Лейшманиоз: виды, симптомы, лечение, диагностика

Возбудителем лейшманиоза являются паразитирующие простейшие рода Leishmania, который насчитывает более 20 видов. Установлено, что переносчиками паразитов Leishmania могут быть более 90 видов москитов. Существует 3 основные формы заболевания:

• Висцеральный лейшманиоз (ВЛ), также известный как кала-азар, который при отсутствии лечения в 95% случаев приводит к летальному исходу. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Индии. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев ВЛ, однако ВОЗ получает уведомления лишь о 25-45% из них. Эта форма лейшманиоза остается одной из паразитарных инфекций с наиболее высоким эпидемическим потенциалом и смертностью. В 2018 г. более 95% новых случаев болезни, о которых была извещена ВОЗ, были зарегистрированы в 10 странах: Бразилии, Китае, Эфиопии, Индии, Ираке, Кении, Непале, Сомали, Южном Судане и Судане.
• Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и сопровождается поражениями кожного покрова, главным образом язвами, на открытых участках тела. Поражения кожи могут оставлять перманентные шрамы и приводить к инвалидности или стигматизации. Около 95% случаев КЛ отмечаются в странах Америки, Средиземноморского бассейна, Ближнего Востока и Центральной Азии. В 2021 г. более 85% новых случаев КЛ были зарегистрированы в 10 странах: Афганистане, Алжире, Боливии, Бразилии, Колумбии, Иране (Исламской Республике), Ираке, Пакистане, и Сирийской Арабской Республике и Тунисе. По оценкам, в мире ежегодно имеет место от 600 000 до 1 миллиона новых случаев заболевания.
• Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и гортани. Более 90% случаев слизисто-кожного лейшманиоза отмечаются в Боливии (Многонациональное Государство), Бразилии, Эфиопии и Перу.

Механизм передачи

Паразиты Leishmania передаются при укусах инфицированных самок москитов, которые питаются кровью для откладывания яиц. Эпидемиологические характеристики лейшманиоза могут быть разными в зависимости от вида паразитов и москитов, особенностей экологиии районов, где происходит передача инфекции, наличия у популяции контактов с возбудителем в данный момент или в прошлом, а также поведенческих факторов. Установлено, что естественными резервуарами паразитов Leishmania являются около 70 видов животных, в том числе человек.

Лейшмании

Это род паразитических одноклеточных животных. В организме теплокровного животного они находятся в стадии безжгутиковой внутриклеточной формы. В организме переносчика и на питательных средах существуют в жгутиковой форме.

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев — позвоночного животного или человека и москита.

Москит (переносчик заболевания) — это мелкое двукрылое насекомое величиной 1,2-3,7 мм. Он заражается при кровососании инфицированного позвоночного животного или человека. В кишечнике насекомого лейшмании развиваются, размножаются и в течение недели превращаются в заразные формы, которые концентрируются в передних отделах кишечника и хоботке москита.

При повторном кровососании заразные формы (промастиготы) от москита попадают в кровь позвоночного хозяина, поглощаются иммунными клетками. Там они развиваются и размножаются. Клетки, переполненные паразитами, разрушаются, паразиты захватываются другими клетками, где процесс размножения повторяется.

В теплых странах москиты активны круглый год. Это сумеречные и ночные насекомые. В течение 2-3 недель жизни самки питаются кровью и 2-3 раза откладывают яйца.

Основным природным резервуаром паразита являются грызуны и представители семейства псовых.

Особенности эпидемиологии заболевания в различных регионах ВОЗ

Африканский регион

Висцеральная, кожная и слизисто-кожная формы лейшманиоза являются высокоэндемическими в Алжире и странах Восточной Африки. В Восточной Африке вспышки висцерального лейшманиоза – частое явление.

Регион стран Америки

Эпидемиология кожного лейшманиоза в странах Америки отличается высокой сложностью и большой неоднородностью в том, что касается циклов передачи, резервуаров, видов москитов-переносчиков, клинических проявлений и ответной реакции на лечение; кроме того, в одном и том же географическом районе могут циркулировать разные виды Leishmania. В 2021 г. более 97% случаев ВЛ в этом регионе было зарегистрировано в Бразилии.

Регион Восточного Средиземноморья

На этот регион приходится 70% всех случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим в Ираке, Сомали и Судане.

Европейский регион

Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. В 2018 г. в регионе было зарегистрировано более 200 случаев, завезенных главным образом из Африки и региона стран Америки.

Регион Юго-Восточной Азии

Наиболее распространенной формой болезни в этом регионе является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу. Это единственный регион, в котором реализуется региональная инициатива по ликвидации висцерального лейшманиоза как проблемы общественного здравоохранения к 2021 г. В 2021 г. в регионе было отмечено менее 5000 случаев заболевания, что стало беспрецедентно низким показателем. Регион уверено движется к достижению поставленной цели, и страны региона намерены получить от ВОЗ подтверждение элиминации заболевания к 2023 г.

Инфекционные болезни.

