов.
Локализация пищеводно-желудочных вен I и II типа послужила основанием разработать комбинированный способ ЭЛ: вены желудка лигируются нейлоновыми петлями «Олимпус», затем эндоскоп извлекают, на него одевают многозарядное устройство с латексными кольцами, вновь вводят эндоскоп, после чего лигируются все вены пищевода. В среднем накладывают от 10 до 15 петель и колец. По нашему мнению комбинированный метод ЭЛ имеет хорошие перспективы за счет большого диапазона воздействия на ВРВ - желудок и пищевод.
Из 14 больных, которым ЭЛ выполнялось по неотложным показаниям, 2 отметили рецидив кровотечения на 6-10 сутки.
ЭЛ с целью профилактики рецидива кровотечения предпринято у 36 пациентов с рецидивами кровотечения в поздние сроки у 3-х больных. В обеих группах потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство с обкалыванием эрозивно-язвенных участков с благоприятным исходом.
После ЭЛ с целью первичной профилактики умер 1 больной ЦП от перфорации желудка вследствие некроза истонченной стенки желудка после затягивания нейлоновой петлей. Летальность после ЭЛ составила 1,6%.
Нельзя сравнивать результаты ЭС и ЭЛ (летальность ЭС 18,2 % против 1,6 % при ЭЛ) по следующим причинам. Метод ЭС выполнялся у больных с декомпенсированным ЦП (20 пациентов из 44), когда другие методы лечения, включая ЭЛ, были непереносимы.
Методы эндоскопического гемостаза при изолированном варикозе свода желудка у больных с СВПГ, по нашим наблюдениям, не дают ожидаемого эффекта и не должны применяться, так как они ухудшают отток крови от селезенки и провоцируют рецидив кровотечения.
Анализ отдаленных результатов ЭЛ убедил нас в необходимости регулярно проводить эндоскопический контроль. Только в динамике можно оценить состояние ВРВ желудка, диагностировать появление новых вариксов, тяжелую гастропатию.
Полученная при исследовании информация служит отправным моментом принятия дальнейшей стратегии лечения — от назначения консервативного лечения гастропатии, до повторного ЭЛ ВРВ и даже выполнения профилактического хирургического вмешательства.
Алгоритм ведения больных с ВРВ желудка I типа.
Общее количество больных 76
ЭЛ ВРВ (комбинированное) 50
1. Первичный гемостаз - зонд-обтуратор
2. Рецидив ПЖК - выполнение ЭС ВРВ
3. Стойкий гемостаз - отсроченное комбинированное ЭЛ ВРВ Отсутствие гемостаза - прошивание ВРВ.
Алгоритм ведения больных с ВРВ желудка II типа.
Общее количество больных 30
ЭЛ ВРВ (комбинированное) 12
1. Первичный гемостаз - зонд-обтуратор
2. Рецидив ПЖК - выполнение ЭС ВРВ
3. Стойкий гемостаз - выполнение ЭЛ ВРВ нейлоновыми петлями
Отсутствие гемостаза - прошивание ВРВ.
Анализ предыдущих работ клиники (А.К. Ерамишанцев, 1983), а также собственных наблюдений на примере лечения 23 больных с изолированной формой ВРВ свода желудка, позволил разработать тактику лечения этой группы больных.
По нашим данным только хирургическое вмешательство, предпринятое по экстренным или плановым показаниям, может окончательно решить проблему СВПГ. Патогенетически обоснованной операцией является спленэктомия.
Алгоритм ведения больных с изолированными ВРВ желудка.
Общее количество больных
Первичный окончательный гемостаз - спленэктомия
Рецидивов образования новых вен и повторных кровотечений за весь отдаленный период наблюдения нами не отмечено.
Умер 1 больной после спленэктомии от тромбоза легочных сосудов. Таким образом, летальность составила 4,3 %.
Разработка единой программы лечения больных с ПГ возможна только в специализированных клиниках, что, несомненно, будет способствовать дальнейшему совершенствованию методов лечения варикозных вен желудка.
1. Эндоскопическая диагностика варикозно расширенных вен желудка имеет свои особенности в отличие от вариксов пищевода, за счет более глубокого и ветвистого расположения вен в подслизистом слое. Факторами риска возникновения кровотечения являются размер ВРВ и наличие элементов портальной гастропатии на слизистой оболочке желудка.