Инфекционные болезни на протяжении многих столетий занимали основное место в патологии людей и были бичом для населения. В дореволюционной России миллионы людей ежегодно заболевали разными инфекционными болезнями, не было года, свободного от эпидемий. Инфекционные болезни являлись главной причиной детской смертности и общей смертности населения, наносили огромный ущерб населению, экономике страны тем, что часто оставляли тяжелые и необратимые последствия. Десятки тысяч были слепыми после натуральной оспы, глухими, глухонемыми после скарлатины, имели стойкие парезы и параличи после менингита и полиомиелита. С тяжелым положением в отношении инфекционных болезней Советское государство столкнулось с первых же дней своего образования. Оно еще более усугублялось предшествующей мировой войной, гражданской войной, последовавшей за революцией, иностранной интервенцией, голодом и разрухой, огромной миграцией населения в стране. Все это вместе взятое привело к появлению невиданных по размаху эпидемий. Уже в те времена врачи придавали огромное значение борьбе с инфекционными болезнями. Уже в числе первых актов Советского государства были декреты и постановления по борьбе с этими болезнями. В начале XX века борьба с инфекционными болезнями развернулась широким фронтом. Прежде всего требовались соответствующие кадры. Задача эта была решена благодаря организации соответствующих кафедр в медицинских институтах. Не менее важное значение придавалось изучению инфекционных болезней, в которое включались специалисты разного профиля. Постепенно создавались соответствующие лаборатории и институты, в которых (вместе с кафедрами медицинских институтов) разрабатывались вопросы инфекционной патологии. Детские инфекционные болезни были обособлены в отдельный курс потому, что наиболее распространенные инфекции, чаще или почти исключительно, возникают в детском возрасте и даже преимущественно в раннем или дошкольном возрасте (они даже считались как бы обязательными для детей). Так, например, заболеваемость корью была для детей практически всеобщей и наблюдалась чаще в возрасте до 5 лет. Среди заболевших коклюшем (вторая по частоте заболеваний из детских инфекций) половину составляли дети в возрасте до 3 лет. Заболеваемость ветряной оспой, скарлатиной наиболее высока в возрасте от 1 года до 9–10 лет. Инфекционным болезням принадлежало первое место в структуре детской смертности, которая была очень высокой. Наконец, все инфекционные болезни, включая и те, которые распространены и среди детей, и среди взрослых, как, например, дизентерия, у детей имеют ряд патогенетических и клинических особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими отличиями детского организма. В 20-х годах началось последовательно расширяющееся изучение инфекционных болезней у детей. Необходимо отметить ведущее значение работ, выполненных коллективами ученых во главе с А. И. Доброхотовой, М. Г. Данилевичем, А. А. Колтыпиным, В. И. Молчановым, а впоследствии их учениками и последователями. Исключительно большой вклад в изучение патогенеза инфекционных болезней внесли патоморфологи (В. Д. Цинзерлинг, А. А. Скворцов и др.). Проводились разносторонние исследования отечественных иммунологов, микробиологов, вирусологов и других специалистов; активнейшая работа осуществлялась эпидемиологами. Было выполнено огромное количество исследований, создана уникальная литература, разработана стройная система борьбы с детскими инфекционными болезнями, в результате использования которой достигнуты небывалые в истории успехи. В нашей стране резко снизилась заболеваемость – вплоть до ликвидации отдельных нозологических форм, при всех инфекционных болезнях уменьшилась летальность, в сотни и десятки раз снизилась смертность; детские инфекции в смертности населения практически почти утратили значение. Резко возросшая продолжительность жизни в нашей стране, по общему признанию, является результатом снижения детской смертности и главным образом за счет детских инфекций. Стройная система борьбы с инфекционными болезнями имеет государственный характер. Труд работников здравоохранения, в частности их борьба с инфекционными болезнями, – важная часть общесозидательной деятельности современного общества. Эта борьба не окончена, предстоит решать задачи по дальнейшему обезвреживанию детских инфекций. В настоящее время интенсивная разработка в области инфекционных болезней продолжается и приводит к открытию новых сторон известных болезней, выделению новых возбудителей и даже новых нозологических форм. Инфекционные болезни под воздействием многочисленных факторов подверглись эволюции, особенно заметной в последние десятилетия. Поэтому изложение курса отличается возрастающей сложностью и многоплановостью при рассмотрении каждой нозологической единицы. Представлены описание классических проявлений инфекций, характеристика новых форм инфекционных болезней, появившихся в процессе эволюции, причина их формирования и, наконец, современные особенности патогенеза и клиники. Инфекционные болезни – это заболевания, вызываемые микроорганизмами. Они отличаются контагиозностью, специфичностью возбудителя, клиническими закономерностями в виде цикличности и формированием в процессе болезни иммунитета. Контагиозность заключается в передаче возбудителя от больного к окружающим людям. Специфичность возбудителя в том, что данный микроорганизм при заражении других людей вызывает у них ту же болезнь и эта нозологическая форма не может быть обусловлена другими микроорганизмами. Так, например, брюшной тиф, дизентерию, дифтерию, корь вызывают соответственно палочки брюшного тифа, дизентерии, коревой вирус. Какие-либо другие микроорганизмы могут обусловливать сходные отдельные симптомы, синдромы, но не весь комплекс заболевания. Нередко инфекционную болезнь обозначают словом «инфекция». Однако это не синонимы, понятие «инфекция» значительно шире и наряду с инфекционными болезнями включает так называемые инфекционные воспалительные процессы. Последние тоже вызываются микроорганизмами, контагиозны, но не имеют выраженных клинических закономерностей в виде цикличности с делением на определенные периоды. Главное отличие заключается в том, что возбудитель вызывает не какую-либо определенную клиническую форму, а разнообразные заболевания со свойственной им клинической картиной. Аналогичные, вплоть до полного клинического тождества, заболевания могут быть обусловлены и другими видами возбудителя, например, стрептококковые, стафилококковые процессы. И стрептококки, и стафилококки обладают способностью поражать любую ткань, любой орган человеческого организма и вызывают разные заболевания: ринит, тонзиллит, отит, лимфаденит, пневмонию, плеврит, менингит, сепсис и др. Многие из этих заболеваний могут быть обусловлены и другими микроорганизмами. Так, пневмония может быть вызвана не только стрептококками и стафилококками, но и палочкой Пфейффера, клебсиеллой и др. Эти инфекционные процессы не оформились в виде определенной инфекционной болезни со свойственной ей цикличностью, их нозологическая характеристика недостаточно очерчена. Обычно они возникают в виде воспалительных процессов, их инфекционная сущность является непреложной. Существуют отличия и в отношении иммунитета. Инфекционные болезни дают преимущественно прочный иммунитет не только на года, но часто и на всю жизнь (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, коклюш, брюшной тиф, скарлатина и др.). Инфекционные процессы иммунитета или не дают совсем или же он непродолжителен; в ряде случаев отмечается даже склонность к повторности заболеваний, как это наблюдается в отношении стрептококковых, стафилококковых заболеваний. Разделение инфекционных болезней и инфекционных процессов часто весьма условно, по мере изучения грани между ними заметно стираются. Отдельные инфекционные процессы объединены на основе общности клинических, морфологических и других признаков, главное же – на основе единства возбудителя. Так была выделена и внесена в учебники инфекционных болезней стрептококковая, стафилококковая инфекция. Основными отличиями инфекционных болезней являются контагиозность, специфичность возбудителя, особенность клинических закономерностей, формирование иммунитета. В течении инфекционных болезней различают инкубационный, или скрытый, период, продромальный, или период предвестников, периоды развития болезни и реконвалесценции. Инфекционную патологию необходимо понимать в широком плане, включая все заболевания, обусловленные микроорганизмами, – как инфекционные болезни, так и инфекционные процессы.

Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз (ПККЛ)

Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз (ПККЛ), как правило, является последствием висцерального лейшманиоза и проявляется в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи, чаще всего на лице, плечах, туловище и других частях тела. Эта клиническая форма заболевания характерна в основном для стран Восточной Африки и индийского субконтинента, где она регистрируется у 5‑10% пациентов с висцеральным (кала-азарным) лейшманиозом. Обычно кожные высыпания появляются в промежутке от 6 месяцев до одного или более лет после исчезновения признаков перенесенного висцерального лейшманиоза, однако это может произойти и раньше. Люди с ПККЛ считаются потенциальным источником инфекции.

Лейшманиоз

В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии лейшманиозы подразделяют на следующие виды. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) 1. Зоонозные: средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар), восточно-африканский (лихорадка дум-дум), кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз). 2. Антропонозный (индийский кала-азар).

Кожный лейшманиоз 1. Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва). 2. Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул). 3. Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды). 4. Эфиопский кожный лейшманиоз.

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз. Инкубационный период. Варьирует от 20 дней до 3-5 мес, в редких случаях до 1 года и более. У детей раннего возраста и редко у взрослых задолго до общих проявлений болезни возникает первичный аффект в виде папулы.

Начальный период заболевания. Характерны постепенное развитие слабости, снижение аппетита, адинамия, бледность кожных покровов, небольшое увеличение селезёнки. Незначительно повышается температура тела.

Период разгара. Обычно начинается с подъёма температуры тела до 39-40 °С. Лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер и длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий. В отдельных случаях температура тела в течение первых 2-3 мес бывает субфебрильной или даже нормальной.

При осмотре больных определяют полилимфаденопатию (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов), увеличение и уплотнение печени и даже в большей степени селезёнки, безболезненных при пальпации. В случаях развития бронхаденита возможен кашель, нередки пневмонии вторично-бактериального характера.

По мере течения заболевания состояние больных прогрессивно ухудшается. Развиваются похудание (вплоть до кахексии), гиперспленизм. Поражения костного мозга ведут к прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и агранулоцитозу, иногда с некрозом слизистых оболочек полости рта. Нередко возникают проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ. Фиброзные изменения в печени приводят к портальной гипертензии с отёками и асцитом, чему способствует прогрессирующая гипоальбуминемия.

Вследствие гиперспленизма и высокого стояния диафрагмы сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими, развиваются тахикардия и артериальная гипотензия. Эти изменения наряду с анемией и интоксикацией приводят к появлению и нарастанию признаков сердечной недостаточности. Возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.

Терминальный период. Наблюдают кахексию, падение мышечного тонуса, истончение кожи, развитие безбелковых отёков, резкую анемию.

Заболевание может проявляться в острой, подострой и хронической формах. • Острая форма. Изредка встречают у маленьких детей. Развивается бурно, без лечения быстро заканчивается летальным исходом. • Подострая форма. Встречают более часто. Характерны тяжёлые клинические проявления, длящиеся 5-6 мес. • Хроническая форма. Развивается наиболее часто, нередко протекает субклинически и латентно.

При висцеральном антропонозном лейшманиозе (индийский кала-азар) у 10% больных через несколько месяцев (до 1 года) после терапевтической ремиссии на коже появляются так называемые лейшманоиды. Они представляют собой мелкие узелки, папилломы, эритематозные пятна или участки кожи с пониженной пигментацией, в которых содержатся лейшмании в течение длительного времени (годами и десятилетиями).