2. Ближайшие и отдаленные результаты ЭС и ЭЛ позволяют считать данные манипуляции эффективными методами профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен.
3. Наибольшее число осложнений после ЭС ВРВ желудка приходится на группу больных с острым кровотечением. Крайне затруднено выполнение ЭЛ при продолжающемся кровотечении. Несравненно лучшие результаты получены при эндоскопическом гемостазе, выполненном в отсроченном порядке.
4. Основной ошибкой при проведении эндоскопического гемостаза является выполнение ЭС и ЭЛ в момент продолжающегося кровотечения. Плохая видимость и угроза аспирации не позволяют полноценно выполнить манипуляцию, что, в свою очередь, чревато развитием рецидива кровотечения.
5. Патогенетически обоснованным вмешательством у больных с изолированным варикозным расширением вен дна желудка является спленэктомия.
1. В момент остро возникшего кровотечения из варикозно расширенных вен желудка эндоскопическое исследование должно исключить варикозные вены пищевода и двенадцатиперстную кишку как источник предполагаемого кровотечения. Если заполненный кровью желудок не позволяет диагностировать место кровотечения, следует извлечь эндоскоп, ввести зонд-обтуратор, максимально раздуть кардиальный баллон, отмыть желудок. Эндоскопию повторить через 6 часов.
2. После выполнения экстренной склеротерапии обязательным условием является проведение контрольной эндоскопии на 4-5 сутки после склерозирования. Это позволяет своевременно диагностировать развитие изъязвлений слизистой с формированием постсклеротической язвы.
3. Лечебные мероприятия при выявлении постсклеротических язв включают полный голод, эндоскопическое обкалывание дефектов слизистой 10-20% раствором глюкозы, 5 % раствором аскорбиновой кислоты и проведения назоеюнального зонда для кормления больного.
4. Для варикозных вен желудка I и II типа наиболее эффективным является комбинированное эндоскопическое лигирование: на вены желудка накладывают нейлоновые нити «Olympus», затем эндоскоп извлекают, на него монтируют многозарядное устройство с латексными кольцами, после чего лигируют варикозно расширенные вены пищевода.
5. При рецидиве кровотечения в первые сутки после склеротерапии или эндоскопического лигирования следует экстренно оперировать больного.
6. Эндоскопическая склеротерапия и эндоскопическое лигирование оказались неэффективными при лечении крупных (более 15 мм) варикозных вен желудка.
7. Паллиативный характер эндоскопических методов лечения варикозного расширения вен желудка подразумевает эндоскопический мониторинг в отдаленные сроки после выписки больных. Он позволяет определить стратегию дальнейшего лечения - от консервативной терапии до
повторного эндоскопического вмешательства, операции прошивания варикозных вен или трансплантации печени.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений у больных с декомпенсированным циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - том XIII. №2. С. 54 - 58. Соавт.: А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Е.В. Федотов, Б.А. Черкасов, А.Б. Гамидов.
2. Лечение и профилактика кровотечений у больных с портальной гипертензией. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. -№1. С. 5 - 10. Соавт.: А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, И.Б. Коршунов, В.Г. Манукьян.
3. Эндоскопические технологии в лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. // Сб. тезисов. Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. 5-6 июня 2008 г. Москва. - М. - С. 181. Соавт.: А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова.
Подписано в печать 29.12.2009. Тираж 100 экз. Заказ № 490 Отпечатано: ООО «Копировальный центр «В Печать!» www.vp24.ru
Оглавление диссертации Мелкумов, Алексей Борисович :: 2010 :: Москва
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Формирование варикозного расппгрентш вен желудка у больных с си ггдро/лом портальной глпертензпи.
1.2. Классификация. ЕРВ желудка.
1.3. Патогенез кровотечений из ВРВ желудка.
1.4. Методы лечения ВРВ желудка.,
1,4.1. Консервативное лечение кровотечений: из ВРВ желудка.
1.'* .2. Х;фургичес1лш вмешательства.
1.4.3. Экдовпскулярные вмешательство.
-•!.4. Эндоскогакестсие ыаъптпулЕШгп.
Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2. L Общая характеристика материала.3?
2.2. Характеристика наблюден®! и методика скл еротерании.
2.3. Характеристика больных и методика эндоскопического лигтгрования ВРВ желудка.
2.4. Характеристика больных с изолированным варикозным расширением вен желудка.
Глава3 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРВ ЖЕЛУДКА
3.1. Особенности диагностики ВРВ желудка.
3.2. Эндоскопическое склерозирование ВРВ желудка.
3.3. Эндоскопическое лппшовакле ВРВ желудка.
Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН ЖЕЛУДКА.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТ ОБ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мелкумов, Алексей Борисович, автореферат
Актуальность проблемы. Под термином «портальная г^стертензшт (ИГ) объединены различные заболевания, вызывающие характерный ст^уштомокомт-лекс, возшгкалощпй при затруднении тока крови в портальной системе. Эти изменения сводятся, в основном, к наяхгчтгю высокого портального давления (ПД), спленомсгалии. варикозному расширению вон (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них, расппгренньо век нзредней брюшной стенки, появлению геморроидальных вен и асцита.
Наиболее частой причиной ПГ является цирроз печени (ЦП), следующим по частоте причин этого схшптомокомтшекса стоит тромбоз воротной вены или ее ветвей (М.Д. Пацпора. 1974).
Самым тяжелым п нередко фатальным осложнением ПГ является кровотечение id ВРВ пищевода, кардпального и фундалыюго отделов желудка, составляющих от 5 до 42 % всех желудочно-кгшхечных кровотечений (Агзаздходжаев С.М., 1975, Жигалова СБ., 1993, Назыров Ф.Г. с соавт. 2002).
Обилие разжгчных методов остановки кровотечения свидетельствует о неудовлгетБОрешюстп их результатами и до сих пор остаются шорными вопросы хирургической тактики при острых щ-овотечептгях. В то же время, за последште годы отг,ючены зна1 тигельные успсхи в лечении кровотечений из ВРВ пищевода (А.С. Борисов и соавт., 2001, А. А. Щеголев п соазт. 2003, 2004, А.Г. Шерщшгер и С.Б. Жлггалова, 2002, 2004, Г.А. Ангелич, 2008), когда источник ыровотечешш в виде перфорации стенки варикозной вены локализуется в пределах палисадной зоны шпцевода им непосредственно в зоне 1шщеводно-желудочного перехода. Во многом, это обусловлено анатомзгчеекпмп особенностями расположения вен в этой области шпцев зрительного тракта при ПГ, когда варикозному расширению подвергаются не только иодслизистые вены, но и внутрхгзиителиальные, что, в свою очередь, обусловлено значительным повышением сосудистого сопротивления в варикозных венах на этом уровне, а также наличием турбулентного характера кровотока- в перфорантных венах, соединяющих ВРВ нодслизистого слоя пищевода с адвентшщаяышмп веками (Н.Н. Прутовых, 1970, М.Д. Пациора, 19S4).
В 30 % ыабжоденнй источник кровотечения располагается е зоне кардиалъного отдела желудка, т.е. на 2-4 см ниже шшгево дно-желудочного перехода, в 5 % - в области фукдаяыюго отдела желудка. (А.Г. Шерщшгер, 1986). что ограничивает возможности эффективного гемостаза при применении традиционных зндоскошгческих методов.
В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные тактике лечения кровотечений из ВРВ желудка, не разработаны показания и очередность лечебных мероприятий.
Повторные кровотечения, обусловленные рецидивом варпксов желудка с тс; разрывом, после полной эндоскопической эраднкаднп ВРВ пищевода, драматически увеличивают уровень смертности больных циррозом печени.
Вопросы тактики хирургического лечения этой наиболее тяжелой группы больных неоднократно были предметом обсуждения на различных форумах хирургов, как в бытность бывшего Союза так и стран СНГ. Ряд вопросов данной сложной проблемы требует дальнейшего изучении, так как отдаленные результаты у больных с прпменетшем известных разобщающих операций, нельзя признать удовлетворительными по долгосрочному прогнозу (А. А. Мансуров, 2002, А.Н. Ниязматов. 2002).
Таким образом, возникает и требует решения новая проблема - как предотвратить рецидивы кровотечения из ВРВ желудка после ранее выполненных эндоскопических и хирургических вмешательств у больных с ПГ. Существует необходимость разработать объективную оценку факторов риска возникновения кровотечения id ВРВ желудка.