Кожный зоонозный лейшманиоз (пендинская язва, болезнь Боровского). Встречают в тропических и субтропических странах. Инкубационный период варьирует от 1 нед до 1,5 мес, в среднем составляет 10-20 дней. В месте входных ворот появляется первичная лейшманиома, вначале представляющая собой гладкую папулу розового цвета диаметром 2-3 мм. Размеры бугорка быстро увеличиваются, при этом он иногда напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации. Через 1-2 нед в центре лейшманиомы начинается некроз, напоминающий головку гнойника, а затем образуется болезненная язва до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом; Вокруг неё часто формируются мелкие вторичные бугорки, так называемые «бугорки обсеменения», также изъязвляющиеся и при слиянии образующие язвенные поля. Так формируется последовательная лейшманиома. Лейшманиомы чаще локализуются на открытых частях тела, их количество варьирует от единиц до десятков. Образование язв во многих случаях сопровождает развитие безболезненных лимфангитов и лимфаденитов. Через 2-6 мес начинаются эпителизация язв и их рубцевание. Общая длительность заболевания не превышает 6-7 мес.

Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз. Характеризуется выраженной инфильтрацией и утолщением кожи с большой зоной распространения. Постепенно инфильтрат рассасывается без следа. Мелкие изъязвления наблюдают лишь в исключительных случаях; они заживают с образованием едва заметных рубцов. Этот вариант кожного лейшманиоза встречают очень редко у пожилых людей.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз. Иногда наблюдают у детей и молодых лиц. Он отличается образованием вокруг рубцов или на них мелких бугорков. Последние могут увеличиваться и сливаться друг с другом. В динамике заболевания они изредка изъязвляются; в последующем язвы заживают с рубцеванием.

Кожный анптропонозный лейшманиоз. Отличается длительным инкубационным периодом в несколько месяцев или даже лет и двумя основными особенностями: медленным развитием и меньшей выраженностью кожных поражений.

Осложнения и прогноз Запущенный лейшманиоз могут осложнять пневмонии, гнойно-некротические процессы, нефрит, агранулоцитоз, геморрагический диатез. Прогноз тяжёлых и осложнённых форм висцерального лейшманиоза при несвоевременном лечении часто неблагоприятный. При лёгких формах возможно спонтанное выздоровление. В случаях кожного лейшманиоза прогноз для жизни благоприятный, но возможны косметические дефекты.

Основные факторы риска

Социально-экономические условия

Нищета является фактором риска заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и антисанитарная обстановка (например, отсутствие системы утилизации отходов, открытая канализация) могут способствовать увеличению числа мест, благоприятных для размножения и жизни москитов, а также их близости к человеку. Москитов привлекают скученные жилищные условия, благоприятные для питания кровью людей. Поведенческие факторы, такие как сон на открытом воздухе или на земле, также могуть быть связаны с повышенным риском заражения.

Неполноценное питание

Белково-энергетическая недостаточность и дефицит железа, витамина А и цинка в рационе повышают риск развития клинической формы заболевания в случае инфекции.

Перемещение населения

Эпидемии двух наиболее распространенных форм лейшманиоза часто связаны с миграцией и перемещением не имеющих иммунитета людей на территорию районов, где циркулирует инфекция. Важными факторами заболеваемости остаются профессиональная деятельность и масштабное сведение лесов.

Экологические изменения

Факторами заболеваемости лейшманиозом могут быть урбанизация и повышение интенсивности хозяйственной деятельности в лесных районах.

Изменение климата

Эпидемиология лейшманиоза зависит от ряда климатических факторов:

• изменение температурного режима, режима осадков и влажности могут оказывать значительное влияние на ареал распространения, выживаемость и размеры популяций переносчиков и резервуаров инфекции;
• небольшие колебания температуры могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может создавать условия для передачи простейших в районах, ранее не являвшихся эндемичными по этой болезни;
• засуха, голод и наводнения могут провоцировать массовое перемещение и миграцию населения в районы циркуляции лейшманиоза, а плохое питание может негативно сказываться на иммунитете.

Диагностика и лечение

Диагностика висцерального лейшманиоза выполняется на основе клинической картины в сочетании с паразитологическими или серологическимм исследованиями (например, экспресс-тестированием). Для диагностики кожного и слизисто-кожного лейшманиоза серологические исследования не представляют большого интереса; в этих случаях диагноз ставится на основе клинической картины и результатов паразитологического исследования.

Выбор лечения при лейшманиозе зависит от ряда факторов, таких как клиническая форма, наличие сопутствующих патологий, вид паразита и географический район. Лейшманиоз поддается лечению и может излечиваться полностью, однако эффективность лекарственных препаратов зависит от состояния иммунной системы пациента, и при ослабленном иммунитете не исключены рецидивы. Всем пациентам с висцеральным лейшманиозом показано безотлагательное назначение полного курса лечения. Детальная информация о лечении разных форм лейшманиоза в зависимости от географического района приведена в серии технических докладов ВОЗ №949, посвященной борьбе с лейшманиозом.

Профилактика и контроль

Профилактика и контроль лейшманиоза требуют комбинированного подхода, поскольку передача инфекции происходит в рамках сложной биологической системы, в которой участвуют человек или животное-резервуар (хозяева), паразит и его переносчик (москит). К основным мерам профилактики лейшманиоза относятся:

• Ранняя диагностика и быстрое начало эффективного лечения способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть пациентов. Это дает возможность снизить интенсивность передачи инфекции и вести мониторинг распространения и бремени болезни. В настоящее время существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Благодаря усилиям ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного обеспечения препаратами при посредничестве ВОЗ доступ к лекарственным средствам был значительным образом расширен.
• Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения численности популяций москитов. Для борьбы с переносчиками применяются распыление инсектицидов, обработанные инсектицидом сетки, меры инженерно-экологического обустройства и средства индивидуальной защиты.
• Эффективный эпиднадзор имеет большое значение, поскольку позволяет вести оперативный мониторинг обстановки и принимать меры во время эпидемий и в ситуациях, когда среди пациентов, находящихся на лечении, отмечаются высокие коэффициенты летальности.
• Контроль численности популяций животных-резервуаров инфекции требует сложного комплекса мероприятий и поэтому должен выполняться с учетом местных условий.
• Социальная мобилизация и укрепление партнерств: мобилизация и санитарное просвещение местного населения и проведение эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, всегда должны осуществляться с учетом местной специфики. Решающее значение имеют работа в партнерстве и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями.

Зоонозный (сельский) кожный лейшманиоза

Встречается в странах Ближнего Востока, Северной и Центральной Африки, Центральной Азии, Казахстане, Монголии, Закавказье, Иране, Афганистане.

Человек не является источником заражения. Основной природный резервуар инфекции — грызуны.

После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет ко всем формам кожного лейшманиоза. Например, на юге Туркменистана большинство местного населения переболевает в детском возрасте.

• Заболевание начинается с появления на месте укуса москита бугорка величиной 2-4 мм, окруженного ободком воспаленной кожи.
• На второй день он увеличивается до 8-10, иногда до 15 мм в диаметре.
• Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него.
• Через 1-2 недели в центре появляется язва с крутыми обрывистыми краями диаметром 2-4 мм.
• Дно язвы неровное, покрытое желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом.
• Язвы могут быть множественные при многократных укусах.
• Язвы малоболезненны, однако боли возникают при перевязках или при случайных травмах язв (ударах, нажатии).
• Появление выраженной болезненности язв свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной патогенной инфекции.
• На 2-3 месяце язвы очищаются от гноя.
• На 2-6 месяце начинается их рубцевание.

Если заболевание не очень беспокоит больного и не осложняется инфицированием язв, то лечение не проводят, предоставляют болезни естественное развитие.

Препараты используются при осложнении заболевания воспалением лимфатических узлов.

Самым эффективным методом предупреждения заболевания является вакцинация.

Деятельность ВОЗ

Работа ВОЗ по вопросам борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:

• техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в интересах обновления методических документов и составления планов борьбы с заболеванием, охватывающих создание устойчивых и эффективных систем эпиднадзора и систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них;
• мониторинг эпидемиологических показателей и оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеванием, что способствует повышению осведомленности и ведению информационно-разъяснительной работы по вопросу о глобальном бремени лейшманиоза, а также обеспечению равноправного доступа к медицинской помощи;
• разработка научно обоснованных стратегий и стандартов в области профилактики лейшманиоза и борьбы с ним, а также мониторинг их осуществления;
• укрепление сотрудничества и координации среди партнеров и заинтересованных сторон;
• содействие научным исследованиям и использованию эффективных средств борьбы с лейшманиозом, в том числе безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарств, диагностических средств и вакцин;
• оказание поддержки национальным программам по борьбе с заболеванием в интересах обеспечения доступа пациентов к лекарственным препаратам гарантированного качества.

Лейшманиоз – это большой комплекс протозойных трансмиссивных заболеваний, поражающих как людей, так и животных. Он вызывается паразитами – лейшманиями и распространяется при укусе некоторых видов песчаных мух. Эти организмы в основном сохраняются и циркулируют у животных. Действительно, каждый вид лейшмании имеет специфических хозяев-резервуаров — млекопитающих и переносчиков (1). Следует отметить, что профилактика лейшманиоза затруднена из-за значительных побочных эффектов, которые вызывают препараты, используемые для лечения, и их ограниченной доступности за пределами эндемичных регионов.

Существует несколько различных форм лейшманиоза у людей. Он протекает в основном в двух формах: кожный и висцеральный лейшманиоз, который вызывает кожные язвы и поражает некоторые внутренние органы соответственно.

Важно отметить, что один вид может вызывать как висцеральный, так и кожный лейшманиоз и может вызывать поражения с различными проявлениями у одного и того же человека (2-5). Однако, как правило, различные виды лейшмании связаны с конкретной формой поражения.

Необходимы дальнейшие исследования для определения факторов, вызывающих различные проявления болезни у одного и того же вида, но, по-видимому, на конкретные факторы, вероятно, влияют генетические особенности, обнаруживаемые между видами лейшманий (6, 7), иммунный ответ хозяина (8) и, менее вероятно, различные виды переносчиков песчаных мух, поскольку существует специфичность переносчика паразита (9-11), хотя эта специфичность может быть вариабельной и не всегда строгой.

Смертность от лейшманиоза занимает третье место среди всех тропических болезней после сонной болезни и болезни шагаса. Однако заболеваемость, обусловленная этим заболеванием, часто недооценивается клиницистами и учеными. Такая недооценка истинного бремени лейшманиоза для здоровья обусловлена несколькими причинами.