Отсутствие посвященных этим вопросам работ явилось основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования: ул\'Ч! inn. результаты лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен желудка ттри портальной ги нептекзптг путем совершенствования лечебко-дггагкостхшеской тактики,
1. Уточнить особенности эндоскопической диагностики варикозных век Желудка, определить прогностические критерии возникновения ггелудочкого кровотечения;
2. Изучит], результаты экстренного и отсроченного эндоскопического с;слероз1гроваыс: варикозно расширенных веп желудка:
3. Оценить бшишишие н отдаленные результаты 'ждоскопического дигаровакия вен желудка:
Определить причины. приводящие к ь.еудовлетвор1Гтельзым результата:-,! после эндоскопических вмешательств на зарикозно расширенных вена:: желудка;
5. Разработать принципы лечения больных с реиидшжли желудочных кровотечешш у больных с изолированным варикозом дна >:елудка; Научная ловизна.
Данная просто является первым в нашей стране исследованием, посвященным шшгиостнтсе и лечетшю ЧРВ желудкау больных с ПГ.
Показаны основные гозг,гностические пшпнакп развитие желудочного
JL -L .1 ' ' кровотечения из ВРЕ.
Уточнены показания тг протиъогожазактЕЯ при проведения зндоскошшеского склерозирования (ЭС) варикозных вен желудка.
Разработан новый комбзгшхрованный способ эндоскопического лиглроваяпя (ЭЛ) вен желудка и пищевода.
Указана необходимость своевременной диагностики осложнений после эндоскошмеских вмешательств для своевременного проведения целенаправленного лечения.
Обоснована спленэктомия у больных с изолированным варшеозгшм расширением вен свода желудка.
Доказана необходимость проведения экдоскошгческого мокиторштга после ЭС ii ЭЛ в отдаленные сроки после еыписки пациентов из ^лзшпкн. Практическая ценность работы.
На большом клиническом материале разработаны основные пркеыы диагностики BFB желудка в плановой и ургентиой ситуациях, Предложенная СеЕзрокг^шьяискам эндось:ош1честз!ы клубом (NIEC) класскфикшщЕ варикозных вен желудка удобна в критической диагностике.
В работе уточнены показания - при каких размеряв варикозных вен и при какой локализации целесообразно использовать ЭС или ЗЛ.
Доказано, что опасно проводить эндоскоитгческшТ: гемостаз при продолжающемся кровотечении. Обосновано выполнение эндоскопических вмешательств в отсроченном порядке, что снижает риск развития осложнений.
Основной пртгчпной развития осложнении является изъязвление слизистой оболочки желудка. после ЭС и отторжение нейлоновых петель после ЭЛ.
Выявленные изъязвления слизистой желудка подлежат з:;доскош гческог.гу лечению с полкыы запретом приема гопцп через рот и проведение!; назоеюналъного питания.
Эндоскошкескш! гемостаз неприемлем 3/ больных с семпеш арной внеиечзночкой портальной пшертензиен (СВПГ) и изошгровапньш внр1Шо;л1ЪВ: расширением вен фун дальнего отдела желудка. Положения, вы-Юсиыыр. защит"/.
Диагностика ВРВ желудка отличается от диагностики варикозных век пищевода и имеет своп особенности.
Выбор метода гемостаза зависит от локализации и размеров ВРВ желудки. Ппшевощю-желудочтхе вены I и II типа подлежат эндоскопическим методам лечения. Наличие изолированного варикозного расширенна вен свода желудка служит показанием к стшенэктошш.
Рецидив кровотечеигот в первые сутки после ЭС п ЭЛ является показанием к экстренному хир утзпрiс< лсому вмешательству - гастоотсмпи
FT) с прошиванием ВРВ желудка.
Только динамический зндоскошгческий контроль за больными после ЭС и ЭЛ позволяет определять дальнейшую тактику лечения данных пациентов.
Реализации результате;; работы.
Основные положения и рекомендации диссертации пепользуютеч в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной шпертензшЕ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГКБ №20. Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделе гшя экстренпой хирургии и портальной гипертензии, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хшг/рггтп пм. акад. Б.В. Петровского РАМН. состоявшемся 18 декабря 2009 г. Публика ции.
По теме диссертации опубликовано 3 кяужне работы, 2 из них в центральной печати. Объем л структура диссертации.
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста к состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы (224 источника). из них 83 отечественных и 141 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 12 табшщ.