Во-первых, обязательная отчетность по лейшманиозу охватывает только 32 из 88 эндемичных стран.

Во-вторых, известно, что болезнь чаще встречается в условиях бедности и обычно скрывается заболевшими людьми и их семьями из-за низкого уровня смертности. Наконец, другие факторы, включая главным образом экономические проблемы и гражданские войны, сыграли огромную роль в распространении и недооценке лейшманиоза.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно выявляется 2 миллиона новых случаев заболевания (75% — кожным лейшманиозом и 25% — висцеральным лейшманиозом) и 12 миллионов человек инфицированы во всем мире в данный момент (12).

В 2008 году в регионе MENA (Ближний Восток и Северная Африка) и соседних странах было зарегистрировано около 100 000 случаев лейшманиоза.

Что касается висцерального лейшманиоза, то Судан и Сомали сообщили о 4108 и 583 случаях AVL соответственно. Что касается ZVL, то было зарегистрировано 409 случаев заболевания в пяти странах: Иран – 125, Марокко – 163, Саудовская Аравия – 41, Сирия – 17 и Тунис – 63. Реальное число должно быть выше зарегистрированного, если принять во внимание недооценку по приведенным выше причинам.

В настоящем обзоре на основе имеющихся и разрозненных докладов кратко изложена текущая ситуация с распространенностью и распределением лейшманиоза в MENA. Были обобщены данные с Ближнего Востока и Северной Африки, чтобы хорошо понять особенности этих регионов. На основе последних данных консорциума был проведен обзор результатов эпиднадзора за течением лейшманиоза и борьбы с ним для подготовки стран региона к будущим вызовам общественного здравоохранения.

Данные, представленные в настоящем обзоре, собраны главным образом из докладов ВОЗ по каждой стране и из обширного поиска литературы по PubMed с использованием термина “Лейшманиоз”, за которым следует название каждой эндемичной страны. Аналогичные поиски проводились с использованием терминов “глобальное распространение”, “заболеваемость”, “профилактика и борьба с лейшманиозом”, “песчаная муха”, “лейшманиоз Северной Африки” и “Лейшманиоз Ближнего Востока”.

Регион Ближнего Востока и Северной Африки состоит примерно из 20 стран, включая Марокко, Алжир, Тунис, Ливию, Египет, Йемен, Объединенные Арабские Эмираты, Сирию, Саудовскую Аравию, Катар, Палестинскую автономию, Оман, Ливан, Кувейт, Иорданию, Израиль, Ирак, Иран, Джибути и Бахрейн (13).

Как показано на рисунке 1, наше исследование было сосредоточено на наиболее важных 12 странах, где ситуация серьезна и данные наиболее доступны. Ветры беспорядков проносятся по MENA с 2011 года. Они начались в Тунисе и в течение нескольких недель распространилась на Египет, Йемен, Ливию и Сирию (13).

MENA составляет небольшую долю мирового населения (5%), с преобладанием молодого населения. Самыми крупными странами являются Египет, Иран, Алжир, Марокко и Ирак (14). Следует отметить, что MENA показал самый высокий уровень безработицы в мире (24%), связанный с замедлением экономического роста (3%).

В этом контексте статистические исследования, проведенные в 2005 году, подтвердили, что 3,6% населения MENA живут менее чем на 1,25 доллара США в день (15), в то время как 16,9% живут менее чем на 2 доллара США в день, следовательно, высока их уязвимость к лейшманиозу и другим болезням. Самые высокие проценты людей, живущих в бедности, зарегистрированы в Йемене и Египте по сравнению с другими странами MENA (14), не забывая об Алжире, Джибути, Иране, Ираке, Марокко и Тунисе, где живет значительный процент бедного населения (14, 16).

Во всем мире Всемирный банк классифицировал большинство стран MENA как страны с доходом ниже среднего (17). Два других фактора, включая современные конфликты, возникающие в географическом и политическом аспектах, а также отсутствие ветеринарии и общественного здравоохранения, были добавлены к фактору бедности и усиливают распространение лейшманиоза в этих районах (18).

Важно помнить, что ежегодно в 88 регионах регистрируется около двух миллионов случаев лейшманиоза (19). Авторы предположили, что эта распространенность была недооценена и неточна из-за неправильного диагноза и неадекватных принципов отчетности, а истинные цифры были по меньшей мере в пять-восемь раз больше (12, 19) из-за того, что более половины эндемичных стран не сообщают о болезни. Заболеваемость все еще растет в странах с политической нестабильностью, включая MENA (20), хотя за последнее десятилетие она сократилась вдвое во всем мире (21).

Однако при различном цикле передачи и степени выраженности клинических проявлений, все виды лейшманиоза передаются человеку через укус инфицированных песчаных мух. Метациклические промастиготы в передней или средней кишке песчаной мухи перемещаются в кожу во время укуса зараженных песчаных мух. Сразу после этого промастиготы быстро поглощаются фагоцитарными клетками, включая макрофаги и нейтрофилы. Формы промастигот дифференцируются в делящиеся афлагеллированные амастиготы в фаголизосоме.

Важно отметить, что зараженный хозяин является источником паразита, который существует у песчаных мух. После лизиса клеток-хозяев амастиготы превращаются в проциклические промастиготы. Они используют свои жгутики для прикрепления к органам мухи с помощью поверхностных гликонконъюгатов, что является ключевым шагом в развитии инфекции.

Около двадцати пяти видов Flebotomus ssp участвуют в передаче L. major, L. tropica, L. infantum и L. donovani, соответствующих видов в районах MENA среди примерно 20 видов Leishmania spp., заражающих людей во всем мире. Кожные и висцеральные формы лейшманиоза являются наиболее важной протозойной инфекцией в регионе MENA (22, 23).

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) в MENA вызывается L. donovani, L. infantum и иногда L. tropica. Однако возбудителями кожного лейшманиоза (КЛ) являются L. major, L. tropica и L. infantum, форма поражения которых несколько отличается в зависимости от вида. В передаче ЗЛ участвуют различные животные-резервуары, а именно грызуны и псовые. Во всем мире ZCL, вызванный L. major, передается в основном P. papatasi, а также грызунами Psammomys и Meriones.

Антропонозный кожный лейшманиоз (ACL), вызываемый L. tropica, передается P. sergenti, gundi и hyraxes, хотя цикл в основном антропонозный, как и при VL, L. donovani. Зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL), вызываемый L. infantum, в основном зоонозен, где животное рассматриваются как первичный резервуар, а человек – как случайный хозяин; однако были охарактеризованы и антропонозные циклы.

В MENA существуют две формы кожного лейшманиоза: антропонозная и зоонозная, вызываемые соответственно паразитами Leishmania (L.) tropica и L. major.

Очаги ZCL встречаются во всех странах MENA с более высокими показателями в Иране, Саудовской Аравии, Марокко, Тунисе, Сирии, Ливии и Ираке (24-29). Иран и Саудовская Аравия имеют самый высокий уровень ZCL. Болезнь вызывается L. major, которая передается главным образом через P. papatasi и близких по виду, P. duboscqi и P. salehi.

Phebotomus caucasicus был упомянут в качестве переносчика в Иране (30-34). Важно отметить, что P. papatasi считается одним из наиболее распространенных инвазивных видов песчаных мух в MENA и во всем мире. Частое нахождение этих переносчиков в жилье у человека обеспечивает передачу их человеку из домашних и животных резервуаров.

Виды грызунов Psammomys obesus, Meriones libycus, Meriones shawi, Nesokia indica и Rhombomys opimus являются животными резервуарами (31).

Psammomys obesus встречается как резервуар L. major в большинстве очагов между Марокко на западе и Сирией и Саудовской Аравией на Востоке. Большая песчанка Rhombomys opimus участвует в переносе L. major в центральном и Северо-Западном Иране. Этот паразит был передан через Meriones shawi в Южном Марокко и несколько видов Meriones в Юго-Восточном и Юго-Западном Иране, где бандикутская крыса Nesokia indica рассматривалась как второй резервуар.

Это заболевание поражает в основном засушливые районы эндемичных стран, что объясняет значительное число случаев заболевания (600) в 2004 году у американских солдат во время войны против Ирака (30). Недостатки в системе общественного здравоохранения и 8-летняя война стали основными причинами возникновения болезни в обеих ее формах в Ираке (30).

Антропонозный лейшманиоз, вызываемый L. tropica и его близкородственными видами Leishmania killicki (35-37) и распространяющийся через P. sergenti и родственные виды, встречается исключительно у человека, главным образом в городских районах.

Несколько предыдущих исследований показали, что P. sergenti является доказанным или потенциальным переносчиком L. tropica во многих очагах ACL в MENA (38-39). Известно, что эта песчаная муха обладает эндофильными признаками в сельских и городских местообитаниях в полузасушливых биоклиматах, что объясняет передачу паразитов человеку из домашних и животных водоемов (36, 40-45). Паразит широко распространен в Сирии, Иране, Марокко, Йемене и Алжире (31, 33, 34, 46).

Leishmania tropica обычно считается антропонозной. Однако относительная малочисленность случаев КЛ в некоторых странах MENA и их распределение в регионе позволяют предположить, что это может быть зооноз. Заражение происходит как в старых районах, так и в новых пригородных поселках, а также в периферийных деревнях.

В Тунисе североафриканский гунди (Ctenodactylus gundi) рассматривался как возможный резервуар L. killicki с конца прошлого века (36, 47) и недавно считался естественным хозяином этого паразита после идентификации L. killicki у инфицированных гунди (49, 50).

Тем не менее, это был скалистый даман (Procavia capensis) в Северном Израиле (51, 52). Действительно, предыдущие исследования показали, что скалистые даманы являются доказанным резервуаром L. tropica. Его роль как резервуара была подтверждена искусственным заражением и in natura (51, 53-55).

Существует два различных способа передачи висцерального лейшманиоза в MENA: зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum и антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызываемый L. donovani.

Зоонозный висцеральный лейшманиоз (ZVL) вызывается L. infantum, распространяющимся через несколько видов Phlebotomus spp. подрода Larroussius и главным образом P. perniciosus более чем в половине стран MENA, включая Египет, Иран, Ирак, Иорданию, Ливан, Ливию, Марокко, Саудовскую Аравию, Сирию, Тунис и Йемен (30, 31, 56).

В ряде стран и районов, P. perniciosus, P. longicupis, P. langeroni, P. perfiliewi, P. ariasi, P. galilaeus, P. syriacus, P. tobbi и P. halepensis являются доказанными и потенциальные факторами передачи, а собачьи виды Canisfamiliaris являются основными животными источниками. Однако другие дикие и домашние животные, включая псовых и грызунов, рассматривались как вторичные резервуары после того, как их обнаружили естественно инфицированными (57).

Тем не менее, их собственная роль в качестве резервуаров в жизненном цикле передачи не доказана. Phlebotomus (P.) perniciosusis является наиболее распространенным переносчиком L. infantum (Protozoa, Trypanosomatidae) к человеку и собакам в MENA и характеризуется своим эндофильным поведением (58-60).

Эта болезнь тесно связана с низким социально-экономическим уровнем и проживанием в домах с испорченными стенами плохого качества (61). Эти условия подходят для передачи L. Infantum (59, 62, 63).

Действительно, собаки играют важную роль в этих сельскохозяйственных районах, включая охрану домов и выгул стада. Кроме того, песчаные мухи тесно связаны с этими биотопами своими различными источниками кровососания и подходящим биотопом для откладывания яиц (38, 64).

Число случаев ZVL возросло в MENA из-за глобального потепления и деградации земель, что в совокупности влияет на эпидемиологию лейшманиоза. Например, начиная с 90-х годов в странах CA ежегодно выявляются сотни пациентов по сравнению с несколькими случаями, зарегистрированными до 80-х годов в тех же странах (59, 65-67).

Антропонозный висцеральный лейшманиоз (AVL), вызванный L. donovani, распространяется, вероятно, через P. alexandri и P. orientalis, встречается в Йемене и Саудовской Аравии, где нет точных данных о влиянии животных-резервуаров (31, 68-70).

Основной целью Всемирной организации здравоохранения (71) в плане эпиднадзора и контроля за лейшманиозом является снижение распространенности заболевания. Для достижения этой цели деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна включать эти меры эпиднадзора и контроля.

Ранняя диагностика и лечение, борьба с популяциями песчаных мух, борьба с резервуарами, особенно с зоонозными формами, санитарное просвещение и обучение, межсекторальное сотрудничество и партнерские действия – вот глобальные цели организации (31).

Здесь различные цели этой организации будут подробно описаны следующим образом: во-первых, деятельность каждой страны по развитию здравоохранения должна включать в себя санитарное просвещение, участие общин и оценку рисков с особым вниманием к управлению программами здравоохранения, выявлению случаев заболевания и снижение их, эпиднадзору за болезнями.

Во-вторых, выявление новых возникающих очагов имеет большое значение для грамотного проведения профилактических мероприятий, диагностики и ведения больных.

Система мониторинга должна извлекать уроки из уже существующих систем (сильные и слабые стороны, неудачи и успехи) и улучшать их. Данные должны быть собраны максимально корректно профессиональными сотрудниками.

В-третьих, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна создавать региональную сеть для обмена информацией и опытом, предоставления лекарств большему числу пациентов, которые в них нуждаются, и расширения сотрудничества на субрегиональном уровне.

В-четвертых, наконец, деятельность каждой страны в области развития здравоохранения должна поощрять и развивать трансграничное сотрудничество, многосекторальное и межсекторальное сотрудничество для подготовки страны к будущим международным вызовам в области общественного здравоохранения.

Поскольку лейшманиоз в течение многих лет был одной из основных проблем общественного здравоохранения в MENA, значительные научные усилия и были направлены на борьбу с этой серьезной, но игнорируемой проблемой здравоохранения. Недавно Mc-Dowell и соавт. (2011) предложили международную программу исследований лейшманиоза в MENA (22).

Фактически сотрудничество между США и эндемичными странами MENA было улучшено в 2009 году во время конференции по исследованиям в области лейшманиоза, состоявшейся в Тунисе (22). Возможность глобализации этого заболевания путем ввоза через иммигрантов, путешественников, работников неправительственных организаций и даже туристов вызывает интерес США и других развитых стран к лейшманиозу.

В ноябре 2021 года ученые стран-членов Международной сети Института Пастера, включая Марокко, Алжир, Тунис и Иран, которые имеют сходные проблемы, касающиеся CL (паразиты, переносчики и резервуарные животные), встретились в Тегеране с учеными Института Пастера в Париже и предложили новый консорциум для разработки интегративного исследовательского подхода для лучшего понимания этой болезни (22, 72).

Генетика лейшмании, иммунный ответ хозяина и трансмиссия были тремя основными темами, которые требуют дополнительных исследований в зависимости от разных факторов. В этом контексте ученые настаивают на том, что важные открытия будут сделаны благодаря динамическому взаимодействию между этими факторами (73).

Действительно, первая тема (генетика лейшмании) может породить новые вакцины-кандидаты и лекарственные мишени против CL, используя генетику лейшмании и эволюционную способность. Вторая тема (иммунный ответ хозяина) может породить разработку новых биомаркеров для разработки вакцин и иммунотерапии, объясняющих иммунный ответ хозяина на инфекции.

Третья тема (трансмиссия) может породить новое понимание энтомологической оценки риска и борьбы с переносчиками, а также прогнозирования риска как части задач, посвященных биологии трансмиссии и динамике передачи. Однако большое значение для этого консорциума будет иметь санитарное просвещение и профессиональная подготовка как на национальном, так и на международном уровнях.

Таким образом, существует много проблем, стоящих перед успешным контролем кожного и висцерального лейшманиоза. Лейшманиоз все еще является эндемичным заболеванием во многих бедных и участвующих в войнах районах, что затрудняет такие действия (70). Однако продолжаются исследования в области лечения лейшманиоза и, возможно, вакцинации против этого заболевания.